Практическое пособие Москва 1998 Оглавление Оглавление 3 устройство современных аппаратов искусственного кровообращения 4 регуляция свертывающей системы крови во время искусственного кровообращения 22

Вид материала

Документы

Содержание 14.Вспомогательное кровообращение 1. Веноартериальная перфузия с оксигенацией 4. Обход правого Схемы обхода обоих жјлу1очков Показания к ОЛЖ. Техника ОЛЖ. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) Перфузионные схемы Э)КМО Управление свертывающей системой крови во время ЭКМО Функция и состояние легких при острой дыхательной недостаточности во время длительной ЭКМО. Внутриаортальная баллонная контрапульсация Показаниями для интрааортальной контрапульса-ции в кардиохирургии являю-гся Противопоказаниями к интрааортальной контра-пульсации Dideco D-700E

Подобный материал:

• Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, 168.16kb.
• Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
• Медицинские показания и противопоказания для направления на санаторно-курортное лечение., 70.77kb.
• Патофизиология регионарного кровообращения и микроциркуляции, 124.19kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 35.73kb.
• Башкирский государственный медицинский университет гизатуллин а. Г. Краткая патофизиология, 1816.16kb.
• Задачи искусственного интеллекта 6 Тест по теме «История развития искусственного интеллекта», 1504.97kb.
• В. К. Финн к структурной когнитологии: феноменология сознания с точки зрения искусственного, 366.95kb.
• Реферат по физкультуре Тема: Влияние физических упражнений на кровь и органы кровообращения, 159.42kb.
• Системы искусственного интеллекта и нейронные сети, 208.41kb.

14.ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

История перфузионных методов вспомогательного кровообращения (ВК) тесно связана с развитием ис­кусственного кровообращения, которое на сегодняш­ний день можно интерпретировать как механическое пособие, временно заменяющее функцию сердца и легких при выполнении кардиохирургического вме­шательства в условиях «открытого» сердца. Если ис­кусственное кровообращение условно можно отнести к методам анестезиологического плана (таким, как наркоз или релаксация, позволяющие хирургу выпол­нить операцию), то вспомогательное кровообращение вообще, - а в частности его перфузионные методы, -является реаниматологическим пособием, обеспечи­вающим совместно с сердцем минутный объем кро­вообращения, достаточный для питания тканей в ус­ловиях сердечной недостаточности (ОСН).

В зависимости от способа разгрузки сердца все виды ВК делятся на три группы:

- методы, основанные на снижении противодав­ления сердечному выбросу (методы контрапульсации);

- методы, основанные на уменьшении перекачи­ваемого сердцем объема крови (методы шунтирова­ния);

- методы прямой помощи желудочкам (массаж сердца).

Помимо уменьшения потребности миокарда в ки­слороде, почти все они одновременно увеличивают его доставку в результате увеличения коронарного кровотока.

Методы шунтирования обладают большими воз­можностями разгрузки сердца, вплоть до полной за­мены функции одного или двух желудочков. Все они относятся к перфузионным методам и поэтому дос­тупны учреждениям, использующим метод общего искусственного кровообращения.

Главной отличительной чертой методов шунтиро­вания является возможность поддержки адекватного, необходимого по величине, минутного объема кро­вообращения (МОК) Все, что не в состоянии обеспе­чить ослабленное сердце, берет на себя аппарат вспо­могательного кровообращения. Критериями эффек­тивности шунтирующих методов ВК могут служить показатели общей гемодинамики и газообмена (сум­марный МОК, системное артериальное давление, центральное венозное давление, напряжение кисло­рода в венозной крови, общее потребление кислоро­да, диурез и др.).

Подключение аппарата вспомогательного кровооб­ращения (АВК) производят как к периферическим, так и к центральным сосудам (при вскрытии грудной клетки). А зависит это от конкретно сложившейся ситуации при возникновении ОСН. Ниже даны схемы подключения исполнительного устройства к пациенту, нуждающемуся в перфузион­ных методах ВК.

1. Веноартериальная перфузия с оксигенацией

а) правое предсердие - аорта,

б) бедренная вена - бедренная артерия,

в) яремная вена - бедренная артерия,

г) бедренная вена - подмышечная артерия,

д) яремная вена - подмышечная артерия.



2. Веноартериальная перфузия без оксигенации

а) бедренная вена - бедренная артерия,

б) яремная вена - бедренная артерия.

3. Обход левого желудочка

а) левое предсердие - аорта,

б) левый желудочек - аорта,

в) левое предсердие - бедренная артерия,

г) левый желудочек - бедренная артерия.




4. Обход правого желудочка

а) правое предсердие - легочная артерия,

б) правый желудочек - легочная артерия,

в) бедренная вена - легочная артерия,

г) яремная вена - легочная артерия.


Основная задача-максимум перфузионных методов ВК - способствовать восстановлению утраченной функции жизненно важных органов (сердца, легких, мозга, почек, печени и т.д.), т.е. выздоровлению па­циентов, перенесших тяжелую ОСН, рефрактерную к медикаментозной терапии.

Опыт показывает, что выздоровление происходит в тех случаях, когда к моменту начала ВК еще не на­ступили необратимые изменения в жизненно важных органах человека.

Таким образом, особо важное значение приобрета­ет правильный подход к показаниям для тех или иных видов ВК.

Специалист, имеющий в своем арсенале все вы­шеперечисленные перфузионные методы ВК и вспо­могательного дыхания (ВД), должен правильно ори­ентироваться в возникшей ситуации, а после опера­тивной коррекции того или иного порока ввести со­ответствующую поправку и предложить данному больному оптимальную методику. Надо сказать, что иногда трудно принять верное решение даже при уче­те отработанных показаний вследствие изменений, привнесенных коррекцией порока. Чаще всего это бывает при врожденных пороках сердца, когда сер­дечно-сосудистая система адаптировалась к порочно­му кровообращению, а после радикальной коррекции порока норма приводит к фатальному исходу. Это касается, прежде всего, таких пороков, как тетрада или триада Фалло, когда малый круг недогружен кровотоком, а после коррекции через него должно проходить столько же крови, как и через большой.

Тут действует так называемый второй барьер, ко­гда кровь устремляется по шунтам, не омывая альвеолы и не рксигенируясь. При этом растет общее ле­гочное сопротивление, а правый желудочек испыты­вает большую постнагрузку, чем до коррекции. В свя­зи с тем, что кровь в левые отделы сердца по коро­нарным артериям идет недооксигенированной, желу­дочки работают на «голодном пайке». Результат -относительная правожелудочковая недостаточность, которую, прежде всего, регистрируют в операцион­ной - по сниженному артериальному и повышенному венозному давлению. Легочная й левожелудочковая недостаточность проходит «вторым планом» и часто не диагностируется.

Специалист, занимающийся вспомогательным кро­вообращением и дыханием, знает, что если имеется изолированная слабость левого желудочка, - показан обход левого желудочка, если имеется изолированная слабость правого желудочка, что встречается значи­тельно реже, нужен обход правого желудочка, если возникает тотальная слабость сердца - необходим обход обоих желудочков (бивентрикулярный обход).

В ситуациях, когда помимо ОСН имеются явления острой дыхательной недостаточности (ОДН) или, как говорят, легочной недостаточности, необходим один из вариантов веноартериальной перфузии с оксигена-цией.

На сегодняшний день в большинстве учреждений вопрос о применении перфузионных методов ВК ста­вится только тогда, когда использованы все средства медикаментозной терапии, искусственной вентиля­ции легких и интрааортальная контрапульсация. При этом упущено время и не получен положительный эффект. Правомочность такой установки сомнитель­на, в связи со скромностью получаемых результатов.

Первопричиной такой ситуации называют позднее начало ВК по поддержанию адекватного МОК уже после наступления необратимых изменений органов и

тканей.

Веноартериальная перфузия с оксигенацией

Веноартериальная перфузия с оксигенацией - это процедура, сущность которой заключается в частич­ной замене функции сердца и легких. Когда же речь идет о замене функции сердца и легких в связи с их недостаточностью, то данный метод выступает в но­вой роли вспомогательного кровообращения и дыха­ния.

Логика веноартериальной перфузии с оксигенацией (ВАПО) при острой сердечной недостаточности, осо­бенно при кардиогенном шоке, заключается в меха­нической возможности удвоить или учетверить дос­тавку оксигенированной крови к тканям и к органам, и разгрузить ослабленное сердце. Уменьшая объем каждой камеры сердца, ВАПО предотвращает чрез­мерное напряжение стенки сердца (закон Лапласа), а, следовательно, уменьшает потребление кислорода миокардом.

Вторым положительным фактором ВАПО является возможность уменьшить (а в некоторых случаях и прекратить) введение катехоламинов, а, следователь­но, снизить вероятность развития метаболических некрозов в миокарде и снизить летальность от ОСН в ближайшем постперфузионном периоде.

Общим показанием к осуществлению ВАПО явля­ется ОСН, не позволяющая прекратить искусственное кровообращение после коррекции порока, согревания больного и обычной медикаментозной терапии с применением небольших доз катехоламинов (допа-мин до 4 мкг/кг мин). Если пользоваться ординарны­ми критериями гемодинамики, то ВАПО следует счи­тать показанной, когда при венозном давлении 10-14 мм рт.ст. среднее артериальное давление не поднима­ется выше 60 мм рт.ст., а на ЭКГ наблюдаются при­знаки ишемии миокарда.

При измерении сердечного выброса и давления в левом предсердии крайними проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются: сер­дечный индекс (СИ) менее 2 л/мин м2 и среднее дав­ление в левом предсердии выше 25 мм рт.ст

При правожелудочковой недостаточности: СИ < 2 л/мин м2, ЦВД выше 15 мм рт.ст.

После установления факта острой сердечной не­достаточности не следует использовать весь арсенал медикаментов с целью увеличить инотропизм мио­карда, а продолжать искусственное кровообращение во вспомогательном режиме. То есть с помощью ап­парата искусственного кровообращения осуществлять разгрузку сердца настолько, чтобы не перегружать его объемом перекачиваемой крови.

Мы исходим из концепции, что сердце должно осуществлять работу в пределах своих возможностей, которые мы определяем по косвенным признакам: отсутствию ишемии миокарда на ЭКГ, среднему ар­териальному давлению выше 60 мм рт.ст., давлению в левом предсердии ниже 15 мм рт.ст., суммарному перфузионному индексу выше 2 л/мин м2 при гема-токрите около 30%. Так как последний при управляе­мой гемодиллюции к моменту окончания перфузии редко достигает 30%, то необходимо внести поправку в объемную скорость, получив анализ содержания кислорода в венозной крови. Напряжение кислорода в венозной смешанной крови при нормотермии не должно быть ниже 36 мм рт.ст.

Когда будут достигнуты нормальных показателей перечисленные критерии, станет ясно, сколько крови может перекачивать сердце больного без применения инотропных средств, то есть без стимуляции а- и р-рецепторов. Это позволит оценить возможность сердца выполнять работу самостоятельно. Как прави­ло, на выяснение причин и степени острой сердечной недостаточности уходит до 20-30 минут. За это время, если коррекция порока адекватна, и не нарушены проводящие пути сердца, если не наступили необра­тимые изменения в миокарде и не развился инфаркт миокарда вследствие неадекватной кардиоплегии или травмы коронарных артерий, если не произошло тромбоэмболии' в сосудистое русло сердца, если лик­видирована гиповолемия, то, как правило, удается справиться с острой сердечной недостаточностью и прекратить вспомогательное кровообращение. В та­ких случаях за эти 20-30 минут удается «отмыл»» сердце от кардиоплегического раствора и метаболи­тов или «прогнать» воздух из коронарных сосудов, устранить мозаичность в кровоснабжении всех слоев, миокарда, то есть подготовить сердце к нормальным нагрузкам. Наш опыт показал, что чаще всего этим больным в ближайшем постперфузионном периоде не требуется введение инотропных препаратов.

Если же при попытке прекратить искусственное кровообращение острая сердечная недостаточность выражена настолько, что требуется почти полная замена сердца как насоса и объемная скорость ВК равна или почти равна объемной скорости ИК, то совер­шенно очевидна более серьезная причина, в которой необходимо тут же разобраться, не затушевывая кар­тину введением больших доз катехоламинов, в част­ности допамина свыше 10 мкг/кг мин.

В такой ситуации появляется необходимость обсу­дить прогноз для жизни больного, и определить по­казания для применения длительных видов вспомога­тельного кровообращения или же в организме боль­ного произошли необратимые изменения.

Было отмечено, что если после искусственного кровообращения концентрация лактатов превышает 6 ммоль/л, то в 90-100% случаев наступает смерть.

Обход левого желудочка.

Обход левого желудочка (ОЛЖ) - перфузионный метод вспомогательного кровообращения (ВК), за­ключающийся в шунтировании (перекачивании) час­ти или всего минутного объема сердца из левого предсердия или желудочка в аорту или бедренную артерию с помощью того или иного насоса.

На сегодняшний день наиболее эффективным и чаще других используемым способом механической поддержки ослабленного левого желудочка у кардио-хирургических больных является обход, или шунти­рование левого желудочка. Методы шунтирования желудочков обладают большими возможностями раз­грузки сердца вплоть до полной замены одного или обоих желудочков.

Основная цель ОЛЖ - работая вместо или одно­временно @ левым желудочком сердца; поддерживать в организме объемный суммарный кровоток, доста­точный для нормального питания тканей. При этом на долю самого ослабленного левого желудочка должна приходится работа, которую он способен вы­полнять в оптимальном для данного состояния ре­жиме (без перегрузки)

Показания к ОЛЖ. Обход левого желудочка при­меняют в случае изолированной его слабости. При сочетанной слабости обоих желудочков необходимо применять обход обоих желудочков.

Общим показанием для ОЛЖ, как для любого пер-фузионного метода ВК, является невозможность от­ключить больного от АИК во время операции на от­крытом сердце, т.е. перевести больного на самостоя­тельное кровообращение: ОЛЖ показан при невоз­можности уменьшить объемную скорость перфузии АИК ниже 30% от расчетной.

Критериями опасной для жизни депрессии левого желудочка при попытке отключить аппарат искусст­венного кровообращения являются:

- повышение среднего давления в левом предсердии выше 25 мм рт.ст.,

- сердечный индекс меньше 2 л/мин м2,

- снижение среднего артериального давления меньше 60 мм рт ст.,

- быстрое нарастание медленной активности на ЭЭГ

- появление признаков ишемии миокарда и нару­шение ритма на ЭКГ,

- видная на глаз слабость сокращений левого желу­дочка и его перерастяжение.

- появление признаков ишемии миокарда и нару­шение ритма на ЭКГ,

- видная на глаз слабость сокращений левого желу­дочка и его перерастяжение.

В такой ситуации необходимо тут же начинать ОЛЖ через дренаж левого желудочка, как показано на рисунке, а, следовательно, не удалять дренаж да попытки прекратить искусственное кровообращение и убедиться, что'нет острой сердечной недостаточно­сти.



Во время обхода левого желудочка необходимо по­пытаться найти причину слабости левого желудочка и устранить ее. Если для этого понадобится искусст-. венное кровообращение, то начать его.

В ситуации, когда ясно, что причина сердечной слабости неустранима или не найдена, и комплексное лечение с применением медикаментозных средств (допамин до 10мкг/кг мин) не дает эффекта, надо пе­реходить на длительный обход левого желудочка как эффективный метод частично или полностью заме­нить слабый левый желудочек.

Техника ОЛЖ. Подключение насоса к больному можно проводить через тройники. артериальной ма­гистрали АИК и дренаж левого желудочка, с помо­щью которого осуществляется временный его обход или через специальную одноразовую систему, от­дельно приготовленную для этой процедуры. В по­следние годы для ОЛЖ мы используем систему с центрифужным насосом, которую собирает операци­онная сестра из одноразовых компонентов (трубки, головка центрифужного насоса, флоу-коннектор, коннектор для измерения перфузионного давления). Затем операционная сестра отдает всю систему пер-фузиологу за исключением приводящей и отводящей петли, и начинает заполнять физиологическим рас­твором с гепарином (в соотношении 1000:1).

Перфузиолог устанавливает головку в центрифуж­ный насос, накладывает зажим на отводящую магист­раль системы и выставляет ноль на флоуметре. После подсоединения камеры давления к датчику давления устанавливается электрический ноль по каналу дав­ления

После удаления пузырьков воздуха из экстракорпо­ральной системы для ОЛЖ включают центрифужный насос и, не снимая зажима с отводящей петли, дово­дят количество оборотов в минуту до 1500-1600 в минуту и только затем снимают зажим. В это время на флоуметре появляются цифры производительно­сти насоса. Затем перфузиолог ручкой производи­тельности насоса выставляет, заданную скорость пер­фузию, равную объемной скорости аппарата для об­щей перфузии на этапе, предшествовавшем включе­нию насоса. Увеличивая или уменьшая частоту вра­щения ротора. Одновременно с этим производительность аппарата для общей перфузии также плавно

снижают до 0; Далее производительность насоса ре­гулируют таким образом, чтобы давление в левом предсердии было не выше 15 мм рт.ст., а среднее ар­териальное давление выше 60 мм рт.ст. Аппарат для общей перфузии не отключают от больного до тех пор, пока не ликвидируют гиповолемию и не произ­ведут тщательный гемостаз

Затем предпринимают частичную нейтрализацию гепарина протаминсульфатом (примерно 1 мг/кг), снижая время активированного свертывания до 110-140 с. На этом уровне ВАС поддерживают, проверяя его каждый час и добавляя гепарин в малых дозах (3-10 ед. кг/час внутривенно). Закрывают грудную клет­ку так, чтобы магистрали ОЛЖ нигде не перегиба­лись и не пережимались.

При стабильных гемодинамических показателях больного перекладывают на носилки аппарата вспо­могательного кровообращения и транспортируют в специальное отделение кардиологической реанима­ции с непрекращающимся шунтированием крови, во избежание свертывания ее в экстракорпоральной сис­теме.

В отделении реанимации, если это не было сделано в операционной, необходимо ввести в правые отделы сердца до бифуркации легочной артерии катетер Swan-Ganz с целью определения минутного объема кровообращения (МОК) методом термодилюции и давления в легочной артерии.

Проводить ОЛЖ следует таким образом, чтобы суммарный МОК был не менее 2,5 л мин/м2, а сред­нее давление в левом предсердии не превышало 15 мм рт.ст. При этом необходимо помнить, что- при функциональной полноценности правого желудочка это может быть достигнуто только при достаточном объеме циркулирующей крови в организме, критери­ем чего может служить ЦВД на уровне 10-12 мм рт.ст.

Поддержание оптимального объема циркулирую­щей крови (ОЦК) достигают внутривенным введени­ем крови, ее компонентов (эритроциты, плазма) или плазмозамещающих жидкостей, руководствуясь дан­ными измерения гематокрита, состава плазмы, а • также величиной диуреза.

Определение суммарного МОК дает возможность вычислить процент участия в нем левого желудочка (ЛЖ) по формуле:



где ОС - объемная скорость насоса.

По мере увеличения % ЛЖ следует медленно уменьшать ОС до 500 мил/мин. ВАС необходимо увеличить до 200-250с. По достижении доли участия ЛЖ, равной 90% и более, при сохранении сердечного индекса на уровне не менее 2,5 л/мин м2 и при удов­летворительных цифрах давления в левом предсердии и в артерии ОЛЖ может быть прекращен.

Главными критериями адекватности ОЛЖ считают­ся показатели метаболизма (напряжение кислорода в венозной крови, концентрация лактата и ионов плаз­мы, артериовенозная разница по кислороду).

Деканюляцию левого предсердия, аорты или бед­ренной артерии производят хирурги оперативным путем (рестернотомия).

Наш экспериментальный и клинический опыт лече­ния острой сердечной недостаточности подтверждает данные литературы о гемодинамической эффективно­сти шунтирования левого желудочка. Показатели ме­таболизма свидетельствуют об адекватном ответе организма пациента, находящегося на ОЛЖ. .

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Проблема лечения острой дыхательной недоста­точности до сих пор остается одной из самых слож­ных, что заставляет искать новые методы борьбы с этим осложнением. До недавнего времени искусст­венная вентиляция легких оставалась последним дос­тижением медицины в лечении дыхательной недоста­точности, когда весь комплекс терапевтических ме­роприятий оказывался неэффективным.

Сегодня можно использовать новые достижения исследователей, занимающихся искусственным кро­вообращением и разработкой новой аппаратуры для вспомогательного кровообращения. Создание мем­бранного легкого позволило осуществлять газообмен в течение нескольких дней и даже недель, т.е. появи­лась возможность помочь больным, которым грозит Смерть от острой дыхательной недостаточности. Ка­ждый метод лечения имеет пределы своего воздейст­вия, и судить о его эффективности можно только по приобретении достаточного опыта его применения.

Впервые метод экстракорпоральной мембран­ной оксигенации был применен у больного с дыхательной недостаточностью J.A. Helmsworth в 1952 году. Однако до создания современных мембранных оксигенаторов он не мог получить широкого распро­странения. Так же, как и новые методы вспомога­тельного кровообращения, мембранную оксигенацию применяли у умирающих больных, поэтому успех терапии был незначительным.

Непрерывное совершенствование оксигенато­ров заставляет по-новому оценить роль ЭКМО в ле­чении больных с острой дыхательной недостаточно­стью. Накапливающийся опыт убеждает в необходи­мости начинать ЭКМО до развития необратимых процессов в органах и тканях, обязательно учитывая при этом степень эффективности обычных терапев­тических мероприятий.

Так как с помощью искусственной вентиляции легких обычно удается корригировать дыхательный ацидоз, применение экстракорпоральной мембран­ной оксигенации показано, главным образом, при резко выраженной гипоксемии.

Больным с такими видами острой дыхательной недостаточности показана ЭКМО, когда, несмотря на вдыхание смеси, содержащей более 50% кислорода, напряжение кислорода в артериальной крови не под­нимается выше 50 мм рт.ст. При гипоксемии такой степени (в условиях нормальной работы сердца) ве-ноартериальное шунтирование составляет более 2 /3 общего объема легочного кровотока. Дальнейшее повышение инспираторной фракции кислорода суще­ственно не влияет на величину напряжения кислоро­да в артериальной крови, но возрастает риск токсиче­ского действия кислорода и дальнейшего поражения легких.

Одним из действенных способов снизить внут-рилегочное шунтирование является применение по­стоянной искусственной вентиляции легких с поло­жительным давлением в конце выдоха, которая по­зволяет повысить напряжение кислорода в артери­альной крови. В тех случаях, когда, несмотря на большую концентрацию кислорода в дыхательной смеси, гипоксемия сохраняется, нужно, прежде всего, применить положительное давление в конце выдоха. До тех пор, пока напряжение кислорода в артериаль­ной крови (РаОг) не превышает 50 мм рт.ст., величи­ну положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) можно поддерживать в пределах 5-20 см вод. ст.

Нарастание гипоксемии, несмотря на примене­ние ИВЛ с ПДКВ 100% кислородом в течение дли­тельного времени, а также клинические признаки ухудшения состояния больного, служат показаниями для экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Показания к применению ЭКМО разработали W.M. Zapol и соавторы, которые считают, что если у больного определена прогрессирующая гипоксемия (РаО2 ниже 50 мм рт.ст. при 100% вдыхании кисло­рода и ПДКВ - 10 см вод. ст.) в течение 6-12 часов, а также уменьшена растяжимость легких до значений менее 15 мл/см вод. ст, увеличена доза кардиотони-ческих препаратов, необходимых для поддержания адекватного сердечного выброса, появились опасные для жизни нарушения ритма сердца и отсутствуют противопоказания к ЭКМО, необходимо осуществ­лять экстракорпоральный газообмен с применением мембранного оксигенатора.

К противопоказаниям ЭКМО авторы относят: 1) геморрагию, 2) распространенный опухолевый про

цесс, 3) пожилой возраст больного, 4) хроническую или заведомо необратимую легочную недостаточ­ность, 5) резкие неврологические нарушения, б) сеп­сис, 7) ожоги более 50% поверхности тела. Почечная недостаточность, по их мнению, не является проти­вопоказанием к экстракорпоральной мембранной ок-сигенации.

После массивных травм ЭКМО может быть применена, если прошло 12-24 часа с момента пре­кращения кровотечения. Увеличенное сопротивление легочных сосудов свидетельствует об интенсивной их облитерации и служит плохим прогностическим при­знаком

Экстракорпоральная мембранная оксигенация, однако, не является лечением самого патологическо­го процесса, приведшего к острой дыхательной не­достаточности. Это лишь симптоматическая терапия, дающая возможность выиграть время, в течение ко­торого газообменная функция легких может быть восстановлена, Главным условием успеха данного лечения является обратимость патологических про­цессов в легких. К сожалению, мы еще не знаем, ка­кие из них обратимы. Несомненно, однако, что уменьшение действия таких повреждающих факто­ров, как высокая концентрация кислорода и повы­шенное давление в дыхательных путях, при экстра­корпоральной мембранной оксигенации должно спо­собствовать обратному развитию патологических процессов.

Перфузионные схемы Э)КМО На сегодняшний день существует много схем подключения экстракорпорального контура к пери­ферическим сосудам пациента для лечения острой

дыхательной недостаточности. Мы будем говорить о наиболее употребляемых, а, следовательно о наибо­лее эффективных схемах экстракорпоральной мем­бранной оксигенации.

Артериовенозная (АВ) схема, при которой кровь продвигается по экстракорпоральной и веноз­ной системе за счет сердечных сокращений (варианты Б,В) Недостатки ее те же, что и при любом артерио-венозном шунте: снижение периферического крово­обращения и перегрузка левого сердца. Дяя компен­сации этих нарушений необходима повышенная ра­бота сердца, которую не всегда переносят больные, особенно находящиеся в тяжелом состоянии.




Варианты подключения ЭКМО по артериовенозной схеме

А - артериовенозная схема с насосом (бедренная артерия-бедренная вена)

Б - артериовенозная схема без насоса

(бедренная артерия-бедренная вена)

В - артериовенозная схема без насоса (лучевая артерия - лучевая вена)

У большинства современных оксигенаторов большое перфузионное сопротивление, что требует включения в контур одного или двух насосов (вари­ант А).

Недостатки артериовенозной схемы ЭКМО:

1. требуется увеличенный сердечный выброс,
   
2. чаще всего при наличии легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности;
   
3. во время байпасса в оксигенатор поступает артерилизованная кровь, что снижает его коэффици­ент полезного действия;
   
4. при увеличении сердечного выброса во время артериовенозного байпасса может снизиться коэффи­циент вентиляция /кровоток или увеличится сброс справа налево, что, в свою очередь, приведет к сни­жению насыщения кислородом артериальной крови.
   

Достоинства артериовенозной схемы ЭКМО:

1. простота и безопасность безнасосной перфу­зии; с хорошими канюлями и простой антикоагуля­цией, методика может быть использована в домаш­них условиях при задержке элиминации углекислоты с помощью простого диализатора;
   
2. минимальная травма крови;
   
3. необходим только один разрез; это важно в плане снижения инфицирования тканей и кровотече­ния;
   
4. оксигенированная кровь может оказывать те­рапевтический эффект на пораженные, патологиче­ским процессом легкие;
   
5. хорошая оксигенация в проксимальной аорте, правда, аналогичного эффекта можно достигнуть ве­но-венозной, веноартериальной дуговой перфузиями или сочетанной вено-венозной и веноартериальной.
   

Варианты подключения ЭКМО по веновенозной

схеме

А - дренаж из НПВ, возврат в ВПВ Б - дренаж из НПВ и из внутренней яремной ве­ны (ВЯВ), возврат в ВПВ

В - дренаж из НПВ с обтурирующим баллончи­ком и ВЯВ, возврат в ВПВ

Следующей по частоте применения является ве­но-венозная (ВВ) схема ЭКМО. Преимуществами вено-венозной схемы, при которой кровь из нижней точности и большого сердечного выброса. При этом внутрилегочный шунт справа налево, более чем 50% минутного объема сердца приводит к низкой арте-риовенозной разнице по кислороду. В таких случаях неадекватно снабжаются кислородом сердце и мозг.

Наилучшим образом оксигенированная кровь распределяется, если возвратная канюля или катетер находятся в дуге аорты (вариант Б), рядом с аорталь­ным клапаном. При периферическом подключении веноартериальной дуговой схемы экстракорпораль­ной мембранной оксигенации необходим тонкостен­ный широкопросветный армированный катетер. При внешнем диаметре порядка 8 мм внутренний диаметр должен быть не менее 7 мм. Через такой катетер дли­ной до 800 мм можно обеспечить кровоток до 5 л/мин с градиентом перфузионного давления менее 75 мм рт. ст.

Модификацией веноартериальной техники экст-. ракорпоральной оксигенации является «смешанная» веновенозная и веноартериальная (ВВА) перфузия (вариант В). При такой методике улучшается снабже­ние окснгенированной кровью сердца и головного мозга, а также пораженных легких, путем возвраще­ния части крови в верхнюю полую вену. Но для осу­ществления данной методики требуется два разреза -на бедре и на шее. Для определения кровотока в каж.-дой системе необходимо включать флуометры в экс­тракорпоральный контур, что связано с усложнением подготовки и проведения ЭКМО.

Управление свертывающей системой крови во время ЭКМО - это общая проблема для осуществле­ния всех методов экстракорпоральной оксигенации.

Низкие дозы гепарина (0,15-0,45 мг/кг/час) предот­вращают образование тромбов в мембранных оксиге­наторах, трубках, катетерах, канюлях.

Контроль за кровотечением - один из самых важных аспектов длительной перфузии. Разрезы сле­дует делать чрезвычайно осторожно - с тщательным гемостазом.

Наибольшую популярность приобрел тест вре­мя активированного свертывания (Activated Clotting Time - ACT) или в русской аббревиатуре - ВАС. Мы предлагаем во время ЭКМО поддерживать ВАС в пределах 110-140 сек. при норме 85-90 секунд.

Биологические вариации различных пациентов могут быть значительными. Температурный фактор по-разному влияет на метаболическую деструкцию гепарина. При увеличенном диурезе требуется и по­вышенная доза гепарина. С учетом этих и других мо­ментов рекомендуется определять ВАС не реже одно­го раза в час.

В течение перфузии показатели ретракции фиб-ринового сгустка, фактора УШ, концентрации фиб­риногена и протромбинового времени не имеет смысла контролировать чаще, чем один раз в сутки.

Наиболее трудно разрешимой на практике в проблеме тромбоцитопении является денатурация крови вследствие постоянного соприкосновения ее с полимерной поверхностью оксигенатора и механи­ческой травмой ее форменных элементов. Очевидно, что инородные активные поверхности адсорбируют и денатурируют белки крови больше, чем естествен­ный эндотелий. Следовательно, один из путей сохра­нения крови в экстракорпоральной системе заключа­ется в создании псевдоинтимы на поверхностях оксигенатора и трубок. Второй путь сохранения элемен­тов крови - синтез препаратов, отличных от гепарина, способных «защитить» тромбоциты.

J.J. White и соавт. (1976) сообщили об отличном от гепарина средстве антикоагуляции - об арвине, яде малазийской гадюки, который полностью дефиб-ригенизирует кровь. Под влиянием арвина фибрино­ген переходит в фибринопептид-А, фибриноген-В остается без изменений, фактор УШ не активизирует­ся. Таким образом, образуется арвин-фибриновый полимер, быстро элиминируемый ретикулоэндотели-альной системой.

Было отмечено, что газообменная функция мембранного легкого при использовании арвина бы­ла лучше, чем при применении гепарина, и мало из­менялась к концу перфузии.

Арвин циркулирует в крови в течение 12 часов после последней инъекции. По истечении этого вре­мени для нормализации коагуляции следует перелить кровь или плазму.

Арвин в отличие от гепарина, не вызывает кро­вотечения при длительных перфузиях.

Функция и состояние легких при острой дыхательной недостаточности во время длительной ЭКМО. Этиология острой дыхательной недостаточ­ности - различна, чаще всего это осложнения вирус­ной или бактериальной пневмонии, жировая эмболия мелких ветвей легочной артерии после травмы круп­ных трубчатых костей или кардиогенный отек легких, ингаляция химических веществ или травма грудной клетки с повреждением паренхимы легких и т.д. и т.п. В связи с этим и патогенез ОДН - различен.

Но, несмотря на различие этиологических и па­тогенетических моментов острой дыхательной не­достаточности, лечение должно быть направлено на предотвращение изменений в легких, затрудняющих адекватный газообмен. К таким патологическим из­менениям относятся: интерстициальный фиброз, ин-тра-альвеолярный фиброз, бронхолитическая облите­рация, гиалиноз альвеолярной мембраны. При их развитии нарушается газообмен, и больные умирают. Решающим моментом в определении необхо­димости мембранной оксигенации является уточне­ние взаимосвязанных понятий:

1) переносимая гипоксемия и .

2) потенциально обратимые заболевания лег­ких.

Необходимо установить, при какой степени «де-сатурации» кислорода артериальной и венозной кро­ви происходят необратимые изменения в органах и тканях, в частности в легких.

Результаты применения мембранного легкого при лечении острой дыхательной недостаточности свидетельствуют о том, что необратимые изменения в легких существуют независимо от продолжительно­сти экстракорпоральной оксигенации. В случаях не­обратимых изменений метод экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть эффективным средством в поддержании жизненных функций в пе­риод подготовки операции по пересадке легкого.


Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК)

Внутриаортальная баллонная контрапульсация -нешунтирующий вид вспомогательного кровообра­щения, суть которого заключается в повышении диа-столического и снижении пресистолического давле­ния в аорте. При повышении диастолического дав­ления увеличивается коронарный кровоток, а, следо­вательно улучшается питание ослабленного миокар­да, при снижении пресистолического давления в аор­те уменьшается преднагрузка на левый желудочек, следовательно увеличивается его выброс. Считается, что эффективность внутриаортальной контрапульса-ции определяется 10% от сердечного выброса, то есть, составляет 500-800 мл/мин, что необходимо учитывать при выработке показаний к этому методу.

Надо отметить, что данный метод в силу своей простоты и относительной дешевизны нашел самое широкое применение в кардиохирургии и кардиореа-нимации. Он доступен не только хирургам, но и тера­певтам, которые используя технику Seldinger'a, вводят баллончик перкутанно, через бедренную артерию Баллончик располагают в нисходящей аорте, тотчас от отхождения левой подключичной артерии. Дока­зано, что в этой позиции его гемодинамическая эф­фективность наибольшая. Баллончики бывают одно­камерные и двухкамерные. У двухкамерных баллон­чиков меньшая по объему камера, находясь дисталь-нее от аортального клапана, но проксимальное к на­чалу баллончика, при ее раздувании как бы перекрывает аорту. Причем по времени это происходит рань­ше, чем раздувается большая камера, которая и увеличивает диастолическое перфузионное давление крови в коронарных сосудах. Понятно, что эффектив­ность работы двухкамерных баллончиков выше за счет уменьшения объема нисходящей аорты, находя­щегося выше раздутой малой камеры.

После введения баллончика в аорту его подсоеди­няют к исполнительному устройству пневматическо­го типа (Datascope, Kontron), задача которого состоит в синхронизированном с сердцем нагнетании и вакуумировании инертного газа или углекислоты, кото­рыми заполняется баллончик.

Данные газы используются с целый предотвращения газовой эмболии на случай разрыва баллончика в аорте. При использовании этого метода вспомога­тельного кровообращения необходим мониторный контроль ЭКГ и артериального давления. С помощью этих показателей вычисляют момент раздувания и спадения баллончика. Зная что интервал S-T на ЭКГ соответствует систоле левого желудочка, очень важ­но, чтобы спадение баллончика предшествовало вы­бросу из него крови. По кривой давления легко про­веряем момент раздувания баллончика. Волна после дикротики должна быть выше, чем до дикротики, то есть диастолическое давление выше систолического, как показано на рисунке Современные аппараты для ВАБК автоматически



подстраиваются по кривой давления и, или ЭКГ и раздувают баллончик, не создавая конкуренции серд­цу.

Показаниями для интрааортальной контрапульса-ции в кардиохирургии являю-гся: а) предоперацион­ная сердечная недос­таточность, не позволяющая взять больного на опе­рационный стол, б) послеоперационная сердечная недостаточность во время отключения больного от аппарата искусственного кровообращения и в) сер­дечная недостаточность в послеоперационном перио­де, развившаяся в реанимационном отделении.

Клиническими показателями острой сердечной недостаточности, требующей ннтрааортальной кон-трапульсации являются:

A) сердечный индекс меньше 2,5 л/мин м2,

Б) среднее давление в аорте меньше 80 мм рт.ст.,

B) среднее давление в левом предсердии более 15 мм
рт.ст.,

Г) диурез менее 20 мл/час,

Д) доза допамина выше 5 мкг/кг мин.

Противопоказаниями к интрааортальной контра-пульсации являются более выраженная сердечная недостаточность, требующая более эффективных ( шунтирующих) методов вспомогательного кровооб­ращения, выраженная тахикардия и аритмия, резко-выраженный атеросклеротический процесс в бедрен­ной и подвздошной артерии, препятствующий прове­дению баллончика в аорту. Правда, с широким вне­дрением перкутаннои техники введения баллончика на гибком проводнике число неудачных попыток катетеризироватиь аорту резко сократилось.

Сравнительная характеристика пузы			рьковых оксигенаторов.
Спецификация	Baxter Bentley-10 Plus	Dideco D-700E	Jostra НСА-500	Bard Н-1700	Macci OBDII -40	Biotro nik Braile-Biome dica	Polystan Venothe rm-Plus
11ределы кропотока,( л/мин)	2-6	1-6	1-6	1.5-6.5	1-6	1-6	1-5
Минимальный уровень крови в оксигенаторе, (мл)	300	300	300	300	400	500	600
Максимальный объем артер.резервуара, (л)	3,5	4,5	3,5	3,0	3,8	за	3,0
Клапан безопасности	-	+	-	-	-	-	+
Транспорт кислорода на кровотоке в 4л/мин,(мл/мин)	220	300	200	200	140	?	?
Транспорт углекислоты на кровотоке в 4л/мип, (мл/мин)	180	210	168	200	120	?	?
Предел давления по водному контуру теплообменника,(ря1)	75	45	69	?	40	40	45
Гнездо дня температурного датчика	+арт*вен	+арг+вен	+api+Be н	+арт+в ен	+арт	-арт-вен	-арт-вен
Дополнительный артериальный выход	-	+ c клапаном	+	+	+	+	•
Коэффициент теплообмена на кровотоке 4 л/мин	0.50	0.53	0.63	0.55	0.58		0.60

Из осложнений этого метода вспомогательного кровообращения необходимо отметить следующие, а) перфорация проводником абдоминальной аорты, б) расслоение аорты, в) повреждение сосудов, через ко­торые вводится баллончик, в виде нарушения целост­ности стенки и кровотечения, г) эмболизация атеро-склеротической бляшкой или тромбом перифериче­ской части сосуда с последующей ишемией конечно­сти, д) кровотечение после удаления баллончика, е) развитие аневризмы, ж) сепсис.

Тем не менее, на сегодняшний день метод внутри-аортальной контрапульсации остается наиболее часто применяемым методом вспомогательного кровооб­ращения у больных с левожелудочковой недостаточ­ностью, рефрактерной к медикаментозной терапии.