Geum.ru

Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна Ведущая организация: гоу дпо российская медицинская академия последиплом

Вид материалаДиплом

Содержание


Содержание I-FABP в крови больных после гемиколэктомии и в контрольной группе.
I-fabp 95% ди
Функциональное состояние печени и частота стеатогепатита у больных с гемиколэктомией в зависимости от уровня эндотоксина в крови
Уровень липидов в крови у больных, перенесших гемиколэктомию в зависимости от уровня эндотоксина (M±).
Частота сопутствующих заболеваний до и после гемиколэктомии
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Рисунок 6. Влияние эндотоксинемии на качество жизни больных после гемиколэктомии.


Таким образом, проведенное исследование показало тесную патогенетическую взаимосвязь между эндотоксинемией и снижением качества жизни больных после гемиколэктомии.

Для оценки состояния тонкой кишки у больных после гемиколэктомии в крови больных был определен уровень белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP), он является одним из цитоплазматических компонентов, вовлеченных в метаболизм жирных кислот. При повреждении эпителиальных клеток тонкой кишки уровень этого белка отражает степень повреждения клеток тонкого кишечника. Поскольку в настоящее время нет общепринятых границ нормы для этого показателя, его уровень был изучен не только у больных после гемиколэктомии, но и в контрольной группе больных, у которых при клинико-инструментальном обследовании не было обнаружено каких-либо изменений со стороны кишечника. В таблице 7 приведен уровень I-FABP у больных с различными типами гемиколэктомии и в контрольной группе.

Таблица 7.

Содержание I-FABP в крови больных после гемиколэктомии и в контрольной группе.

Показатели
левосторонняя гемиколэктомия

(n=50)
правосторонняя гемиколэктомия

(n=50)

Контрольная группа

(n=50)

I-FABP М± (pg/mL)
127,6±77,9**,*
83,7±43,0*
54,8±26,4

I-FABP 95% ДИ
104,6-150,5
69,6-97,8
52,9-66,6

* достоверность по отношению к контрольной группе (p<0,001)

**достоверность разницы между группами после гемиколэктомии (p<0,001)

При статистическом анализе критерий дисперсии концентрации I-FABP в крови больных и в контрольной группе составил F=23,4, р0,001, что свидетельствовало о наличии статистически значимой разницы результатов исследования. У больных после правосторонней гемиколэктомии он был достоверно выше, чем значения контрольной группы, а у больных после ЛГК он был достоверно выше как значений контрольной группы, так и больных после ПГК.

Следующим этапом нашего исследования было изучение частоты повышения этого показателя у больных после гемиколэктомии, ориентируясь на значения контрольной группы, за повышение уровня I-FABP мы принимали значения выше верхнего доверительного интервала контрольной группы, т.е. более 66,6. У больных после ЛГК его повышение отмечалось у 33 (66%) больных, в то время как у больных после ПГК он повышался у 15 (30%); 2=11,6;р<0,001. Таким образом, у больных после ЛГК было установлено увеличение частоты и уровня повышения I-FABP, по сравнению с больными после ПГК.

Для уточнения роли взаимосвязи между изменениями в микробиоценозе толстой кишки, уровнем эндотоксинемии и значениями I-FABP был проведен корреляционный анализ (рисунок 7).

А



Б

Рисунок 7. Влияние уровня эндотоксина (А) и LBP (Б) на концентрацию I-FABP в крови больных после гемиколэктомии.


Корреляционный анализ показал, что увеличение уровня эндотоксинемии сопряжено с увеличением концентрации маркера повреждения тонкой кишки I-FABP в крови больных после гемиколэктомии. Из 100 больных обследованных на содержание I-FABP больных с повышением уровня эндотоксина было 46 человек, у 54 он был в пределах нормы. Средний уровень I-FABP в крови у больных с эндотоксинемией составил 108,6±107,5 pg/mL, всего он был повышен у 29 (63%) больных. При нормальном уровне эндотоксина средний уровень I-FABP в крови составлял 54,0±56,6 pg/mL и он был выше нормы у 18 (33%) больных.

Таким образом, у больных с повышенным уровня эндотоксина в крови достоверно был выше уровень I-FABP в крови (р=0,002), и чаще встречалось повышение этого показателя выше значений контрольной группы (2=7,7; р=0,006). Результаты исследования I-FABP в крови у больных, перенесших гемиколэктомию показали, что возникающий дисбиоз и гиперэндотоксинемия приводят к повреждению тонкой кишки, преимущественно у больных после ЛГК.

Одной из задач нашего исследования было изучение функционального состояния печени, в связи с развивающейся эндотоксинемией у больных после гемиколэктомии. Эндотоксинемия, связанная с дисбиозом кишечника характеризуется повышенной выработкой таких провоспалительных цитокинов, как фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и IL-8 , а с другой, повышенной экспрессией рецепторов к провоспалительным цитокинам. Для исключения аутоиммунной, вирусной и/или алкогольной этиологии поражения печени, больным было проведено клинико-лабораторное обследование на наличие маркеров вирусов гепатита В и С, антитела к митохондриям 2 типа, антинуклеарный фактор, антитела к нейтрофилам. Наличие или отсутствие хронической алкогольной интоксикации дифференцировали, согласно опроснику теста «CAGE».

В обследованных нами группах больных после ЛГК и ПГК были обнаружены маркеры поражения печени другой этиологии у 32 больных - 12 больных, перенесших ПГК и 20 больных после ЛГК, которые были исключены из дальнейшей оценки функционального состояния печени. На рисунке 8 представлены результаты лабораторного исследования крови у обследуемых групп больных.



Рисунок 8. Изучение функционального состояния печени у больных после гемиколэктомии.


Исследование функционального состояния печени показало, что у больных после ЛГК достоверно выше активность ферментов печени и билирубина, чем у больных, перенесших ПГК. Средние значения активности ферментов печени: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП у больных после ЛГК были так же достоверно выше нормы. В связи с этим больные были разделены в зависимости от наличия цитолитического или холестатического лабораторных синдромов на две подгруппы. Результаты такой группировки больных представлены на рисунке 9.



Рисунок 9. Количество больных с цитолитическим и холестатическим синдромом в подгруппах больных в зависимости от локализации гемиколэктомии.


Повышение АСТ и АЛТ у обследованных больных не превышало двух норм и отмечалось у 165 (85%) больных, перенесших ЛГК и только 20 (14%) больных после ПГК, достоверность разницы в распространенности цитолитического синдрома в данных подгруппах больных составляло 2=33,1, р0,001. Часто увеличения выше нормальных значений ЩФ и ГГТП, также была выше у больных после ЛГК, она составляла 87 (45%) больных, в то время как у больных после ПГК было 9 (6,5%) больных с повышением активности данных ферментов,2=56,3, р0,001.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что после ЛГК достоверно чаще встречается отклонения функциональных проб печени, чем после ПГК. Для уточнения характера повреждения печени всем больным было проведено ультразвуковое исследование печени, при котором было установлена следующая патология в изучаемых подгруппах больных.

По данным УЗИ органов брюшной полости у 49 (25%) больных в группе после левосторонней гемиколэктомии, на фоне изменений, характерных для жировой дистрофии печени, отмечалось появление выраженной неоднородности структуры печени, резкого обеднения сосудистого рисунка у 32 (16,5%) больных, что свидетельствовало о комбинации жировой инфильтрации печени с фиброзными изменениями, а именно о наличии стеатогепатита, среди больных после ПГК таких ультразвуковых изменений ткани печени не отмечалось. На основании совокупности данных ультразвукового исследования печени и результатов функциональных печеночных проб у обследованной группы больных была определена частота стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита в группах больных после ЛГК и ПГК (рисунок 10).



Рисунок 10. Частота стеатоза печени и стеатогепатита у больных, перенесших колэктомию различной локализации.


Достоверной разницы в частоте стеатоза печени у больных с различной локализацией колэктомии не было (z=0,13, p=0,896), в то время как стеатогепатит встречался достоверно чаще у 95 больных после ЛГК и 20 больных после ПГК (z=6,463, p0,001).

Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что одной из причин развития стеатогепатита является эндотоксинемия, которая развивается вследствие нарушения микробиоценоза кишечника. Для уточнения выдвинутого предположения был проведен анализ частоты стетогепатита у больных, перенесших гемиколэктомию в зависимости от уровня эндотоксинемии. Для этого больные были распределены на две подгруппы в зависимости от уровня эндотоксина в крови. В 1-ую группу вошли больные с уровнем эндотоксина до 10 EU/мл – всего 162 больных (110 больных после ПГК и 52 больных после ЛГК), во 2-ую группу - более 10 EU/мл было включено 203 человека (41 больной, перенесших ПГК и 162 больных после ЛГК). На слайде представлены показатели биохимического анализа крови и частота стеатогепатита в зависимости от уровня эндотоксина (таб.8).


Таблица 8.

Функциональное состояние печени и частота стеатогепатита у больных с гемиколэктомией в зависимости от уровня эндотоксина в крови (М±).


Показатели
У больных с уровнем эндотоксина

до 10 EU/мл

(n=162)
У больных с уровнем эндотоксина более 10 EU/мл (n=203)
Достоверность разницы между группами

Эндотоксин (EU/мл)
6,8±1,9
12,1±2,3
t=23,6; p<0,001

LBP (µg /мл)
4,24±3,6
5,2±3,5
t=3,14; p=0,002

АЛТ (МЕ/л)
25,6±16,2
48,6±28,9
t=9,06; p<0,001

АСТ (МЕ/л)
27,8±17,3
54,2±30,1
t=8,47; p<0,001

ЩФ

(МЕ/л)
81,3±36,3
108,2±42,1
t=6,44; p<0,001

ГГТП

(МЕ/л)
28,5±30,2
43,3±54,2
t=3,11; p=0,002

Билирубин (мкмоль/л)
13,6±4,0
16,3±6,5
t=4,6; p<0,001

Частота стеатогепатита
8 (5%)
107 (53%)
2=93,1;p<0,001


Повышение уровня эндотоксина выше нормальных значений приводило к достоверному увеличению уровня печеночных ферментов, и частота стетогепатита по данным ультразвукового и биохимического исследования была в 10 раз выше.

Суммируя полученные данные можно заключить, что нарушение микробиоценоза кишечника, которое чаще всего отмечалось у больных после левосторонней гемиколэктомии, приводит к развитию гипеэндотоксинемии, ее токсическое влияние на печень реализуется в развитии стеатоза печени и стеатогепатита. Таким образом, левосторонняя гемиколэктомия увеличивает риск развития стетатогепатита в отдаленном послеоперационном периоде, что может сказываться на основных функциях печени и развитию других метаболических нарушений.

При определении состояния липидного обмена у больных в зависимости от локализации гемиколэктомии было установлено, что средние значения показателей липидного спектра у больных после ПГК не отличались от значений нормы. У больных после ЛГК отмечалось достоверно более высокие значения уровня холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности. Средние значения показателей липидного спектра были достоверно выше, чем при ПГК (рис.11).




Рисунок 11. Показатели липидного спектра крови у больных после гемиколэктомии.


Было также проанализировано количество больных, имеющих превышение уровня холестерина, ХС-ЛПНП, которое представляет риск для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), уровень общего холестерина выше 5,2 ммоль/л и ХС-ЛПНП выше 3,5 ммоль/л представляют собой риск развития артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, острого инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и острой коронарной смерти. Результаты исследования представлены на рисунке 12.



Рисунок 12. Частота гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у больных после гемиколэктомии.


В группе больных, перенесших ПГК гиперхолестеринемия отмечалась у 54 (35,8%) больных, повышение ХС-ЛПНП у 32 (21,2%), гипертриглицеридемия у 48 (31,8%), повышение ИА у 45 (29,8%). У больных после ЛГК не только выше были средние значения уровня липидов в крови, но и чаще отмечались изменение его показателей, ассоциирующиеся с риском ССЗ. Так, гиперхолестеринемия отмечалась у 125 (58,4%) больных, достоверность разницы по 2=17,3; р<0,001, повышение ХС-ЛПНП у 101 (47,2%), достоверность разницы по 2=24,7; р<0,001, гипертригицеридемия у 62 (29%), достоверность разницы по 2=0,21; р=0,6, индекс атерогенности (ИА) был повышен у 112 (52,3%), достоверность разницы по 2=17,4; р<0,001.

Таким образом, полученные в данном исследовании результаты показывают, что отличия в липидном спектре у больных после ПГК и ЛГК могут быть обусловлены изменениями метаболизма кишечной микрофлоры, так как она имеет непосредственное влияние на различные этапы обмена липидов в организме человека. Так же характер обмена липидов может быть взаимосвязан и с нарушением функциональной активности печени – одного из основных органов, принимающих участие в обмене холестерина и липопротеидов. У больных, в зависимости от локализации резекции толстой кишки отмечалось различное функциональное состояние печени, обусловленное развивающейся эндотоксинемией. Для уточнения клинического влияния установленных изменений печени был проведен корреляционный анализ между показателями функционального состояния печени, уровнем эндотоксинемии и изменениями спектра липидов у больных, перенесших гемиколэктомию.

Также отмечалась корреляционная зависимость между показателями эндотоксинемии и липидным спектром. Увеличение уровня эндотоксина и LBP в крови приводят к уменьшению уровня ХС-ЛПВП и увеличение ХС-ЛПНП, что убедительно демонстрируют кривые регрессионной зависимости между этими показателями (рисунок 13,14)

Рисунок 13. Влияние уровня эндотоксинемии на ХС-ЛПВП в крови больных после гемиколэктомии.




Рисунок 14. Влияние уровня эндотоксинемии на ХС-ЛПНП в крови больных с гемиколэктомией.


Для уточнения роли эндотоксинемии в изменении липидного спектра, больные были распределены на две подгруппы в зависимости от уровня эндотоксина в крови. В 1-ую группу вошли больные с уровнем эндотоксина до 10 EU/мл – всего 162 больных (110 больных после ПГК и 52 больных после ЛГК), во 2-ую группу - более 10 EU/мл было включено 203 человека (41 больной, перенесших ПГК и 162 больных после ЛГК). В обеих группах больных были рассчитаны основные показатели липидов в крови (таб.9)

Таблица 9.

Уровень липидов в крови у больных, перенесших гемиколэктомию в зависимости от уровня эндотоксина (M±).


Показатели
У больных

с уровнем эндотоксина

до 10 EU/мл

(n=162)
У больных

с уровнем эндотоксина более 10 EU/мл (n=203)
Достоверность разницы между группами

Эндотоксин (EU/мл)
6,8±1,9
12,1±2,3
t=23,6;p<0,001

Холестерин (ммоль/л)
5,7±1,2
6,32±1,22
t=4,9;p<0,001

ХС-ЛПВП

(ммоль/л)
1,7±0,74
1,46±0,61
t=3,4;p<0,001

ХС-ЛПНП

(ммоль/л)
3,3±1,2
4,01±1,14
t=5,8;p<0,001

ТГ

(ммоль/л)
1,8±1,13
1,7±0,93
t=0,93;p=0,354



Полученные результаты демонстрируют достоверное повышение уровня ХС и ХС-ЛПНП и достоверное уменьшение ХС-ЛПВП у больных с гиперэндотоксинемией.

Проведенный анализ состояния обмена липидов у больных после гемиколэктомии выявил, что возникающие нарушения микробиоценоза кишечника, который в основном встречался у больных после левосторонней гемиколэктомии, приводит к развитию атерогенной гиперхолестеринемии. Изменение уровня холестерина и его фракций происходит под влиянием дисбиоза кишечника и нарушение функций печени вследствие эндотоксинемии. Таким образом, полученные в данном исследовании результаты показывают, что отличия в липидном спектре у больных после ПГК и ЛГК могут быть обусловлены изменениями метаболизма кишечной микрофлоры, так как она имеет непосредственное влияние на различные этапы обмена липидов в организме человека.

При анализе сопутствующих заболеваний до и после гемиколэктомии отмечалось, что число таких заболеваний как хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, стеатогепатит, стеатоз печени и заболевания сердечно - сосудистой системы за время прошедшее после операции увеличилось как у больных после ПГК, так и у больных после ЛГК. Но частота этих заболеваний в группе больных после ЛГК была достоверно выше на момент обследования. ЖКБ встречалась у 17% после ПГК по сравнению у 42% после ЛГК. ИБС встречалась у 25% после ПГК и у 43% после ЛГК.

Таблица10.

Частота сопутствующих заболеваний до и после гемиколэктомии


Сопутствующая патология
правосторонняя

гемиколэктомия

(n=151)

Абсолютное число/ %

левосторонняя

гемиколэктомия

(n=214)

Абсолютное число/ %




До операции
После операции
До операции
После операции

Хронический холецистит
12 (7,9%)
31 (20,5%)
17 (7,9%)
72 (33,6%)*

Желчнокаменная болезнь

11(7,3%)
26 (17,2%)
18 (8,4%)
92 (42,9%)*

В т.ч. стадия билиарного сладжа

5 (3,3%)
14 (9,3%)
11 (5,1%)
48 (22,4%)*

Хронический панкреатит
19 (12,5%)
39 (25,8%)
26(12,1%)
89 (41,6%)*

Стеатоз печени

2 (1,3%)
7 (4,6%)
1 (0,5%)
8 (3,7%)

Стеатогепатит
8 (5,3%)
21 (13,9%)
14 (6,5%)
104 (48,5%)*

ИБС
16 (10,6%)
38 (25,2%)
25 (11,7%)
94 (43,9%)*

Артериальная гипертензия
24 (16%)
76 (50,3%)
38 (17,8%)
149 (69,6%)*

ДАЭ
10 (6,6%)
24 (15,9%)
18 (8,4%)
57 (26,6%)*

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый)
3 (2%)
19 (12,6%)
5 (2,3%)
32 (14,9%)*

* достоверность разницы между больными после ЛГК и ПГК, по2, р<0,05

При проведении данного анализа было установлено, что до операции между больными после ЛГК и ПГК достоверной разницы не было. За период прошедший после гемиколэктомии число заболеваний увеличилось как среди больных после ЛГК, так и ПГК, но при ЛГК рост заболеваемости был достоверно выше, и к моменту обследования больных частота сопутствующих заболеваний в группе больных после ЛГК была достоверно выше, чем в группе больных после ПГК. Учитывая выявленные тенденции, были рассчитаны значения относительного риска развития заболеваний панкреато -дуоденальной зоны и сердечно - сосудистых заболеваний у больных после ЛГК, относительно больных после ПГК. Рассчитанные относительные риски представлены в таблице 11.


Таблица 11.