«Московском государственном медико-стоматологическом университете»

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Ученый секретарь диссертационного совета Основные положения, выносимые на защиту Фенотипические особенности Холтеровское мониторирование ЭКГ Спектральный анализ вариабельности ритма сердца Определение содержания Исследование ЭОС Определение уровня общего К в сыворотке крови Исследование иммунно-интерфероновой системы Психологическое обследование Эффективность фармако- и психотерапии По шкале «Общее клиническое впечатление» Статистическую обработку Результаты исследования и их обсуждение Результаты оценки психопатологического статуса Динамическое исследование особенностей функционального состояния Морфологическое исследование биоптатов кожи Исследование содержания Mg в волосах ... Полное содержание

Подобный материал:

• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 2692.14kb.
• «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь Минобороны России», 476.61kb.
• Московском Государственном Университете им. М. В. Ломоносова» Подпроект: «Реализация, 197.37kb.
• Московском Государственном Университете им. М. В. Ломоносова» Подпроект: «Реализация, 143.05kb.
• Московском Государственном Техническом университете им. Н. Э. Баумана. Адрес: 105005,, 240.52kb.
• Нестационарный тепло- и массоперенос в многослойных ограждающих конструкциях, 632.45kb.
• Разработка технологий изготовления порошковых магнитных материалов для электротехнических, 571.58kb.
• Очистка городских сточных вод от азота и фосфора с использованием повышенных доз активного, 289.67kb.
• Общая характеристика работы актуальность работы, 487.01kb.
• Научные основы проектирования автотранспортных средств, работающих на газомоторных, 869.83kb.

На правах рукописи

УДК: 616.126.42


АКатова евгения Владимировна


Идиопатический пролапс митрального клапана – результаты 15-летнего наблюдения


14.01.05 – «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора
медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете»


Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов Анатолий Иванович


Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович

Заслуженный врач РФ, доктор

медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна


Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Российский университет дружбы народов»

Защита состоится ________________2010 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127472, Москва, ул. Делегатская 20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Росздрава Московском государственном медико-стоматологическом университете (127206, Москва, ул. Вучетича, 9А)


Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ющук Е.Д.

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы. В последние годы проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ), наиболее распространенным и часто диагностируемым проявле­нием которой является пролапс митрального клапана (ПМК), привлека­ет к себе пристальное внимание исследователей. ПМК выявляется, по разным данным, у 1,8% - 38% населения [Сторожаков Г.И. и соавт., 2004, Barrett C.C. и соавт.,1999]. Следует отметить, что большинство лиц с впервые выявленным ПМК молоды, и большое практическое значение приобретают аспекты оценки их трудоспособности, возможности деторождения и службы в армии. Мало изученными остаются вопросы прогноза течения ПМК, не­обходимости и способов лечения.

Требуют уточнения вопросы этиологии и патогенеза ПМК. В лите­ратуре высказывается предположение о наличии генетически детерми­нированного дефекта синтеза коллагена [Devereux R.B., 1997, Glesby M.J., 1999], снижении внутритканевого магния (Mg), в условиях де­фицита которого фибробласты вырабатывают неполноценный коллаген створок митрального клапана (МК) [Galland L.D. и соавт., 1996, Ze­ana C.D., 1998].

Существует мнение, что различные клинические симптомы у боль­ных с ПМК также зависят от дефицита Mg [Durlach J., 1998, Lichod­ziejewska В., 1999]. Изучение некоторых аспектов обмена Mg и его влияния на динамику течения ПМК представляется весьма актуальным. Возможно, с этим же связана повышенная частота инфекционных заболе­ваний, так как дефицит Mg приводит к дисрегуляции иммунной систе­мы. Состояние интерфероновой системы у лиц с ПМК не исследовано.

Одной из наиболее доступных структур для изучения особеннос­тей дисплазии является кожа. В литературе имеются единичные сооб­щения об исследовании строения кожи у пациентов с ПМК [Handler C.E. и соавт., 1995, Saint Mezard G. и соавт., 1995]. Необходи­мость изучения данного вопроса представляется важной и может, в определенной степени, уточнить некоторые вопросы патогенеза ПМК и служить методом контроля эффективности лечения.


До настоящего времени дискутируется вопрос о роли психовеге­тативных и гормональных нарушений в структуре ПМК. Определение уровня кортизола (К), являющегося гормоном стресса и одним из ос­новных иммуннорегуляторных гормонов, может позволить выявить кли­нико-иммунно-гормональные корреляции, объясняющие нарушения в сис­теме иммунитета и нервно-психическом статусе. Исследований уровня К у этих лиц в доступной литературе нами не найдено.

Представляется важным уточнение в патогенезе ПМК роли эндогенных опиоидов, которые способны модулировать эмоциональную сферу, процессы восприятия боли, повышать устойчивость организма к стрессорным факторам и осуществлять прямые кардиотропные эффекты [Михайлова С.Д. и соавт., 1999, Маслов Л.Н. и соавт., 1999, Krittayaphong R. и соавт., 1996]. Состояние эндогенной опиоидной системы (ЭОС) при ПМК не изучено.

В большинстве публикаций указывается на значительную расп­ространенность тревожных расстройств при ПМК, достигающую 31,0-44,6% [Bulbena А.и соавт., 1993, Zaubler T.S., 1996]. Выдви­нута гипотеза о возможности формирования "функционального" ПМК в рамках панического расстройства (ПР). Ряд авторов доказывают, что панические атаки (ПА) не только могут "инициироваться" ПМК, но и сами способны приводить к развитию его признаков [Coplan G .D. и соавт.,1992, Gorman J.M. и соавт.,1998]. Отсутствие единого мнения по этому вопросу обусловливает актуальность изучения психопатоло­гических изменений у лиц с ПМК.

Неоднозначно трактуется вопрос о тактике ведения лиц с ПМК. Имеется тенденция к отрицанию необходимости какого-либо вмешатель­ства и попытка оценки таких пациентов как практически здоровых лю­дей [Rubin D.и соавт., 1997]. Некоторые авторы также отрицают их отличия от пациентов с болями в левой половине грудной клетки, не имеющих ПМК [Bowen R.C и соавт., 1996], либо проводят у лиц с ПМК лечение дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) и сопутству­ющих осложнений. Однако, учитывая снижение качества жизни (КЖ), опасность развития серьезных осложнений, инвалидизации и даже вне­запной смерти у лиц трудоспособного возраста, становится понятной необходимость тщательного изучения этого вопроса и разработки пре­вентивных и лечебных мероприятий.

Оценка эффективности применения препаратов Mg является весьма ак­туальной и имеет большое практическое значение [Нечаева Г.И. и соавт. 2006]. В немногочисленных исследованиях приводятся данные о лечении лиц с ПМК транквилизато­рами, наибольший эффект отмечен при назначении бензодиазепинов - алпразолама и клоназепама [Rej А. и соавт., 1998, Coplan J.D. и соавт., 1999].

В последние годы проявляется повышенный интерес к понятию КЖ. Его улучшение, наряду с ограничением прогрессирования болезни и улучшением функциональных возможностей пациента, становится важной целью терапевтической стратегии [Беленков Ю.Н., 2000, Leonetti G. и соавт., 1994]. Оценка КЖ пациентов с ПМК, как правило, предъяв­ляющих много жалоб, но сохраняющих трудоспособность, представляет­ся достаточно актуальной как в плане лучшего понимания сущности этой патологии, так и для выработки подходов к ее коррекции [Мар­тынов А.И. и соавт., 1999].

Представляется важным провести анализ всех представленных вопросов при когортном многолетнем наблюдении пациентов с ПМК.


Цель исследования:

По результатам когортного проспективного многолетнего наблюдения разработать тактику ведения и лечения пациентов с ПМК на основании комплексной оценки динамики их клинических, фенотипических, психологических особенностей, а так же функционального состояния сердеч­но-сосудистой системы.


Задачи исследования:

1. Уточнить взаимосвязь и динамические изменения клинико-функционального состояния сердеч­но-сосудистой системы (ССС) и фенотипических особенностей пациен­тов.

2. Доказать необходимость применения препаратов магния в качестве патогенетической терапии у лиц с ПМК.

3. Оценить эффективность курсового 6-месячного и регулярного продолжительного применения магния оротата у пациентов с ПМК.

4. Исследовать состояние ЭОС и иммунно-интерфероновой (ИФ) системы и уровень общего К сыворотки крови у этих лиц.

5. Оценить клиническую эффективность курсового применения алпразолама и психотерапии у больных с ПМК и тревожно-фобическими расстройствами.

6. Уточнить диагностические критерии органического и функцио­нального вариантов развития ПМК.

7. Выявить варианты прогноза течения заболевания, возможности предикции эффективности терапии.


Научная новизна:

Впервые в течение длительного срока наблюдения (15 лет) выявлены особенности динамики клинической картины, их взаимосвязь с фе­нотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани, изменений ЭКГ, строения клапан­ного аппарата сердца, состояния вегетативного гомеостаза, изменения уровня и суточного профиля АД, тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у пациентов с ПМК.

Проведена сравнительная оценка качества жизни, психопатологического статуса и показа­на значимость выявленных изменений, а также взаимосвязь между вы­раженностью ПМК и наличием тревожно-фобических расстройств по данным длительного наблюдения.

Доказаны критерии, позволяющие выделить здоровых лиц с наличием ПМК, пациентов с пограничными состояниями и больных, нуждающихся в проведении диспансерного наблюдения и коррегирующей терапии


Практическая значимость:

У пациентов с ПМК выделены 2 варианта течения заболевания: органический и функциональный, в зависимости от превалирования симптоматики одного из них, рекомендовано назначение дифференциро­ванной терапии. Установленная у пациентов с ПМК взаимосвязь тяжес­ти клинической симптоматики и фенотипической выраженности ДСТ с морфологическими особенностями позволяет уточнить патогенез выявленных изменений и может быть крите­рием для назначения курсового применения магния оротата, уточнения про­должительности и дозирования приема препарата.

У лиц с выраженными фенотипическими нарушениями констатирова­на хорошая объективная и субъективная эффективность 6-месячной те­рапии магнием оротатом в дозе 3000 мг в сутки. Эффект терапии проявляется в достоверном уменьшении тяжести СВД, частоты и степени тяжести сосудистых нарушений, геморрагического синдрома, уменьшении тяжес­ти клинической картины в целом, среднесуточной и максимальной час­тоты сердечных сокращений, количества эпизодов тахикардии и брадикардии, общего количества наджелудочковых экстрасистол, желудочковых экстрасистол, продолжительности интервала QT_с, глубины пролабирования МК и размера левого предсердия, макси­мального и среднего систолического и диастолического артериального давления и гипертонической нагрузки систолическим и диастоли­ческим АД, достоверном повышении КЖ по шкалам самочувствие, рабо­та, социальная и личная жизнь. Эти результаты позволяют рекомендо­вать широкое применение препарата у больных с ПМК.

Полученные данные о снижении продукции гамма-ИФ у лиц с ПМК могут быть использованы для определения комплекса дополнительных методов профилактики и лечения хронических воспалительных и прос­тудных заболеваний у этой категории пациентов.

У больных, регулярно принимавших магния оротат в течение длительного периода, установлено достоверное изменение ЭхоКГ параметров, свидетельствующее о положительном влиянии Mg на диспластические изменения, улучшение состояния биоэлектрической активности сердца, достоверная тенденция к нормализации АД у всех обследованных пациентов, выравнивание тонуса ВНС, достоверное повышение КЖ. Эти данные определяют рекомендации по регулярному приему магниевой соли оротовой кислоты в течение длительного времени.

Обнаружена зависимость параметров энкефалиназной активности от формы ТФР, причем, наиболее выраженные изменения характерны для больных с ГТР в виде достоверного снижения t1/2 и Vmax. Под влия­нием как алпразолама, так и плацебо происходит нормализация парамет­ров состояния ЭОС.

Среди пациентов с ПМК выявлено значительное число лиц с раз­личными психопатологическими состояниями и, особенно, с выраженны­ми ТФР, проявляющимися в виде - ПА (с агорафобией и без нее) и ГТР. У пациентов с ПМК и ТФР при применении алпразолама и, в меньшей степени, психотерапии установлено обратное развитие большинства клинических симптомов и функциональных изменений ССС, нормализация КЖ. Показано, что терапия алпразоламом была максимально успешной у пациентов с более тяжелой клинической картиной и с большими нару­шениями функционального состояния ССС, а психотерапия - у лиц с ипохондрическими чертами и повышенным уровнем тревожности.

Через 15 лет наблюдения редукция показателей АД и дисфункции тонуса ВНС у всех пациентов по результатам длительного наблюдения свидетельствует о функциональном характере этих нарушений, не связанными с морфологическими особенностями и коморбидными состояниями у больных с ПМК.

Предложены критерии, позволяющие выделить практически здоро­вых лиц, у которых определяется ПМК органической или функциональ­ной природы, группу пациентов с так называемыми пограничными сос­тояниями, у которых ПМК является маркером ДСТ и им необходимо лишь периодическое диспансерное наблюдение и больных с наличием различ­ных фенотипических и клинических синдромов, нуждающихся в проведе­нии различных методов коррегирующей терапии - препаратами Mg либо анксиолитиками.

Полученные результаты имеют большое значение для практическо­го здравоохранения, так как позволяют выработать дифференцирован­ную тактику ведения и повысить качество лечения лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани.


Внедрение в практику:

Основные положения и результаты работы внедрены в практику работы клинических отделений ГКБ № 40 г. Москвы. Полученные материалы включены в программу практических занятий и лекционный курс на кафедре внутренних болезней № 1 Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.


Апробация диссертации:

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней № 1, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, лаборатории клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины, врачей больницы № 40 г. Москвы 28 июня 2010 года.

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» 24 мая 2010, г. Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов 6-8 октября 2009 г., г. Москва, на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» 23-24 апреля 2009г., г. Омск.


Публикации:

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, из них 13 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК.