Психиатрия детского и подросткового возраста

Вид материала

Документы

Содержание Фобические тревожные расстройства Простая фобия Социальная фобия Обсессивно-компульсивное расстройство Конверсионные и диссоциативные расстройства Расстройства движения Расстройства восприятия Психические симптомы Синдромы эндогенных заболеваний

Подобный материал:

• «Актуальные вопросы гинекологии детского и подросткового возраста», 45.62kb.
• Задачи : совершенствовать знания родителей об особенностях подросткового возраста,, 47.85kb.
• Взаимосвязь самооценки и статусного положения в системе межличностных отношений в группе, 637.98kb.
• Приоритетные вопросы сердечно-сосудистой патологии детского и подросткового возраста, 123.71kb.
• Особенности подросткового возраста, 60.45kb.
• Тематический план к курсу пк «Вопросы физиологии, патологии и терапии подросткового, 267.39kb.
• Примерная программа дисциплины стоматология детского возраста для студентов обучающихся, 947.08kb.
• Особенности подросткового возраста, как фактор риска для развития зависимого поведения, 75.2kb.
• Возрастные особенности шестиклассников, 97.21kb.
• Адаптационная программа для детей подросткового возраста к новым условиям обучения, 136.35kb.

Фобические тревожные расстройства

Фобические тревожные расстройства характеризуются тем, что их симп­томы возникают только при особых обстоятельствах. При некоторых фобических расстройствах таких обстоятельств немного, и больной большую часть времени не испытывает тревоги; в других случаях тревога провоцируется многими обстоятельствами, но даже и здесь име­ются ситуации, при которых тревога не возникает. Еще два признака характеризуют фобические расстройства: человек избегает обстоятельств, провоцирующих тревогу, или он испытывает тревогу предчувствия, когда в перспективе пред­полагается встреча с такими обстоятельствами. Обстоятельства, провоцирующие тревогу, вклю­чают ситуации (например, многолюдные места), «объекты» (например, пауки) и природные явле­ния (например, гром). Для клинических целей обычно распознают три принципиальных фоби­ческих синдрома: простую фобию, социальную фобию и агорафобию.

ПРОСТАЯ ФОБИЯ

При таком типе расстройства у больного воз­никает состояние неадекватной тревоги при виде какого-то определенного объекта или в опреде­ленной ситуации, которой он старается избегать. В присутствии такого объекта или в такой ситу­ации может испытываться целый ряд тревожных симптомов. Стремление избежать со­ответствующих раздражителей сильное, и в большинстве случаев их действительно избега­ют. Перспектива встретиться с таким объектом или попасть в такую ситуацию вызывает тревогу предвосхищения; например, человек, страша­щийся бури, может испытывать тревогу, когда небо затягивается тучами. Простые фобии часто характеризуются прибавлением названия разд­ражителя; например, фобия пауков.

У взрослых заболе­ваемость простыми фобиями на протяжении жизни составляет от 4 до 15% у мужчин и от 9 до 26% у женщин.

Большинство простых фобий взрос­лой жизни являются продолжением детских фо­бий. В детстве простые фобии широко распрост­ранены. К началу подросткового периода большинство та­ких детских страхов проходит, но некоторые удер­живаются во взрослом периоде жизни. Почему упорно держатся именно эти фобии неясно, если не считать того, что наиболее сильные из фобий обычно и сохраняются дольше остальных.

Прогноз простой фобии во взрослой жизни систематически не изучался. Согласно клиничес­кому опыту, простые фобии, переходящие из дет­ского во взрослый период жизни, продолжаются в течение многих лет, тогда как у фобий, развив­шихся после стрессовых событий во взрослой жизни, прогноз лучше.

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ

При таком расстройстве человек приходит в неадекватно тревожное состояние в ситуациях, когда за ним наблюдают и могут подвергнуть его критике. У него наблюдается тенденция из­бегать таких ситуаций, а если он в них все-таки попадает, то не вовлекается в них полностью; например, он избегает вступать в разговор или садится туда, где наименее заметен. Тревога ощу­щается также и при предвидении возможности попасть в подобную ситуацию, например, при посещении ресторанов, столовых и вечеринок, присутствии на семинарах, заседаниях и других мероприятиях, где необходимо говорить на пуб­лике; сюда относятся и случаи, когда какое-то незначительное действие подвергается тщатель­ному наблюдению (например, подписание чека при свидетелях). Симптомы такие же, как при тревожном расстройстве; особенно часты жало­бы на краску смущения и дрожь. Люди, страда­ющие социальной фобией, часто озабочены мыс­лью, что за ними критически наблюдают, хотя и осознают, что мысль эта беспочвенна. Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги принимают алкоголь, и зло­употребление алкоголем распространено при со­циальных фобиях больше, чем при других.

Социальные фобии встречаются почти в рав­ной степени у мужчин и у женщин. В результате одного обследования определили, что частота случаев на протяжении шести месяцев была око­ло 1-2% у мужчин в возрасте от 18 до 64 лет и около 1-4% у женщин. Такое состояние обычно начинает разви­ваться в возрасте между 17 и 30 годами. Первый эпизод происходит в каком-либо общественном месте без явной причины. Впоследствии тревога возникает в аналогичных местах. Эпизоды по­степенно становятся все более тяжелыми, и боль­ной избегает таких мест все настойчивее.

Социальная фо­бия обычно начинается в конце пубертатного пе­риода, когда молодые люди расширяют свои социальные контакты и особенно беспокоятся о том, какое впечатление они производят на окружающих. Возможно, что социальные фобии встре­чаются особенно часто у тех людей, у которых такое беспокойство сильно выражено.

АГОРАФОБИЯ

Больные агорафобией беспокоятся, когда они находятся вне дома, или среди толпы, или в си­туациях, из которых не могут легко выйти. При таких обстоятельствах симптомы те же, что при любом тревожном расстройстве, но некоторые другие симптомы, такие как депрес­сия, деперсонализация и обсессивные мысли, при агорафобии встречаются чаще, чем при других фобических расстройствах.

При агорафобии две группы тревожных сим­птомов более выражены, чем при других видах фобических расстройств. Во-первых, чаще встре­чаются приступы паники, возникающие либо как реакция на окружающие раздражители, либо спонтанно. Во-вторых, у больных агорафобией часто бывают тревожные мысли о возможности упасть в обмо­рок и потерять контроль над собой.

Тревогу и избегание провоцируют разные си­туации, но все они подпадают под одну типич­ную модель. Сюда относятся автобусы и поезда, магазины и универмаги, а также те места, кото­рые нельзя внезапно покинуть, не привлекая к себе внимания, такие как кресло в парикмахерс­кой или место в середине ряда в концертном зале. По мере того как болезнь прогрессирует, все больше и больше становится таких ситуаций, ко­торых больные избегают, пока в тяжелых случа­ях они не становятся более или менее прикован­ными к своему дому (синдром «привязанной к дому домашней хозяйки»). Встречаемые вариа­ции этой модели обычно являются следствием воздействия определенных факторов, которые могут уменьшить симптомы. Например, боль­шинство больных меньше тревожатся, если их сопровождает спутник, которому они доверяют, а некоторым помогает даже присутствие ребенка или любимой собаки.

Тревога предвосхищения — широко распро­страненный симптом. В тяжелых случаях такая тревога возникает за несколько часов до того, как человек попадает в пугающую его ситуацию, усугубляя стресс больного и иногда вводя в заблуждение врачей, которые думают, что это скорее генерализованная, а не фобическая тре­вога.

Начало и течение агорафобии в некоторых отношениях отличаются от начала и течения фо­бических неврозов. В большинстве случаев забо­левание начинается сразу после 20 лет или между 20 и 30 годами, хотя существует и более поздний период повышенной заболеваемости — между 30 и 40 годами. В обоих случаях возраст, в котором возникает заболевание, старше, чем тот, в кото­ром начинаются простые фобии (детский) и со­циальные (главным образом юношеский или сра­зу после 20 лет). Более подвержены агорафобии женщины. Первый приступ, как правило, происходит, когда больная ожидает общественного транспорта или делает покупки в многолюдном магазине. Вне­запно, не зная почему, она приходит в крайне тревожное состояние, чувствует дурноту и уча­щенное сердцебиение. Она поспешно покидает это место и отправляется домой или в больницу, где быстро приходит в себя. Когда через некото­рое время она попадает в то же самое или в другое аналогичное место, вновь возникает тревога, и она снова бежит оттуда. Подобные случаи пов­торяются на протяжении следующих недель и месяцев; приступы паники происходят все в большем количестве мест, а за этим следует раз­витие привычки избегания. Редко можно обна­ружить какой-либо серьезный стресс, который мог бы непосредственно явиться причиной пер­вого приступа паники, хотя некоторые больные и описывают в качестве предпосылок серьезные проблемы (например, беспокойство о больном ребенке); в некоторых случаях симптомы появ­ляются вскоре после соматического заболевания или после родов.

Распространение и стойкость реакций трево­ги можно объяснять по-разному. Разумно предположить, что большое значение имеют ме­ханизмы научения: условнорефлекторными ме­ханизмами можно объяснить связь тревоги со все большим количеством ситуаций, тогда как на­учением избегать их можно объяснить последу­ющую тенденцию к избеганию. Личность больного тоже может иметь значение: больных агорафо­бией часто описывают зависимыми и склонными скорее уклоняться от проблем, чем противосто­ять им. Такая несамостоятельность могла воз­никнуть вследствие гиперопеки в детском воз­расте, о которой больные агорафобией сообщают чаще, чем контрольные субъекты.

Было обнаружено, что агорафобия, дливша­яся на протяжении одного года, мало изменяется за пять лет последующего наблюдения. При хронической агорафобии часто воз­никают краткие эпизоды депрессивной симпто­матики.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется как состояние, при ко­тором ведущим симптомом является чувство субъектив­ного компульсивного побуждения (которому необхо­димо сопротивляться) выполнить какое-либо дейст­вие, сосредоточить внимание на какой-то мысли, вспомнить что-то или размышлять на какую-то абст­рактную тему. Нежелательные назойливые мысли, навязчивость слов или идей, размышлений или вере­ницы мыслей воспринимаются больным как неумест­ные или бессмысленные. Обсессивное побуждение или идея признаются чуждыми личности, но как будто иду­щими изнутри. Обсессивные действия могут быть ис­полнением квазиритуалов, предназначенных для об­легчения тревоги, например мытье рук для борьбы с «загрязнением» и в целях предотвращения «зараже­ния». Попытки отогнать непрошеные мысли или по­буждения могут привести к тяжелой внутренней борь­бе, сопровождаемой напряженной тревогой.

Обсессивно-компульсивные расстройства ха­рактеризуются обсессивным мышлением, компульсивным поведением и различными степеня­ми тревоги.

Обсессивные (навязчивые) мысли — это сло­ва, идеи и убеждения, признаваемые больным как свои собственные, которые насильственно вторгаются в сознание. Так как обычно они неп­риятны, предпринимаются попытки их изгнать. Именно это сочетание внутреннего чувства ком­пульсивного побуждения и усилий сопротив­ляться ему характеризует обсессивные симпто­мы, но из этих двух составляющих более изменчива степень усилия. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк; обычно они неприятны или шокирующи для больного и могут быть неп­ристойными или богохульными. Обсессивные образы — это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие от­вращение, включая, например, сексуальные из­вращения.

Навязчивые размышления («умственная жвачка») — это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже наипростейших повседневных дей­ствий. Некоторые навязчивые сомнения касают­ся действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выклю­чение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы на­нести вред другим людям (например, проезжая на автомобиле мимо велосипедиста, можно сбить его). Иногда сомнения связаны с возмож­ным нарушением религиозных предписаний и обрядов («угрызения совести») — явление, хоро­шо знакомое тем, кто выслушивает исповедь.

Обсессивные импульсы — это побуждения со­вершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомо­билем, поранить ребенка или выкрикнуть бого­хульства в церкви.

Обсессивные ритуалы включают как психи­ческую деятельность (например, повторяющий­ся счет каким-то особым образом или повторе­ние определенных слов), так и повторяющиеся, но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовав­шими им навязчивыми мыслями, например, пов­торное мытье рук — с мыслями о заражении. Другие ритуалы — например, регулярное раск­ладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее — такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия опреде­ленное количество раз; если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно сознают, что их ритуалы нелогичны, и обычно стараются скрыть их. Некоторые бо­ятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия, и им очень помо­гают заверения в том, что это не так.

Обсессивные мысли и компульсивные ритуа­лы могут при определенных ситуациях усилить­ся; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчи­вей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхнос­тное сходство с характерной моделью избегания, обнаруживаемой при тревожном фобическом расстройстве. Отчасти по этой причине обсессивные мысли с пугающим содержанием (такие, как мысли о ножах) называются обсессивными фоби­ями.

Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некото­рые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает.

Больные с обсессиями часто депрессивны. У некоторых это выглядит понятной реакцией на обсессивные симптомы, но у других это повто­ряющиеся эпизоды депрессивного настроения, которые возникают независимо. Определенная часть больных с обсессиями испытывают также деперсонализацию.

Обсессивно-компульсивные расстройства встречаются не так часто, как неврозы тревоги. Показатели годичной заболеваемости колеблют­ся от 0,1 до 2,3 на 1000 человек населения. Мужчины и женщины, вероятно, поражаются в равной степени.

Конверсионные и диссоциативные расстройства

До последнего времени по отношению к этим расстройствам, как правило, употребляли термин «истерия». Изменение в терминологию было внесено главным образом потому, что сло­во «истерия» используется в бытовом языке для обозначения экстравагантного поведения, а применение одного и того же слова по отноше­нию к различным явлениям синдрома, рассмат­риваемого здесь, приводит к путанице.

Конверсионный или диссоциативный сим­птом — это симптом, предполагающий сома­тическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуци­руемый скорее подсознательно, чем умышленно. В связи с такой концепцией возникают две оче­видные трудности. Во-первых, соматическую па­тологию редко можно исключить с полной уве­ренностью при первом же осмотре. Во-вторых, не всегда можно быть уверенным в том, что сим­птомы продуцируются бессознательными меха­низмами. Неопределенность в отношении диаг­ноза часто можно преодолеть, только дождавшись катамнестических данных; пока они недоступны, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства должен рассмат­риваться как предварительный, и его следует пе­ресмотреть с получением новых данных.

Конверсионные и диссоциативные симптомы могут возникать при нескольких психических расстройствах. Они, конечно, являются основ­ными характерными признаками конверсион­ных и диссоциативных расстройств, но также возникают при тревожных, депрессивных и ор­ганических психических расстройствах. Важно понимать это и внимательно обследовать больного в поисках других симптомов этих пер­вичных расстройств, прежде чем прийти к зак­лючению, что конверсионные симптомы указы­вают именно на конверсионное расстройство или диссоциативные — на диссоциативное рас­стройство.

Несмотря на то, что конверсионные и диссо­циативные симптомы не продуцируются созна­тельно, они отображают представления больно­го о заболевании. Бывает, что имитируются симптомы больного родственника или друга. Иногда они возникают на основании собствен­ного опыта больного в отношении перенесенных заболеваний; например, диссоциативная потеря памяти может возникнуть у того, кто ранее пе­ренес травму головы. Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальны­ми знаниями о ней, например у детей или ум­ственно отсталых, и наиболее точным — у обла­дающих специальными знаниями, например у работающих в больнице. Как правило, сущест­вуют явные расхождения между признаками и симптомами конверсионного и диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами ор­ганического заболевания; например, зона расп­ространения анестезии не соответствует анато­мической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщатель­ное медицинское обследование.

Симптомы конверсионного и диссоциативно­го расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества. Поэтому вслед за Фрейдом считают, что эти расстройства прино­сят вторичную выгоду (первичной выгодой явля­ется то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта, исключается из сознания больного). Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстрой­ство, сопровождающееся параличом руки. Хотя вторичная выгода характерна для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не огра­ничивается ими; ведь и люди с реальным сома­тическим заболеванием иногда приобретают не­которые преимущества благодаря своему несчастью. Женщина с параличом руки вследст­вие органической причины может быть довольна тем, что избавлена от ухода за пожилым род­ственником. Вторичная выгода также иногда наблюдается и при других неврозах; например, женщина, страдающая агорафобией, может по­лучить больше внимания от своего мужа, не имея возможности выходить из дома. Из этого следу­ет, что хотя вторичная выгода и является важным характерным признаком конверсионного и дис­социативного расстройств, она не может быть использована для подтверждения диагноза.

Больные с конверсионными и диссоциативными симптомами часто демонстрируют страда­ние меньше ожидаемого — состояние, которое иногда называют «belle indifference» — «красивое равнодушие» (термин взят у французских авто­ров XIX века). Оно не равнозначно стоицизму тех больных, которые не позволяют себе прояв­лять свои страдания. Больной с конверсионным расстройством может не проявлять беспокойства по поводу своих симптомов, но часто обнаружи­вает преувеличенные эмоциональные реакции другими способами.

Расстройства движения

Эти расстройства включают паралич произ­вольно сокращающихся мышц, тремор, тики и нарушения походки. При осмотре конечностей больного с психогенным параличом часто ока­зывается, что отсутствие движения является ре­зультатом одновременного действия флексоров и экстензоров. Хотя в ответ на просьбу подвигать пораженной частью тела мышечная активность отсутствует, другие тесты обычно обнаружива­ют, что мышца способна реагировать, когда вни­мание больного чем-либо отвлечено. Область па­ралича не соответствует иннервации данной части тела. Соответствующие изменения рефлек­сов отсутствуют; в частности, подошвенный реф­лекс всегда остается сгибательным. Гипотрофия отсутствует, кроме хронических случаев, при ко­торых иногда встречается атрофия. Во всех дру­гих случаях наличие мышечной гипотрофии убе­дительно указывает на органическую причину. Подобным образом, несмотря на то, что конеч­ности могут удерживаться в согнутом поло­жении, истинные контрактуры встречаются не­часто. Психогенные нарушения походки, - как правило, крайне необычны, привлекают внима­ние к больному и усиливаются, когда за ним наб­людают. Этот тип походки не похож ни на один из описанных при известных неврологических расстройствах. И хотя при тестировании равно­весия может появиться заметная неустойчивость, она часто исчезает, если отвлечь внимание боль­ного.

Психогенный тремор, как правило, грубый и вовлекает всю конечность. Он усиливается, когда к нему привлекают внимание, но то же происходит и при других видах тремора, вызван­ных неврологическими причинами. Хореоатетоидные движения, причины которых носят орга­нический характер, можно легко спутать с психогенными симптомами. Прежде чем диа­гностировать какое-либо нарушение моторики как психогенное, всегда необходимо вниматель­но рассмотреть возможность заболевания нерв­ной системы.

Психогенные афония и мутизм не сопровож­даются какой-либо патологией губ, языка, неба или голосовых связок, и больной может кашлять нормально. Они обычно более выражены, чем соответствующие состояния, вызванные органи­ческими поражениями.

Расстройства восприятия

Сенсорные симптомы включают анестезию, парестезию, гиперестезию и боль, а также глу­хоту и слепоту. Вообще психогенные сенсорные нарушения отличаются от наблюдаемых при ор­ганическом заболевании распространением, не соответствующим схеме иннервации данной час­ти тела, изменяющейся интенсивностью, а также реакцией на суггестию. Последний момент сле­дует очень осторожно использовать при установ­лении диагноза, потому что у внушаемых боль­ных сенсорные симптомы органического происхождения могут также реагировать на вну­шение. Гиперестезии обычно ощущаются в голо­ве или в животе и могут описываться как болез­ненные или жгучие. И хотя распространено мнение, что вычурные описания подтверждают психогенное происхождение таких симптомов, это ненадежный диагностический критерий, по­тому что больные с истерическими чертами лич­ности могут описывать симптомы органическо­го заболевания таким же вычурным языком.

Психогенная слепота может принимать фор­му концентрического сужения поля зрения («тун­нельное зрение»), но бывают и другие дефекты поля зрения. Слепота не сопровождается изме­нениями зрачковых рефлексов, и бывают косвенные доказательства того, что человек может ви­деть; например, он избегает столкновения с ок­ружающими предметами. Границы поля зрения могут меняться, тогда как визуально вызванные реакции нормальны. Аналогичные соображения применимы и к психогенной глухоте.

Гастроинтестинальные симптомы включают жалобы на дискомфорт в животе, метеоризм и отрыжку. Многократная рвота может быть сим­птомом эмоциональных нарушений и иногда классифицируется как психогенная.

Психические симптомы

Психогенная амнезия начинается внезапно. Больные не в состоянии вспомнить длительные периоды своей жизни, а иногда отрицают, что они хоть что-нибудь знают о своей прежней жиз­ни или о себе (идентичность собственной личнос­ти).

Псевдодеменция является более распростра­ненным расстройством с нарушениями памяти и поведения, которые вначале как будто указыва­ют на общее нарушение интеллекта. При прос­тых исследованиях памяти больной дает непра­вильные ответы, которые, однако, вызывают сильное подозрение, что он знает правильный ответ. Часто трудно с уверенностью сказать, в какой степени его поведение умышленно.

При психогенном ступоре больной обнаружи­вает характерные признаки ступора. Он непо­движен и мутичен, не реагирует на раздражите­ли, но осознает окружающее.

Заболеваемость конверсионными и диссоциативными расстройствами на протяжении жизни среди населения в целом определить трудно; ве­роятно, показатели колеблются между 3 и 6 на 1000 у женщин и значительно ниже у мужчин.


Синдромы эндогенных заболеваний


Актуальность темы.

Наиболее тяжелыми психическими заболеваниями в отношении клинических проявлений, трудностей лечения, прогноза и социальной реабилитации являются эндогенные расстройства.

Аннотация

У некоторых людей существуют психические расстройства, возникновение которых наиболее тесно связано с генетическими и биологическими особенностями человека. К ним прежде всего следует отнести аффективные расстройства.

Один из основных признаков аффективных расстройств — нарушение настроения. В насто­ящее время данный термин используют только по отношению к расстройствам, при которых аномалии настроения проявляются депрессией или подъемом.

Такой симптом, как депрессивное настрое­ние, является компонентом многих психопатоло­гических синдромов; кроме того, он нередко наблюдается при различных соматических заболеваниях. Примерно то же можно сказать и о состояни­ях, характеризующихся приподнятым настрое­нием.