Практическое пособие Москва 1998 Оглавление Оглавление 3 устройство современных аппаратов искусственного кровообращения 4 регуляция свертывающей системы крови во время искусственного кровообращения 22

Вид материала

Документы

Содержание 11. Методика проведения искусственного кровообращения Заправка аппарата искусственного кровообращения

Подобный материал:

• Автоматическая детекция эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, 168.16kb.
• Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
• Медицинские показания и противопоказания для направления на санаторно-курортное лечение., 70.77kb.
• Патофизиология регионарного кровообращения и микроциркуляции, 124.19kb.
• Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 35.73kb.
• Башкирский государственный медицинский университет гизатуллин а. Г. Краткая патофизиология, 1816.16kb.
• Задачи искусственного интеллекта 6 Тест по теме «История развития искусственного интеллекта», 1504.97kb.
• В. К. Финн к структурной когнитологии: феноменология сознания с точки зрения искусственного, 366.95kb.
• Реферат по физкультуре Тема: Влияние физических упражнений на кровь и органы кровообращения, 159.42kb.
• Системы искусственного интеллекта и нейронные сети, 208.41kb.

11. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Успешное проведение перфузии ш значитель­ной степени определяется ее адекватной организаци­ей.

Как известно, большинство операций с искус­ственным кровообращением является плановым. Перфузиологу следует ознакомиться с историей бо­лезни больного, по крайней мере, накануне дня опе­рации, чтобы иметь четкое представление, как о ха­рактере предстоящей операции, так и об особенно­стях данного больного (наличие и выраженность недостаточности кровообращения, почек, легких, нали­чие сопутствующих заболеваний) Плановое озна­комление с вышеназванными факторами дает воз­можность перфузиологу заранее обсудить с хирургом и анестезиологом ряд тактических вопросов пред­стоящей операции.

В научном центре хирургии РАМН получила многолетнее применение такая методика. Руководи­тели кардиохирургических подразделений совместно с шефом-анестезиологом, шефом-перфузиологом и представителем службы трансфузиологии раз в неде­лю утром (обычно по четвергам) составляют план операций на следующую неделю. При этом обсужда­ется и оперативно решается ряд вопросов, На сле­дующий день в известное всем время собираются со­трудники Отделов кардиохирургии, хирургии аорты и ее ветвей и смежных подразделений (хирурги, ане­стезиологи, перфузиологи, кардиологи, реаниматоло­ги* трансфузиологи, функционалисты, рентгенологи, биохимики). Во время этого четко организованного собрания докладывают обо всех больных, включен­ных в список операций на следующую неделю.

На еженедельном собрании Лаборатории ис­кусственного кровообращения перфузиологи докла­дывают о перфузиях, проведенных на предшество­вавшей неделе. Здесь же происходит распределение перфузиологов на операции, предстоящие на сле­дующей неделе.


ЗАПРАВКА АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Приведенная выше схема организации работы, разумеется, не исключает тех или иных перестановок, дополнительного проведения экстренных операций и т.д. В современных крупных кардиохирургических центрах в госпитале круглосуточно присутствует один или более перфузиолог. Широкое распростра­нение пейджинговой и сотовой связи позволяет срочно вызывать в операционную любого необходи­мого специалиста.

Для составления рецепта перфузата мы в течег ние ряда лет используем приводимую таблицу.

Она предназначена для больных массой от 10 до 120 кг. Таблица имеет рекомендательный харак­тер, Она отнюдь не исключает замены одних кри­сталлоидов или коллоидов другими. Опыт использо­вания ЧТПЙ таЯпипм r к-пнншси nni-atan urn nnrie полного перемешивания крови больного с перфуза-том, составленным по предлагаемой прописи, гема-токрит больного будет не ниже 20-25 процентов. В основу таблицы положена приведенная в разделе о гемодилюции формула, отнесенная к экстракорпо­ральным системам с заправочной емкостью от 1,2 до 2,0 л, что соответствует большинству применяемых в настоящее время (за исключением систем для ново­рожденных и грудных детей).

Таблица, приведенная в крнце книги, рассчи­тана для использования (там, где это необходимо) донорской крови, расфасованной в емкости по 250 мл, содержащие 50 мл консерванта. Значительно бо­лее целесообразно (что мы и делаем ныне) использо­вать при заправке аппарата искусственного кровооб­ращения эритромассу или отмытые эритроциты. Ге-матокрит эритромассы вдвое или более выше таково­го консервированной цельной донорской крови. По­этому при использовании эритромассы (отмытых эритроцитов) в пропись перфузата следует внести соответствующую поправку.

Из таблицы видно, что в состав перфузата вхо­дят имеющиеся в наличии коллоиды и кристаллоиды отечественного производства. рН перфузата состав­ляет примерно 7,45-7,65, осмолярность - около 320 -360 мосм/л, КОД - а пределах 40-60 мм рт.ст. Основ­ной электролитный состав приближается к нормаль­ному.

Все необходимые для искусственного крово­обращения параметры больного и экстракорпораль­ной системы мы заносим на разработанную самими карту перфузии (см. в конце книги). Если гематок-рит больного прямым методом не определялся, его можно с достаточной для практики точностью опре­делить, умножив гемоглобин больного э г% на 3,2.

Современные аппараты искусственного крово­обращения обычно комплектуются компьютерами, позволяющими рассчитать поверхность тела больно­го, объемную скорость перфузии при заданном пер-фузионном индексе в л/м2мин и ряд других данных. В этот же компьютер вводят все необходимые до перфузии и полученные при ее проведении парамет­ры. Таким образом, перфузия документируется в па­мяти ЭВМ. При необходимости (например, для исто­рии болезни) возможно, получить распечатку прото­кола перфузии.

В тех условиях, в которых работают авторы этой книги, мы сохраняем «бумажный вариант» пер­фузии в двух вариантах: «для себя» и для истории болезни (см. ниже). В ЭВМ впоследствии вводят большую карту перфузии.

Следует отметить, что ни в России, ни в дру­гих странах не существует официально принятого (для региона или страны) варианта протокола искус­ственного кровообращения (как, впрочем, и наркоз-нон карты). Каждый кардиохирургический центр имеет на данном этапе работы свой вариант протоко­ла искусственного кровообращения.

Несколько слов о сборке аппарата искусст­венного кровообращения. Понятно, что с всеобщим переходом на одноразовые системы искусственного кровообращения сборка аппарата значительно упро­стилась и ускорилась. Квалифицированному персона­лу, собирающему аппарат, уже нет нужды в стериль­ной обработке своих рук. Только что сказанное, ра­зумеется, ни в коей мере не свидетельствует о пренебрежении к тщательности и аккуратности при сборке.

На стол для операционной сестры подают сте­рильный шкет, называемый по-английски «table pack». Шкет содержит артериальную и венозную ма­гистрали (обычно зашунтированные), магистрали для коронарных отсосов, дренажа левого желудочка. Соответствующие концы магистралей операционная сестра подает перфузиологу.

Персонал производит сборку аппарата в соот­ветствии с принятой в данной' клинике методикой. Типичными ошибками при сборке являются jmepeny-тывание» входа и выхода в оксигенатор (что может стоить жизни больному), входа и выхода в артери­альный фильтр (если он не собран при фабричной комплектации системы), входа и выхода подачи газо­вой смеси и входа и выхода для подачи воды. По­следнее нежелательно, но не стоит жизни больному. Все перечисленное относится к категории грубых ошибок. Соответствующие штуцеры на оксигенаторе и микрофильтре, как правило, имеют обозначение (хотя и не по-русски).

Еще одной грубой ошибкой при сборке явля­ется обратное направление работы артериального насоса, дренажа левого желудочка и коронарных от­сосов. Аналогичной ошибкой будет «перепутывание» входа и выхода центрифужного насоса или роликово­го насоса при отсутствии реверса.

В ряде клиник США нашел применение метод сборки аппарата искусственного кровообращения, при котором используют так называемый «check­list». «Check-list» представляет записанную на бумагу или магнитную пленку детальную последовательность сборки аппарата и системы для искусственного кровообращения. Это выглядит примерно так: «От­крой коробку с оксигенатором; сними стерильную упаковку (в случае ее разрыва замени оксигенатор); повесь оксигенатор на холдер (держатель)» и далее в таком же духе.

Если сборку по системе «check-list» производят два перфузиониста, то один читает текст, а другой выполняет соответствующие этапы сборки, сообщая о выполнении каждого этапа.

Техника заправки аппарата искусственного кровообращения ничем не должна отличаться от обычного переливания крови или кровезаменителя с использованием стандартных систем однократного применения (обычно прилагаемых к системе для ис­кусственного кровообращения) и одноразовых шпри­цев. Гепарин целесообразно вводить в ту часть рас­твора, которая «уйдет» в аппарат целиком (например, во флакон с желатинолем, если он будет перелит весь). Весьма желателен предварительный индивиду­альный подбор доноров крови. Длительность хране­ния в холодильнике крови или эритромассы для за­правки аппарата не должна превышать трех дней со времени заготовки.

Дозировка гепарина подробно описывается в разделе о контроле свертывания крови

Диаметр артериальной и венозной магистра­лей, и артериальных канюль и венозных катетеров при работе с детьми описаны в соответствующем месте. У взрослых больных с массой тела, превышающей 40-50 кг, обычно используют вену диамет­ром 1/2» (около 12,5 мм) и артерию 3/8» (около 9 мм). Диаметр аортальной канюли составляет при этом 6-8 мм, а венозных катетеров 7 и 9 или 9 и 9 мм. В настоящее время на западе, а теперь и у нас, при операциях, не сопровождающихся вскрытием правых отделов сердца и без септальных дефектов (преиму­щественно это операция реваскуляризации миокарда), для обеспечения венозного дренажа широко исполь­зуют -так называемый двухступенчатый катетер (two-stage cannula), который хирург вводит так, что его тонкая часть находится в нижней полой вене, а ши­рокая часть - в правом предсердии. При этом нет необходимости в выделении полых вен, а весь карди-оплегический раствор попадает в оксигенатор.

После введения в аппарат всех ингредиентов перфузата производят их полное перемешивание, ис­пользуя артериальный насос в режиме рециркуляции, удаление пузырьков газа и (при наличии в перфузате эритроцитов) подогревание Перфузата с помощью теплообменника до температуры 34-35° С. Если ап­парат заправлен без крови, подогревать перфузат нельзя, так как это приведет к появлению в нем большого количества трудно удаляемых пузырьков газа.

До начала искусственного кровообращения берут пробу перфузата, определяя в ней те же показа­тели, что и во время перфузии. При необходимости осуществляют коррекцию кислотно-основного со­стояния, электролитного баланса, осмолярности и КОД.

Мы начинаем искусственное кровообращение постепенно, что достигается за счет временной час­тичной окклюзии венозной магистрали на входе в оксигенатор В зарубежных клиниках такими «пустя­ками» не занимаются, и по команде хирурга «bypass on!» максимально быстро выходят на расчетную объ­емную скорость перфузии

Иногда перфузиолог не в состоянии «набрать» расчетную объемную скорость. Напомним, что в на­шей клинике она составляет у взрослых 2,5 л/ мин м2. Это может иметь место в результате нескольких причин.

1. Выраженная гиповолемия больного. Об этом можно предположить еще до начала перфузии при наличии низкого центрального венозного давле­ния. В этом случае необходимо ввести в аппарат не­обходимое количество кровезаменителя.

2. Более частной причиной указанной ситуа­ции является неудачное расположение венозных ка­тетеров. Это может найти отражение в высоком ЦВД. Однако, если ЦВД определяют в системе верх­ней полой вены, а неудачно стоит катетер в нижней полой вене, ЦВД не возрастет. Изменение положения венозных катетеров решает проблему..

3. Диаметр венозных катетеров слишком мал. Это бывает редко. Необходимо заменить один или оба катетера.

4. Перепад давления между полыми венами и входом в оксигенатор недостаточен для полноценно­го оттока. В этой ситуации следует либо поднять опе­
рационный стол, либо опустить оксигенатор.

После выхода на полную расчетную объемную скорость перфузии (но не ранее) начинают охлажде­ние больного. Напомним, что градиент температуры между теплоносителем и кровью не должен превы­шать 10° С. Это касается и согревания.

Что касается подачи газов в оксигенатор, то об этом говорится в инструкции к оксигенатору и в опи­сании оксигенаторов в этой книге.

О температурном режиме перфузии сказано в соответствующем разделе. Мы обязательно определя­ем температуру в артериальной и венозной магистра­лях аппарата У больного температуру определяют в носоглотке. За рубежом нам приходилось наблюдать перфузии, при которых температуру в экстракорпо­ральной системе не определяли, а пробы крови брали только из лучевой артерии больного. Уважая чужой опыт, мы предпочитаем работать «по-своему». Через 5 мин. после начала искусственного кровообращения, когда кровь больного полностью перемешивается с перфузатом, мы берем пробы артериальной и веноз­ной крови. Контроль кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса, газообмена и свертывания крови детально представлен в соответствующих раз­делах настоящей книги.

Во время перфузии мы берем пробы артери­альной и венозной крови из аппарата каждые 30 мин. или чаще, если это необходимо. Напоминаем, что на фоне гипотермии мы не снижаем объемной скорости, если в этом нет необходимости для хирурга.

Все отклонения по ходу перфузии коррегируем при получении результатов очередной пробы крови: рОг артериальной крови и ее рСОг изменяем за счет изменений уровня вентиляции и газового состава смеси; рОз венозной крови в случае его уменьшения ниже температуры смешанной венозной крови по­вышают за счет увеличения объемной скорости пер­фузии (при наличии нормальной вентиляции оксиге­натора).

Коррекция кислотно-щелочного состояния де­тально описана в соответствующей главе этой книги. Обращаем внимание читателя на необходи­мость поддержания адекватного КОД плазмы. К со­жалению, онкометр практически вышел из употреб­ления в силу причин экономического характера. В соответствии с нашим протоколом мы добавляем в экстракорпоральный контур коллоид (желатиноль), если перфузия продолжается более одного часа.

Отметим необходимость своевременного на­чала согревания больного при гипотермической пер­фузии. Команду о начале согревания дает хирург. О градиенте температуры между водой и венозной кро­вью было сказано выше. Обычно к моменту снятия зажима с аорты температура крови в смешанной вене должна составлять примерно 36-37° С.

Во время согревания мы используем матрасик с водяным или электрическим подогревом, который продолжает функционировать и после окончания ис­кусственного кровообращения, вплоть до вывоза больного из операционной.

В отличие от наших зарубежных коллег, за­вершение искусственного кровообращения мы осу­ществляем более пролонгировано. «Там» хирург обычно произносит: «bypass offi» или »pump offi», после чего пережимает венозную магистраль аппара­та. А перфузионист, не спеша, «забрасывает» в боль­ного все содержимое оксигенатора, насколько это возможно.

В нашей клинике хирург во время окончания перфузии сначала распускает турникеты на венозных катетерах, если они были затянуты. Далее он переме­щает катетеры в правое предсердие. Это не относится к двухступенчатому катетеру. После этого хирург пережимает один из венозных катетеров, а перфузио-лог начинает снижать производительность перфузии (мы называем это «нагрузкой на больного»). Объем­ная скорость перфузии снижается под тщательным контролем показателей центральной гемодинамики (АД, ЦВД, давление в левом предсердии и в легочной артерии, МОС). Когда объемная скорость достигает 30-25% от расчетной, искусственное кровообращение прекращают. После этого перфузиолог постепенно и дробно «забрасывает» в больного содержимое окси­генатора. При работе с мембранными оксигенаторами мы широко используем «выдавливание» его содер­жимого. Этот прием заключается в том, что в кардио-томический резервуар экстракорпоральной системы вводят количество кристаллоидного раствора, соот­ветствующее оставшемуся в этот момент в оксигена­торе, фильтре и трубках объему перфузата. После этого артериальным насосом постепенно вводят весь объем, вытесняя таким образом перфузат.

Если больной не в состоянии «принять» весь объем перфузата, то оставшееся количество после удаления артериальной канюли перемещают в мешки для сбора крови и передают их трансфузиологу, ко­торый обрабатывает эту кровь на центрифуге и в виде эритромассы передает анестезиологу или реанимато­логу для инфузии больному.

Искусственное кровообращение мы завершаем при гематокрите 26- 30% у взрослых и 30-33% у де­тей. В абсолютном большинстве случаев это удается.

После окончания искусственного кровообра­щения операционная сестра «сбрасывает» перфузионные магистрали лишь во время наложения швов на кожу. Это делают для того, чтобы в случае необ­ходимости было возможно срочно начать повторное искусственное кровообращение.

Кардиотомический резервуар оксигенатора, если его возможно загерметизировать, подключают к дренажам из плевральной полости. В отделении реа­нимации сосуд подключают к вакууму. Дренажную кровь, излившуюся в сосуд в течение 24 часов после операции, реинфузируют больному.

Методика проведения искусственного крово­обращения, представленная выше, по понятным при­чинам носит схематичный характер. Начинающий перфузиолог совершенствует свою работу после ста­жировки в крупных кардиохирургических центрах, а главное - по мере приобретения собственного опыта.