На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
Оценка эффективности (информативность и значимость) модели влияния на показатель TP была подтверждена при проведении дисперсионного анализа. Коэффициент детерминации (степень вклада изучаемых параметров) составил 55%, определяя ее информационную способность. Значение F-критерия (F(4,31)=9,35) и уровень значимости модели (p<0,00004) показали ее статистическую значимость. Наибольшая степень влияния была характерна для IL-10 и IL-2, составив 17,4% и 15,3% (р<0,001). Установленные отрицательные эффекты IL-1b, IL-6 и положительные эффекты противовоспалительного IL-10 и аутокринного стимулятора Th1-клеточной дифференцировки IL-2 на параметр TP подтверждали наличие нейрогуморальных влияний на иммунную систему. Данная статистическая модель позволяет прогнозировать проявление общей дезадаптации организма при увеличении концентрации IL-1b, IL-6 и улучшение функционального состояния организма при нарастании IL-10, IL-2. Выявленная тенденция к поляризации иммунного ответа в сторону Th1-го типа с избыточной продукцией IFNγ на фоне доказанно избыточной симпатикотонии при выраженных проявлениях СТД не противоречит указанным закономерностям, а может объясняться именно резким преобладанием адренергического тонуса, который явился стрессовым фактором в развитии болезни у больных с СТД. Так, известно, что длительный стресс на фоне симпатикотонии может угнетать выработку IL-10, стимулируя выработку цитокинов Th1-типа (IFNγ и IL-2) (Шерстобоев Е.Ю. и соавт., 2007).
Схожие данные были получены в модели влияния на мощность частотных составляющих в диапазоне низких частот (LF) таких цитокинов, как IL-10 и IL-2 со степенью вклада 13,5% (p<0,001) и 33,3% (p<0,0001) соответственно при коэффициенте детерминации 70% (F(5,30)=14,01; p<0,0001), которые объясняли их участие в усилении симпатической регуляции иммунного ответа (табл. 4). Вместе с тем, усиление симпатических влияний было сопряжено с угнетением синтеза провоспалительных цитокинов IL-8 (p<0,01), недостоверно с TNFα и IFNg.
Учитывая выявленный синергизм противовоспалительного потенциала с повышением активности симпатического отдела ВНС. можно предположить о сопряженности подавления активности воспаления еще в инициальный период развития эзофагогастродуоденальных заболеваний при исходно высоком адренергическом тонусе, столь характерным для больных с выраженными проявлениями СТД.
При моделировании других параметров откликов, в частности, мощности частотных составляющих в диапазоне высоких частот (HF) от прогностических признаков (цитокинов) – степень вклада IL-8, объясняющего увеличение парасимпатической активности составила 28,5% (p<0,006) с коэффициентом детерминации указанной модели 12% (F-критерий=3,32; p<0,0003). При моделировании отклика VLF-колебаний на воздействие изучаемых цитокинов, было установлено, что показатели волн очень медленного порядка, тесно связанные с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коры головного мозга, зависели от влияния TNFα на 12% (p<0,05).
| Таблица 4 Модель степени и значимости влияния цитокинов на частотную составляющую низкого диапазона LF (мс2) | |||||||
| Факторы | Beta | Std. Err. | B | Std. err. | t (28) | p-level | Кj, % |
| Intercept | - | - | –1258,4 | 594,3 | –2,12 | 0,043 | - |
| IL-2 | 1,09 | 0,14 | 272,4 | 33,9 | 8,035 | 0,00 | 33,32 |
| IL-8 | –0,43 | 0,12 | –75,1 | 21,6 | –3,48 | 0,01 | 13,14 |
| IL-10 | 0,44 | 0,11 | 168,4 | 43,9 | 3,83 | 0,001 | 13,45 |
| TNFα | –0,18 | 0,15 | –57,3 | 47,73 | –1,19 | 0,24 | 5,5 |
| IFNg | –0,15 | 0,14 | –31,5 | 29,19 | –,08 | 0,29 | 4,58 |
| Примечание: Beta – коэффициент корреляции; p-level – уровень значимости; Кj, % – степень влияния факторов, B – коэффициент регрессии; Intercept – случайные факторы; t – количество наблюдений, Std. err. – стандартные ошибки | |||||||
Важные данные были получены при сопоставлении показателей ВРС с сывороточной продукцией IFNg. Так, особое значение имела модель влияния цитокиновой продукции на интегративную (бальную) оценку общего функционального состояния, рассчитанную аппаратно-программным комплексом, на основе изучения общей спектральной мощности нейрогуморальной регуляции и показателя реактивности ВНС – К30:15. Было установлено, что поляризация иммунного ответа в сторону Th1-типа при сниженном уровне IL-2 позволяет прогнозировать ухудшение общего текущего функционального состояния организма на 8,9% с коэффициентом детерминации модели 18% (F-критерий=17,4; p<0,004). Еще более весомое влияние оказывало повышение индекса соотношения IFNg и IL-10 на снижение функционирования симпатического и парасимпатического механизмов барорефлексов, объясняя уменьшение показателя пробы Вальсальвы на 19,5% (коэффициент детерминации 85%, F(1,16)=92,51; p<,0000; n=26).
При проведении многофакторного дисперсионного анализа был смоделирован количественный выходной параметр-отклик для индекса соотношения IFNγ/IL-10 на такие воздействующие (контролируемые) факторы, как СТД и инфекция H. pylori (табл. 5).
| Таблица 5 Оценка степени влияния H. pylori и СТД на дисперсию индекса соотношения IFNγ/IL-10 | ||||
| Факторы | SS | Кj, % | F | p |
| СТД | 0,48 | 8,9 | 6,12 | 0,02 |
| H. pylori | 0,42 | 7,7 | 5,42 | 0,03 |
| H. pylori и СТД | 2,47 | 45,6 | 7,85 | 0,0002 |
| Контролируемые факторы | 3,37 | 62,3 | – | – |
| Неконтролируемые (случайные) факторы и ошибки | 2,04 | 37,7 | 7,85 | 0,0002 |
| Все факторы | 5,41 | 100 | – | – |
| Примечание: p – уровень значимости; SS – сумма квадратов отклонений параметра; Кj, % – степень влияния контролируемых и неконтролируемых факторов; F – критерий Фишера. | ||||
Значимые линейные эффекты указанных факторов объясняли основную часть дисперсии показателя IFNγ/IL-10 на 8,9 и 7,7% соответственно, тогда как с учетом их взаимодействия степень влияния этих факторов возрастала почти до 50% (р<0,0002). Доля влияния ошибок (неуточненных или случайных факторов) на дисперсию индекса соотношения IFNγ/IL-10 составила 37,7%. Полученные результаты свидетельствовали о том, что кроме влияния инфекционного фактора на поляризацию иммунного ответа в сторону Th1-типа, немаловажное значение оказывают и ассоциированная СТД. Все это еще раз подтверждает тесную связь иммунных механизмов с СТД, сопряженность морфогенетической и иммунной функции соединительнотканных структур.
Была получена отрицательная корреляционная связь уровня в периферической крови IL-2 с фовеолярной гиперплазией (R=-0,34; p<0,012) и с контаминацией H. pylori (R=-0,3; p<0,02), объясняемое ингибирующим влиянием H. pylori на продукцию IL-2 моноцитами крови (Meyer F. et al., 2000), в то время как местно бактериальные продукты жизнедеятельности Н. pylori, такие как уреаза, могут стимулировать повышение экспрессии поверхностных растворимых рецепторов для IL-2 (Harris P.R. et. al., 1996).
Важно отметить корреляционную связь между выраженностью атрофии и уменьшением уровня IL-10 (R= –0,47; p<0,001) и, соответственно, с увеличением индекса соотношения IFNγ/IL-10, т.е. при девиации иммунного ответа с Th1-направленностью (R=0,6; p<0,0001), что согласуются с литературными данными о развитии более тяжелого гиперпластического гастрита с выраженными нарушениями дифференциации эпителия в условиях сниженной продукции IL-10 у трансгенных мышей колонизированных H. felis, как модели человеческой инфекции H. pylori (Berg D.J. et al., 1998).
С целью прогнозирования возникновения атрофических изменений от наличия или отсутствия ассоциированной СТД, контаминации слизистой оболочки инфекцией H. pylori и плазменных концентраций цитокинов был проведен множественный логистический регрессионный анализ. Так, была получена высокоинформативная логистическая регрессионная модель (p<0,0001) с включением морфологического и иммунных факторов, а также наличие или отсутствие СТД, объясняющих формирование и прогноз дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка (табл. 6).
| Таблица 6 Логистическая регрессионная модель отношения шансов и вероятности возникновения атрофических изменений в слизистой оболочке желудка | |||||||||
| Показатель | Критерий χ2=69; n=108; p<0,0001; Р=0,95 | ||||||||
| | bi изучаемых признаков (Хi) | ||||||||
| Const. B0 | СТД i | ХГ i | IL-1 i | IL-2 i | IL-6 i | IL-8 i | TNFα i | IFN-γ/IL-10i | |
| Оценка | –2,1 | 1,51 | 1,2 | 0,056 | –0,05 | –0,15 | 0,18 | –0,14 | 0,68 |
| Коэффициент шансов | 0,12 | 4,52 | 3,32 | 1,06 | 0,95 | 0,86 | 1,2 | 0,87 | 1,97 |
| Коэффициент шансов остатка | – | 20,43 | 3,32 | 2,78 | 0,56 | 0,13 | 13,02 | 0,26 | 2,72 |
| Примечание: bi – регрессионный коэффициент независимого (объясняющего) признака (Хi); Р – вероятность возникновения события; ОШ – отношение шанса возникновения события в одной группе к шансу его возникновения в другой группе; ОШ=еbi, где е – математическая константа, приблизительно равная 2,72 | |||||||||
Коэффициенты регрессионного уравнения (bi), представляющие собой натуральные логарифмы отношения шансов развития события – атрофических процессов в слизистой оболочке желудка, из всех признаков (Хi) были максимальными для наличия таких признаков как СТД и хронический гастрит (bi = 4,52 и bi = 3,32 соответственно). Вероятность возникновения события (атрофических изменений) в данной модели составила 0,95, т.е. практически 100%. Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом. Отношение шанса возникновения дисрегенераторных процессов у больных с хроническими гастритами, ассоциированными с СТД к шансу их возникновения у больных без указанных признаков возрастает в 4, а при выраженных проявлениях СТД – соответственно в 8 раз. Однако условием возникновения изучаемого события является поляризация иммунного ответа в сторону преобладания Th1-типа, что могло быть только в условиях резко увеличенной продукции IFNg при достаточно низком сывороточном уровне IL-10.».
С целью оценки влияния такого независимого предиктора атрофии, как инфекция Н. pylori, также была смоделирована и проанализирована высокоинформативная и достоверная (p<0,0001) логистическая регрессионная модель с включением пяти факторов, объясняющих развитие и прогноз дисрегенераторных процессов: контаминация слизистой оболочки H. pylori, уровень IL-1b и IL-10, хронический гастрит и ассоциированная СТД (табл. 7). Как и в предыдущей модели, максимальный коэффициент регрессионного уравнения и шанс возникновения изучаемого события (атрофии) в случае наличия инфекции H. pylori и низкого уровня IL-10 был у такого фактора, как СТД. При увеличении на одну условную единицу фенотипической выраженности фактора (СТД), т.е. от повышенной диспластической стигматизации (1-я группа) до выраженных проявлений СТД (2-я группа), риск выявления атрофических изменений увеличивается почти в 7 раз по отношению к шансу того, что они произойдут у больных с H. pylori-ассоциированными кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ, не имеющих признаков дисморфогенеза соединительной ткани, т.е. ассоциированной СТД. Отношения шансов возникновения атрофии слизистой оболочки от наличия или отсутствия инфекции H. pylori зависели незначительно, а от продукции IL-1 к шансам возникновения дисрегенераторных процессов у больных группы контроля равнялись практически единице, т.е. все группы сравнения имели одинаковые шансы. Тем Модели были проверены на работоспособность с подтверждением ее устойчивости и эффективности с применением процедуры «скользящего экзамена
| Таблица 4 Логистическая регрессионная модель отношения шансов и вероятности возникновения атрофических изменений слизистой оболочки желудка | ||||||
| Показатель | Критерий χ2=59,63; n=81; p<0,0001; Р=0,89 | |||||
| Константа b0 | bi изучаемых признаков | |||||
| СТД | ХГ | H. pylori | IL-1b | IL-10 | ||
| Оценка | –0,31 | 1,27 | 1,05 | 0,41 | 0,014 | –0,25 |
| Коэффициент шансов | 0,73 | 3,56 | 2,86 | 1,51 | 1,02 | 0,78 |
| Коэффициент шансов остатка | – | 12,65 | 2,86 | 3,39 | 1,38 | 0,06 |
| Примечание: bi – регрессионный коэффициент независимого (объясняющего) признака (Хi); Р – вероятность возникновения события; ОШ – отношение шанса возникновения события в одной группе к шансу его возникновения в другой группе (ОШ=еbi, где е – математическая константа, приблизительно равная 2,72) | ||||||
Таким образом, развитие атрофических процессов в желудке у больных эзофагогастродуоденальными заболеваниями происходит в рамках тесного взаимодействия трех основных факторов – иммунного, инфекционного и морфологического, но возможность приемлемости участия указанных цитокинов в фиброзировании подэпителиального пласта реализуется в условиях нарушения структуры и функции соединительной ткани, где роль инфекции H. pylori является относительной.
ВЫВОДЫ
- Распространенность впервые диагностированных гастродуоденальных заболеваний среди лиц без «гастритического» или «язвенного» анамнеза нарастает с выраженностью фенотипических проявлений СТД (94–98%) в сравнении с контролем (58%; φ=0,43; p<0,001). Чаще наблюдаются острые эрозии слизистой оболочки (14–27%) и признаки хронического гастрита (67–74%) в сравнении с больными без признаков СТД (3,5–53% соответственно). Максимальная частота и соответствие с хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается при наличии гипермобильного фенотипа (29%), тогда как острой язвы – у больных без признаков СТД (33%; p<0,02). Эрозии эзофагогастродуоденальной зоны сопряжены (φ=0,28) с марфаноподобным фенотипом (27%) и внешностью (35%), неклассифицированным (24%) и гипермобильным фенотипом (21%) в сравнении с группой контроля (10%; p<0,02). Причиной обострения заболеваний у лиц с повышенной диспластической стигматизацией чаще является наследственная предрасположенность (32%, в контроле 17%) в отличие от больных с выраженными проявлениями СТД, где преобладающим является стрессовый фактор (53%; p<0,1). Также при СТД нарастает значимость вторичных иммунопатологических состояний (инфекционных и аллергических синдромов) в анамнезе (61–48,1%; p<0,004 и 26–27%; p<0,05) в сравнении с контролем (32,1–9,3%).
- Клинические особенности язвенной болезни и различных вариантов хронического гастрита (гастродуоденита) на фоне СТД характеризуются сочетанием их с частым формированием ГЭРБ и нарушениями эзофагогастродуоденальной моторики, нарастание частоты симптомов желудочной и кишечной диспепсии. Течение язвенной болезнью на фоне СТД можно характеризовать как атипичное в 60% случаев, характеризующееся безболевым вариантом или утратой типичных характеристик болевого синдрома (при марфаноподобном, гипермобильном и неклассифицированном фенотипе), частым кишечно-дискинетическим вариантом течения и признаками билиарной дисфункции при первичном ПМК (до 28–41%).
- Гастродуоденальные заболевания на фоне СТД отличаются нарастанием частоты эндоскопических признаков недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, катарального и эрозивного рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивного антропилоробульбита, которые нередко протекают асимптомно, особенно у лиц с марфаноподобным и гипермобильным фенотипами, первичным ПМК.
- У больных с гастродуоденальными (неязвенными) заболеваниями при выраженных проявлениях СТД имеется ухудшение общего функционального состояния на фоне симпатикотонии и одновременно относительной периферической симпатической и парасимпатической недостаточности. В частности, отмечается снижение общей спектральной мощности (p<0,002) и смещение индекса LF/HF в сторону симпатического преобладания (p<0,02), нарушение функционирования симпатического и парасимпатического механизмов барорефлексов (снижение интегрального коэффициента Вальсальвы; p<0,03), недостаточность симпатической функции в реакции с изометрическим напряжением (p<0,02) и снижение тонуса блуждающего нерва (уменьшение дыхательного коэффициента; p<0,05). У больных с язвенной болезнью при выраженных СТД отмечается снижение текущего функционального состояния (TP; p<0,04), относительное преобладание VLF-компонента (до 30%), избыточная активация симпатико-адреналовой системы (LF/HF; p<0,01), одновременное снижение тонуса (HF-компонента; p<0,01) и реактивности парасимпатической (коэффициента 30:15; p<0,05) и симпатической (снижение прироста АДд; p<0,01) системы регуляции с уменьшением регуляторных возможностей системы "быстрого реагирования", отражающие патогенетическую основу развития реакций дезадаптации.
- Течение язвенной болезни у больных с неклассифицированным, марфаноподобным фенотипом и максимально при первичном ПМК более чем в половине случаев является H. pylori-негативным (55%, в контроле 33%) с уменьшением активности хронического воспаления (p<0,03). Выраженные проявления диспластикозависимого процесса ассоциируются с развитием фовеолярной гиперплазии эпителия (до 39%, τ=0,2; p<0,01; в контроле 16%; p<0,05) и формированием атрофических изменений (R=0,26; p<0,02) антральных (26,7%, в контроле 10%; p<0,04) и фундальных (21,5%; в контроле 8,3%, p<0,03) желез с тенденцией к уменьшению степени хронического воспаления в антральном отделе и увеличении – в фундальном (τ=0,16; p<0,06). У больных с гипермобильным фенотипом, напротив, преобладают дистрофические и дисрегенератрные процессы с одной стороны, а с другой – интенсивная воспалительная реакция (p<0,1) на фоне H. pylori-ассоциированного (62%) активного гастрита. При изолированном ПМК и повышенной диспластической стигматизации имеет место более активный (R(φ)=0,44; p<0,03) H. pylori-ассоциированный антральный поверхностный «фолликулярный» (87%; p<0,05) гастрит.
- Структурные изменения слизистой оболочки у больных с «предъязвенным» состоянием при нарастании выраженности СТД формируются в двух направлениях: с одной стороны – гиперпластическая реакция (фовеолярная гиперплазия) поверхностно-ямочного эпителия (8–12%; τ=0,21; p<0,001), и атрофия антральных желез – с другой (до 40%, в контроле – 8%; φ=0,4; p<0,001), с тенденцией к увеличению частоты кишечной метаплазии (9%; р<0,07), что отражает нарушение клеточной дифференцировки и физиологической регенерации. Имеется тенденция к антро-фундальной экспансии H. pylori (52-36%) при диспластических фенотипах с марфаноподобной внешностью (82–80%) и первичным ПМК (67–56%). При всех ассоциированных диспластических фенотипах (за исключением 1-й группы) нарастает частота гистологической диагностики дисрегенераторно-дистрофических изменений (τ<0,3; p<0,01), включая поражение железистого эпителия тела желудка (9,6%; γ=0,3; p<0,1) с развитием мультифокального морфологически активного гастрита (p<0,1).
- У больных с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с СТД наряду с достоверным увеличением количества лимфоцитов с цитотоксическими свойствами (CD8+, NK–лимфоциты), фагоцитирующих клеток в периферической крови, выявлены иммуносупрессивные процессы (достоверное уменьшение T-хелперов-индукторов и лимфоцитов с фенотипом CD25+) в механизмах как врожденного, так и адаптивного иммунного ответов, интенсивность которых нарастает с фенотипической выраженностью СТД. У больных, имеющих признаки СТД в фазе обострения хронических гастродуоденальных заболеваний характерна напряженность иммунологических механизмов с достоверно более высокой продукции цитокинов как Th1-типа (IL-1, IL-6, IL-8, TNF, IFN), так и Th2-типа (IL-10). В фазе ремиссии язвенной болезни, сохраняющиеся повышенные концентрации IL-8, IFN, TNF и тенденция к снижению уровня IL-2 у больных с выраженными проявлениями СТД, свидетельствуют о нестабильности клинико-эндоскопической ремиссии и существующем риске рецидива заболевания. При марфаноподобном фенотипе имеются принципиальные отличия, заключающиеся в преимущественном формировании иммунного ответа по Th2- и Th-3 типам с высоким уровнем содержания в периферической крови TGF, незавершенностью механизмов фагоцитоза.
- Более выраженные нарушения вегетативного обеспечения и адаптационно-компенсаторных механизмов вегетативной регуляции у больных с эзофагогастродуоденальными заболеваниями в сочетании с СТД предопределяют особый характер иммунопатологического ответа. В целом, повышение симпатического тонуса ВНС сопровождается стимуляцией иммунного ответа Th2-типа (IL-10, b=0,44; p<0,001) и селективным супрессивным эффектом на реализацию иммунного ответа Th1-типа (IFNγ). Однако, в условиях снижения положительных проявлений симпатоадреналовой активации вегетативных функций на фоне периферической относительной симпатической и парасимпатической недостаточности при выраженных проявлениях СТД отмечается дискордантность поляризации иммунного ответа в виде усиления активности по Th1-типу (повышением уровня IFNγ, но cо снижением индуцированной продукции IL-2) при H. pylori-ассоциированных заболеваниях и, одновременно, по Th2-типу при выраженной симпатикотонии на фоне СТД, как попытки иммунной системы ограничить активность воспаления.
- При H. pylori-ассоциированных эзофагогастродуоденальных заболеваниях при условии высокой продукции IFNγ и низких сывороточных концентраций IL-10, отношение шанса атрофии антральной слизистой оболочки при наличии признаков СТД к шансу их возникновения у больных без признаков дисморфогенеза соединительной ткани резко увеличивается в случае фенотипической выраженности СТД, при этом значимость фактора СТД превышает значимость инфекции H. pylori почти в 2 раза. Высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α) патогенетически связаны со снижением концентрации свободного оксипролина и имеют адаптационно-компенсаторный характер, направленный на интенсификацию обмена коллагена в условиях значимо сниженного метаболизма коллагенсодержащих структур у больных с СТД.
- Интегральными механизмами формирования вторичного иммунодефицитного состояния при гастродуоденальных заболеваниях, ассоциированных с СТД, являются совокупные нарушения взаимосвязей и дисбаланс иммунной и ВНС с частичной утратой способности соединительной и эпителиальной тканей к физиологической регенерации, а также формированием явлений дедифференцировки, дисрегенерации и атрофии слизистой оболочки желдука. На фоне этих нарушений более легко формируются процессы воспаления, в которых инфекция H. рylori играет относительную роль.