Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна Ведущая организация: гоу дпо российская медицинская академия последиплом
| Вид материала | Диплом |
- Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
- Котов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич, 547.92kb.
- Рохлина Майя Леоновна доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович доктор, 564.38kb.
- Кильдюшев Евгений Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Гедыгушев Исхак Ахметович, 281.92kb.
- Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Николаенко Вадим Петрович, 172.08kb.
- Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
- Лучкевич Владимир Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса, 358.38kb.
- Жирков Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семенович, 418.79kb.
- Михайлов Андрей Потапович Член корреспондент рамн, профессор Ерюхин Игорь Александрович, 490.58kb.
- Ключарева Светлана Викторовна доктор медицинских наук профессор Эмануэль Владимир Леонидович, 782.84kb.
Статистический анализ
Накопление и обработка данных производились на персональном компьютере с использованием лицензионных компьютерных программ MS Excel (Ver. 5.0) и «Statistica 6,0». При анализе данных определяли средние значения и стандартные отклонения, коэффициент корреляции. Сравнение групп (выборок) проводилось при помощи t-критерия Стьюдента и критерия 2 с коэффициентом доверия р<0,05. Для расчета достоверности различий малых выборок (менее 30 наблюдений) использовался парный критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в %. С использованием программы KRelRisk 1.1 рассчитывался показатель относительного риска для изучаемого фактора, стандартная ошибка показателя относительного риска и доверительный интервал.
Результаты исследований и их обсуждение
Для определения клинических вариантов постгемиколэктомического синдрома проанализированы результаты обследования 365 больных после гемиколэктомии (правосторонней и левосторонней) по поводу полипов, злокачественных опухолей различных отделов толстой кишки, осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки в период с 2005 по 2009г. Больные находились амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии.
Клиническая симптоматика у больных после операции гемиколэктомии характеризуется разнообразием жалоб в зависимости от локализации резекции толстой кишки и наличию сопутствующих заболеваний. Были учтены жалобы, которые беспокоили больных регулярно, на протяжении не менее 3-х месяцев в году (таб.2).
Таблица 2.
Частота различных клинических симптомов у больных после гемиколэктомии в зависимости от локализации резекции толстой кишки.
| клинические симптомы | правосторонняя гемиколэктомия (n=151) | левосторонняя гемиколэктомия (n=214) | Достоверность разницы по 2 | ||
| Болевом синдром | В правом подреберье | 54(35,7%) | 137(64,0%) | р<0,001 | |
| В эпигастральной области | 48(31,8%) | 62(29,0%) | р=0,64 | ||
| В левом подреберье | 21(13,9%) | 51(23,8%) | р=0,27 | ||
| В околопупочной области | 95(62,9%) | 74(34,6%) | р<0,001 | ||
| В проекции толстой кишки | 62(41,0%) | 89(41,6%) | р=0,9 | ||
| Без локализации | 34(22,5%) | 44(20,5%) | р=0,75 | ||
| Сухость во рту | 51(33,8%) | 92(43,0%) | р=0,095 | ||
| Отрыжка воздухом | 27(17,9%) | 46(21,5%) | р=0,473 | ||
| Изжога | 24(15,9%) | 39(18,2%) | р=0,66 | ||
| Тошнота | 47(31,1%) | 56(26,2%) | р=0,358 | ||
| Горечь во рту | 35(23,2%) | 59(27,6%) | р=0,41 | ||
| Метеоризм | 104(68,9%) | 175(81,8%) | р=0,006 | ||
| Запоры | 12(7,9%) | 137(64,1%) | р<0,001 | ||
| Диарея | 6(3,9%) | 67(31,3%) | р<0,001 | ||
| Чувство неполного опорожнения | 14(9,3%) | 22(10,3%) | р=0,89 | ||
| Неустойчивый стул | 10(6,6%) | 6(2,8%) | р=0,135 | ||
| Аппетит | сохранен | 96(63,5%) | 59(27,5%) | р<0,001 | |
| снижен | 25(16,5%) | 69(32,2%) | р=0,001 | ||
| повышен | 30(19,9%) | 86(40,2%) | р<0,001 | ||
| Общая слабость, утомляемость | 62(41,0%) | 105(49,1%) | р=0,16 | ||
Наиболее частой жалобой были боли в области живота, их предъявляли практически все больные, но отмечались особенности, связанные с локализацией гемиколэктомии. У больных после левосторонней гемиколэктомии (ЛГК) и правосторонней гемиколэктомии (ПГК) отмечались достоверные различия в локализации болевого синдрома. У больных после ЛГК он чаще встречался в области правого подреберья, а при ПГК они чаще локализовались в околопупочной области. По остальным зонам локализации болей в животе достоверных различий не было.
Достоверно чаще при ЛГК отмечалось снижение аппетита. Не отмечалось различий в частоте таких жалоб, как изжога, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту. Данные жалобы чаще всего связаны с гастроэзофагальным рефлюксом, и их частота в целом соответствовала частоте сопутствующих заболеваний - ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, хронический гастрит (таб. 3).
Основные различия в группах больных с различной локализацией гемиколэктомии были связаны с жалобами, которые характеризуют функциональные и моторные нарушения со стороны кишечника. У больных с ЛГК достоверно чаще, чем у больных с ПГК отмечалось вздутие, симптомы расстройства стула: запоры, диарея.
Таким образом, были выделены клинические варианты постгемиколэктомического синдрома (правосторонний и левосторонний): правосторонний постгемиколэктомический синдром клинически проявляет себя болевым синдромом в околопупочной области у 62,9% больных, метеоризмом (68,9%), запорами (7,9%), диареей (3,9%), снижением аппетита (16,5 %) больных. Левосторонний постгемиколэктомический синдром проявляет себя болью в правом подреберье у 64,0% больных, симптомами метеоризма (81,8%), запоров (64,1%), диареи (31,3%) и снижение аппетита (32,2%).
Таблица 3.
Сопутствующая патология органов пищеварения у больных после гемиколэктомии.
| Сопутствующая патология | правосторонняя гемиколэктомия (n=151) Абсолютное число/ % | левосторонняя гемиколэктомия (n=214) Абсолютное число/ % | Достоверность разницы по 2 |
| Хронический гастрит (гастродуоденит) | 101 (66,8%) | 136 (63,5%) | р=0,585 |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | 43 (28,5%) | 58 (27,1%) | р=0,865 |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | 19 (12,6%) | 28 (13,1%) | р=0,585 |
| Дискинезия желчевыводящих путей | 37 (24,5%) | 41 (19,1%) | р=0,986 |
| Хронический холецистит | 31 (20,5%) | 72 (33,6%) | р=0,009 |
| Желчнокаменная болезнь | 26 (17,2%) | 92 (42,9%) | р<0,001 |
| В т.ч. стадия билиарного сладжа | 14 (9,3%) | 48 (22,4%) | р=0,002 |
| Хронический панкреатит | 39 (25,8%) | 89 (41,6%) | р=0,003 |
| Стеатоз печени | 7 (4,6%) | 8 (3,7%) | р=0,875 |
| Стеатогепатит | 21 (13,9%) | 104 (48,5%) | р<0,001 |
У больных, перенесших ЛГК чаще отмечались сопутствующие заболевания панкреато-билиарной зоны: хронический холецистит, ЖКБ, хронический панкреатит, и так же достоверно чаще по данным ультрозвуковых и клинико-лабораторных исследований диагностировался стеатогепатит. Вероятно, именно с наличием этих заболеваний у больных после ЛГК отмечался частый болевой синдром в правом подреберье. Кроме заболеваний органов пищеварения в качестве сопутствующих заболеваний в обследованной группе больных встречались заболевания сердца и сосудов, частота таких заболеваний приведена в таблице 4.
Таблица 4.
Сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы у больных после гемиколэктомии.
| Сопутствующая патология | правосторонняя гемиколэктомия (n=151) Абсолютное число/ % | левосторонняя гемиколэктомия (n=214) Абсолютное число/ % | Достоверность разницы по 2 |
| ИБС | 38 (25,2%) | 94 (43,9%) | р<0,001 |
| Артериальная гипертензия | 76 (50,3%) | 149 (69,6%) | р<0,001 |
| ДАЭ | 24 (15,9%) | 57 (26,6%) | р=0,021 |
| Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) | 19 (12,6%) | 32 (14,9%) | р=0,24 |
У больных после ЛГК достоверно чаще, по сравнению с больными после ПГК встречались ИБС, артериальная гипертензия и поражение мозговых сосудов, в то время как по частоте встречаемости сахарного диабета II типа они не отличались.
Таким образом, жалобы, которые предъявляют больные после гемиколэктомии и частота сопутствующих заболеваний в данной группе больных связаны с типом резекции гемиколэктомии.
Для оценки качества жизни (КЖ) использовали опросник SF-36, в котором учитывалось как состояние физического здоровья, так и психологические компоненты, которые играют немаловажную роль в уровне качества жизни больных (рис.1).
Рисунок 1. Оценка качества жизни больных после гемиколэктомии.
Анализ результатов уровня качества жизни больных после перенесенной гемиколэктомии, проведенного с помощью опросника SF-36, указывает на следующие особенности:
- характерным является снижение уровня общего состояния и психического здоровья у больных после левосторонней гемиколэктомии, реализуемое за счет уменьшения показателей, формирующих физический и психический компоненты здоровья;
- доминирующим фактором снижения уровня качества жизни у больных после левосторонней гемиколэктомии является выраженное снижение психического компонента здоровья.
Для оценки состояния микробиоценоза кишечника у больных после гемиколэктомии проведено бактериологическое исследование проб кала. Исследование было выполнено в группах по 50 больных после ПГК и ЛГК, которые достоверно не отличались по возрасту, полу, длительности после проведения операции и причинам гемиколэктомии. При проведении бактериологического исследования были обнаружены качественные и количественные различия в составе бактериальной флоры (рис.2).
Рисунок 2. Распределение больных после гемиколкэтомии в зависимости от степени дисбиоза (классификация С.Д.Митрохина, В.М. Бондаренко 1998 г.).
Первая степень отмечалась у 9 (18%) больных после ЛГК и у 34 (68%) больных после ПГК, достоверность разницы по 2=23,5; р<0,001. Вторая степень отмечалась у 12 (24%) после ПГК и 17 (34%) после ЛГК, достоверность разницы по 2=0,8; р=0,38. Третья степень дисбиоза была выявлена у 4 (8%) больных после ПГК и у 21 (42%) больных после ЛГК, достоверность разницы по 2=13,7; р<0,001. Наиболее выраженная четвертая степень дисбиоза отмечалась только у 3 (6%) больных после ЛГК.
Таким образом, по данным бактериологического исследования было установлено, что после левосторонней гемиколэктомии, в отличие от правосторонней, отмечаются более частые и выраженные изменения микрофлоры кишечника, приводящие к более высокой частоте тяжелых форм дисбиоза.
Для определения метаболической активности кишечной микрофлоры, было проведено исследование уровня и спектра короткоцепочечных жирных кислот. КЖК – метаболиты толстокишечной микрофлоры, находящиеся в тесной связи с сигнальными молекулами слизистой и стимулирующими уровень всасывания в кишечнике. Содержание КЖК в кале больных после гемиколэктомии различалось в зависимости от типа резекции толстой кишки (таб.5).
Таблица 5.
Содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале больных после гемиколэктомии (M ± ).
| Показатели | левосторонняя гемиколэктомия (n=214) | правосторонняя гемиколэктомия (n=151) | норма (мг\г) |
| Общий уровень микробных метаболитов (мг/г) | 8,16 ± 3,66**,* | 14,85 ± 4,03* | 10,6 ± 0,6 |
| анаэробный индекс | 0,85 ± 0,42**,* | 0,7 ± 0,21 | 0,75 ± 0,30 |
| уксусная (С2) (мг/г) | 4,46 ± 3,95**,* | 7,88 ± 2,06* | 5,8 ± 0,41 |
| пропионовая (С3) (мг/г) | 1,98 ± 0,72* | 2,07 ± 0,56* | 1,47 ± 0,12 |
| масляная (С4) (мг/г) | 0,86 ± 0,28**,* | 1,86 ± 1,1 | 1,77 ± 0,10 |
| валериановая (C5) (мг/г) | 0,33 ± 0,33 | 0,33 ± 0,24 | 0,33 ± 0,11 |
| изомасляная (IC4) (мг/г) | 0,19 ± 0,17**,* | 0,32 ± 0,28* | 0,24 ± 0,02 |
| изовалериановая (IC5) (мг/г) | 0,32 ± 0,21**,* | 0,55 ± 0,47* | 0,4 ± 0,05 |
* достоверность по отношению к норме (p<0,05)
**достоверность разницы между группами после гемиколэктомии (p<0,001)
У больных после ПГК отмечалось увеличение ОУММ и экскреции уксусной кислоты, а у больных после ЛГК отмечалось достоверно более низкое и по сравнению с нормой и больными после ПГК, ОУММ и содержание уксусной и масляной кислоты
Выявленные изменения в качественном и количественном составе КЖК, приводили к увеличению анаэробного индекса у больных после ЛГК, что свидетельствовало о нарушении микробиоценоза кишечника.
Для определения выраженности эндотоксинемии определяли уровень эндотоксина и белка, связывающего эндотоксин (LBP) в сыворотке крови. Частоту гиперэндотоксинемии оценивали по превышению уровня эндотоксина в крови выше 10 EU/мл (рис.3).
Рисунок 3. Уровень эндотоксина и LBP у больных после гемиколэктомии.
По полученным данным у больных после ЛГК отмечается достоверно более высокое содержание эндотоксина и LBP. Так же выше была частота случаев гиперэндотоксинемии. Основываясь на полученных данных об изменении микробиоценоза кишечника, и его роли в формировании гиперэндотоксинемии был проведен анализ уровня эндотоксина и особенностей микробиоценоза. Для уточнения такой взаимосвязи был проведен корреляционный анализ между уровнем эндотоксина и показателями метаболической активности микрофлоры. Была обнаружена достоверная корреляция между концентрацией уксусной кислоты и анаэробным индексом и уровнем эндотоксина в крови больных (рисунки 4,5).
Рисунок 4. Взаимосвязь экскреции уксусной кислоты микрофлорой кишечника и эндотоксином в крови.
Рисунок 5. Взаимосвязь анаэробного индекса (АИ) и эндотоксина в крови.
Корреляция носила обратный характер, снижение экскреции уксусной кислоты и АИ приводили к росту уровня эндотоксина в крови больных после гемиколэктомии.
У больных с повышенным уровнем эндотоксина отмечалось разница уровня КЖК в пробах кала (таблица 6).
Таблица 6.
Содержание КЖК в пробах кала у больных после гемиколэктомии в зависимости от уровня эндотоксина в крови
| Показатели | Больные с уровнем эндотоксина более 10 EU/мл (n=203) | Больные с уровнем эндотоксина менее 10 EU/мл (n=162) | Достоверность разницы между группами |
| ОУММ (мг/г) | 9,5 ± 4,65 | 13,2 ± 5,2 | t=7,17;р<0,001 |
| анаэробный индекс | 0,7 ± 0,38 | 0,83 ± 0,31 | t=3,52;р<0,001 |
| уксусная (С2) (мг/г) | 5,5 ± 4,1 | 6,9 ± 2,6 | t=3,78;р<0,001 |
| пропионовая (С3) (мг/г) | 2,0 ± 0,78 | 2,05 ± 0,52 | t=0,7;р=0,48 |
| масляная (С4) (мг/г) | 0,96 ± 0,5 | 1,7 ± 1,15 | t=8,24;р<0,001 |
| валериановая (C5) (мг/г) | 0,34 ± 0,21 | 0,31 ± 0,25 | t=1,25;р=0,214 |
| изомасляная (IC4) (мг/г) | 0,24 ± 0,17 | 0,24 ± 0,27 | t=0; р=1,0 |
| изовалериановая (IC5) (мг/г) | 0,33 ± 0,23 | 0,53 ± 0,49 | t=5,15;р<0,001 |
У больных с повышением уровня эндотоксина отмечалось достоверное снижение общего уровня метаболитов, уксусной, масляной и изовалериановой кислоты.
Кроме изменения концентраций КЖК, изменялся вклад КЖК в общий уровень метаболической активности. У больных с повышенным уровнем эндотоксина отмечалось уменьшение доли уксусной кислоты до 57,9±5,1 % по сравнению с больными с нормальными значениями уровня эндотоксина в крови – 62,5±3,8% (р<0,001), и увеличения доли пропионовой кислоты до 21±2,8% vs 15,5±1,9% (р<0,001).
Таким образом, повышение уровня эндотоксина тесно взаимосвязано с метаболической активностью кишечной микрофлоры. Снижение продукции уксусной кислоты и повышение доли пропионовой кислоты являются взаимосвязанными с гиперэндотоксинемией. В связи с выявленной взаимосвязью был рассчитан уровень данных микроорганизмов, сопряженных с эндотоксинемией. Было установлено, что у всех больных при снижении бифидобактерий менее 1,0х108, и/или лактобактерий менее 2,0х105, и/или повышении колоний кишечной палочки более 5,0х109 уровень эндотоксина был выше 10 EU/мл.
Гиперэндотоксинемия также оказывала влияние на качество жизни больных после гемиколэктомии. Больные с уровнем эндотоксина более 10 EU/мл оценивали качество жизни достоверно ниже, чем больные с нормальным уровнем эндотоксина (рис.6).
