Практическое пособие Москва 1998 Оглавление Оглавление 3 устройство современных аппаратов искусственного кровообращения 4 регуляция свертывающей системы крови во время искусственного кровообращения 22

Вид материала

Документы

Содержание 2.Регуляция свертывающей системы крови во время искусственного кровообращения РУЧНОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАС (норма: 85-100 Время активированного свертывания и тразилол Нейтрализация гепарина протамина сульфатом

Подобный материал:

• Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, 168.16kb.
• Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
• Медицинские показания и противопоказания для направления на санаторно-курортное лечение., 70.77kb.
• Патофизиология регионарного кровообращения и микроциркуляции, 124.19kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 35.73kb.
• Башкирский государственный медицинский университет гизатуллин а. Г. Краткая патофизиология, 1816.16kb.
• Задачи искусственного интеллекта 6 Тест по теме «История развития искусственного интеллекта», 1504.97kb.
• В. К. Финн к структурной когнитологии: феноменология сознания с точки зрения искусственного, 366.95kb.
• Реферат по физкультуре Тема: Влияние физических упражнений на кровь и органы кровообращения, 159.42kb.
• Системы искусственного интеллекта и нейронные сети, 208.41kb.

2.РЕГУЛЯЦИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Адекватная гипокоагуляция крови является одним из основных условий успешного проведения искусст­венного кровообращения (ИК) у кардиохирургиче-ских больных. До настоящего времени лучшим пре­паратом, предупреждающим свертывания крови во время перфузии, является гепарин, который не только облагает уникальной антикоагуляционной активно­стью, отсутствием токсичности и кумуляции, но и легко нейтрализуется после ИК доступным антидо­том немедленного действия - протамина сульфатом.

Активность гепарина оценивают биологическими методами по способности тормозить свертывание крови и выражают в единицах действия (ЕД). Под одной ЕД подразумевается минимальное количество гепарина, которое после добавления к 1 мл цитратной рекалыдифицированной овечьей плазмы задерживает свертывание на 1 час. Общепринято, что 1 мг гепари­на соответствует 100 ЕД, хотя в зависимости от спо­соба приготовления и чистоты препарата, активность может варьировать от 60 до 180 ЕД. При операциях, с ИК используют гепарин различных фирм, получае­мый из мукозы толстого кишечника свиней, который стандартизируют в международных единицах (I.E). Гепарин, полученный из легких крупного рогатого скота, стандартизирован в US-единицах.

Гепарин обладает широким спектром действия на систему свертывания крови, предупреждая образова­ние тромбопластина, тромбина, воздействуя также и на фибринолитический процесс. Основной механизм антикоагуляционного действия гепарина заключается в образовании комплекса антитромбин Ш-гепарин. Связывая антитромбин III (AT-III), он вызывает кон-фармационные изменения белка, ускоряя (медленно протекающую в нормальных условиях) инактивацию тромбина. Гепарин осуществляет активизацию реак­ции нейтрализации тромбина AT HI;- облегчает и способствует протеолитическому воздействию тром­бина на AT III. Образованные с AT III и AT III-тромбином комплексы обладают не только антикоа-гулянтным действием, но и способностью лизировать нестабилизированный фибрин.

Эффект гепарина как антикоагулянта проявляется при внутривенном введении через 5 минут, продол­жительность действия зависит от скорости элимина­ции его из крови, которая в свою очередь зависит от величины введенной дозы. Обычно при введении гепарина в дозе 3-4 мг/кг (300-400 ЕД/кг) он исчезает из кровеносного русла через 5 часов; в дозе 1.5-2.5 мг/кг (150-250 ЕД/кг)- через 3.7 часов, активность гепарина снижается на 50% в течение часа.

Введенный гепарин частично выводится с мочой в неизменном виде, другая его часть концентрируется в печени, легких и селезенке, инактивируется и выво­дится в течение 24-48 часов. Кроме того, частично гепарин разрушается гепариназой, адсорбируется на поверхности эритроцитов и тромбоцитов.

Как правило, дозу гепарина выражают в мг/кг, -, реже в единицах действия (ЕД). Выбор дозировки во многом определяется особенностями метода ИК (тип аппарата или оксигенатора, продолжительность пер­фузии, исходное состояние свертывающей системы больных и т.п.). Наиболее часто используемая при ИК доза составляет 2-3 мг/кг (200-300 ЕД/кг) веса боль­ного При первичном заполнении аппарата «искусст­венное сердце-легкие» гепарин вводят из расчета 50 мг (5000 ЕД) на литр жидкости или крови.

Значительные индивидуальные различия в анти-коагуляционном действии гепарина на организм больного, серьезные последствия недостаточного .торможения свертывающей системы во время перфу­зии, необходимость адекватного восстановления ге­мостаза после ИК определяют постоянный поиск наиболее быстрых и информативных методов кон­троля антикоагуляционной активности крови.

В настоящеё время для оценки уровня гепариниза-ции крови при Ж используют методы, которые в основном можно разделить на два вида: тесты, выяв­ляющие антикоагулянтный эффект гепарина, и тес­ты, измеряющие количество гепарина в плазме или крови.

К методам, контролирующим уровень гепаринизацин . при операциях с ИК, предъявляются особые требова­ния:

• необходимость выполнения теста в операцион­ной;
  
• простота, быстрота и хорошая воспроизводи­мость;
  

• минимальное количество крови, а не плазмы (чтобы исключить центрифугирование и удлинение времени анализа);
  
• стабильность реактивов;
  
• простота эксплуатации и надежность работы при­бора
  

Методы контроля гепаринизацин крови во время искусственного кровообращения

N П п	Тесты, выявляю­щие антикоагуля-ционный эффект гепарина	Тесты, измеряющие коли­чество гепарина
1	Протромбиновый индекс	Титрование крови прота- мина сульфатом
2	Активированное время рекальцифи-кации цельной крови	Определение тромбиново-го времени (по графику его зависимости от введенного гепарина)
3	Активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТТ)_	Определение гепарина с помощью хромогенных субстанций или флюоро-генных субстратов
4	Время активиро­ванного свертыва­ния (ВАС)

Эти требования наиболее четко соответствуют методу определения времени активированного свертывания крови (ВАС) "activated clotting time ACT". Сопоставление взаимоотношений ВАС с другими методами контроля показало его достоверную связь с про-Тромбиновым индексом, титрованием крови прота-мина сульфатом, определением количества гепарина с помощью хромогенных субстанций и АЧТТ. Данное обстоятельство свидетельствует, что, во-первых, лю­бой из этих методов может быть использован для контроля уровня гепаринизации крови при ИК, а во-вторых, (наряду с тестами прямого контроля количе­ства гепарина) ВАС с достаточной для практических целей четкостью, также отражает концентрацию ге­парина в крови. Кроме того, к преимуществам опре­деления именно ВАС можно отнести то, что (в отли­чие от других методов) с его помощью легко рассчи­тать дополнительную дозу, необходимую для опти­мальной гепаринизации крови и быстро определить количество протамина Сульфата для нейтрализации гепарина. Необходимо помнить также, что нельзя ставить знак равенства между концентрацией гепари­на в крови и его антикоагулянтной активностью. Так например, у больных со значительно сниженным уровнем AT III нормальная концентрация гепарина во время перфузии не является гарантией адекватной стабилизации крови.

Поскольку основная цель использования гепарина при ИК состоит в предупреждении вне- и внутрисо-судистого свертывания, более важным (чем концен­трация) является оценка полноценной антикоагу­лянтной активности гепарина, представление о кото­рой можно получить лишь определяя ВАС.

Принцип метода состоит в активизации процесса свертывания вследствие контакта крови с диатомной (инфузорной или силиконовой) землей. При этом происходит максимальная активизация фактора XII. Для хорошей воспроизводимости при использовании метода ВАС необходимо соблюдение ряда условий:

• кровь с землей следует хорошо перемешать;
  
• исследование производить при температуре 37°С;
  
• использовать стандартное (2 мл) количество крови;
  
• использовать стандартное (12 мг) количество земли;
  
• использовать пробирки одинакового диаметра
  

Основным преимуществом определения ВАС явля­ется то, что данный метод позволяет, выявлять инди­видуальную чувствительность больных к гепарину.

ВАС определяется в секундах (с) ручным или ав­томатическим методами. Безопасным уровнем, сви­детельствующем о предотвращении активизации свертывающей системы крови при ИК является зна­чение ВАС не менее 400 с, идеальный уровень - равен 480-600 с.


РУЧНОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАС (норма: 85-100 с)



В стандартные биологические пробирки (высота 15 мм с выпуклым дном), содержащие 12 мг диатом­ной земли фирмы "Sigma" США или других фирм добавляют 2 мл венозной крови и включают секун­домер. Пробирку несколько раз переворачивают и ставят в водяную баню при температуре 37(С. Спустя минуту, каждые 5-10 с пробирку вынимают из бани и наклоняют так, чтобы кровь стекала по стен­кам. Регистрируют появление первых нитей фибрина на стенках пробирки - это и есть начальная величина ВАС. При расчете необходимого количества гепарина и протамина сульфата для каждого больного строится индивидуальный ВАС-график, где на оси ординат откладывают количество гепарина и прота-мина сульфата (в мг/кг), а на оси абсцисс величины ВАС (допустимые во время ИК значения отмечают вертикальными линиями,перпендикулярно опушен­ными на ось абсцисс).

Пример построения индивидуального рабочего ВАС-графика представлен на данном рисунке. Позиция 1а - определяют исходное значение ВАС (составившее 90 с) и наносят его на график - точка А

Позиция 16 - через 5 мин после введения гепарина (в дозе 3 мг/кг) определяют значение ВАС, которое в данном случае составило 480 с, и наносят его на гра? фик - точка Б (место пересечения пунктирной ли­нии, идущей от значения введенного гепарина, до полученной величины ВАС). Затем точки А и Б со­единяют прямой линией, которой пользуются во вре­мя и после ИК для контроля за уровнем гепариниза-ции крови с последующей нейтрализации гепарина протамина сульфатом

Позиция 1в - пример расчета дополнительного коли­чества гепарина: в начале перфузии величина ВАС была равна 510 с (точка В), через 30 мин она состави­ла 450 с (точка Г). Данное обстоятельство указывало на необходимость дополнительного введения гепари­на. Для его расчета из точки Г опускали перпенди­куляр на ось ординат: расстояние между сплошной и исходно-пунктирной линией составило 0.2 мг/кг, что соответствовало количеству гепарина, которое необ­ходимо ввести больному для создания адекватной антикоагуляционной активности крови. После введе­ния данной дозы значение ВАС составило 500 с (точ­ка Д), что свидетельствовало о правильности расчета. Позиция 1г - пример нейтрализации гепарина; перед окончанием ИК величина ВАС была равна 480 с (точ­ка Е), что соответствовало содержанию в крови ге­парина в дозе 3 мг/кг. Для нейтрализации последнего ввели такую же дозу протамина сульфата (т.е. в от­ношении 1:1). Через 10 минут после нейтрализации гепарина ВАС составило 120 с (точка Ж),что было выше исходного значения и свидетельствовало об избытке гепарина. Для расчета дополнительной дозы протамина сульфата из точки Ж на ось ординат про­тамина опускали перпендикуляр, расстояние между ним и осью абсцисс составило 0.4 мг/кг, т.е. допол­нительную дозу протамина сульфата, которую необ­ходимо ввести для полноценной нейтрализации гепа­рина. После добавления протамина величина ВАС составила 95 с, что практически равнялось исходу (ВАС = 90 с, точка А на позиции 1 а) и свидетельство­вало об адекватной нейтрализации.


АВТОМАТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВРЕМЕНИ АКТИВИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ (норма 110-130 с)

Для автоматического определения ВАС использу­ют прибор "Hemoehron 800 или 810" и специальные пробирки "СА-510" фирмы International Technidyne-Inc, Edison, США. Можно пользоваться также аппа­ратами и пробирками других фирм, однако, мы тако­го опыта не имеем, поэтому считаем необходимым более подробно описать, наиболее часто используе­мый в практике кардиохирургии, "Hemochron''-метод. "Hemochron''-метод начинается с внесения 2 мл цельной венозной крови в специальную вакуумную пробирку, которая содержит 12 мг земли и маленький подвижный магнитный цилиндр. В каждой тестовой пробирке зафиксирована 2-х сантиметровая пласт­массовая пластинка, вокруг которой может свободно вращаться магнит. После внесения в пробирку цель­ной крови она встряхивается в течение 20 с для сме­шивания активатора и крови. После этого тестовая пробирка помещается в измерительную камеру при­бора "Hemoehron". Секундомер прибора включается с момента попадания крови в тестовую пробирку. В измерительной камере непосредственно под пробир­кой находится магнитный детектор, который (при помещении пробирки в прибор) совмещается с маг­нитом, находящимся внутри пробирки. Во время из­мерения тестовая пробирка медленно вращается во­круг продольной оси, при этом цилиндрический маг­нит в пробирке крутится на дне, находясь в непосред­ственной близости от магнитного детектора. Когда в пробирке начинают образовываться фибриновые ни­ти, они связывают магнит, с находящейся в пробирке пластиковой структурой, и в результате вращения пробирки магнит отклоняется от детектора. Тем са­мым размыкается электрическая цепь, останавливает­ся секундомер и включается короткий звуковой сиг­нал. Для исключения ошибок измерения н е о б х о-ди м точный объем пробы крови .

Потребителю предоставляется выбор: или вводить в тестовую пробирку определенный объем шприцем (мы применяем именно такой способ) или использовать вакуум в пробирке для аспирации необ­ходимого объема, однако последний способ может
явиться дополнительным источником ошибок. По­следнее объясняется тем, что вакуум в различных пробирках может отличаться друг от друга, поскольку на его состояние влияют транспортировка, сроки и условия хранения?'

При соблюдении необходимых требований метод определения ВАС на приборе "Hemochron" достаточ­но точен, коэффициент вариабельности не превышает 4% при нормальной свертываемости и 9% - при из­мерении ВАС во время ИК (480-600 с). Метод по­строения графика для определения индивидуальной чувствительности больных к гепарину и его нейтра­лизации протамина сульфатом аналогичен тому, ко­торый представлен на рис. 1 - для ручного определе­ния ВАС.

Особо важной является проба крови, взятая через 5 мин после введения расчетной дозы гепарина поскольку именно она оценивает чувствительность к нему больного. Если значение ВАС в этот период менее 480 с, то по графику рассчитывают дополни­тельное количество гепарина, которое необходимо ввести для создания адекватного антикоагуляционно-fo состояния крови во время ИК. Через 5 мин после введения дополнительной дозы, вновь определяют ВАС, если его величина не изменяется или не дости­гает 480 с, то это обстоятельство указывает на сни­женную чувствительность больного к гепарину и оп­ределяет необходимость более частого его контроля во время перфузии. Хотя для каждого больного до­пустимые величины ВАС при ИК рассчитываются индивидуально, необходимо помнить, что нижним пределом является тот, что превышает исходный не менее чем в 3.7 раза, оптимальный уровень должен быть не более чем в 7 раз выше исходного.

Расчетные дозы гепарина для проведения ИК:

- у больных с врожденными пороками сердца(бледного типа) - 2 мг/кг

- у больных с врожденными пороками сердца (синего типа) - 3 мг/кг

• у больных с приобретенными пороками сердца - 2 мг/кг
  
• у больных с септическим эндокардитом - 3 мг/кг
  
• у больных с миксомами сердца- 3 мг/кг
  
• у больных с ишемической болезнью сердца - 3 мг/кг
  
• у больных с поражением аорты и ее ветвей (в условиях глубокой гипотермии с остановкой крово­
  обращения) - 4-5 мг/кг
  

Большие количества гепарина, обусловлены меньшей чувствительностью к нему больных, которая не превышала 0.8-1.1 с/ЕД/кг, при норме: 2.2-2.8 с/ЕД/кг.

При нормальном ответе организма на введение гепарина контроль величины ВАС проводится через каждые 30 мин перфузии, если же ИК проводят на фоне гипотермии (Т менее 28°С), то измерение ВАС можно проводить реже - через 60 мин. Последнее объясняется изменением фармакокинетики гепарина при охлаждении, когда наблюдается выраженное снижение его метаболизма (период полураспада в 2 раза длиннее) и скорости выведения (константа эли­минации в 3 раза ниже), по отношению к периоду согревания. Снижение ВАС при охлаждении обычно не превышает 30-40 с, тогда как во время согревания оно составляет от 120 до 130 с, что требует более час­того контроля за данным показателем в этот период.

Необходимо помнить, что при гематокрите менее 26% (т.е. гемодилюции > 35%) разведение кро­ви оказывает непосредственное влияние на величину ВАС, "искусственно" увеличивая ее на 90-110 с. В этих условиях следует более часто контролировать' Уровень ВАС, не допуская его снижения менее 400с.


ВРЕМЯ АКТИВИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ И ТРАЗИЛОЛ

В последнее десятилетие практически во всех кардиохирургических Центрах, для снижения крово-потери и количества вводимой донорской крови или ее компонентов, используют ингибитор сериновых протеаз ТРАЗИЛОЛ (апротинин) фирмы "Bayer " Германия. Препарат вводят пролонгировано во время операции в количестве от 2 до 6 мл» единиц инакти­вации калликреина (ЕИК). Применение данного пре­парата в НЦХ РАМН позволило нам снизить на 50-70% интра-и послеоперационную кровопотерю, прак­тически ислючить использование донорской крови.

Одним из воздействий тразилола на гемостаз явля­ется ингибирование внутреннего механизма коагуля­ций, что проявляется значительным увеличением ВАС на фоне гепарининизации крови. Так, начальная величина может превышать 680 с, а во время перфу­зии достигать значений до 2000 с. Возникают реаль­ные вопросы: можно ли в этих условиях использовать ВАС-график и сам показатель ВАС для контроля ге-паринизации крови. Наш опыт показывает, что в ус­ловиях пролонгированного интраоперационного ис­пользования больших (до 6 млн ЕИК) доз Тразилола метод оценки антикоагулянтных свойств крови во время ИК на основе определения ВАС можно прово--дить, соблюдая следующие условия: 1/ ВАС-график необходимо строить для определения исходного значения ВАС, предупреждения его сни­жения менее 480 с во время перфузии и для контро­ля полноценности нейтрализации гепарина после введения протамина сульфата; 2/ адекватная гепаринизация крови во время перфу­зии обеспечивается, если величина ВАС:

• при использовании тразилола до 2 млн ЕИК не менее 550 с;
  
• при использовании тразилола в количестве 6 млн ЕИК - не менее 700 с;
  

- необходимое для нейтрализации гепарина количе­ство протамина сульфата рассчитывается не по зна­чению ВАС (если оно более 600 с), а по, исходно вве­денной перед ИК, дозе гепарина в соотношении 1:1 мг/кг веса тела больного.

НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ГЕПАРИНА ПРОТАМИНА СУЛЬФАТОМ

Нейтрализация гепарина осуществляется в соответ­ствии с весовыми соотношениями (мг на мг), при этом нейтрализуется непосредственно сам препарат, а не его антикоагулянтная активность. Поэтому гепа­рин, получаемый из разных источников, обладает разным сродством к протамину: так 1 мг последнего нейтрализует 90 ЕД гепарина, получаемого из тканей легкого и 115 ЕД - из тканей желудочно-кишечного тракта.

Использование метода определения ВАС позволи­ло значительно снизить количество протамина суль­фата, необходимого для нейтрализации гепарина. Если ранее ее осуществляли в соотношении 3:1 или 2:1, то в настоящее время - 1:1 или 0.8:1. Данный фактор весьма существенен, поскольку сам протами­на сульфат весьма не безопасен, он может явиться причиной аллергических реакций (вследствие влияния на активность комплементов) или гемрдинамических нарушений (в результате стимуляции образова­ния гистамина). Кроме того, введенный в больших количествах протамина сульфат обладает антикоагулянтным действием и может сам явиться фактором повышенной кровопотери.

Интересно, что при избытке протамина увеличивается ВАС, тогда как тромбиновое время ос­тается нормальным или снижается; при избытке же гепарина увеличиваются оба эти показателя. Данный феномен может способствовать дифференциальной диагностике избытка протамина или гепарина.

При ручном способе определения ВАС расчет необходимого количества протамина сульфата осу­ществляется по его значению в конце ИК с использо­ванием индивидуального ВАС-графика (рис. 1). Че­рез 15 минут после нейтрализации гепарина вновь определяют величину ВАС, если его значения выше исходных, то независимо от способа определения показателя, дополнительную дозу протамина сульфа­та рассчитывают с использованием ВАС-графика (по­зиция 1г).

Необходимо помнить, что более высо­кие (чем в исходе) значения ВАС могут быть обу­словлены причинами, не связанными с избытком ге­парина. Так, снижение гематокрита менее 26%, кон­центрации фибриногена - менее 140 мг% и количест­ва тромбоцитов - менее 80 тыс. способствуют увели­чению ВАС до 180-200 с. Иными словами, дополни­тельное введение протамина сульфата может быть обосновано лишь в отсутствии вышеуказанных фак­торов.

Наш опыт показал, что к дополнительному введе­нию протамина сульфата весьма осторожно надо от­носится у пациентов с исходной гиперкоагуляцией. Наиболее часто последнее отмечается у больных с ИБС, с септическим эндокардитом, при опухолях сердца различной этиологии У данной категории пациентов в раннем постперфузионном периоде це­лесообразно поддерживать значение ВАС в пределах от 140 до 160 с для предотвращения синдрома икоа-гулопатии потребления", пусковой точкой которого достаточно часто является именно дополнительное введение протамина сульфата при попытке вернуть ВАС к исходному уровню. Кроме ВАС через 15 мин после нейтрализации гепарина определяют 5 основ­ных параметров коагулограммы, свидетельствующих о состоянии свертывающей системы крови. Обычно при адекватном гемостазе уровни этих показателей составляют:

-Время свертывания по Ли-Уайту : 7-9мин -ВАС (ручной метод): 85-100 с, (автоматический): 110-130 с

-Тромбиновое время: 16 - 20 с -Протромбиновый индекс: 75 - 90%, -Концентрация фибриногена: 197-260 мг%, -Количество тромбоцитов: 140 - 220 10 9/л. На фоне повышенной кровопотери количество исследуемых показателей может быть увеличено, од­нако для экспресс- диагностики состояния гемостаза, указанные параметры вполне достаточны при оценки причин его нарушения и выбора необходимых мето­дов коррекции.