Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна Ведущая организация: гоу дпо российская медицинская академия последиплом

Вид материала

Диплом

Содержание Научная новизна. Практическая значимость. Основные положения, выносимые на защиту. Внедрение результатов исследования. Апробация работы Объем и структура диссертации Содержание диссертации Распределение больных в зависимости от возраста и пола.

Подобный материал:

• Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
• Котов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич, 547.92kb.
• Рохлина Майя Леоновна доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович доктор, 564.38kb.
• Кильдюшев Евгений Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Гедыгушев Исхак Ахметович, 281.92kb.
• Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Николаенко Вадим Петрович, 172.08kb.
• Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
• Лучкевич Владимир Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса, 358.38kb.
• Жирков Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семенович, 418.79kb.
• Михайлов Андрей Потапович Член корреспондент рамн, профессор Ерюхин Игорь Александрович, 490.58kb.
• Ключарева Светлана Викторовна доктор медицинских наук профессор Эмануэль Владимир Леонидович, 782.84kb.

Научная новизна.

На основании клинического наблюдения и данных инструментально-лабораторных методов исследования у больных, перенесших гемиколэктомию, в зависимости от типа резекции толстой кишки впервые установлены клинические варианты постгемиколэктомического синдрома (правосторонний и левосторонний).

Впервые определено влияние состояния микробиоценоза кишечника на метаболизм липидов. Показано, что нарушение микробиоценоза кишечника приводит к повышению уровня общего холестерина, ХС-ЛПНП, триглицеридов и уменьшению ХС-ЛПВП у больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом.

Впервые доказано, что развитие гиперэндотоксинемии приводит к формированию стеатогепатита у больных с правосторонним постгемиколэктомическим синдромом в 14,2% случаев и с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом в 48,9% случаев.

Впервые проведено исследование уровня белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP) у больных после гемиколэктомии и доказано его увеличение выше нормальных значений, что свидетельствует о функциональном повреждении эпителиальных клеток тонкой кишки у больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом.

Доказано, что возникающие нарушения микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов приводят к увеличению риска развития сопутствующих заболеваний (панкреато-дуоденальной зоны и сердечно-сосудистой системы) у больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом.


Практическая значимость.

Знание особенностей клинических вариантов постгемиколэктомического синдрома, в зависимости от типа резекции толстой кишки позволит практическому врачу ориентироваться в многообразии клинических симптомов этого состояния.

На основании проведенного исследования микробиоценоза кишечника, метаболизма липидов, состояния тонкой кишки и функциональных нарушений печени у больных после гемиколэктомии, разработан алгоритм диагностического обследования и ведения больных с постгемиколэктомическим синдромом.

Предложенные схемы медикаментозной терапии дают возможность пролонгировать клиническую ремиссию основного и предотвратить развитие сопутствующих заболеваний, и способствует профилактике развития осложнений у больных после гемиколэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные после операции гемиколэктомии имеют многообразие клинических проявлений, которые зависят от характера резекции толстой кишки и могут быть классифицированы в постгемиколэктомический синдром (право- и левосторонний).
   
2. В отдаленные периоды после гемиколэктомии возникают выраженные нарушения микробиоценоза толстой кишки, что приводит к постгемиколэктомическому дисбиозу, к дальнейшему развитию гиперэндотоксинемии, функциональных нарушений печени и метаболизму липидов, которые более выражены у больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом.
   
3. Левосторонний постгемиколэктомический синдром на фоне гиперэндотоксинемии и нарушений липидного обмена проводит к возрастанию относительного риска развития, ассоциированных с атерогенной дислипидемией заболеваний.
   
4. Терапия пре- и пробиотиками у больных с постгемиколэкомическим синдромом с выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника приводит к нормализации микробного состава и метаболической активности микрофлоры, снижает выраженность гиперэндотоксинемии, улучшает показатели печеночного метаболизма, ассоциированного с ней снижение уровня липидов в крови.
   

Внедрение результатов исследования.

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИГ. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий и семинаров, могут быть включены в программу обучения клинических ординаторов, врачей терапевтов и гастроэнтерологов и хирургов.

Выводы и практические рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, помогут врачам общей клинической практики дифференцированно подходить к выбору способа медикаментозной коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, липидного обмена и функциональных нарушений печени у больных после гемиколэктомии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX, X съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2010, 2011г.г.), на Московской ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, 2009г., 2010г.), на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Лара, Турция, 2006г.), на 3-й Российской конференции национального общества по изучению атеросклероза (РКНПК, Москва, 2010г.), на 18 Европейской гастроэнтерологической недели (Барселона, Испания, 2010г.), на IV Всероссийской конференции «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» Х конференция гастроэнтерологов Юга России (г. Кисловодск, 2011г.), на научно-практической конференции «Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта» (г. Тверь, 2011 г.), на ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2011г.), на 13 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2011».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИ гастроэнтерологии 10 февраля 2011года.


Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 18 научных работ, из них 10 статей в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 методические рекомендации, 2 монографии (1 монография в печати).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 8 глав, в которых представлен обзор литературы, изложены материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 291 источник, из которых 115 отечественных и 176 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 195 страницах, иллюстрирована 34 таблицами, 21 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.


СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проанализированы результаты обследования 365 больных, прошедших амбулаторное и стационарное обследование и лечение в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в период с 2005 по 2009г., которые вызваны по регистру больных, после перенесенной операции гемиколэктомии путем «случайной выборки».

Критерии включение больных в исследование были больные мужского и женского пола в возрасте от 30 до 85 лет; перенесшие в анамнезе операцию гемиколэктомию по причине злокачественных опухолей, полипов, осложненной дивертикулярной болезни и болезни Крона различных отделов толстой кишки; в отдаленный период после операции (от 3 до 12 лет).

Критерии исключения больных из исследования были больные с рецидивами злокачественного роста, а также метастатическими поражениями печени; ранее оперированные на пищеводе, желудке, желчном пузыре и тонкой кишке; больные с имеющейся колостомой.

Среди 365 больных, перенесших операцию гемиколэктомию, 151 больной после правосторонней и 214 больных после левосторонней гемиколэктомии, лица обоего пола в возрасте от 30 до 85 лет, из них 149 мужчин (40,8 %) и 216 женщин (59,2%) (таб. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола.

	Правосторонняя гемиколэктомия		Левосторонняя гемиколэктомия
	n	%	n	%
Всего больных	151	41,4	214	58,6
Мужчин	64	42,4	85	39,7
Женщин	87	57,6	129	60,2
Средний возраст (годы)	67,8 ± 12,4		59,7 ± 16,3

Объем операций при правосторонней гемиколэктомии ограничивался резекцией ободочной кишки с сохранением илеоцекального клапана и/или с наложением илеотрансверзоанастомоза. При левосторонней гемиколэктомии объем операции ограничивался резекцией левой части толстой кишки с сохранением прямой кишки.

Всего для проведения терапии были отобраны 50 больных с дисбиозом 2-4 степени, перенесших гемиколэктомию по 25 больных в каждую группу. В 1-ой группе (n=25) с превалирующими жалобами на запоры проводили терапию пребиотиком лактулозой «Дюфалак» в дозе 20-30 мл в день в течение 3 месяцев, во 2-ой группе (n=25) с жалобами на диарею проводили терапию пробиотиком «Бифиформ» в суточной дозе по 2 кап. х 2 раза в день в течение 3 месяцев. Больные были выбраны в группы простой рандомизацией – способом «конвертов». По основным клиническим, возрастным и гендерным характеристикам достоверно не отличались.

В работе использованы следующие методы исследования:

- клиническое обследование, включающее сбор жалоб, изучение анамнеза, объективное обследование. При сборе анамнеза у больных выясняли наличие сопутствующих заболеваний до и после операции, причины, приведшие к операции, объем проведенной операции, течение послеоперационного периода, возникшие осложнения после операции, появление других сопутствующих заболеваний после операции;

- в условиях клинической лаборатории по общепринятым методикам проводились общеклинические исследования: анализ крови и мочи, копрограмма, биохимическое исследование крови, исследование липидного спектра крови, включая определение уровня ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, определяли индекс атерогенности;

- определение КЖК в фекалиях проводили с помощью газо-жидкостного хроматографического анализа на хроматографе «Кристалл 2000 М» с плазменно-ионизационным детектором на кварцевой капиллярной колонке длиной 30 м, внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа FFAP толщиной пленки 0,25 мкм. Время анализа 20 минут (в качестве нормы использовали данные Кондраковой О.А с соавт., 2002г.; Семеновой Э.Э., 2002г. Ардатская М.Д., 2000г.);

- уровень эндотоксина и белок, связывающий эндотоксин (Human LBP) в крови определялся иммуноферментым методом, коммерческим набором «Hycult biotechnology b.v.» на анализаторе фирмы «ChemWell» Awareness technology INK. Нормальные значения эндотоксина соответствовали от 0,01EU/ml до 10 EU/ml, и Human LBP от 4,4 до 10 µg/ml;

- белок, связывающий жирные кислоты, интестинальная форма (I-FABP) локализуется в эпителиальных клетках тонкой кишки. Его концентрация в сыворотке может быть повышена при воспалительных заболеваниях кишечника и при ишемическом поражении кишечника, например, при обструкции. FABP является одним из цитоплазматических компонентов, вовлеченных в метаболизм жирных кислот. В работе были использованы диагностические коммерческие наборы фирмы HyCult biotechnology b.v. для I-FABP (Human I-FABP ELISA Kit);

- для выявления степени выраженности дисбиотических проявлений проводилось бактериологическое исследование кала. Использовалась методика количественного определения микроорганизмов, позволяющая выявить основных представителей кишечной облигатной и факультативной аэробной флоры и некоторые виды анаэробных микроорганизмов (согласно классификации С.Д.Митрохина, 1996г.; В.М. Бондаренко с соавт., 1998г. выделяли 4 степени дисбактериоза). Исследование и оценка результатов проводилось в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора;

- для выявления характера патологических изменений в толстой кишке больным проводилась колоноскопия при необходимости с дальнейшей биопсией. При противопоказаниях проведения больным колоноскопии назначалось рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). Для определения наличия у больных других сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта были проведены эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Особое внимание обращалось на состояние гепатобилиарной системы (оценивались размеры печени, эхогенность паренхимы печени, образования, видимость сосудистого рисунка);

- для изучения качества жизни у больных после операции гемиколэктомии применялась русскоязычная версия международного опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY». Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ;

- для исключения у больных злоупотребления алкоголем использовался так называемый «объективный анамнез» - беседа с родственниками пациентов, так же использовался тест «CAGE».