Психиатрия детского и подросткового возраста

Вид материала

Документы

Содержание Беседа с родителями Обследование ребенка Окончание обследования Другая информация Общая психопатология Острые реакции на стресс Адаптационные реакции Посттравматическое стрессовое расстройство Тревожные расстройства Дифференциальный диагноз Стрессовые события Психоаналитические теории Условнорефлекторная и когнитивная теории Поддерживающие мероприятия Поведенческая и когнитивная терапия Лечение лекарственными препаратами

Подобный материал:

• «Актуальные вопросы гинекологии детского и подросткового возраста», 45.62kb.
• Задачи : совершенствовать знания родителей об особенностях подросткового возраста,, 47.85kb.
• Взаимосвязь самооценки и статусного положения в системе межличностных отношений в группе, 637.98kb.
• Приоритетные вопросы сердечно-сосудистой патологии детского и подросткового возраста, 123.71kb.
• Особенности подросткового возраста, 60.45kb.
• Тематический план к курсу пк «Вопросы физиологии, патологии и терапии подросткового, 267.39kb.
• Примерная программа дисциплины стоматология детского возраста для студентов обучающихся, 947.08kb.
• Особенности подросткового возраста, как фактор риска для развития зависимого поведения, 75.2kb.
• Возрастные особенности шестиклассников, 97.21kb.
• Адаптационная программа для детей подросткового возраста к новым условиям обучения, 136.35kb.

Беседа с родителями

Прежде чем начать задавать вопросы по при­нятой при проведении обследования системе, следует поощрить родителей пациента к спон­танному рассказу о том, что их беспокоит. Пункты, которые не­обходимо включить в анамнез, перечислены в предложенной Graham (1986) схеме (см. прило­жение). Не ограничиваясь сбором сугубо фактической информации, психиатр дол­жен постараться понять чувства и взаимоотно­шения своих пациентов и их близких.

Обследование ребенка

Дети младшего возраста нередко не умеют или не хотят выражать свои мысли и чувства словами, поэтому особое значение имеют резуль­таты наблюдения за их поведением и взаимодей­ствием с собеседником; при общении с очень ма­ленькими детьми часто с успехом используются рисунки или игрушки. При собеседовании с деть­ми постарше обычно можно в основном придер­живаться процедуры, применяемой при обследо­вании взрослых.

Очень важно сразу же создать благоприятную для общения атмосферу и завоевать доверие ре­бенка. Целесообразно поинтересоваться у паци­ента, как лучше к нему обращаться (например, называть ли его полным именем или уменьши­тельным). Начинают обычно с беседы на нейт­ральные темы (можно, например, поговорить о домашних животных, об играх или о днях рож­дения), а потом уже переходят к насущной проб­леме. Установив дружеские отношения с ребен­ком, можно спросить, испытывает ли он какие-либо трудности, что он любит и чего не любит, выяснить, чего он ждет от будущего. Не­редко удается получить ценную информацию, за­дав ребенку вопрос: о чем бы он попросил, если бы могли исполниться три его желания? Можно также дать юному пациенту возможность выразить свои чувства, тревоги, интересы в рисунке или в игре.

Оценивая психическое состояние, нужно пом­нить, что если ребенок, которого впервые при­вели на консультацию к психиатру, кажется мол­чаливым и замкнутым, такое поведение не должно неправильно интерпретироваться как свидетельствующее о наличии психического расстройства.

В заключение собеседования делаются выво­ды об уровне развития ребенка по сравнению с другими детьми того же возраста.

Окончание обследования

Закончив обследование, врач сообщает родителям (и ребенку, в зависимости от возрас­та), что он считает нужным предпринять далее, собирается ли он установить контакт с другими лицами, имеющими отношение к проблеме, нап­ример с педагогом или социальным работником. Он должен также дать четкую информацию о предлагаемом лечении и поощрить присутствующих задавать вопросы и участвовать в обсуждении намеченных мер.

Другая информация

Наиболее важным источником дополнитель­ной информации являются учителя ребенка. Они могут описать его поведение в классе, охаракте­ризовать его успехи в учебе и взаимоотношения с другими детьми. Нередко педагоги сообщают ценные сведения о его семье и домашних обсто­ятельствах. В большинстве случаев желательно, чтобы социальный работник посетил семью, пос­кольку это позволяет получить необходимое представление о ее материальном положении, бытовых условиях, а также об отношениях между членами семьи и образе их жизни в целом.

Заключение

В каждом случае должно быть составлено зак­лючение. Оно начинается с краткого изложения сути текущей проблемы. Затем обсуждаются ди­агноз и дифференциальный диагноз, после чего рассматриваются этиологические факторы. Если предполагается в дальнейшем провести еще ка­кие-либо обследования, это следует указать в заключении; необходимо также разработать план лечения и сформулировать предполагае­мый исход.











ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Синдромы психогенных заболеваний:


Актуальность темы.

Актуальность темы заключается в достаточно высокой распространенности психогенных расстройств в современном обществе. Каждый врач, независимо от специализации, должен уметь не только заподозрить наличие такой патологии, но и уметь разобраться в ее структуре и оказать адекватную психическим нарушениям, помощь.

Синдромы психогенных расстройств включают в себя множество различных состояний, отражающих многообразие реагирования человека на воздействия психического характера, то есть на острую психическую травму или психотравмирующую ситуацию. Тем не менее, у всех из этих расстройств имеются признаки, объединяющие их в одну группу.

1. Психическое расстройство возникает вслед за психической травмой и непосредственно связано с ней;
   
2. Наличие психологической почвы (места наименьшего сопротивления) к которому адресована психическая травма и которая определяет пути развития душевного заболевания;
   
3. Характер психической травмы или психотравмирующей ситуации полностью или в значительной мере определяет клиническую картину психогенных расстройств.
   

ОСТРЫЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС

Под острыми реакциями на стресс понимают преходящие расстройства любой степени тяжес­ти или любого характера, возникающие при от­сутствии какого-либо психического заболевания в ответ на исключительно стрессогенные события, такие, например, как стихийное бедствие, военные действия либо чрезвычайный кризис во взаимоотношениях. Этот термин используют применительно к расстройствам, которые про­ходят в течение нескольких часов или дней. Более продолжительные реакции сравнительно легкой степени описываются как адаптационные; при тяжелой степени говорят о посттравматических стрессовых расстройствах (отдаленных последс­твиях стресса). Клиническая картина острых ре­акций на стресс разнообразна; при этом могут наблюдаться в различных сочетаниях ажитация, вегетативные проявления тревоги, суженная реакция на окружающее, явная дезориентиро-ванность, ступор и фуга. Единственное лечение, какое требуется подобным пациентам, заключа­ется в предоставлении возможности говорить о пережитых стрессовых событиях; в тяжелых слу­чаях назначают также малые дозы анксиолитических препаратов.

АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ

Этот термин применяется для описания лег­ких или преходящих расстройств, сохраняющих­ся дольше острых реакций на стресс и возника­ющих у лиц, ранее не страдавших психическим заболеванием. Симптомы при адаптационных реакциях включают в разнообразных сочетаниях беспокойство, тревогу, депрессию, нарушение способности к концентрации внимания, раздра­жительность и агрессивное поведение. Эти рас­стройства, как правило, обратимы и длятся лишь несколько месяцев. И по времени, и по содержа­нию они тесно связаны со стрессовым фактором, каким может стать, например, утрата близкого человека, миграция или разлука. Такой диагноз применим, кроме того, к эмоциональным реак­циям на выведение из строя, например после ин­сульта или в результате дорожной аварии. Су­щественным здесь является то, что наблюдаемая реакция представляется вполне понятной, она соразмерна степени тяжести пережитого стресса, а ее продолжительность не превышает периода, достаточного для адаптации к перемене. Лечение заключается в кратком курсе психотерапии, ко­торый должен помочь пациенту принять новую ситуацию, освоиться с ней и полностью задейс­твовать свои резервы.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Этот термин обозначает интенсивную и, как правило, пролонгированную реакцию на силь­ные стрессоры, такие как природные катаклизмы (например, землетрясения, наводнения, пожа­ры), бедствия, вызванные людьми (последствия войны или преследования), либо насильственные действия, совершенные по отношению к данному человеку и связанные с серьезной опасностью или с оскорблением личности (разбойное напа­дение или изнасилование).

В соответствии с традиционным подходом посттравматическое стрессовое расстройство, в отличие от острых стрессовых или адаптацион­ных реакций, может диагностироваться и у тех, у кого в анамнезе зафиксировано наличие пси­хического заболевания до стрессовых событий.

Рассматриваемый термин применяют, когда реакция характеризуется повторными мучитель­ными сновидениями или навязчивыми воспоми­наниями о пережитых психотравмирующих со­бытиях в сочетании со стремлением избегать всего, что может вызвать в памяти случившееся, и с симптомами, указывающими на повышенную возбудимость (например, раздражительность, бессонница, трудности с концентрацией внима­ния). Некоторые больные говорят о неспособ­ности вспомнить эти события по своему жела­нию (несмотря на яркие навязчивые воспоминания в другое время), об ощущении бес­чувственности, отрешенности, а также о сниже­нии интереса к повседневной деятельности.

Такой тип пролонгированной реакции на сильные стрессовые факторы известен уже много лет. Интерес, вновь пробудившийся в последнее время к этому вопросу, отчасти явился результа­том проведенного в Соединенных Штатах обсле­дования военнослужащих, возвратившихся с войны во Вьетнаме. Раньше при подобной кли­нической картине, наблюдаемой у солдат, ис­пользовали термин боевые неврозы. Аналогич­ный эффект, связанный с воздействием бедствий в мирное время, неоднократно описывался в ли­тературе, например в известном сообщении о последствиях пожара в американском ночном клубе «Coconut Grove» («Кокосовая роща») (Adler 1943).

Считают, что посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается в детском и в по­жилом возрасте, чем в другие периоды жизни, причем у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием, — чаще, чем у лиц без такой па­тологии .

При многих бедствиях жертвы получают фи­зические травмы, а это может увеличить вероят­ность длительной психологической реакции, особенно в случае травмы головы.

Реакция обычно развивается вскоре после стрессового события, но иногда она проявляется с задержкой на несколько дней, а изредка — на более продолжительный промежуток времени.

Большинство больных выздоравливают не поз­же чем через шесть месяцев, но достаточно рас­пространены случаи, когда расстройство не про­ходит годами.

Поскольку при некоторых стрессовых со­бытиях возможно получение мозговой травмы, процесс оценки состояния пациента должен включать соответствующее неврологическое об­следование, а также внимательное изучение прежних личностных характеристик и психиат­рического анамнеза.

При первоочередном (экстренном) лечении назначают анксиолитические препараты и пре­доставляют возможность дать выход эмоциям. В дальнейшем используют поддерживающую пси­хотерапию и энергично поощряют пациента во­зобновить нормальную деятельность.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Тревожные расстройства — это патологичес­кие состояния, основными клиническими приз­наками которых являются физические и психи­ческие симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому за­болеванию мозга или какому-либо психическому расстройству.

Генерализованные тревожные расстройства имеют психологические и соматические симпто­мы. Психологические симптомы — это привыч­ное ощущение тревожного предчувствия, из-за которого получило название это состояние, раз­дражительность, затруднения при концентра­ции, чувствительность к шуму и ощущение бес­покойства. Пациенты часто жалуются на ухудшение памяти, тогда как на самом деле они испытывают последствия нарушения концентра­ции; если же действительно обнаруживаются на­рушения памяти, то необходимо тщательно про­верить, нет ли органического синдрома. Повторяющиеся тревожные мысли представля­ют собой важную часть генерализованного тре­вожного расстройства. Эти мысли часто прово­цируются ощущениями, возникающими вследствие вегетативной гиперактивности; нап­ример, пациент, который чувствует учащенное сердцебиение, может беспокоиться, думая, что у него сердечный приступ. Мысли такого рода мо­гут продлевать это состояние.

Характерен внешний вид человека с генерализованным тревожным расстройством. Лицо выглядит напряженным, брови сдвинуты; поза напряженная; он беспокоен, часто вздрагивает. Кожа бледная, обычно наблюдается потоотделе­ние, особенно потеют руки, ноги и подмышки. Готовность к слезам, которая может поначалу навести на мысль о депрессии, отражает общее тревожное состояние.

Соматические симптомы и признаки генерализованного тревожного расстройства являются результатом либо гиперактивности симпатичес­кой нервной системы, либо повышенного напря­жения скелетных мышц. Перечень симптомов достаточно длинный, и для удобства они сгруп­пированы по системам организма. Симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту, включают сухость во рту, затруднение при гло­тании, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, чрезмерное количество кишечных газов вследствие аэрофагии, урчание в кишечни­ке и частый или жидкий стул. Типичные респи­раторные симптомы включают ощущение сдавления груди, затруднение при вдохе (в противоположность экспираторному затрудне­нию при астме), а также учащенное дыхание (ги­первентиляция) и его последствия (описанные ниже). Кардиоваскулярные симптомы включают учащенное сердцебиение, ощущение дискомфор­та или боли в области сердца, ощущение пере­рывов в сердцебиении и пульсацию в шее. Ти­пичными симптомами, относящимися к мочеполовой системе, являются учащение и уси­ление позывов к мочеиспусканию, отсутствие эрекции и отсутствие либидо. У женщин могут быть жалобы на увеличение менструального дис­комфорта, иногда — на аменорею. Жалобы, свя­занные с функционированием центральной нерв­ной системы, могут включать шум в ушах, нечеткость зрения, ощущение покалывания и го­ловокружение (но не ротационное).

Остальные симптомы, возможно, связаны с мышечным напряжением. В области головы это проявляется головной болью, как правило, сжи­мающей или сдавливающей, обычно с двух сто­рон, часто — в лобной или затылочной области. Напряжение других мышц может ощущаться в форме тупой боли или тугоподвижности, особен­но в спине и плечах. Руки могут дрожать, что мешает выполнению точных движений. Однако в результате использования электромиограммы было доказано, что такие симптомы не могут быть следствием исключительно мышечного напряжения. Напряжение мышц черепа у боль­ных, страдающих «сдавливающими головными болями», не всегда больше, чем у контрольных субъектов, не имеющих этих болей; а также у одного и того же больного во время головных болей оно не всегда больше, чем в любое другое время.

Необходимо помнить, что любой из этих со­матических симптомов может отразиться в жа­лобах больного, особенно если он обращается к врачу общего профиля. Больные, например, склонны скорее жаловаться на учащенное серд­цебиение, головные боли, чем на ощущение тре­воги. Это создает проблемы дифференциальной диагностики, которые мы обсудим позднее.

При генерализованных тревожных расстрой­ствах нарушение сна происходит характерным образом. Когда больной ложится спать, сначала он лежит без сна, испытывая беспокойство; когда же наконец засыпает, то просыпается через ка­кие-то промежутки времени. Часто он сообщает о неприятных сновидениях. Иногда ему снятся «кошмары», тогда он внезапно просыпается, ис­пытывая сильный страх, иногда помня содержа­ние ночного кошмара, а иногда точно не зная, что его так напугало. По утрам он часто чувст­вует себя неотдохнувшим. Больные с генерализованным тревожным расстройством намного реже, чем при депрессивном расстройстве, рано просыпаются и потом не могут снова заснуть. Поэтому раннее пробуждение всегда должно на­водить на мысль о возможной вторичности сим­птомов тревоги по отношению к депрессивному расстройству.

Учащенное дыхание — это быстрое поверхнос­тное дыхание, которое приводит к снижению концентрации двуокиси углерода в крови. Воз­никающие вследствие этого симптомы включа­ют головокружение, шум в ушах, головную боль, чувство слабости, обморочное состояние, ощу­щение онемения и покалывания в руках, ногах и лице, карпопедальные спазмы и прекордиальный дискомфорт. Также имеется ощущение одышки, которое может продлевать это состоя­ние. Если у больного присутствуют необъясни­мые соматические симптомы, всегда нужно пом­нить о возможности стойко учащенного дыхания. Диагноз обычно можно поставить, наблюдая за дыханием больного. При наличии сомнения в экстренных случаях решение опреде­ляют результаты анализа газов крови, хотя у хро­нически больных они могут оказаться нормаль­ными.

Некоторые из этих симптомов и признаков можно исследовать, используя объективные фи­зиологические методы регистрации, хотя, буду­чи ценными для научных исследований, такие методы мало помогают клиницисту, который может получить необходимые сведения из тща­тельно собранного анамнеза. Исследуются ак­тивность потовых желез, измеряемая гальвани­чески реакция кожи, частота пульса, мышечный кровоток и электромиографические показатели.

Некоторые больные с генерализованным тре­вожным расстройством испытывают приступы паники. Этот термин обозначает внезапные при­ступы сильной тревоги с выраженными сомати­ческими симптомами и ощущением надвигаю­щейся катастрофы. Некоторые панические приступы вызываются непроизволь­ной гипервентиляцией, другие являются резуль­татом усиления тревоги у больных с уже высоким уровнем генерализованной тревоги. Остальные случаи необъяснимы (спонтанны).

У больных с генерализованным тревожным расстройством обычно есть и другие симптомы, особенно депрессивные, но также бывают и об-сессивные симптомы, и деперсонализация. Одна­ко эти симптомы не являются главными для определения данного синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отличать генерализованное тре­вожное расстройство от других психических рас­стройств, а также от соматических заболеваний. Симптомы тревоги могут возникать при всех психических заболеваниях, но при некоторых из них они могут быть особенно трудными для ди­агностики. Например, тревога является типич­ным симптомом при синдроме депрессивного расстройства; и наоборот—синдром тревожного невроза часто включает в себя некоторые депрес­сивные симптомы. Эти синдромы обычно можно различить по относительной тяжести их симпто­мов и по порядку, в котором последние возника­ют. Информацию по этим двум моментам следу­ет получать от родственника пациента или от другого информатора, но также и от больного. Одна из серьезных диагностических ошибок зак­лючается в том, что ажитацию, присущую тяже­лому депрессивному расстройству, принимают за генерализованное тревожное расстройство. Эту опасность можно свести к минимуму, взяв за правило расспрашивать каждого больного, находящегося в состоянии тревоги, о симптомах депрессивного расстройства, включая депрес­сивные и суицидальные идеи.

При шизофрении больной иногда жалуется на тревогу до выявления других симптомов. Однако часто можно поставить правильный диагноз, расспросив больного, находящегося в состоянии тревоги, о том, что он считает причиной своих симптомов. При ответе у больного шизофренией можно обнаружить бредовые идеи. Пресенильную или сенильную деменцию иногда замечают потому, что человек приходит с жалобой на тревогу. Когда такое случается, клиницист порой упускает из виду сопровождающее ее нарушение памяти или же не обращает на него внимания, считая его результатом плохой концентрации. Поэтому необходимо как следует проверять па­мять у каждого больного, находящегося в состо­янии тревоги. Иногда больной с алкогольной или наркотической зависимостью утверждает, что он принимает эти вещества для облегчения тревоги, — либо желая обмануть врача, либо искренне принимая абстиненцию за тревогу. Если больной сообщает, что состояние тревоги особенно тяже­ло, когда он просыпается по утрам, это должно навести на мысль о возможности алкогольной зависимости (симптомы абстиненции чаще всего возникают именно в такое время, хотя следует помнить, что и симптомы тревоги, являющиеся частью депрессивного расстройства, также уси­ливаются в это время суток).

Симптомами тревоги проявляются некото­рые соматические заболевания. Следует поду­мать о них при постановке диагноза, если не удалось выявить явной психологической причи­ны, и если личность нормальна. Правда, установ­ление некоторых диагнозов сопряжено с труд­ностями. Например, при тиреотоксикозе больной раздражителен и беспокоен, имеются тремор и тахикардия. Поэтому нужно обследо­вать тревожно-беспокойных больных на предмет увеличения щитовидной железы, предсердной фибрилляции и экзофтальма. Если есть какое-то сомнение, следует проверить функцию щитовид­ной железы. Если тревожные симптомы носят эпизодический характер, следует подумать о феохромацитоме и гипогликемии. При других сома­тических заболеваниях больной иногда сообща­ет о тревоге, потому что боится, что его начальные симптомы предвещают смертельное заболевание. Это очень вероятно, когда у боль­ного есть особая причина опасаться серьезного заболевания, например, потому что его родст­венник или друг умер после того, как у него раз­вились подобные симптомы. Хорошей практи­кой является расспросить больного с состоянием тревоги, знает ли он кого-нибудь, у кого были аналогичные симптомы.

Бывают и противоположные диагностичес­кие ошибки. Так, генерализованное тревожное расстройство с ярко выраженными соматически­ми симптомами можно ошибочно принять за со­матическое заболевание. В таком случае больно­го могут подвергнуть ненужным обследованиям, что только усугубит его тревогу. Подобные ошибки будут реже встречаться, если врач будет помнить о многообразии симптомов тревоги; учащенное сердцебиение, головная боль, частое мочеиспускание и абдоминальный дискомфорт — все это может оказаться первичной жалобой больного в состоянии тревоги. Правильный ди­агноз зависит от обнаружения других симптомов генерализованного тревожного расстройства; следует также внимательно расспросить о том, в каком порядке появлялись симптомы по мере развития болезни и в каком порядке они ощуща­ются во время приступа; например, при приступе тахикардии — осознается ли учащенное сердце­биение до или после появления ощущения тре­воги? То есть необходимо решить вопрос о том, не связана ли тревога с соматическими симптомами.

ЭТИОЛОГИЯ

Наследственность

Тревожные расстройства (по данным Noyes et al. 1978) чаще встречаются среди родственников больных тревожными расстройст­вами (около 15%), чем в общей популяции (около 3%). Веские факты в пользу генетической этиоло­гии были получены Slater и Shields (1969) в резуль­тате исследования 17 пар монозиготных и 28 пар дизиготных близнецов, в каждой из которых был пробанд с тревожным расстройством. У монози­готных близнецов конкордантность составила 41%, тогда как у дизиготных — только 4%.

Личность

Генерализованные тревожные расстройства часто возникают у людей, обладающих личнос­тью, предрасположенной к тревоге, однако они развиваются также у людей с нор­мальной личностью или с другими видами рас­стройства личности, а именно при обсессивном и астеническом типах расстройств. Результаты измерения степени «невротизма» вы­соки у людей, склонных к развитию генерализо­ванного тревожного расстройства.

Стрессовые события

Клинические наблюдения указывают на то, что генерализованные тревожные расстройства часто начинаются в связи со стрессовыми событиями и становятся хроническими, если социальные проб­лемы остаются неразрешенными. Однако удовлет­ворительных исследований, специально направ­ленных на определение этиологической роли «жизненных событий» в развитии генерализован­ного тревожного расстройства, не имеется.

Психоаналитические теории

Согласно этим теориям предполагается, что тревога ощущается тогда, когда «эго» охватыва­ет возбуждение. З.Фрейд предположил, что есть три возможных источника этой чрезмерной энер­гии: окружающий мир (реалистическая тревога), подсознание — «Оно» (невротическая тревога) и «супер-эго» (нравственная тревога). Срыв более вероятен, когда «эго» ослаблено нарушением развития в детском возрасте. Согласно другой части психоаналитической теории, тревога впер­вые испытывается в процессе рождения (первич­ная тревога). Считается, что в момент отделения от матери ребенок получает излишек стимуля­ции. Было выдвинуто предположение, что этим объясняется тот факт, что отделение от матери может вызывать тревогу.

Буквальное представление об энергии, струя­щейся между отделами психики, несовместимо с современным неврологическим знанием. Если же рассматривать его как метафору, символизи­рующую конфликт между инстинктивной сфе­рой психики человека, с одной стороны, и его социальным опытом и его совестью — с другой, то оно отражает его повседневный опыт, но мало добавляет к нему.

Условнорефлекторная и когнитивная теории

Условнорефлекторная теория предполагает, что генерализованные тревожные расстройства возникают тогда, когда реакции страха обнаружи­вают связь с ранее нейтральными раздражителями. Эти теории объясняют тенденцию развития обус­ловленных тревожных реакций с точки зрения врожденной предрасположенности, которая также отражается в чрезмерной лабильности вегетатив­ной нервной системы.

Когнитивная теория предполагает, что дли­тельность генерализованных тревожных расст­ройств связана с тем, как больные расценивают свои симптомы. Больные с генерализованным тре­вожным расстройством часто опасаются, что ус­коренное сердцебиение свидетельствует о серьез­ном сердечном заболевании, или же головокружение предвещает «удар», или деперсо­нализация является признаком начинающегося бе­зумия. Подобные страхи приводят к дальнейшему усилению тревоги, которая, в свою очередь, усу­губляет симптомы, провоцирующие страхи; таким образом формируется порочный круг.

ПРОГНОЗ

Большинство недавно начавшихся генерали­зованных тревожных расстройств быстро прохо­дят. Из тех же, которые длятся более шести ме­сяцев, около 80%, несмотря на усилия, прилагаемые для их лечения, продолжаются в течение трех лет и дольше (Kedward, Cooper 1966). Плохой исход можно прогнозировать при тяжелых симптомах с обморочными состояния­ми, ажитацией, дереализацией, истерическими проявлениями и суицидальными идеями. О прогнозе тревожных расстройств, имеющих в основном соматические симптомы, можно судить на основании катамнестического исследования «синдрома усилия», проведенного Wheeler et al. (1950). Несмотря на то, что у боль­шинства больных социальный прогноз хороший, у девяти из десяти спустя 20 лет все еще остаются некоторые симптомы. Эти данные подтвержда­ют мнение клиницистов, что больным, приписы­вающим свои симптомы соматическим причи­нам, труднее помочь, чем тем, которые признают эмоциональную основу своего расстройства; но они также могут отражать ограниченность воз­можностей лечения в то время, когда это иссле­дование проводилось. Так, в результате более современного исследования больных с тревож­ными расстройствами было обнаружено, что в течение шести лет наблюдения две трети боль­ных либо выздоровели, либо у них существенно улучшилось состояние (Noyes, Clancy 1976).

Несмотря на то, что в некоторых случаях генерализованное тревожное расстройство про­должается на протяжении нескольких лет, его форма не меняется. С другой стороны, краткие депрессивные приступы повторно случаются у многих боль­ных, страдающих длительными тревожными расстройствами. Именно во время таких приступов больные часто вновь об­ращаются к врачам.

ЛЕЧЕНИЕ

Поддерживающие мероприятия

При большинстве генерализованных тревож­ных расстройств не требуется назначать анксиолитические препараты. Обычно пациенту доста­точно беседы с врачом и его увещеваний. Собеседование не должно быть длительным; важно, чтобы больной чувствовал, что он пол­ностью занимает внимание врача и что его проб­лемы встречают сочувствие и понимание. Нужно дать четкое объяснение любым соматическим симптомам, связанным с тревогой; например, нужно объяснить, что учащенное сердцебиение — это результат преувеличенной, по сравнению с нормальной, реакции на стрессовые события, а не признак сердечного заболевания. Необходи­мо помочь больному справиться или смириться с любой относящейся к заболеванию социальной проблемой. Неопределенность продлевает тре­вогу, а четкий план лечения помогает снизить ее.

Поведенческая и когнитивная терапия

Если степень тяжести генерализованного тре­вожного расстройства невелика, может принести пользу обучение релаксации. При регулярном применении релаксации результаты могут при­равниваться к результатам воздействия анксиолитических препаратов, но многим больным не удается это делать постоянно. Обучение в группе может стимулировать мотивацию, а у некоторых больных получается лучше, если релаксация яв­ляется частью упражнений йоги.

Больным с гипервентиляцией можно помочь двумя способами. Немедленная помощь — пред­ложить вновь вдохнуть из пластикового мешка выдохнутый воздух, чтобы увеличить концент­рацию двуокиси углерода в альвеолярном возду­хе. Такое повторное вдыхание также является эффективным способом демонстрации взаимо­связи между симптомами и гипервентиляцией. Когда же такая взаимосвязь становится очевид­ной, больные могут практиковать контролируе­мое дыхание — сначала под наблюдением, а за­тем и дома.

Как уже объяснялось, симптомы часто бы­вают устойчивыми из-за того, что они вызывают у больных беспокойство. Для таких больных обыч­но эффективно сочетание обучения релаксации с когнитивными процедурами.

Лечение лекарственными препаратами

Применение лекарств при генерализованных тревожных расстройствах должно быть избира­тельным. Лекарства можно применять для того, чтобы быстро взять под контроль симптомы на период, пока не проявится эффект других, менее быстродействующих мер. Лекарства могут по­требоваться небольшой части больных, состоя­ние которых не улучшается после применения других методов лечения. Существует общая тенденция слишком часто и слишком надолго на­значать лекарства, которой следует избегать.

При генерализованных тревожных расстройствах целесообразно применять бензодиазепины длительного действия, например, диазепам в дозах от 5 мг два раза в день в легких случаях до 10 мг трижды в день в наиболее тя­желых. Анксиолитические препараты редко на­значают на срок более чем несколько недель из-за риска развития зависимости. Этот риск особенно велик при одновременном приеме бар­битуратов, и такого сочетания следует избегать.

Бетаадреноблокаторы в лечении больных с генерализованными тревожными рас­стройствами имеют ограниченное примене­ние — для регулирования сильно учащенного сердцебиения, не поддающегося анксиолитикам. При использовании этих препаратов следует тщательно учитывать противопоказания.

Трициклические антидепрессанты и родствен­ные им соединения можно использовать для ле­чения тревожных расстройств в трех случаях. Во-первых, к ним можно прибегать, когда симптомы существующего генерализованного тревожного расстройства обострены одновременным депрес­сивным расстройством. Во-вторых, поскольку вероятность развития зависимости вследствие их приема меньше, чем при лечении бензодиазепинами и родственными препаратами, трициклические антидепрессанты можно использовать ра­ди их непосредственного анксиолитического действия в тех случаях, когда имеется существен­ный риск развития зависимости. В-третьих, ан­тидепрессанты можно применять при генерали­зованных тревожных расстройствах с частыми паническими приступами. Для этой цели обычно рекомендуют имипрамин. При таком применении имипрамин следует вначале назначать очень маленькими до­зами, чтобы избежать побочных явлений: бес­сонницы, возбуждения и неприятного ощущения ажитации. Первоначально, возможно, следует назначить всего лишь 10 мг в день, увеличивая дозу на 10 мг каждые три дня до 50 мг ежедневно, а затем — на 25 мг каждые 5-7 дней до достижения дозы в 150мг ежедневно. Могут понадобить­ся более высокие дозы имипрамина; свыше 200 мг в день, но такие высокие дозы следует прописывать только физи­чески здоровым пациентам и даже в этом случае с осторожностью, учитывая побочные эффекты этого препарата.

Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) также применяются для только что описанных трех целей. Из-за того что они всту­пают во взаимодействие с некоторыми лекарст­вами и пищевыми продуктами, ИМАО следует оставить для тех случаев, когда попытки приме­нить другие лекарства остаются безуспешными.

Малые эмоциональные расстройства

Наряду с состояниями, которые мы с Вами разобрали на лекции, для врача общей практики большое значение имеют так называемые малые эмоциональные расстройства.

Это широкий термин, применяемый для обо­значения расстройств, которые часто встречают­ся в общей практике, тогда как психиатры редко имеют с ними дело (см.: Goldberg, Huxley 1980). Если дифференцированные невротические син­дромы часто описываются в психиатрической литературе, то о таких малых эмоциональных состояниях информации немного. Одно из луч­ших описаний было сделано Goldberg et al. (1976) на базе изучения 88 больных, наблюдавшихся врачами общей практики в Филадельфии. Эти авторы обнаружили, что наиболее частыми были жалобы на тревогу и беспокойство, но почти так же распространены подавленность и уныние. Большей частью эти жалобы предъявляются практически одновре­менно, и установить, какие из них следует счи­тать первичными, невозможно.

Для более четкого представления о малых эмоциональных расстройствах приведу Вам относительную частотность 12 типичных симптомов у больных с диагнозом психического расстройства, поставленным врачами общей практики по данным Goldberg et al. (1976).

Тревога и беспокойство – 93%

Подавленность и уныние – 80%

Утомляемость – 80%

Соматические симптомы – 59%

Нарушения сна – 57%

Раздражительность – 43%

Чрезмерная озабоченность функционированием организма – 31%

Депрессивные мысли – 24%

неспособность сосредоточиться – 24%

Обсессии и компульсивные побуждения – 21%

Фобии – 12%

Деперсонализация – 7%

Более чем у половины больных присутствовали соматические симптомы, а примерно каждый третий проявлял чрезмерную озабоченность, связанную с функционированием организма. Не­которые из этих соматических симптомов пред­ставляют собой вегетативные проявления трево­ги, однако не вполне понятно, почему на этих и других физических ощущениях так часто концен­трируется беспокойство больных, когда они об­ращаются к врачу. Возможно, иногда пациенты склонны подчеркивать соматические жалобы, полагая, что это будет воспринято более сочув­ственно, чем жалобы эмоционального плана. Не­которые, очевидно, хотят также заручиться га­рантией, что врач тщательно обследует их в поисках соматического заболевания, прежде чем отнести их симптомы к психологическим.

Больные, обследованные Goldberg et al. (1976), обычно жаловались также на нарушения сна, особенно на трудности с засыпанием и бес­покойство ночью. Жалобы на раннее пробуж­дение наводят на мысль о том, что это состояние может оказаться не неврозом, а начальной ста­дией депрессивного расстройства, требующего лечения антидепрессантами. Приблизительно пятая часть пациентов сообщали о наличии обсессивных мыслей и слабых компульсивных по­буждений. Отчетливые фобические симптомы встречались реже, хотя слабовыраженные фо­бии, конечно, очень распространены и среди лю­дей с нормальной психикой. Жалобы на утомля­емость и раздражительность также были нередки; во многих случаях они сопровож­дались трудностями с концентрацией внимания и утратой способности радоваться.

Наиболее типичны для больных с малыми невротическими расстройствами соматические жалобы следующих типов. Жалобы, связанные с пищеварительной системой, включают ощуще­ние абдоминального дискомфорта или вздутия живота, а также чрезмерную озабоченность по поводу последствий употребления некоторых пищевых продуктов, способных вызывать рас­стройство пищеварения и метеоризм. Кроме то­го, возможны жалобы на плохой аппетит, тош­ноту, боли в эпигастральной области, потерю массы тела или затруднения при глотании, а так­же на ощущение дискомфорта в левой подвздош­ной области. Жалобы, связанные с сердечно-со­судистой системой, включают учащенное сердцебиение, прекордиальный дискомфорт и беспокойство в отношении возможного сердеч­ного заболевания. К другим жалобам относятся боль в шее, плечах и спине. Головные боли обыч­но описывают как ощущение сжатия, сдавления, как постоянную тупую или пульсирующую боль. Локализация боли может быть иной. При всех этих симптомах необходимо провести тщатель­ное обследование пациента на предмет обнару­жения соматического заболевания, прежде чем сделать вывод об их принадлежности к малому невротическому расстройству.

Заключение

В заключение хочу подчеркнуть, что тревога в различных ее проявлениях очень часто наблюдается при психических расстройствах. Она наблюдается не только в рамках психогенных заболеваний, но и при многих других состояниях. Нередко наличие тревоги меняет структуру поведения людей, влияет на их решения, изменяет планы на ближайшее и отделенное будущее. Врачи общего профиля должны отмечать эти состояния в медицинской документации, а не ограничиваться только описанием соматических нарушений. Наличие тревоги, как уже было сказано, требует и соответствующих лечебных воздействий, которые должны проводиться наряду с лечением соматического заболевания.