Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна Ведущая организация: гоу дпо российская медицинская академия последиплом

Вид материала

Содержание

Относительный риск развития заболеваний панкреато-дуоденальной зоны и сердечно-сосудистых заболеваний у больных, перенесших ЛГК.
Таблица 12. Динамика липидного спектра крови после 3 месячного курса пре- и пробиотиками.
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Относительный риск развития заболеваний панкреато-дуоденальной зоны и сердечно-сосудистых заболеваний у больных, перенесших ЛГК.

Заболевания	Относительный риск	95% доверительный интервал
Хронический холецистит	1,63	1,13 - 2,36
Желчнокаменная болезнь, включая билиарный сладж	2,49	1,7 - 3,66
Хронический панкреатит	1,61	1,17 - 2,2
Стеатогепатит	3,49	2,3 - 5,32
ИБС	1,75	1,28 - 2,39
Артериальная гипертензия	1,38	1,15 - 1,66
ДАЭ	1,68	1,09 - 2,57

Таким образом, учитывая, что данные группы не отличались достоверно по возрасту, полу и длительностью после операции мы рассчитали относительный риск развития сопутствующих заболеваний у больных после ЛГК, по сравнению с больными после ПГК. ОР развития стеатогепатита составил 3,49, ЖКБ - 2,49, ИБС - 1,75, АГ – 1,38, ДАЭ – 1,68.

Учитывая, что между обследованными группами больных после ЛГК и ПГК не отмечалось достоверных различий по полу и возрасту и не было обнаружено достоверных различий в частоте этих заболеваний до гемиколэктомии, то именно изменения в обмене холестерина, эндотоксинемии, наступающие у больных вследствии нарушения микробиоценоза после левосторонней гемиколэктомии увеличивают риск развития заболеваний пакреато-дуоденальной зоны и сердечно-сосудистых изменений. Безусловно, патогенез развития этих заболеваний не определяется левосторонней гемиколэктомией, но ее проведение вносит свой вклад в развитие и прогрессирование этих заболеваний.

После проведенного обследования была отобрана группа 50 больных, у которых отмечались выраженный дисбиоз 2-4 степени. Этой группе было проведено лечение пребиотиком лактулозой «Дюфалак», с преимущественными симптомами на запоры и пробиотиком Бифиформ при жалобах больных на диарею в течение 3-х месяцев. Средний возраст больных, соотношение мужчин и женщин, длительностью после операции в этих группах достоверно не отличались.

После проведенного лечения отмечалось, что у больных восстанавливался нормальный микробный состав и отмечался у 80% больных после лечения и 20 % отмечался дисбиоз 1 степени.

На фоне восстановления нормальной микрофлоры независимо от типа принимаемого препарата отмечалось увеличение метаболизма КЖК: возрастала экскреция уксусной кислоты, ОУММ и снижение АИ.

Рисунок 15. Изменение микробиоценоза кишечника по концентрации КЖК.

При восстановлении микробиоценоза кишечника отмечалась и положительная динамика клинических симптомов. У больных значительно уменьшился болевой синдром при всех видах локализации, уменьшилась частота метеоризма, запоров и диареи.

Восстановление микробиоценоза и положительная клиническая симптоматика отмечалась на фоне снижения уровня эндотоксина. Так у больных после лечения он снизился от 17 до 6,3 EU/мл. Также отмечалась положительная динамика функционального состояния печени, что выразилось в достоверном уменьшении активности АСТ, АЛТ, ГГТП и ЩФ. Средние значения после проведенного лечения соответствовали норме.

У больных отмечалось достоверное снижение, как уровня эндотоксина, так и уровня белка, связывающего эндотоксин. Таким образом, применение про- и пребиотиков позволяет значительно снизить частоту гиперэндотоксинемии.

Для оценки функционального состояния печени у больных, получавших лечение в течение 3 месяцев было проведено биохимическое исследование крови, результаты исследования представлены на рисунке 16.

Рисунок 16. Изменение уровня эндотоксинемии и показателей функционального состояния печени на фоне лечения.

На фоне проводимой терапии пре- и пробиотиками у больных отмечалось достоверное снижение активности АСТ и АЛТ, ЩФ и ГГТП. Если до лечения повышение АСТ и АЛТ более двух норм отмечалось у 42(84%) больных, то после лечения такой уровень ферментов сохранялся у 6(12%) больных, достоверность разницы по 2=49,1, р<0,001. Так же снижалось и число случаев повышения ЩФ и ГГТП выше нормальных значений, если до лечения лабораторные проявления холестаза отмечались у 23(46%) больных, то через 3 месяца лечения они отмечались у 3(6%) больных, достоверность разницы по 2=18,7, р<0,001.

Была изучена и динамика изменений липидного спектра в крови больных получавших терапию. Результаты исследования липидного спектра крови представлены в таблице 12.

Таблица 12.

Динамика липидного спектра крови после 3 месячного курса пре- и пробиотиками.

показатели	Больные после гемиколэктомии (n=50)
показатели	до лечения	после лечения
общий холестерин	6,94 ± 1,31	5,31±1,12*
ХС-ЛПНП	5,24 ± 1,21	3,61±0,92*
ХС-ЛПВП	1,06 ± 0,24	1,5±0,26*
Триглицериды	2,02 ± 0,81	1,56±0,85*

* достоверное отличие в сравнении с показателями до лечения (р<0,05)

У больных получавших терапию произошло снижение уровня общего холестерина, триглециридов и ХС-ЛПНП, и выросла концентрация ХС-ЛПВП. Несмотря на достоверную положительную динамику достичь значений уровня холестерина и ХС-ЛПНП до значений нормы удалось не у всех больных, у 56% больных уровень этих показателей превышал рекомендуемую норму, и только у 22% больных уровень ХС-ЛПНП снижался ниже значений, принятых как целевой при гиполипидемической терапии (ниже 3,0 ммоль/л).

Проведенное лечение про- и пребиотиками позволило уменьшить проявления эндотоксинемии, снизить активность поражения печени, ассоциированного с ней и дали статистически значимое снижение уровня липидов в крови больных после гемиколэктомии.

Проведенное лечение оказало положительное влиянию на оценку больным качества жизни. Всем больным, находящимся на лечении препаратами пре- и пробиотиком было проведено анкетирование с помощью опросника качества жизни SF-36. Достоверных различий между группами лечения пребиотиком лактулоза «Дюфалак» "фалак"менная болезнья кардиолов и пробиотиком «Бифиформ» мы не обнаружили, поэтому сравнили данные оценки качества жизни до и после лечения у больных после гемиколэктомии.

Рисунок 17. Изменение оценки качества жизни больными после лечения.

На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное повышение практически всех показателей физического и психического здоровья (по всем шкалам), что наиболее вероятно связано с купированием болевого синдрома, нормализации стула и улучшения самочувствия после проведенного лечения.

Результаты проведенных исследований, выполненных после лечения, показали, что ликвидация нарушений микробного биоценоза приводила к улучшению или ликвидации выявленных нами изменений у больных после гемиколэктомии, что доказывает взаимосвязь установленной нами патологии с нарушением микробиоценоза, которые возникают вследствие нарушения анатомической целостности толстой кишки после гемиколэктомии. Так же было показано, что прием про- и пребиотиков у больных после гемиколэктомии, имеет высокую эффективность в восстановлении микробиоценоза и оказывает положительное влияние не только на бактериальный состав микрофлоры, но и на функциональное состояние печени и уровень липидов в сыворотке крови больных.

Выводы

Состояние больных, перенесших гемиколэктомию имеет как общие, так и различающиеся по степени выраженности особенности клинической картины, состава микрофлоры сохраненных отделов кишечника и характера печеночного метаболизма, что позволяет выделить правосторонний и левосторонний постгемиколэктомические синдромы.
Правосторонний постгемиколэктомический синдром клинически проявляет себя болевым синдромом в околопупочной области в 62,9% случаев, метеоризмом (68,9%), запорами (7,9%), диареей (3,9%), снижением аппетита (16,5%). Левосторонний постгемиколэктомический синдром проявляет себя болью в правом подреберье в 64% случаев, симптомами метеоризма (81,8%), запоров (64,1%), диареи (31,3%) и снижение аппетита (32,2%).
Перенесенная гемиколэктомия сопровождается снижением качества жизни (по опроснику SF-36) за счет снижения уровня общего состояния - 38,42 ± 6,37 и психического здоровья - 43,84±7,53 (при р<0,001), достоверно более выраженному после левостороннего вмешательства.
Перенесенная гемиколэктомия сопровождается выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника, выражающимися в уменьшении количественного состава грамм-положительной флоры (бифидо- и лактобактерий), повышением обсемененности грамм-отрицательной условно- и патогенной микрофлорой (клостридиями, энтерококками, коагулазонегативных стафилококками, и грибами Candida и гемолитической кишечной палочкой), что является причиной дисбиоза при левостороннем постгемиколэктомическом синдроме 3 и 4 степени в 42% и 6% соответственно; после правосторонней гемиколэктомии дисбиоз 3 степени выявлен лишь у 8% больных, дисбиоз 4 степени не наблюдался (р<0,01).
Постгемиколэктомический дисбиоз становится причиной снижения экскреции короткоцепочечных жирных кислот: после левосторонней гемиколэктомии достоверно снижаются общий уровень микробных метаболитов (8,16±3,66;p<0,001), концентрации уксусной (4,46±3,95;p<0,001), масляной кислот (0,86±0,28;p<0,001) и ее изоформ (изомасляной (0,19±0,17;p<0,001) и изовалериановой (0,32±0,21;p<0,001) кислот), что соответственно приводит к повышению анаэробного индекса (0,85±0,42;p<0,001). После правосторонней гемиколэктомии отмечается повышение общего уровня микробных метаболитов (14,85±4,03;p<0,001) за счет высокой экскреции уксусной кислоты (7,88±2,06;p<0,001).
Постгемиколэктомическая гиперэндотоксинемия (повышение уровня эндотоксина сыворотки выше 10 EU/мл) развивается у всех больных при снижении количества бифидобактерий менее 1,0х10⁸ и/или лактобактерий менее 2,0х10⁵, и/или повышении колоний кишечной палочки более 5,0х10⁹. Суммарно по группам постгемиколэктомическая гиперэндотоксинемия выявлена у 75,7% больных после левосторонней гемиколэктомии и лишь у 27,2% после правосторонней гемиколэктомии (р<0,01). Уровень эндотоксина имеет обратную корреляционную зависимость с концентрацией уксусной кислоты (r=-0,38,р<0,01) и анаэробным индексом (r=-0,26, р<0,01).
Пониженный уровень качества жизни у больных с постгемиколэктомическим синдромом (согласно опроснику «SF-36») зависит от уровня эндотоксинемии, что подтверждается наличием обратной корреляционной зависимости с уровнем эндотоксина сыворотки (r=-0,64; p<0,001) и связывающего эндотоксин белка (r=-0,55; p<0,001).
Постгемиколэктомическая гиперэндотоксинемия приводит к повреждению эпителиальных клеток тонкой кишки, проявлением чего является повышение уровня белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP) до 83,7±43,0 pg/mL; p<0,05 после правосторонней гемиколэктомии и до 127,6±77,9 pg/mL; p<0,05 после левосторонней гемиколэктомии.
Внутрипеченый холестаз и цитолиз наблюдается у 85% больных после левосторонней и у 14% больных после правосторонней гемиколэктомии, что проявляет себя гиперферментемией до двух норм (АЛТ, АСТ и ЩФ), состоящей в прямой корреляционной зависимости от уровня эндотоксина и связывающего эндотоксин белка (коэффициент корреляции для АЛТ r=0,62; р<0,001, для АСТ r=0,63; р<0,001 и для ЩФ r=0,59; р<0,001).
При левостороннем постгемиколэктомическом синдроме отмечено достоверное увеличение холестерина (7,16±0,77;p<0,001) и ХС-ЛПНП (5,04±0,7;p<0,001) и снижение ХС-ЛПВП (1,06±0,46;p<0,001). Изменения показателей липидного обмена находятся в прямой корреляционной зависимости от степени выраженности цитолитического (r=0,63; p<0,001) и холестатического синдромов (r=0,55; p<0,001) и обратной корреляционной зависимости от общего уровня микробных метаболитов (r=-0,43;p<0,001) и экскреции уксусной кислоты (r=-0,35;p<0,001) микрофлоры кишечника. При правостороннем постгемиколэктомическом синдроме изменений от нормы в липидном спектре не отмечено.
У больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом на фоне гиперэндотоксинемии и нарушений липидного обмена возрастает относительный риск развития ассоциированных с атерогенной дислипидемией заболеваний (желчно-каменной болезни (ОР-2,49; ДИ=1,7-3,66), стеатоза печени (ОР-3,49; ДИ=2,3-5,32) и ИБС (ОР-1,75; ДИ=1,28-2,39)).
У больных с постгемиколэктомическим синдромом восстановление микробиоценоза кишечника на фоне терапии пре- и пробиотиков приводит к достоверному уменьшению клинических симптомов (боли, диспепсии, нормализует стул), снижению уровня эндотоксинемии, нормализации функциональных проб печени и достоверно снижает уровень липидов крови.
Терапия пре- и пробиотиками приводит к достоверному повышению качества жизни больных с постгемиколэктомическим синдромом (физического с 61,57±12,63 до 83,21 ± 13,89; p<0,05 и психического здоровья с 43,84±7,53 до 51,46 ± 4,21; p<0,05), что связано с купированием болевого синдрома, нормализацией стула и улучшением самочувствия после проведенного лечения.

Практические рекомендации

Больным с постгемиколэктомическим синдромом необходимо диспансерное наблюдение, не только в послеоперационный период, но и в отдаленный период после операции.
Больным с постгемиколэктомическим синдромом необходимо проводить исследования микробиоценоза кишечника (бактериологическое исследование кала и определять экскрецию короткоцепочечных жирных кислот).
В план обследования больных после гемиколэктомии необходимо включить исследование на определение уровня эндотоксина, показателей липидного обмена и функционального состояния печени.
Для оценки состояния тонкой кишки у больных после гемиколэктомии необходимо проводить исследование на определение белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP), который является маркером повреждения эпителиальных клеток тонкой кишки.
При выявлении нарушений микробиоценоза кишечника необходимо включить в лечение больных после гемиколэктомии про- и пребиотические препараты в зависимости от клинической симптоматики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Лазебник Л.Б., Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю. Нарушения микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов после гемиколэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. №3.С. 32-37.
Ли И.А., Лазебник Л.Б. Изменения микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов после гемиколэктомия (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №2.С. 44-47.
Парфенов А.И., Васильев Ю.В., Ильченко А.А., Гусейн-Заде М.Г., Князев О.В., Ефремов Л.И., Ли И.А., Лазебник Л.Б. Фармакоэкономический анализ лечения некоторых заболеваний органов пищеварения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №2.С. 97-105.
Лазебник Л.Б., Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю., Варванина Г.Г. Метаболизм липидов, микробиоценоз кишечника и эндотоксинемия у пожилых больных после гемиколэктомии. Клиническая геронтология. 2011. № 1-2. Том 17. С. 8-13.
Дроздов В.Н., Ли И.А., Варванина Г.Г., Ткаченко Е.В. Белок, связывающий жирные кислоты (I-FABP) – новый перспективный показатель повреждения тонкой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №5.С. 35-37.

Лазебник Л.Б., Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю. Микробиоценоз кишечника и метаболизм липидов у женщин после гемиколэктомии. Проблемы женского здоровья. 2011. № 1. Том 6. С. 49-54.
Лазебник Л.Б., Ли И.А. Нарушение микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов у больных после гемиколэктомии. Тезисы. Материалы X юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 2-5 марта 2010г., С. 120.
Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю. Дисбиоз кишечника и эндотоксинемия у больных после гемиколэктомии. Тезисы. Материалы XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 2011г., С. 145.
Костюченко Л.Н., Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Кузьмина Т.А., Ли И.А, Лычкова А.Э.. Методические рекомендации «Нутритивная поддержка при последствиях операций на желудочно-кишечном тракте» Москва. 2010. С.25-28.
Ли И.А., Дроздов В.Н. Качество жизни больных после гемиколэктомии на фоне гиперэндотоксинемии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №2.С. 42-47.
Лазебник Л.Б., Ли И.А., Сильвестрова С.Ю. Эффективность пре- и пробиотиков в коррекции микробиоценоза кишечника у больных после гемиколэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №6.С. 43-48.
Лазебник Л.Б., Ли И.А., Варварина Г.Г. Микробиоценоз кишечника и метаболизм липидов после гемиколэктомии, их медикаментозная коррекция. Тезисы докладов ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; 12-15 апреля 2011., г. Москва. С.162.
Ли И.А., Лазебник Л.Б. Клинические варианты постгемиколэктомического синдрома. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №6.С. 39-42.
Лазебник Л.Б., Ли И.А., Варванина Г.Г. Роль микробиоценоза кишечника и эндотоксинемии в развитие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние печени у больных после гемиколэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №4.С. 66-75.
Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю., Варванина Г.Г. Особенности дисбиоза кишечника и эндотоксемии у пожилых больных после гемиколэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №3.С. 74-78.
S.Y. Silvestrova, L.B. Lazebnik, I.A. Lee, V.N. Drozdov. Metabolic activity of large intestine microflora and lipids metabolism in patients in long-term periods after hemicolectomy. UEGW Barcelona, 2010, 18^th United European Gastroenterology Week, 2010.
Лазебник Л.Б., Костюченко Л.Н., Кузьмина Т.Н., Ли И.А. Нутритивная поддержка больных после резекции желудка и кишечника. Монография. 2011. С.16-25.
Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Конев Ю.В., Самсонова Н.Г., Ефремов Л.И., Черкашова Е.А., Ли И.А. Органы пищеварения и атеросклероз. Монография в печати.

Список сокращений

АИ - анаэробный индекс

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЭ - гемиколэктомия

ДАЭ - дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия

ЖГ - жировой гепатоз

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

КЖ - качество жизни

КЖК - короткоцепочечные жирные кислоты

ЛГК - левосторонняя гемиколэктомия

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ПГК - правосторонняя гемиколэктомия

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЩФ - щелочная фосфатаза

Э - эндотоксин

Blog

Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна Ведущая организация: гоу дпо российская медицинская академия последиплом

Содержание