Практическое пособие Москва 1998 Оглавление Оглавление 3 устройство современных аппаратов искусственного кровообращения 4 регуляция свертывающей системы крови во время искусственного кровообращения 22

Вид материала

Документы

Содержание 5.Температурный режим перфузии

Подобный материал:

• Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, 168.16kb.
• Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
• Медицинские показания и противопоказания для направления на санаторно-курортное лечение., 70.77kb.
• Патофизиология регионарного кровообращения и микроциркуляции, 124.19kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 35.73kb.
• Башкирский государственный медицинский университет гизатуллин а. Г. Краткая патофизиология, 1816.16kb.
• Задачи искусственного интеллекта 6 Тест по теме «История развития искусственного интеллекта», 1504.97kb.
• В. К. Финн к структурной когнитологии: феноменология сознания с точки зрения искусственного, 366.95kb.
• Реферат по физкультуре Тема: Влияние физических упражнений на кровь и органы кровообращения, 159.42kb.
• Системы искусственного интеллекта и нейронные сети, 208.41kb.

5.ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ ПЕРФУЗИИ

Исторически начало операций с искусствен­ным кровообращением совпало по времени с приме­нением в кардиохирургии метода наружной гипотермии Это обстоятельство, а также малая мощность первых оксигенаторов, способствовали тому, что ги-потермическая перфузия заняла доминирующее по­ложение в перфузиологии, что имеет место и сегодня. Принято считать, что гипотермическая перфу­зия способствует сохранности внутренних органов ( в первую очередь мозга и миокарда), а также уменьша­ет травму крови в результате более низкой объемной скорости перфузии.

В рамках настоящей работы мы не будем об­суждать плюсы и минусы (а их более, чем достаточ­но) гипотермического искусственного кровообраще­ния. Ограничимся лишь констатацией обшей ситуа­ции с температурным режимом перфузии на сего­дняшний день.

Существует ряд классификаций характера пер­фузии в зависимости от температуры тела больного. В настоящее время, как нам кажется, наиболее реаль­ной представляется выделение нормотермического искусственного кровообращения (температура тела 34—37° С); перфузии с умеренной гипотермией при температуре 26-30° С; и искусственного кровообра­щения с глубокой гипотермией (20-22° С и ниже), сопровождающейся обычно временным прекращени­ем перфузии (циркулярный аррест). Это разделение, имеющее, как и всякая классификация, схематичный характер, важно чисто в рабочее плане.

В целом ситуацию в современной перфузиоло­гии в плане выбора оптимального режима искусст­венного кровообращения можно характеризовать как "смещение" в сторону более высокой минимальной температуры перфузии, чем это наблюдалось в преж­ние годы.

Сказанное выше, понятно, не относится к перфузиям с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, проводимым при некоторых опера­циях по поводу аневризмы аорты и сложных врож­денных пороков сердца.

В настоящее время абсолютное большинство перфузии при операциях реваскуляризации миокарда или при пороках сердца, осуществляют в режиме ми­нимальной гипотермии или нормотермии. Число нормотермических перфузии сегодня составляет око­ло 20% от общего количества перфузии.

Общеизвестно, что при охлаждении и согрева­нии крови больного наблюдается выраженный гради­ент температур между различными сосудистыми об­ластями. Разумеется, возможно многоканальное мо-ниторирование температуры в различных "точках интереса". Практически, однако, обычно ограничи­ваются постановкой одного термодатчика в носо- или ротоглотку, пищевод, прямую кишку или в область наружного слухового прохода.

Температуру в артериальной и венозной маги­страли аппарата искусственного кровообращения оп­ределяют не во всех клиниках.

Мы считаем целесообразным измерять темпе­ратуру в магистралях экстракорпоральной системы. Практически все современные оксигенаторы имеют гнезда для установки и артериального и венозного термодатчиков

В настоящее время получает распространение пассивное охлаждение больного, когда искусственное кровообращение проводят, сначала не подавая в теп­лообменник оксигенатора воды. При этом температу­ра тела больного уменьшается до 33—35° С. После завершения основного этапа операции в теплообмен­ник начинают подавать теплую воду, согревая боль­ного до нормальной температуры. Такую термотак­тику используют, например, при операциях открытой митральной комиссуротомии, некоторых видах ко­ронарного шунтирования, несложных септальных дефектах.

Особо отметим, что необходимым показанием к проведению гипотермической перфузии является гипоксический удар, перенесенный больным до нача­ла или во время искусственного кровообращения, будь то остановка сердца до перфузии или та или иная аварийная ситуация во время нее. В этих ситуа­циях гипотермическое искусственное кровообраще-. ние наряду с медикаментозными средствами является помимо прочего и методом профилактики или лече­ния отека мозга.

Коль скоро у конкретного больного решено проводить гипотермическую перфузию, перфузиолог должен грамотно поддерживать температурный ре­жим больного. Градиент между температурой хладоа-гента (подаваемой в теплообменник оксигенатора воды) не должен более, чем на 10° С, отличаться от температуры крови (перфузата). Об этом сказано во всех инструкциях к оксигенаторам. Если есть необходимость в снижении объемной скорости перфузии, то к этому можно прибегать лишь после практической ликвидации температурного градиента между раз­личными органами и тканями.

В нашей повседневной практике, проводя ис­кусственное кровообращение в режиме умеренной гипотермии, мы не снижаем объемной скорости по сравнению с расчетным перфузионным индексом (2,5 л/ мин м². у взрослых и 3,0 л/ мин м². у детей) Хотя с точки зрения кислородного баланса снижение объем­ной скорости при температуре тела 26—30° С и воз­можно, но мы предпочитаем не делать этого для профилактики возникновения кислородной задол­женности на этапе согревания. Более подробно этот вопрос освещается в монографии В П Осипова (1976).

Сниженную объемную скорость перфузии вплоть до циркуляторного арреста мы осуществляем лишь по хирургическим показаниям или, как было сказано выше, в случае внезапной гипоксии.

Поддержание кислотно-щелочного состояния при проведении гипотермической перфузии мы осу­ществляем в режиме альфа-стат, о чем детально го­ворится в соответствующей главе данной работы. Методика искусственного кровообращения с глубо­кой гипотермией описывается в главе об искусствен­ном кровообращении при операциях на аорте.