Geum.ru

Психиатрия детского и подросткового возраста

Вид материалаДокументы

Содержание


Бредовые расстройства
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   28

ДЕТИ


Классические фор­мы депрессий, свойственные взрослым, в детском возрасте практически не встречаются. Однако у детей наблюдается большая гамма разнообразных возрастных рудиментов де­прессивных и маниакальных состояний, которые существен­но отличаются в разные периоды развития ребенка.

У детей раннего и дошкольного возраста депрессивные состояния в основном проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушений, т. е. на соматовегетативном и психомо­торном уровнях. Наиболее атипичны проявления депрессивных состоя­ний у детей раннего возраста (до 3 лет). Они выражают­ся общей вялостью, снижением интереса к окружающему, временами с приступами плача, двигательным беспокойством. Характерны стереотипные движения, особенно од­нообразные раскачивания головой и всем телом перед за­сыпанием (яктации). Как правило, наблюдаются нару­шения ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, похудание.

По мнению ряда зарубежных авторов, особенно тяжелыми прояв­лениями у детей первых лет жизни отличается психоген­ная депрессия, возникающая в результате эмоциональной депривации и фрустрации, связанной с длительной разлу­кой ребенка с матерью при отсутствии лица, адекватно заменяющего ее. В этом случае после короткого периода возбуждения с плачем, криками, агрессивным поведением наступает апа­тия со слабостью побуждений, безучастностью, отказом от игровой деятельности, утратой аппетита, похуданием, склонностью к простудным и инфекционным заболеваниям. Если такое состояние затягивается, то, как правило, ребе­нок отстает в психическом и речевом развитии. Возможен летальный исход в связи с истощением и интеркуррентными заболеваниями. О депрес­сии в собственном смысле слова при этих состояниях по­зволяют говорить лишь постоянное «печально-покорное вы­ражение лица» ребенка, общая затор­моженность и безучастность.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста на первый план при депрессивных состояниях разного происхождения вы­ступают изменения поведения: пассивность, вялость, замк­нутость, безразличие, потеря интереса к играм, затрудне­ния в учебе в связи с нарушениями активного внимания, медленным усвоением учебного материала. У некоторых детей, особенно у более активных мальчиков преобладают раздражительность, обидчивость, иногда склонность к аг­рессии — драчливость, а также уходы из дома и из шко­лы, прогулы, т. е. недифференцированные нарушения по­ведения. Несмотря на часто противоположные нарушения поведения, общим признаком служит утрата свойственной детям жизнерадостности, оптимистического мироощуще­ния. Однако субъективных переживаний тоски, подавлен­ного настроения обычно не бывает.

В числе «психосоматических эквивален­тов» депрессии в этом возрасте отмечаются энурез, расстройства сна (трудности засыпа­ния, ночные кошмары и страхи), снижение аппетита, похудание и, наоборот, ожирение, запоры, В ряде случаев бывает регрессивное поведение в виде возобновления пато­логических привычек, свойственных более младшему воз­расту, например сосания пальцев, мастурбации, кусания ногтей, выдергивания волос. Нередко, особенно у девочек, возникает мутизм.

Только в препубертатном возрасте в структуре руди­ментов депрессивных состояний появляется более отчет­ливый депрессивный аффект в виде подавленного, тоск­ливого настроения, а также своеобразное чувство мало-ценности как предшественник депрессивных идей само­уничижения и самообвинения. Дети говорят: «Я ни на что не годный, неспособный», «Я самый слабый среди ребят в классе», «Ничего у меня не получается» и т. п. Впервые возникают рудиментарные суицидальные мысли («Зачем мне такой жить?», «Кому я такая нужна?»), которые, однако, в большинстве случа­ев не сопровождаются суицидальными попытками. Дети отмечают у себя замедление течения мыслей, что отража­ется в медленной речи. Реже встречается двигательная за­торможенность, которая, однако, в отдельных случаях может достигать степени депрессивного ступора с двига­тельным оцепенением и мутизмом. Возрастной особен­ностью депрессивного ступора нередко бывают отдельные кататонические включения — автоматическая подчиняемость, элементы каталепсии, отказ от еды.

Таким образом, у детей препубертатного возраста воз­можен очерченный депрессивный синдром со свойственной ему триадой признаков: подавленным настроением, интел­лектуальной и моторной заторможенностью.

Большое место в структуре депрессивных состоя­ний занимают разнообразные соматовегетативные прояв­ления: расстройства сна, головная боль, снижение аппе­тита, запор и т. д.

В тесной связи с соматовегетативными расстройствами находятся довольно частые в данном возрастном периоде ипохондрические (навязчивые и сверхценные) опасения и страхи за здоровье и жизнь собственные и своих близких. Дети становятся тревожными, фиксированы на соматиче­ских нарушениях, со страхом спрашивают, не может ли остановиться сердце, не задохнутся ли они во сне и т. п.

В пубертатном возрасте (приблизительно с 13—14 лет) симптоматика депрессивных состояний приближается к проявлениям депрессии у взрослых. Наблюдается более или менее выраженный депрессивный аффект — тоскливое, подавленное настроение, двигательная заторможенность, изредка достигающая степени депрессивного субступора или ступора. Однако в отличие от взрослых, идеаторная заторможенность (замедленное течение мыслей и пред­ставлений, медленная речь) подросткам свойственна мень­ше. Сравнительно часты идеи малоценности («отсутству­ют способности», «плохая память»), которые, однако, редко переходят в бред самоуничижения. Нередки отрывочные идеи самообвинения («виноват перед родителями и перед школой»). Встречаются суицидальные мысли, кото­рые могут реализоваться в суицидальных попытках, осо­бенно у подростков старше 15 лет.

К возрастным особенностям депрессивных состояний в пубертатном возрасте следует отнести относительно боль­шую по сравнению со взрослыми частоту ипохондрических переживаний с навязчивыми и сверхценными опасениями за здоровье, иногда приобретающими форму острых тре­вожно-ипохондрических приступов. Другой особенностью служат частые дисморфофобические включения в виде чрез­мерной озабоченности реальными, но сильно преувеличен­ными или мнимыми физическими недостатками (прыщи на лице, узкие плечи у юноши, излишний рост волос на те­ле у девочки, немного искривленные ноги, некрасивая фор­ма носа и т. п.). Относительно часто наблюдаются состояния деперсона­лизации — дереализации. К их числу при депрессиях в пу­бертатном возрасте относятся «болезненное психическое бесчувствие» (anaesthesia psychica dolorosa), т. е. субъек­тивно тягостное переживание кажущейся утраты чувств к окружающим, прежде всего к близким, переживание измененности других психических процессов и нереальности восприятия внешнего мира.

К особенностям депрессивных состояний у подростков, чаще девочек, следует отнести также нередкое сочетание их с диэнцефально-вегетативными расстройствами (потли­вость, тахикардия, головокружения, повышение или пони­жение артериального давления, аменорея, расстройства ритма сна и т. п.). Часто вегетативные расстройства приоб­ретают форму кризов.

Выраженные депрессивные состояния у подростков, пре­имущественно при шизофрении, могут сопровождаться де­прессивно-нигилистическим бредом Котара («весь мир гиб­нет», «я превратился в труп») Такой бред, как правило, эпизодический и фрагментарный.

БРЕД

В комментариях к МКБ-Х дается следующее определение бреда.

Бред — это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздейс­твию разумных доводов пли доказательств про­тивного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в резуль­тате соответствующего воспитания, полученно­го образования, влияния традиций и культурно­го окружения.

Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о пси­хическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоро­вых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением.

Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т.е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, каза­лось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, напри­мер, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отме­тить, однако, что и нормальные люди с идеями не бредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому — единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек, воспи­танный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подоб­ными верованиями.

Необходимо отличать бред от сверхценных идей. Сверхценная идея — это изолированное, всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного, можно понять, анализируя под­робности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие како­го-либо одного симптома.

Существует много типов бреда. Один из подходов к классификации включает в себя первичный, вторичный и индуцированный бред.

Первичный, или аутохтонный, бред — это бред, возникающий внезапно с полным убежде­нием в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий.

Вторичный бред можно расценивать как про­изводное какого-либо предшествующего пато­логического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких ти­пов, в частности галлюцинации (например, боль­ной, слышащий голоса, на этом основании при­ходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожес­твом); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: нап­ример, человек с бредом обнищания может бо­яться, что из-за потери денег его отправят в тюрь­му, поскольку он не сумеет уплатить долги. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутан­ной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыду­щей. Когда формируется сложный набор взаи­мосвязанных идей такого рода, его иногда опре­деляют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возника­ет индуцированный бред. Как правило, окружа­ющие считают бредовые идеи больного ложны­ми и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как инду­цированный бред, или помешательство вдвоем. Пока пара остается вместе, бредо­вые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Как правило, когда у больного впервые раз­вивается бред, у него также возникает определен­ная эмоциональная реакция, и он по-новому вос­принимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего ви­да отражение машины как доказательство того, что за ним следят. В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вна­чале изменяется настроение — часто это выра­жается в появлении чувства тревоги, сопровож­дающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), — а затем следует бред. Это явление обычно обозначается как бредовое настроение.

В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты вос­приятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предме­тов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что боль­ной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют бредовым воспри­ятием; данный термин несколько неудачен, посколь­ку ненормально не восприятие, а ложное значе­ние, которое придается нормальному объекту восприятия.

БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

По МКБ-10 сюда включают ряд расстройств, при которых устойчивый бред является единственным или наиболее характерным клиническим симптомом и которые не и которые не могут быть классифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Бредовое расстройство характеризуется развитием единственной картины бреда, которые обычно устойчивы и иногда пожизненны. Содержание бреда или серии картин бреда чрезвычайно вариабельно. Совершенно несовместимыми с этим диагнозом являются четкие и устойчивые галлюцинации, бред контроля извне (бред воздействия), выраженная эмоциональная притупленность, а также явные признаки заболевания мозга. Однако наличие случайных или преходящих слуховых галлюцинаций, особенно у больных пожилого возраста, не исключает диагноза бредового расстройства, при условии, что они не являются типично шизофреническими и составляют только небольшую часть общей клинической картины. Такие состояния нередко обозначают термином "паранойяльный синдром", который представляет собой систематизированный бред персекуторного характера и не имеет в своей структуре галлюцинаторных расстройств.