Проблемы пациента отит наружный мкб. Н60
| Вид материала | Документы |
- Визуальное исследование при патологии органа слуха, 300.03kb.
- Классификация психических расстройств мкб-10, 2276.95kb.
- Отит воспаление уха. Появляется при воспалении кожи ушной раковины или наружного слухового, 35.05kb.
- Синдром красного глаза Шифр по мкб-10, 75.57kb.
- А. И. Майоров 2009 г. Техническое задание, 31.77kb.
- Экономики и управления здравоохранением им., 12055.83kb.
- Тверской филиал зао мкб «Москомприватбанк», 6.9kb.
- Список лиц, оказывающих существенное (прямое или косвенное) влияние на решения, принимаемые, 179.73kb.
- Комплексное лечение больных нефролитиазом, осложненным вторичным пиелонефритом, 186.74kb.
- В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко, 440.86kb.
БОЛЕЗНЬ МЕНbЕРА
Болезнь Меньёра - негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объёма лабиринтной жидкости (эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления, в результате чего возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты, шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также вегетативные расстройства (тошнота, рвота).
• Обычно процесс односторонний, в 10-15% - двусторонний.
• Заболевание развивается без предшествующего гнойного процесса в среднем ухе и органических заболеваний головного мозга и его оболочек.
• Тяжесть и частота приступов могут уменьшаться со временем, однако, нарушение слуха прогрессирует.
• Преобладающий возраст - 30-50 лет. Классификация • Классическая форма - одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций (приблизительно 30% случаев) • Кохлеарная форма - заболевание начинается со слуховых расстройств (50% случаев) • Вестибулярная форма - заболевание начинается с вестибулярных расстройств (15-20% случаев). Этиология и патогенез
• Различные теории связывают возникновение данного заболевания с ответной реакцией среднего уха (увеличение количества лабиринтной жидкости и лабиринтная гипертёнзия) на различные поврежде-
ния вследствие общих или местных причин • Нарушения системного характера • Нарушения водно-солевого обмена • Аллергические заболевания • Эндокринные заболевания • Сосудистые, заболевания
• Вирусные заболевания • Сифилис • Местные причины • Дисфунк-ция эндолимфатического протока и эндолимфатического мешка • Деформация клапана Баста • Облитерация водопровода преддверия • Снижение пневматизации височной кости.
• Механизм развития лабиринтной гипертёнзии сводится к 3 основным моментам: • Гиперпродукция эндолимфы • Снижение резорбции эндолимфы • Нарушение проницаемости мембранных структур внутреннего уха.
• В последние годы в центре внимания теория, объясняющая возникновение данного заболевания дисфункцией вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха.
Генетические аспекты. Хотя генетические факторы (например, 156000, R), вероятно, играют значительную роль, в одной семье редко удаётся обнаружить более 1 случая сочетания снижения слуха и головокружения
Факторы риска • Принадлежность к европеоидной расе • Стресс
• Аллергия • Повышенное употребление соли • Постоянное воздействие шума.
Патоморфология • Значительное, но неравномерное расширение эдолимфатического пространства (главным образом, улиткового протока, сферического мешочка и в меньшей степени эллиптического мешочка и полукружных каналов) • Возможно наличие многочисленных свежих и зарубцевавшихся разрывов стенок перепончатого лабиринта • Нередко наблюдают различной степени выраженности дегенеративно-дистрофические изменения клеточных структур внутреннего уха (чаще в улитке) - подобную картину называют эндмимфатической водянкой.
Клиническая картина. Приступообразное течение (в межприступный период признаки заболевания обычно отсутствуют за исключением снижения слуха). Для типичного приступа характерны: • Постепенное снижение слуха - преимущественно низкочастотное на ранних стадиях заболевания; флюктуирующая тугoyxocть (жалобы на периодическое ухудшение слуха и его крапное улучшение) • Системное головокружение - спонтанные приступы продолжительностью от 20 мин до нескольких часов • Шум в ушах • Дополнительно для тяжёлых приступов характерны: • Тошнота и рвота • Бледность • Выраженная потливость • Снижение температуры тела • Поллакиурия • Потеря способности сохранять равновесие • Прострация • Выраженность симптомов усиливается при движении.
Сопутствующая патология • Водянка улитки (изолированное нарушение слуха) • Водянка лабиринта (изолированное нарушение координации).
Вмрастные особенности. В основе головокружения у детей чаще лежит поражение ЦНС.
Лабораторные исследования направлены на исключение других заболеваний с аналогичной клинической картиной • Специфические серологические тесты для выявления бледной трепонемы • Исследо-мние функций щитовидной железы • Исследование показателей жирового обмена.
Свецнальные исследования • Отоскопия • Исследование слуха • Тональную аудиометрию и речевую аудиометрию применяют для выявления низкочастотной нейросенсорной тугоухости и нарушений разборчивости речи • Глицерол-тест. Натощак пациента просят выпить смесь глицерина и. воды (соотношение 1:1) из расчёта 1 -1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Функциональное исследование лабиринта проводят до приёма глицерина и через 1,5-3 ч после него. После приёма глицерина отмечают улучшение слуховых функций (положи-
тельный тест) • Камертонное исследование (пробы Вёбера и Ринне) применяют для верификации результатов тональной аудиометрии
• Исследование вестибулярного аппарата • Спонтанный нистагм, определяемый визуально (65-70% пациентов). Следует избегать фиксации взгляда с помощью использования линз в 40 дптр. При электро-нистагмографии нистагм определяют более чем у 90% пациентов. У 73% пациентов нистагм гетеролатеральный, у 28% - гомолатеральный • Политермальная калорическая проба и купулометрия - нарушения вестибулярной функции обнаруживают у 93% пациентов с болезнью Менъёра. Чаще всего выявляют общую гипорефлексию на стороне поражения и диссоциацию возбудимости. Снижение показателей на любой из сторон свидетельствует в пользу диагноза болезни Менъера, однако его не считают специфичным • Визуализация - МРТ для исключения невриномы слухового нерва. Дифференциальный диагноз • Невринома слухового нерва • Сифилис • Рассеянный склероз • Лептоменингит мостомозжечкового угла
• Вирусный лабиринтит • Сосудистые заболевания (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, диабетическая ангиопатия) • Синдром Когана.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Обычно показано амбулаторное наблюдение. Приступ можно купировать амбулаторно. При необходимости хирургического вмешательства больного госпитализируют • Физическая активность ограничена во время приступов. Полная физическая активность в межприступный период (в т.ч. лечебная физкультура), однако возможны ограничения по следующим причинам: • Чувство приближения приступа • Нарушение координации после окончания приступа • Шум в ушах • Глухота (может значительно ограничивать трудоспособность больного и приводить к социальной дезадаптации)
• Диета. Ограничение приёма пищи во время приступов тошноты. В некоторых случаях целесообразно ограничивать потребление соли. Диету не относят к факторам, провоцирующим возникновение приступов • Рекомендации пациентам. Пациенты с болезнью Менъёра не должны работать в экстремальных условиях (подземные, подводные или высотные работы), в зоне повышенной опасности травматизма (у движущихся механизмов), при обслуживании любых видов транспортных средств • Особенность пациентов с болезнью Меньера -выраженная эмоциональная лабильность, поэтому им необходимо повышенное внимание • Крайне важно производить периодическую оценку слуха в связи с его прогрессирующим ухудшением и учитывать при дифференциальной диагностике возможность более тяжёлых заболеваний (например, невриному слухового нерва).
Консервативное лечение (медикаментозное, рефлексотерапия, лечебная физкультура, рентгенотерапия). Обычно различают два периода: купирование приступа, лечение в межпри-ступном и послеприступном периодах. Хирургическое лечение • Вмешательство на вегетативной нервной системе • Декомпрессивные операции на лабиринте
• Деструктивные операции на лабиринте • Деструктивные операции на преддверно-улитковом нерве • Перерезка мышц среднего уха. Лекарственная терапия
• Препараты выбора • При приступе (один из препаратов) • Атропин 0,2-0,4 мг
в/в • Диазепам (сибазон) 5-10 мг в/в капельно • Скопола-
мин 0,5 мг я/ас.
• В межприступный период (для избежания седативного действия дозы можно снизить) • Меклизин по 25-100 мг внутрь перед сном или в несколько приёмов • Беллоид по 1 таблетке 2 р/сут • Фенобарбитал • Диазепам (сибазон) по 2 мг 3 р/сут.
• Противопоказания • Атропин, скополамин, беллоид противопоказаны при глаукоме • Скополамин не следует назначать детям и больным пожилого возраста.
• Меры предосторожности • Следует учитывать вариабельность индивидуальной чувствительности к скополамину
• Следует соблюдать особую осторожность при назначении атропина, скополамина и ЛС, содержащих алкалоиды белладонны, особенно при заболеваниях сердца.
• Альтернативные препараты
• При приступе (в стационаре) • Дроперидол 1,5-2,5 мг в/в капельно • Прометазин (дипразин) 12,5-25 мг в/в капель-но • Дифенгидрамин (димедрол) 50 мг в/в капельно • Карбо-ген (5% С02 и 95% 02) ингаляционно.
• В межприступный период • Дименгидринат по 50 мг внутрь 4-6 р/сут • Прометазин (дипразин) по 12,5-50 мг внутрь 4-6 р/сут • Метисергид по 25-50 мг внутрь 3 р/сут • Димедрол по 35-50 мг/сут внутрь через 6-8 ч (до 100 мг/сут)
• Хлоротиазид (гидрохлортиазид) - по 500мг 1 р/сут внутрь вместе с препаратами калия.
Осложнения • Глухота • Получение травм во время приступа, сопровождающегося потерей равновесия • Снижение трудоспособности, инвалидизация.
Течение и прогноз • Рецидивирующее течение (общая продолжительность заболевания иногда достигает десятков лет) • Нередко клиническая картина бывает стёртой. В этом случае применяют термин лабиринтопатия • Нарушения координации могут становиться менее выраженными, но снижение слуха прогрессирует • В большинстве случаев консервативное лечение эффективно, но в 5-10% случаев необходимо хирургическое лечение в связи с головокружением. Беременность. Болезнь Меньера при беременности развивается редко, но представляет большую проблему для лечения ввиду опасности формирования пороков развития у плода вследствие фетотоксичности ЛС. Профилактика • Исключение воздействия стрессовых факторов
• Уменьшение потребления соли • Отказ от курения и алкоголя • Использование защитных средств при работе в шумном помещении • Отказ от применения ототоксических препаратов (см. Тугоухость нейросенсорная).
Синонимы • Лабиринтная водянка • Эндолимфатическая водянка См. также Тугоухость нейросенсорная, Остеохондроз позвоночника МКБ. Н81.0 Болезнь Меньера
Примечание. Синдром Когана - несифилитический интерстициальный кератит, протекающий с головокружением и шумом в ушах, в 50% случаев сочетается с системными заболеваниями соединительной ткани.
Литература. Болезнь Меньера. Аськова ЛН. Самара: Изд-во Са-рат. Ун-та, 199.1
ЛАБИРИНТИТ
Лабиринтит - группа воспалительных заболеваний внутреннего уха, характеризующихся ограниченным или диффузным поражением периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов.
Этиология • Все виды микробной флоры, обнаруживаемой в полости среднего уха при его остром и хроническом гнойном воспалении
• Ослабление реактивности организма.
Патогенез • При остром отите токсины попадают во внутреннее ухо через окна лабиринта - развиваются изменения по типу диффузного серозного лабиринтита (в последующем может перейти в острый гнойный лабиринтит); при бурном течении быстро разрушается перепончатый лабиринт и гибнут все нейроэпителиальные образования внутреннего уха • При хроническом гнойном отите с кариесом или холестеатомой формируется фистула в костной капсуле лабиринта (наиболее часто в ампуле латерального полукружного канала, реже в области мыса барабанной полости и основания стремени) • Фистулы могут быть единичными или множественными, закрытыми защитным грануляционным валом, поэтому такие лабиринты называют ограниченными • При благоприятном течении грануляционный вал может превратиться в костную ткань, при неблагоприятном развивается хронический диффузный гнойный лабиринтит, сопровождающийся гибелью нервных образований, происходящей медленнее, чем при остром процессе.
Классификация • По этиологическому фактору: • Неспецифические • Специфические (туберкулёзный, сифилитический) • По патогенезу: • Тимпаногенные (отогенные) • Менингогенные • Гематогенные
• По течению и выражению клинических проявлений: • Острые
• Хронические (явные, латентные) • По протяжённости воспалительного процесса: • Ограниченные • Диффузные • По патоморфологической характеристике: • Серозные • Гнойные • Некротические.
Клиническая картина • Симптомы поражения слухового анализатора • Симптомы поражения вестибулярного анализатора • При серозных лабиринтитах - снижение слуха по смешанному типу, преимущественно с поражением звуковоспринимающего аппарата, раздражение вестибулярного аппарата или угнетение вестибулярной функции • При остром диффузном гнойном лабиринтите - выраженные симптомы острой вестибулярной дисфункции в виде системного головокружения, нарушения равновесия, сопровождающегося внезапными вегетативными .расстройствами и спонтанным нистагмом. Быстро наступает полное разрушение рецепторных окончаний слухового и вестибулярного анализаторов. Вероятность развития внутренних осложнений (менингита, абсцесса мозжечка) велика • При ограниченном лабиринтите основным признаком считают фистульный синдром (появление системного головокружения, прессорного нистагма при проведении туалета наружного слухового прохода или надавливании на козелок).
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Ограничение в рационе продуктов, богатых натрием (ограничение соли, употребление бессолевого хлеба, солезаменителей -КС1, МН4С1).
Консервативное лечение - антибактериальные, дегидратационные, дезинтоксикационные средства. Хирургическое лечение • Элиминация очага в среднем ухе
• выполнение разгрузочных операций типа антромастоидо-томии или радикальной санирующей операции • Необходимость в оперативном вмешательстве на лабиринте в настоящее время почти никогда не возникает, исключением считают секвестрацию лабиринта и лабиринтогенный абсцесс мозжечка.
Прогноз • После гнойных лабиринтитов обычно остаётся стойкая полная глухота с выпадением функции вестибулярного аппарата
• После серозных лабиринтитов слуховая и вестибулярная функции сохраняются.
Профилактика - своевременная диагностика и рациональное лечение гнойных заболеваний среднего уха.
См. также Отит средний острый, Отит средний гнойный хронический МКБ • Н83.0 Лабиринтит • Н83.1 Лабиринтная фистула
КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ
Носовое кровотечение - кровотечение из носовой полости или носоглотки.
• Переднее кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из области Киссельбаха (слизистая оболочка передней части перегородки носа, содержащая большое количество капилляров). Вторая наиболее распространённая локализация -передние отделы нижней носовой раковины.
• Заднее кровотечение возникает из задних отделов носовой полости или носоглотки - обычно нижней носовой раковины или свода носовой полости.
Преобладающий возраст - до 10 и после 50 лет. Этиология • Идиопатическое кровотечение (наиболее распространено) • Травматическое кровотечение - ковыряние в носу (epistaxis digitorum), сухость слизистой оболочки и лёгкость травматизации, инородное тело, переломы костей носа • Инфекции верхних дыхательных путей - острый и хронический риниты, острый и хронический синуситы • Сосудистые аномалии - склеротические возрастные изменения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, артериовенозные аневризмы • Новообразования (в т.ч. и опухоли придаточных пазух) • Артериальная гипертёнзия (обычно в комбинации с другими причинами) • Патология свёртывающей системы крови -врождённые (гемофилия), терапевтические или вызванные побочными эффектами ЛС, лейкозами, дисфункцией тромбоцитов и другой патологией крови • Искривление перегородки (одна сторона более подвержена высушивающему воздействию воздуха) • Эндометриоз (носовая эктопия эндометрия).
Клиническая картина. Обычно наружное носовое кровотечение; заднее кровотечение может проявляться кровохарканьем, тошнотой, рвотой кровью или меленой.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови - признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии. Специальные исследования показаны при атипичной картине
• Рентгенография придаточных пазух носа • Ангиография (редко). Дифференциальный диагноз. Носовое кровотечение - не самостоятельная нозологическая форма, а симптом или признак. Менее чем в 10% случаев обусловлено новообразованиями или патологией свёртывающей системы крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Обычно амбулаторный. При массивном кровотечении показана госпитализация • Пациенты пожилого и старческого возраста с задним кровотечением и тампонадой или применением баллонных систем, как правило, нуждаются в госпитализации • Постельный режим, приподнятое положение головного конца кровати под углом 45-90°. Диета. Исключение приёма алкоголя и горячих напитков. Тактика ведения
• При геморрагическом шоке показаны реанимационные мероприятия.
• Седативные, обезболивающие, антигипертензивные или. гемостатические средства - по показаниям.
• Следует определить источник кровотечения • Необходимо удалить из носовой полости жидкую кровь (отсасыванием) и сгустки (с помощью пинцета или попросив пациента высморкаться) • Для определения локализации следует промокнуть подозрительные участки влажным тампоном. Наличие нескольких источников свидетельствует о системном заболевании • В случаях заднего кровотечения необходимо отдифференцировать кровотечение из свода полости носа от кровотечения из задненижних отделов, т.к. эти две области имеют разные источники кровоснабжения, что важно при перевязке сосудов.
• Определение локализации может быть затруднено при двустороннем кровотечении. Как правило, имеет место одностороннее кровотечение, а появление крови в противоположной половине носовой полости связано со следующими факторами: • Перфорация перегородки • Забрасывание крови
через хоаны при наличии препятствия для вытекания крови в передних отделах (тампонада, пережатие ноздри) • Забрасывание крови через хоаны при заднем кровотечении.
• Переднее кровотечение
• В носовую полость следует поместить тампон, смоченный р-ром сосудосуживающего препарата и местного анестети-ка, и прижать крылья носа на 5-10 мин.
• Затем следует удалить тампон и осмотреть сосуды. Показано прижигание р-ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать необходимо довольно плотно).
• Помимо нитрата серебра возможно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее применять электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади.
• При безуспешности предыдущих мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего вещества и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли шириной 1-2 см и длиной 1,5-2 м, пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку необходимо производить послойно, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно). При правильно выполненной тампонаде в носовой полости умещается вся длина тампона.
• Заднее кровотечение
• Традиционная задняя тампонада носа в настоящее время заменена различными баллонными системами. Однако при неэффективности последних для остановки кровотечения задняя тампонада носа может оказаться полезной.
• Техника задней тампонады носа • Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями • Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в последующем служит для удаления тампона А Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней.
• Баллонная система - раздувающийся баллон с центральным воздуховодом или без него • Баллоны могут быть различных размеров, а также для левой и правой половины полости носа • Обычная баллонная система представлена малым задним (10 см3) и большим передним (30 см3) баллонами • После проведения местной анестезии трубку вводят в поражённую половину полости носа и продвигают в носоглотку как назогастральный зонд. Затем раздувают задний баллон воздухом или водой и продвигают в обратном направлении до прижатия к хоанам. После этого раздувают передний баллон (см. Осложнения) • Очень эффективный метод - применение катетера-баллона Фолёя размерами от 10 до 14 по шкале Шаррье. Катетер проводят через ноздрю в носоглотку или верхние отделы ротоглотки. Необходимо убедиться, что катетер не заведён в нижние отделы глотки, для чего осматривают ротовую полость. Баллон раздувают. Проводят катетер в обратном направлении, пока он не закроет область кровотечения. Выполняют переднюю
тампонаду носа по рассмотренной выше методике. На конец катетера вблизи ноздри накладывают зажим. Под зажим подкладывают марлевую салфетку. Конец катетера проводят за ухо и закрепляют.
• При неэффективности вышеперечисленных мероприятий (тяжёлое кровотечение) • Для достижения адекватного сдавления иногда необходимо проведение двусторонней тампонады • Кровотечение из свода останавливают путём введения двойной баллонной системы и неполной передней тампонады носа, причём тампон помещают поверх нераздутого переднего баллона. Последующим раздуванием баллона достигают желаемого давления тампона на свод носовой полости • Тяжёлые кровотечения требуют хирургического лигирования артерий. В идеале его следует производить после предварительного осмотра носовой полости и определения локализации кровотечения. Альтернативный метод лечения -ангиографическая селективная эмболизация артерий • Необходимость переливания крови зависит от уровня Нb, величины центрального венозного давления, показателей жизненно важных функций.
Лекарственная терапия
• Для сужения сосудов слизистой оболочки носа - фенилэф-рин (мезатон) 0,25% р-р, ксилометазолин (0,1% р-р), адреналин (0,1% р-р).
• Местноанестезирующие средства - лидокаин аэрозоль, лидокаин гель (2%), лидокаин р-р (4%), лидокаин клей (2%).
• Некоторые клиницисты предлагают применять системно антибиотики и противоотёчные средства для предотвращения развития синусита при тампонадах и использовании баллонных систем.
• При значительной кровопотере - восполнение дефицита железа.
• Меры предосторожности. Необходимо соблюдать осторожность при применении сосудосуживающих препаратов при гипертонической болезни, патологии коронарных сосудов.
Наблюдение. Контроль за гемодинамикой по показаниям. Тампоны и баллонные системы удаляют через 24-36 ч. Осложнения • Синусит • Двойные баллонные системы способны смещаться в направлении глотки, и при нарушении герметичности переднего баллона может возникнуть обструкция дыхательных путей задним баллоном. Профилактика - наложение зажима на конец катетера непосредственно около ноздри после раздувания баллонов
• Гематома или абсцесс перегородки носа вследствие травматизации при тампонировании • Перфорация перегородки при чрезмерной коагуляции слизистой оболочки • Некроз слизистой оболочки, обусловленный чрезмерным давлением при передней или задней тампонаде, раздувании баллонов (пролежни с последующим присоединении инфекции) • Деформация наружного носа • Интоксикация лидокаином
• Вегетативно-сосудистые приступы во время тампонирования (чихание, кашель, слезотечение).
Сопутствующая патология. У пожилых пациентов - артериальная гипертёнзия, атеросклероз и состояния, характеризующиеся снижением функций свёртывающей системы крови. Возрастные особенности • Дети - наиболее типично переднее кровотечение • Пожилые - наиболее типично заднее кровотечение. Профилактика. Смазывание ноздрей вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, стрижка ногтей.
Синоним. Эпистаксис
МКБ R04.0 Носовое кровотечение