На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 388 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, данных собственных исследований, обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками, 62 таблицами. Список литературы содержит 431 библиографический источник, в том числе 252 отечественных и 202 иностранных источников.
материал и методы исследований
Исследование было осуществлено в периоде с 2001 по 2009 г.г. в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, гастроэнтерологическом центре 442 ОВКГ ЛенВО МО РФ, кардиоревматологическом и гастроэнтерологическом отделениях 432 ГВКМЦ РБ. Комплексно были обследованы 309 больных молодого возраста с язвенной болезнью, с разными вариантами хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которые были ассоциированы с наследственными нарушениями соединительной ткани (различными синдромами и фенотипами соединительнотканной дисплазии). Достоверность обеспечена методом случайной выборки.
Рандомизация и формирование групп обследованных. Больные были распределены по группам (таблица 1). В исследование также было включено 39 здоровых мужчин (22±2,5 лет) без соматической патологии и признаков дисморфогенеза соединительной ткани. Распределение по нозологическим формам заболеваний среди диспластических синдромов и фенотипов представлено в таблице 2.
В группу с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вошли 94 больных в фазе обострения (n=78), в фазе ремиссии (n=16), в том числе 64 больных с признаками СТД (возраст 21,3±2,2 лет, средняя длительность заболевания – 0,8±0,14 года). Эти больные были разделены на 2 группы в зависимости от степени выраженности признаков дисморфогенеза соединительной ткани: с невыраженными проявлениями СТД (1-я группа, 31 больной, 32,3%) и с выраженными СТД (2-я группа, 33 больных, 35,1%). В группу контроля включено 30 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (n=25) и ремиссии (n=5) без признаков СТД (возраст 21±1,5 лет, анамнез 0,6±0,3 г).
| Таблица 1 Распределение обследованных пациентов с учетом нозологической принадлежности и СТД | ||||
| Эзофагогастродуоденальные заболевания | Больные без признаков СТД (группа контроля), n (%) | Больные с признаками СТД, n (%) | Всего, n (100%) | |
| 1-я группа | 2-я группа | |||
| Хронический гастродуоденит | 33 (23,1) | 53 (37,1) | 57 (39,9) | 143 |
| Эрозивный эзофагогастродуоденит | 7 (12,9) | 20 (37,1) | 27 (50,0) | 54 |
| Впервые выявленная (острая) язва луковицы 12-ти перстной кишки | 23 (42,3) | 15 (27,8) | 16 (29,6) | 54 |
| Хроническая язва луковицы 12-ти перстной кишки | 7 (17,5) | 16 (40,0) | 17 (42,5) | 40 |
| Язвенная болезнь желудка | 0 | 8 (66,8) | 4 (33,3) | 12 |
| Всего, n (100%) | 70 | 112 | 121 | 303 |
| Вариант нормы | 39 (86,7) | 5 (11,1) | 1 (2,2) | 45 |
Больные с эрозивными изменениями слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны также были разделены на группы (54 больных): 1-я и 2-я группы включали, соответственно, 20 и 27 больных, группа контроля – 7 человек (средний возраст составил – 21±1,4 лет, анамнез заболевания – 5,4±1,2 года). Больные с хроническими гастродуоденитами (143 больных): 1-я и 2-я подгруппы включали, соответственно, 53 и 57 больных, группа контроля – 33 человек (средний возраст– 21±1,3 год, анамнез заболевания – 4,7±0,9 года). Больные с хроническими эрозиями желудка входили в вышеперечисленные группы больных (n=6). ГЭРБ, как сопутствующая нозологическая форма, имела место у 121 больного (36%).
В основу распознавания соединительнотканной дисплазии был положен принцип разделения внешних проявлений СТД на три группы (костно-скелетные, кожно-мышечные и суставные). Алгоритм деления классифицируемых диспластических фенотипов заимствован из Национальных российских рекомендаций «Наследственные нарушения соединительной ткани», разработанных комитетом экспертов и рабочей группой во главе с проф. Э.В. Земцовским (2009г) с нашими модификациями. Выделяли фены, включенные в рекомендации по диагностике основных ННСТ, в частности использовали Гентские критерии диагностики синдрома Марфана (De Paepe A. et al., 1996), Вилльфраншскую классификацию (Beighton P. et al., 1998), диагностические критерии для доброкачественной формы синдрома гипермобильности суставов (Grahame R. et al., 2000). Мобильность суставов оценивалась по методике P. Beighton и F. Horan (1973). Кроме того, оценивали внешние фены, включающие малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза или дисморфогенетические признаки), и внутренние (висцеральные) фены дисплазии, которые оценивались в соответствии с рекомендациями Г.И. Лазюка (1983), О.М. Гофмана (1987), Н.П. Бочкова (2002), M.J. Glesby и R.E. Pyeritz (1989). При выявлении не менее четырех из шести внешних фенов Гентских критериев (предполагающих наличие только признаков вовлечения костно-скелетной системы при изъятии требования относительно высокой степени их выраженности) констатировали марфаноподобную внешность, а при условии вовлеченности и других органов и систем – марфаноподобный фенотип. Гипермобильный фенотип предполагал наличие признаков преимущественного вовлечения суставной системы (3 признака и более из критериев синдрома гипермобильности суставов) с обязательным показателем суставной гипермобильности 4 и более баллов по P. Beighton (1973). В связи с растяжимостью кожи и/или широкими атрофическими стриями только у 3 больных, отвечающих критериям элерсоподобного фенотипа, последних рассматривали в структуре гипермобильного фенотипа. Неклассифицируемый фенотип определяли при отсутствии достаточного количества признаков для диагностики вышеперечисленных фенотипов, при этом выявляли шесть и более любых внешних фенов дисплазии (признаки вовлечения костно-скелетной, суставной системы и кожи) или пять признаков с условием наличия висцеральной диспластической стигматизации. Первичный пролапс митрального клапана (ПМК) диагностировали при эхокардиографическом исследовании. Если пациент отвечал критериям вовлеченности суставной системы, то его относили к первичному ПМК, но при условии наличия признаков вовлечения кожи. В противном случае при вовлеченности только костно-скелетной системы ПМК рассматривали как плейотропное проявление в структуре марфаноподобного фенотипа. Повышенную диспластическую стигматизацию определяли по наличию разных вариантов сочетания костно-скелетных, кожных и суставных и висцеральных фенов, а также малых аномалий развития без самостоятельной клинической значимости (в целом 3-5 стигм дисэмбриогенеза). Изолированный ПМК диагностировали при отсутствии клинических данных за ПМК (в т.ч. без нарушения внутрисердечной гемодинамики и миксоматоза) и расценивали как эхокардиографический феномен.
В конечном итоге были сформированы две группы с выделением маловыраженных (легких) – 1-я группа и выраженных (тяжелых) – 2-я группа – проявлений СТД. К выраженным проявлениям дисплазии относили больных с первичным ПМК, марфано-, элерсданлоподобным, неклассифицированным и гипермобильным фенотипами. К маловыраженным (легким) проявлениям СТД относили больных, имеющих повышенную диспластическую стигматизацию и с феноменом (изолированным) ПМК. Группу, объединявшую пациентов с минимальной частотой клинических проявлений дисплазии (1–2 фена), не превышающих таковую в популяции, использовали как контрольную.
| Таблица 2 Распределение больных по нозологическим формам и диспластическим фенотипам | ||||||
| Диспластический фенотип | Вариант нормы | Эзофагогастродуоденальные заболевания, n (%) | ||||
| хронический гастро-дуоденит | эрозивный эзофаго-гастро- дуоденит | язвенная болезнь | ||||
| 12-ти перстной кишки | желудка | |||||
| острая | хрони- ческая | |||||
| Вариант нормы, n=109 | 39 | 33 (47,2) | 7 (10,0) | 23 (32,9) | 7 (10,0) | 0 |
| Повышенная диспластическая стигматизация, n=90 | 3 | 41 (47,1) | 16 (18,4) | 12 (13,8) | 11 (12,7) | 7 (8,1) |
| Неклассифицируемый фенотип, n=29 | 0 | 13 (44,9) | 7 (24,1) | 5 (17,2) | 3 (10,4) | 1 (3,5) |
| Изолированный ПМК, n=27 | 2 | 12 (48,2) | 4 (16,0) | 3 (12,0) | 5 (20,0) | 1 (4,0) |
| Первичный (семейный) ПМК, n=33 | 0 | 18 (54,6) | 5 (15,2) | 6 (18,2) | 4 (12,1) | 0 |
| Гипермобильный фенотип, n=34 | 0 | 11 (32,4) | 7 (20,6) | 3 (8,8) | 10 (29,4) | 3 (8,8) |
| Марфаноподобная внешность, n=15 | 1 | 7 (50,0) | 5 (35,7) | 2 (14,3) | 0 | 0 |
| Марфаноподобный фенотип, n=11 | 0 | 8 (72,7) | 3 (27,3) | 0 | 0 | 0 |
| Всего, n (100%) | 45 | 143 | 54 | 54 | 40 | 12 |
Этапы исследования: 1) анализ медицинской документации, анамнеза заболевания и жизни; генеалогическое исследование, позволяющее установить наследственный характер патологии; первичное иммунологическое обследование иммунодефицитных состояний, общеклинические методы исследования, с целью стандартной оценки клинико-функциональных показателей и контроля соответствия критериям включения; 2) оценка внешних и висцеральных признаков СТД с выделением контрольной группы (отсутствие дисморфогенеза) и 6-ти диспластических фенотипов СТД с последующим их разделением на более крупные группы: 1-я – невыраженные и 2-я – выраженные (классифицируемые синдромы и фенотипы); 3) проводили специальные методы исследования: эзофагогастродуоденофиброскопию (ЭГДФС) с использованием эндоскопа фирмы «Olympus» GIF-Q30 (Япония), рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводили по общепринятой методике, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, велоэргометрическую пробу. ЭхоКГ проводили по общепринятой методике на ультразвуковом аппарате SSH-140A с использованием датчика с частотой 3,75 МГц в М- и В-режимах (Toshiba, Япония). Допплер-ЭхоКГ проводили из апикального доступа при положении контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана. Методом диагностики пролапса митрального клапана была двухмерная ЭхоКГ с применением критериев L.A. Freed и соавт. (2002). Для оценки размеров корня и диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы применяли номограммы и критерии с учетом допустимых колебаний от величины поверхности тела (Roman M.J. et al., 1989).
Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Использовали аппаратно-программный комплекс ВНС-спектр (фирма «Нейро-Софт», Иваново). Исследование проводили в соответствии с Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии и анализировали в соответствии с рекомендациями Баевского Р.М. и соавт. (2001), Михайлова В.М. (2002). Проводили частотный анализ записей интервалов R–R с расчетом: общей мощности спектра (ТР; мс2); спектральных мощностей ультранизкочастотного (0,003–0,04 Гц; VLF; мс2), низкочастотного (0,04–0,15 Гц; LF; мс2), высокочастотного (0,15–0,4 Гц; HF; мс2) компонентов; отношения мощностей LF/HF, как меры баланса симпатического и парасимпатического влияния на синусовый ритм. Для их количественной оценки проводили кардиоваскулярные тесты (КВТ), где учитывали: дыхательный коэффициент (Кдых./мин), коэффициент 30:15 (К30:15), коэффициент Вальсальвы, степень снижения систолического артериального давления (АД) во время активной ортостатической пробы, степень прироста диастолического АД при проведении пробы с изометрическим напряжением. Первые два показателя оценивают парасимпатические влияния, последние два – симпатические, а коэффициент Вальсальвы характеризует усредненное влияние. В целом оценку реактивности парасимпатического отдела ВНС проводили по коэффициенту 30:15, как наиболее физиологически обоснованному. Уровень функционирования физиологической системы, текущее функциональное состояние, адаптационные резервы организма изучали на основе стресс-индекса напряжения и комплексной оценки показателей активности регуляторных систем в баллах, рассчитанных аппаратно-программным комплексом.
Иммунологические методы. Клеточный иммунитет изучали в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител научно-производственного центра "МЕДБИОСПЕКТР": CD3 (изотип IgG2a)- Т-клетки; CD4 (изотип IgG1) - Т-хелперы (Th); CD8 (изотип IgG1) - Т-цитотоксические; CD16 (изотип IgG1) - NK-клетки; CD20 (изотип IgG1) - B-лимфоциты, CD25 (IgG1) – рецептор интерлейкина-2. Результаты реакции через 24 часа оценивали на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ-Р8 с использованием объектива ×90 и окуляра ×7.
Для оцени гуморального иммунитета изучали концентрации иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле с моноспецифическими сыворотками против иммуноглобулинов человека по Manchini et al. (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов осуществляли в сыворотке крови по Алферову А.И. (1981) в собственной модификации.
Определение компонентов комплемента человека (С3, С5) и цитокинов (TNF, IFN, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10), TGFβ осуществляли с помощью диагностических тест-систем и реагентов для твердофазного иммуноферментного анализа ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск), “BIOSOURCE” (Бельгия).
Кислородзависимые механизмы фагоцитоза изучали в цитохимическом варианте НСТ-теста по Виксман М.Е., Маянскому А.И. (1979), а кислороднезависимые – при помощи лизосомально-катионного теста (ЛКТ) по Пигаревскому В.Е. и соавт. (1981). Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов оценивали по проценту фагоцитирующих нейтрофилов и среднему числу поглощенных микробов.
Биохимический метод определения оксипролина. Из белковых компонентов волокнистой части соединительной ткани исследовали свободный оксипролин в сыворотке крови колориметрическим методом И. Бергмана и Р. Локслей (1963) в модификации П.Н. Шараева с соавторами (1990) после пребывания больных на диете, не содержащей желатина. Полученные экстинкции сравнивали со стандартным разведением L-4-оксипролина.
Морфологическое исследование. При гастродуоденофиброскопии прицельно брали 3-5 биоптатов из фундального и антрального отделов желудка, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина по Лилли в течение 12 часов, проводили в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа (ШИК-реакция), по Романовскому-Гимзе для качественной обзорной и морфометрической оценки препаратов. Волокнистые структуры, включающие коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна выявляли после окраски препаратов по Ван-Гизону, резорцин-фуксином по Вейеру, после импрегнации срезов серебром. Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Nicon Eclipse 400 («Nicon» Япония) с использованием цифровой фотокамеры.
Структуру слизистой оболочки оценивали совместно с проф. В.Ю. Голофеевским с помощью визуально-аналоговой шкалы согласно рекомендациям В.Ю. Голофеевского (1994) и классификации хронического гастрита по M. Dixon с соавт. (1996) и Аруину Л.И. (1996). Учитывали топографию изменений, активность и степень воспаления и дистрофии, наличие кишечной метаплазии и атрофии, лимфоидных фолликулов, участков фиброза, степень обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori. Состояние стромы слизистой оболочки оценивали по объемному содержанию нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток.
Инфицированность слизистой оболочки H. pylori оценивали биохимическим методом с помощью теста «ХЕЛПИЛ» (Санкт-Петербург) со специфичностью 92-94%, быстрого уразного теста сразу после взятия биоптата и гистологического анализа в процессе микроскопии гистологических препаратов при увеличении 1450 (об. ×90, ок. ×15). Выделяли 3 степени колонизации: слабую (+) – до 20 микробных тел в поле зрения; умеренную (++) – до 50 микробных тел в поле зрения и выраженную (+++) – свыше 50 микроорганизмов в поле зрения.
Методы количественного и статистического анализа. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере Pentium-IV с использованиемь стандартных пакетов программ Correspondence Analysis ППП «Statistica 6.0 for Windows» для статистического анализа. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки с оценкой различий по t-критерию Стьюдента. Для оценки значимости различий относительных величин частот наблюдений применяли методы максимального правдоподобия (М-П), медианный тест, анализ вариаций (ANOVA) по Краскелу-Уолису с использованием критерия согласия – χ2 критерий Пирсона, точного критерия Фишера или χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. Множественные категорированные данные оценивалась с помощью многомерного метода анализа соответствий с расчетом величины инерции (φ2) и меры связи признаков (коэффициента сопряженности φ). Выполняли однофакторный и многофакторный параметрический дисперсионный анализ. Оценку значимости различия средних значений показатель-отклика для различных уровней факторов оценивали методом апостериорного сравнении средних с использованием критерия LSD, а значимость влияния факторов по F-критерию Фишера. Предшествующую гипотезу о равенстве дисперсий признака проверяли тестом Левена. Осуществлялся однофакторный корреляционный (в т.ч. непараметрический) и регрессионного анализа с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону (Кендаллу (τ), Спирмену (R) и гамма-корреляции (γ)), и регрессии, оценки их достоверности по F-критерию Фишера, оценки точности и надежности по вспомогательной переменной Фишера. Выполняли многомерный линейный регрессионный анализ с использованием алгоритма прямой пошаговой процедуры (Forward stepwise) и включением прогностических признаков, моделированием количественных выходных параметров-откликов на воздействующие факторы с последующим дисперсионным анализом и оценкой эффективности модели (при коэффициенте детерминации R2>0,5). Оценка степени влияния факторов (Kj,%) на моделируемый параметр рассчитывалась по величине стандартизированных коэффициентов регрессии (Beta). Проводился логистический регрессионный анализ с построением статистической модели для прогнозирования вероятности наступления события бинарного признака (атрофии слизистой оболочки желудка) по имеющимся данным (факторам риска), с расчетом для каждого из них отношения шансов.