Практическое пособие Москва 1998 Оглавление Оглавление 3 устройство современных аппаратов искусственного кровообращения 4 регуляция свертывающей системы крови во время искусственного кровообращения 22

Вид материала

Документы

Содержание 13.Искусственное кровообращение при операциях на аорте При операциях на восходящей аорте При операциях на дуге аорты

Подобный материал:

• Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, 168.16kb.
• Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
• Медицинские показания и противопоказания для направления на санаторно-курортное лечение., 70.77kb.
• Патофизиология регионарного кровообращения и микроциркуляции, 124.19kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 35.73kb.
• Башкирский государственный медицинский университет гизатуллин а. Г. Краткая патофизиология, 1816.16kb.
• Задачи искусственного интеллекта 6 Тест по теме «История развития искусственного интеллекта», 1504.97kb.
• В. К. Финн к структурной когнитологии: феноменология сознания с точки зрения искусственного, 366.95kb.
• Реферат по физкультуре Тема: Влияние физических упражнений на кровь и органы кровообращения, 159.42kb.
• Системы искусственного интеллекта и нейронные сети, 208.41kb.

13.ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ

В настоящее время операции на аорте в Рос­сии, к сожалению, производят в весьма ограниченном числе клиник.

Между тем, количество больных с аневризма­ми аорты различного генеза и локализации довольно велико и имеет тенденцию к увеличению. В силу ука­занных обстоятельств мы решили в сжатой форме дать описание современных перфузионных аспектов при операциях на аорте.

При операциях на восходящей аорте приме­няют срединную стернотомию. При первичных опе­рациях венозный дренаж осуществляют с помощью двухступенчатого катетера соответствующего разме­ра, который располагается в правом предсердии и нижней полой вене. При повторных операциях пред­почтительнее катетеризация обеих полых вен отдель­но. Артериальный возврат производят в восходящую аорту (если это возможно) или в общую бедренную артерию. Перфузию проводят традиционно с охлаж­дением больного до 24—28° С. Гематокрит поддер­живают около 25% (в ряде зарубежных клиник до 20%). Перфузионный индекс колеблется от 2,4—2,5 до 2,2 л/мин м2. Защиту миокарда осуществляют с помощью кристаллоидной или кровяной кардиопле-гии с охлаждением кардиоплегической смеси при мерно до 4°С Если аортальный клапан компетентен, то кардиоплегию начинают с антеградной подачи раствора через иглу, введенную в просвет, аорты про-ксимальнее наложенного на нее зажима. После двух­минутной, или чуть дольше антеградной подачи рас­твора с объемной скоростью около 250 мл/мин и ос­тановки сердца чаще переходят на ретроградную по­дачу кардиологической смеси (или раствора) через коронарный синус примерно с той же объемной ско­ростью в течение 2—3 минут с интервалами 20—30 минут. При этом температура миокарда, которую оп­ределяют обычно в переднем отделе межжелудочко­вой перегородки, должна составлять 10—12° С. Кар­диоплегию желательно завершить перед снятием за­жима с аорты акте- или ретроградным введением примерно 600 мл подогретой кровяной смеси со ско­ростью 150 мл/мин, (т.наз. "тепловой выстрел" — Hot shot, по терминологии англоязычных авторов.)

При операциях на дуге аорты используют также срединную стернотомию. Для артериальной канюли обнажают общую бедренную артерию. Если поражение захватывает проксимальную половину или более нисходящего отдела грудной аорты, произво­дят левостороннюю боковую торакотомию или до­полнительным резервом через четвертое межреберье слева превращают срединный доступ в Т-образный. После введения гепарина канюлируют бедренную артерию и устанавливают двухступенчатый катетер в правое предсердие и нижнюю полую веру. Перфузию начинают с перфузионным индексом 2,2—2,4 л/мин м . Левый желудочек дренируют через правую верх­нюю легочную вену. Гематокрит рекомендуют сни­жать до 20% и ниже. При большом (свыше 6 л) объеме циркулирующей крови больного широко практи­куют забор аутокрови.

В последнее время в американских центрах, где оперируют на аорте, получила распространение методика принудительной аспирации венозной крови из правого предсердия с помощью длинного тонко­стенного катетера, вводимого через бедренную вену. Аспирацию осуществляют с помощью центрифужно­го насоса в специальный резервуар. Используя второй центрифужный насос, венозную кровь из этого резер­вуара прокачивают через мембранный оксигенатор и вводят в бедренную артерию.

После того, как температура в носоглотке дос­тигает 12—15° С, а в прямой кишке она становится 15—18° С, начинают проведение циркуляторного арреста (т.е. временного прекращения экстракорпо­рального кровообращения). Больного переводят в положение Тренделенбурга, а 20—25% от объема циркулирующей крови больного дренируют в оксиге­натор, после чего пережимают венозную магистраль. Некоторые авторы рекомендуют дренировать около половины крови и даже весь объем. Однако при этом возрастает опасность аспирации воздуха в артерии мозга. Защита миокарда при этих вмешательствах в принципе аналогична таковой при операциях на всходящей аорте.

Принято считать, что безопасной в плане от­сутствия поражений центральной нервной системы при температуре 15—18° С является продолжитель­ность циркуляторного арреста, не превышающая 45— 60 мин. Во время арреста рекомендуют продолжать минимальную (200—400 мл/мин) циркуляцию по шунтовой линии оксигенатора.

Согревание проводят с тем же градиентом (порядка 12° С между температурой воды и крови), что и охлаждение. При согревании перфузионный индекс составляет 2,4—2,6 л/мин м2 Обращают осо­бое внимание на коррекцию метаболического ацидо­за. Согревание считают завершенным при температу­ре в носоглотке 37° С и в прямой кишке 34° С. Тром-бомассу, свежезамороженную плазму и другие сред­ства усиления свертывания крови вводят не всегда. Это же относится к введению эпсилон-аминокапроновой кислоты и апротинина. Оптималь­ным гематокритом в конце операции считают не бо­лее 27%.

За последние годы для повышения безопасно­сти циркуляторного арреста на его фоне начали про­водить анте- или ретроградную перфузию мозга. Ан-теградную перфузию осуществляют через безымян­ную и левую общую сонную артерию. Некоторые ав­торы предваряют антеградноД перфузии мозга "про­мывание мозгов" охлажденным кристаллоидным или кровяным раствором (цереброплегия по аналогии с кардиоплегией). Собственно антеградную перфузию мозга проводят в режиме умеренной гипотермии (26—28° С).

Ретроградная перфузия мозга в настоящее время, кажется, более распространена, чем антеград-ная. Ее проводят в постоянном или перемежающемся режиме через катетер в верхней полой вене при раз­дельной катетеризации полых вен Строго говоря, это выглядит как ретроградная перфузия головы, а не изолированного мозга. Объемная скорость ретро­градной перфузии мозга не превышает 400 мл/м'ин. Достоинством этой методики является практически отсутствие вероятности воздушной эмболии мозга, так как его артерии заполнены жидкостью.

Перфузия мозга при циркуляторном аресте оп­равдана еще и потому, что даже во время глубокой гипотермии метаболизм головного мозга полностью не прекращается.

При операциях на нисходящей грудной и то-ракоабдоминальной аорте в зависимости от локали­зации поражения и "настроя" оперирующей бригады возможны следующие варианты: простое пережатие аорты без какой бы то ни было перфузии (использу­ется крайне редко); наложение временного пассивно­го шунта из проксимального отдела аорты в дисталь-ный (применяется также редко); обход из левых отде­лов сердца (обычно из предсердия) в бедренную арте­рию (для этой цели сейчас используют центрифуж­ный насос); искусственное кровообращение с перфу­зией через тройник на артериальной магистрали вос­ходящей аорты и бедренной артерии.

Производительность обхода зависит от вели­чины кровоснабжаемой при обходе зоны. Обход про­водят под контролем давления в левом предсердии и электроэнцефалограммы.

Применяют также методику обхода из бедрен­ной вены в бедренную артерию с оксигенацией с производительностью ( ПИ до 1,5 л/мин м2). Иногда операции на рассматриваемом отделе аорты проводят в условиях циркуляторного арреста и глубокой гипо­термии.

Говоря о перфузионном пособии при операци­ях на ннсх(н)ящеи грудной и торакоа&кпшншъиои аорте, следует особо отметить, что при этой локали­зации аневризмы аорты обычно используют левый торакоабдоминальный доступ с резекцией пятого и шестого ребер и радиальным разрезом диафрагмы. Для проведения полноценного искусственного кро­вообращения через бедренную артерию при этом дос­тупе в качестве венозного дренажа используют длин­ный тонкостенный катетер, который вводят через бедренную вену в правое предсердие. Часто, однако, при таком венозном дренаже приток оказывается не­достаточным. В такой ситуации (иногда заранее, до начала искусственного кровообращения) через вто­рую бедренную вену вводят еще один, более корот­кий катетер, который располагают в илеофемораль-ной зоне. Еще один вариант дополнительного веноз­ного дренажа состоит во введении длинного прямо­угольного катетера в легочную артерию Предсерд-ный и легочный катетеры соединяются тройником с венозной магистралью.

Отметим, что при проведении обхода из лево­го предсердия в бедренную артерию тотальная гепаринизация не нужна. Время активированного сверты­вания при производительности до 2,0—2,4 л/мин м2 поддерживают на уровне 150—200 сек.

Заканчивая краткую характеристику перфузи-онных методов, применяемых при операциях на аор­те, укажем, что эти операции сопровождаются наи­большей кровопотерей, наблюдаемой в сердечно­сосудистой хирургии. Это обстоятельство предопре­делило широкое применение селл-сейверов в хирур­гии аорты.