Практическое пособие Москва 1998 Оглавление Оглавление 3 устройство современных аппаратов искусственного кровообращения 4 регуляция свертывающей системы крови во время искусственного кровообращения 22

Вид материала

Документы

Содержание 4.Гемодилюция и заправочные растворы Плазма и ее фракции Растворы пашвинилпирролидана. Производные желатины. Прегюраты гндроксиэтилкрахмта

Подобный материал:

• Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, 168.16kb.
• Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
• Медицинские показания и противопоказания для направления на санаторно-курортное лечение., 70.77kb.
• Патофизиология регионарного кровообращения и микроциркуляции, 124.19kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 35.73kb.
• Башкирский государственный медицинский университет гизатуллин а. Г. Краткая патофизиология, 1816.16kb.
• Задачи искусственного интеллекта 6 Тест по теме «История развития искусственного интеллекта», 1504.97kb.
• В. К. Финн к структурной когнитологии: феноменология сознания с точки зрения искусственного, 366.95kb.
• Реферат по физкультуре Тема: Влияние физических упражнений на кровь и органы кровообращения, 159.42kb.
• Системы искусственного интеллекта и нейронные сети, 208.41kb.

4.ГЕМОДИЛЮЦИЯ И ЗАПРАВОЧНЫЕ РАСТВОРЫ

На ранних этапах применения искусственного кровообращения в клинике кардиохирургии и перфу-зиологии полагали, что единственно целесообразной средой для заправки аппарата является свежезаготов-ленная, индивидуально подобранная донорская кровь. При этом предпочтение отдавали гепариновой крови, как содержащей меньше консерванта и не содержа­щей цитрата.

Ввиду большого (до 3—4 л) заправочного объ­ема первых моделей аппаратов искусственного кро­вообращения с многоразовыми оксигенаторами рас­ход донорской крови на одну операцию был весьма значительным. Это обстоятельство усложняло и удо­рожало операции, так как требовало большого числа доноров.

По мере развития техники искусственного кровообращения и более углубленного изучения его патофизиологии был детерминирован синдром гомо­логичной крови, представляющий иммунологическую и аллергическую реакцию организма на чужеродную (аллогенную) ткань.

С увеличением числа доноров, давших кровь на операцию с искусственным кровообращением, даже при самом тщательном их контроле возрастает опасность передачи реципиенту-больному целого ряда инфекций, иногда смертельно опасных (СПИД, сифилис, цитомегаловирусная инфекция, гепатиты и многие другие).

К тому же донорская кровь и ее препараты со­держат неконтролируемое количество нежелательных физиологически активных соединений гормоны, ферменты, антитела и др.).

Вышеперечисленные отрицательные стороны применения донорской крови в сочетании с усовер­шенствованием физиологических систем аппарата искусственного кровообращения (уменьшение запра­вочного объема) способствовали самому широкому распространению в клинике метода управляемой (до­зируемой) гемодилюции.

В работах многочисленных авторов показано, что гемодилюция при разумном ее применении не только не опасна, но и полезна для больного. Она значительно уменьшает степень травматизации и аг­регации форменных элементов крови, а также снижа­ет травму белковых компонентов плазмы. Уменьшая вязкость крови, дилюция тем самым улучшает реоло­гические показатели крови и микроциркуляцию. При этом улучшение реологии крови с избытком компен­сирует неизбежное снижение ее кислородной емкости (гематокритного числа). Транспорт кислорода (про­изведение содержания Ог в артериальной крови на сердечный выброс или объемную скорость перфузии) во время умеренной нормоволемической гемодилкн ции и в условиях естественного кровообращения не только не страдает, но даже возрастает.

Еще одним достоинством гемодилюции явля­ется то обстоятельство, что в результате операцион­ной и послеоперационной кровопотери больной теряет не цельную, а разведенную кровь, что снижает суммарную кровопотерю.


Широкое применение управляемой гемодилюции позволило в настоящее время у значительного большинства взрослых больных заправлять аппарат искусственного кровообращения и проводить перфу­зию без использования донорской крови или эритро-цитной массы.

Как и всякий применяемый в медицине метод, управляемая гемодилюция может иметь и свои ос­ложнения. К числу таких осложнений относится уменьшение транспорта кислорода, гипергидратация органов и тканей (в первую очередь это относится к миокарду, легким и головному мозгу), а также боль­шая вероятность постперфузионного кровотечения. В состоянии поддержать электролитный баланс во время искусственного кровообращения. Раствор на­трия хлорида по отношению к крови является кис­лым, и в больших дозах ведет к гипернатриемии и гиперхлоремии, а раствор глюкозы (декстрозы) по­вышает степень гипергликемии, и без того свойст­венной искусственному кровообращению.

Несколько более полноценными дилюентами являются солевые растворы отечественного производства Дисоль, содержащий кроме натрия хлорида натрия ацетат, Трисоль, в состав которого входят натрия хлорид, калия хлорид и натрия гидрокарбонат: и Ацесоль, содержащий натрия ацетат, натрия хлорид и калия хлорид. В инструкции к препарату отмечает­ся, что Ацесоль уменьшает метаболический ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение и повышает функциональную активность почек и сердца.

"Растворами выбора" для заправки аппарата искусственного кровообращения являются разнооб­разные полиионные ("сбалансированные") растворы. В настоящее время в России производят лишь один раствор такого рода. Это Лактасол. В состав Лактасо-ла входят натрия хлорид, калия хлорид, магния хло­рид, натрия бикарбонат и натрия лактат. Лактасол способен компенсировать нарушения водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза путем увеличения буферной емкости крови за счет превращения в организме на­трия лактата в бикарбонат. Раствор оказывает дезин-токсикационное действие и способствует стабилиза­ции гемодинамики. Он повышает диурез и усиливает эффект осмотических диуретиков. Лактасол имеет сравнительно большую буферную емкость. Он изотсничей плазме, и после его введения в сосудистое рус­ло быстро проникает в интерстициальное простран­ство.

Зарубежная фармацевтическая промышлен­ность предлагает на российском рынке довольно зна­чительный ассортимент растворов. К ним относятся Hartman's solution, Plasma-Lyte 148, Lactated Ringer's solution (Baxter, США) и другие. В отличие от отече­ственных растворов, выпускаемых в стеклянных фла­конах по 500 мл и меньше, растворы зарубежного производства фасуются в пластиковых мешках по 1—1,5 л, что гораздо удобнее для работы.

До недавнего времени при искусственном кро­вообращении широко использовали раствор много­атомного спирта маннита — маннитол. Этот мощный осмотический диуретик (осмолярность 15% маннито-ла составляет около 1500 мосм/л) резко повышает как осмолярность, так и КОД плазмы. Собственное КОД 15% маннитола составляет 140-180 мм рт.ст. В боль­шинстве клиник в настоящее время маннитол приме­няют лишь по особым показаниям (отек легких или (и) мозга, необходимость форсированной стимуляции диуреза).

Коллоидные растворы

Плазма и ее фракции (альбумин, протеин). До­норская плазма может использоваться при операциях с искусственным кровообращением в виде нативной плазмы, сухой плазмы и замороженной плазмы. Что касается альбумина, то в России в настоящее время выпускают 5, 10 и 20% плацентарный альбумин. Кар-Диохирургические клиники сейчас существенно огра­ничивают использование плазмы и ее фракций. Приipo

чиной этому является антигенная активность этих препаратов, опасность переноса инфекции и весьма высокая стоимость. Плацентарный альбумин к тому же содержит значительное количество неконтроли­руемых гормонов. Наша клиника во время искусст­венного кровообращения практически не используют плазму и ее фракции.

Декстраны. Эта группа соединений, обладаю­щая свойствами коллоидов, представляет препараты полисахаров. Низкомолекулярный декстран отечест-, венного производства — реополиглюкин (молеку­лярная масса 32—40 тыс. дальтонов), его западный аналог — Rheomacrodex. Высокомолекулярный Дек­стран — полиглюкин (молекулярная масса около 70 тыс. дальтонов). На западе это Macrodex. Еще совсем недавно декстраны считались едва ли не идеальными дилюентами вследствие таких ценных качеств, как повышение суспензионной устойчивости крови, уменьшение ее вязкости, дезагрегатные свойства. Все это в большей степени относится к низкомолекуляр­ным декстранам. Однако за последние годы интерес к декстранам заметно ослабел. По-видимому, это свя­зано с тем, что установлено наличие антител на эти соединения, а также значительно число аллергиче­ских реакций, особенно на полиглюкин.

Растворы пашвинилпирролидана., В России производят два препарата из этой группы — Гемодез и Неогемодез, на западе — Periston, Neocompensan. Гемодез и Неогемодез представляют 6% раствор низ­комолекулярного (10—15 тыс. дальтонов) прливи-нилпирролидона, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат и магния хлорид. Эти препараты создавались как дезинтоксикационные средства. Широкого распростра­нения в качестве темодилюента при искусственном кровообращении они не получили Однако их ис­пользование вполне оправдано в случаях операции у больного с выраженной интоксикацией любого гене-за.

Производные желатины. Препараты этой группы производят в России и в Западной. Европе. Фармокопея США их не содержит, и в этой стране в настоящее время их не применяют.

В нашей стране уже много лет производят плазмозаменитель на основе частично гидролизован-ного пищевого желатина, 8% раствор которого ши­роко известен как желатиноль. В состав препарата входят пептиды с различной молекулярной массой порядка 15-25 тыс. дальтонов. К достоинствам жела-тиноля, бесспорно следует отнести его высокую он-котическую активность, отсутствие токсичности, ан­тигенных и пирогенных свойств. Заметной отрица­тельной стороной этого препарата является широкий, неконтролируемый при производстве диапазон со­держания ионов кальция, всегда значительно превы­шающий норму. Это заставляет применять желати­ноль с известной осторожностью, так как возникаю­щая во время и после искусственного кровообраще­ния гиперкальциемия способствует возникновению нарушений сердечного ритма и возникновению гипе-рамилаземии иногда с клинической картиной пан­креатита.

В настоящее время у нас налажено производ­ство деионизированного желатиноля — модежел, представляющего значительно большую ценность для перфузии. В европейских странах, как мы упомянули выше, также производят препараты желатины. Для примера назовем Haemacel и Gelifiindol (ФРГ) и Gelplex (Италия). В отличие от желатиноля эти, как и другие препараты желатина западного производства, имеют стабильный ионный состав.

Прегюраты гндроксиэтилкрахмта Эта груп­па коллоидов получена из амилопектина, являющего­ся сырьем для гидроксиэтилового крахмала. Выпус­кают б и 10% раствор гидроксиэтилового крахмала на изотоническом растворе натрия хлорида. К препара­там относятся волекам (Россия), оксиамал (Беларусь), 6-HES (ФРГ, Япония). Молекулярная масса препара*-тов около 200 тыс. дальтонов.

Принято считать, что к достоинствам этих рас­творов относятся относительно длительное пребыва­ние в сосудистом русле, дешевизна и минимальные аллергические реакции. Вместе с тем и фирма Fresenius (ФРГ) указывает, что её препарат HAES-Steril 6% может вызывать анафилактоидные реакции, которые могут колебаться от слабых субъективных жалоб до остановки дыхания и сердца.

Наш незначительный опыт работы с волека-мом свидетельствует о нецелесообразности примене­ния во время одной перфузии более одного флакона препарата (400 мл). У больных, у которых использо­вали большее количество волекама, чаще производи­ли рестернотомии по поводу кровотечения. Малое число наших наблюдений такого рода позволяет лишь предположительно высказаться на этот счет.

Заканчивая краткое описание растворов для гемодилюции, применяемых для проведения искусст­венного кровообращения, считаем необходимым вы­сказать следующее соображение. В зарубежных странах (в частности США) получила широкое распро­странение практика заправки аппарата искусственно­го кровообращения одними кристаллоидиыми растворами, не применяя коллоидов. Это относится к операциям только у взрослых больных. Ввиду того, что у абсолютного большинства наших больных в различной степени выражены дис- и гипопротеинемии (вследствие характера: их питания, патологиче­ского процесса и т.д.), мы считаем абсолютно непри­емлемым заправлять аппарат искусственного крово­обращения без того или иного коллоидного раствора. Это положение тем более относится к больным де­тям. Кратковременная попытка отойти от этого про­токола пфя влиянием зарубежного опыта была очень быстро прекращена ввиду заметного увеличения чис­ла послеоперационных больных с нарушением оксигенирующей функции легких и сердечной недоста­точностью.