Проблемы пациента отит наружный мкб. Н60
| Вид материала | Документы |
- Визуальное исследование при патологии органа слуха, 300.03kb.
- Классификация психических расстройств мкб-10, 2276.95kb.
- Отит воспаление уха. Появляется при воспалении кожи ушной раковины или наружного слухового, 35.05kb.
- Синдром красного глаза Шифр по мкб-10, 75.57kb.
- А. И. Майоров 2009 г. Техническое задание, 31.77kb.
- Экономики и управления здравоохранением им., 12055.83kb.
- Тверской филиал зао мкб «Москомприватбанк», 6.9kb.
- Список лиц, оказывающих существенное (прямое или косвенное) влияние на решения, принимаемые, 179.73kb.
- Комплексное лечение больных нефролитиазом, осложненным вторичным пиелонефритом, 186.74kb.
- В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко, 440.86kb.
ОТИТ СРЕДНИЙ ОСТРЫЙ
Острый средний отит (ОСО) - острое воспаление слизистых оболочек воздухоносных полостей среднего уха. Характеризуется бурным развитием, выраженной общей реакцией организма, образованием гнойного экссудата в полости среднего уха. Преобладающий возраст - чаще болеют дети. Этиология • Чаще кокковая флора - стрептококки (гемолитичес-кий, зеленящий), все виды стафилококков, кишечная, дифтерийная, туберкулёзная палочки, фузоспирохетозный симбиоз • Фильтрующиеся вирусы.
Пути проникновения инфекции • Ринотубарный - восходящий через слуховую трубу (наиболее часто) • Через наружный слуховой проход при травмах барабанной перепонки (в бытовых или боевых условиях) • Гематогенный (при гриппе, скарлатине, кори, тифах) • Ретроградный (редко) из полости черепа по естественным отверстиям, из ячеек сосцевидного отростка при первичных мастоидитах.
Клиническая картина
• Неперфоративная стадия - воспалительный процесс в среднем ухе; нарастание клинических симптомов связано с накоплением экссудата в полостях среднего уха и всасыванием токсических веществ • Боль в ухе колющего, сверлящего, пульсирующего, стреляющего характера, усиливается в ночные часы, иррадиирует в зубы, висок и соответствующую половину головы • Заложенность и шум в ухе; нарушение слуха носит характер поражения звукопроводящего аппарата • Повышение температуры тела до 38-39 °С и выше, тахикардия • Боль при пальпации сосцевидного отростка • Интоксикация (слабость, нарушения сна и аппетита) • Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (до 15x109/л, у детей - 20х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ • Отоскопия: на начальных стадиях - инъекция сосудов барабанной перепонки в месте прикрепления рукоятки молоточка (ограниченная гиперемия), затем разлитая
гиперемия со стушёванностью или исчезновением опознавательных знаков и выступанием барабанной перепонки в просвет наружного слухового прохода.
• Перфоративная стадия - прободение барабанной перепонки и оторея, постепенное снижение выраженности общих симптомов • Снижение интенсивности боли в ухе, оторея сильная, затем постепенно уменьшается. Тугоухость, шум в ухе, улучшение общего состояния, литическое снижение температуры тела • Отоскопия: гной в наружном слуховом проходе; контуры самого перфорационного отверстия обычно не видны, т.к. оно практически не доступно для осмотра. О локализации перфорации судят по пульсирующему рефлексу.
• Репаративная стадия - разрешение воспалительного процесса • Прекращение отореи, восстановление слуха, исчезновение шума в ухе • Отоскопия: постепенно исчезающая гиперемия барабанной перепонки, закрытие перфорации.
Лечение
• При неперфоративной стадии.
• Общее лечение • Антибиотикотерапия (противопоказаны ото-токсические антибиотики) • НПВС • Гипосенсибилизирую-щая терапия • Витамины • Симптоматическая терапия.
4 Местное лечение • Закапывание сосудосуживающих средств в носовую полость 3-4 р/сут • Введение антисептических р-ров в наружный слуховой проход в виде капель или на турунде: 5% р-р карболовой кислоты в глицерине, 3% спир-товый р-р борной кислоты • Пенициллин-новокаиновая ме-атотимпанальная блокада (250 000-500 000 ЕД бензилпе-нициллина [лучше натриевую соль] в 1 -2 мл 1 % р-ра новокаина) • УВЧ, прогревание соллюкс-лампой, лазеротерапия, согревающий компресс или сухие тепловые повязки.
• При угрозе разрыва барабанной перепонки производят ми-ринготомию (парацентез барабанной перепонки).
• Перфоративная стадия
• Общее лечение.
• Местное лечение • Туалет наружного слухового прохода -2 р/сут (сухой или влажный с 3% р-ром перекиси водорода), возможно использование электроотсоса • Введение на турундах тёплых спиртовых р-ров (3% р-р борного спирта, 5% спиртовый р-р сульфацил-натрия, 0,1% спиртовый р-р фурацилина).
• Репаративная стадия.
• Общее лечение • Биостимуляторы (алоэ, ФИБС, стекловидное тело, гумезоль и т.д.) • Витамины.
• Местное лечение • Продувание слуховых труб методами Политцера, Вальсальвы • Пневмомассаж барабанной перепонки или ручной массаж с помощью воронки Зигля • Электрофорез с ферментами (лидазой, гиалуронидазой) -10 процедур.
Осложнения • Мастоидит • Лабиринтит • Менингит • Абсцесс мозга • Тромбоз синусов головного мозга • Сепсис. Особенности у детей • ОСО развивается преимущественно как следствие ОРВИ, детских инфекций (корь, скарлатина); у новорождённых чаще - при пупочном сепсисе • Преобладание интоксикационного синдрома над местными проявлениями • При тяжёлой форме ОСО у детей грудного возраста могут возникнуть явления менингизма (рвота, запрокидывание головы, выпячивание родничков, напряжение конечностей), диспепсия • Дети более подвержены ОСО по следующим
причинам: • Анатомические особенности строения уха у детей: слуховая труба короче, шире, расположена горизонтально; в среднем ухе у новорождённых и грудных детей - миксоидная ткань • Отсутствие приобретённого иммунитета • Попадание молока через слуховую трубу в барабанную полость при срыгивании • Подверженность инфекционным заболеваниям (корь, скарлатина, дифтерия), часто осложняющимся ОСО • Наличие у детей гиперплазии лимфаденоидной ткани глотки (её воспаление способствует возникновению и затяжному течению ОСО) • Барабанная перепонка более рыхлая, поэтому при отоскопии не обнаруживают яркую гиперемию и выраженного выбуха-ния её в наружный слуховой проход.
Течение и прогноз • Длительность заболевания - 3-6 нед • Исходы • Полное выздоровление с восстановлением слуховой функции • Развитие адгезивного (рубцового) процесса в ухе или образование сухой перфорации, тугоухость • Переход в хроническую форму - хронический гнойный средний отит • Прогноз в большинстве случаев благоприятный при своевременном адекватном лечении.
См. также Отит наружный Сокращение. ОСО - острый средний отит МКБ • Н65 Негнойный средний отит • Н66 Гнойный и неуточнённый средний отит
АБСЦЕСС ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНЫЙ
Паратонзиллярный абсцесс формируется в околоминдаликовой клетчатке в результате предшествующего флегмонозного воспаления; результат гнойного расплавления воспалительного инфильтрата паратонзиллярных тканей.
Клиническая картина • Возобновление болей в горле после перенесённой ангины • Боли очень интенсивные, глотание резко болезненно • Тризм жевательной мускулатуры, затрудняющий открытие рта • Повторный подъём температуры тела до фебрильных значений • Выраженный интоксикационный синдром (больной адинамичен) • Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Фарингоскопия: нёбные дужки и прилегающая часть мягкого нёба на поражённой стороне отёчны, зев асимметричен, сужен, нёбный язычок смещён в сторону.
Лечение • См. Паратонзимит • Дополнительно показано хирургическое вмешательство - пункция и вскрытие абсцесса с последующим разведением краёв раны через 1 сут • Неэффективность проводимой терапии в течение 7-10 дней -показание для тонзиллэктомии.
Синоним. Гнойник паратонзиллярный
См. также Ангина первичная, Ангина вторичная, Тонзиллит хронический, Паратонзимит МКБ. J36 Перитонзиллярный абсцесс
ФАРИНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический фарингит (ХФ) - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустранённых этиологических факторах.
Классификация по патоморфологическим изменениям • Катаральный ХФ (простой) - стойкая диффузная венозная гиперемия, отёк слизистой оболочки, расширение и стаз вен малого калибра, расширение выводных протоков и гиперсекреция слизистых желез • Гипертрофический ХФ - замена цилиндрического мерцательного эпителия кубическим или плоским, эпителий десквамируется, образует выросты, кистозные расширения и углубления, напоминающие лакуны миндалин. Сосуды малого калибра расширены, периваскулярная клеточная инфильтрация. Подслизистый слой утолщён, инфильтрирован • Атрофический ХФ - чаще возникает как проявление атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпителиального покрова с трансформацией цилиндрического эпителия в многослойный плоский и уменьшением количества слизистых желез, облитерацией их каналов,гипосекрецией.
Факторы риска • Курение, алкоголизм, загазованность, запылённость воздуха (заболеваемость в городской местности выше, чем в сельской), в т.ч. на производстве • Очаги хронической инфекции в полости носа, околоносовых пазухах, глотке, полости рта, нарушения носового дыхания • Заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, ЖКТ, нарушения обмена веществ, гиповитаминозы.
Клиническая картина • Сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель • Слезотечение • Отхожде-ние вязкого секрета, особенно по утрам • Нередко жалобы не соответствуют фарингоскопической картине - могут быть незначительными или отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и наоборот.
Фарингоскопия • Катаральный ХФ - гиперемия, небольшая отёчность и утолщение слизистой оболочки глотки, местами поверхность её задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью • Гипертрофический ХФ - слизистая оболочка гиперемирована, утолщена, мягкое нёбо и нёбный язычок отёчны, выраженные застойные явления (прослеживаются поверхностные ветвящиеся вены), слизь на задней стенке глотки • Боковой ХФ - гипертрофия лимфаденоид-ной ткани в боковых складках глотки, позади нёбно-глоточных дужек, нередко нёбные и язычные миндалины воспалены (очаг хронического воспаления - этиологический фактор) • Гранулёзный ХФ характеризуется наличием округлых или продолговатых лимфадено-идных образований красного цвета величиной 1-5 мм в виде красных гранул на задней стенке глотки • Атрофический ХФ - истон-чение и сухость слизистой оболочки: она может быть бледно-розовой или блестящей лаковой, местами покрыта вязким гнойным секретом или корками. Лабораторные исследования - см. Фарингит острый.
ЛЕЧЕНИЕ амбулаторное • Нераздражающая пища • Ингаляции щелочные, масляные, травяные • Прижигание гранул и боковых валиков глотки (при гипертрофическом ХФ) • Медикаментозный способ - серебра нитрат 10-20% р-р, трихло-руксусная кислота • Физический способ - гальванокаустика и криотерапия • Щелочные водно-глицериновые полоскания глотки и массаж задней её стенки с р-ром Люголя в глицерине при атрофической форме • Местное введение биостимуляторов в боковые валики глотки • Физиотерапия: электрофорез с никотиновой кислотой на подчелюстную область, индуктотермия, магиитотерапия и низкоэнергетический лазер, грязевые аппликации в виде ошейника • Ингаляции протеолитических ферментов • Санаторно-курортное лечение в условиях влажного климата с наличием грязевых и сероводородных ресурсов.
См. также Ангина, Фарингит острый Сокращение. ХФ - хронический фарингит МКБ. J31.2 Хронический фарингит
ТОНЗИЛЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический неспецифический тонзиллит (ХНТ) - инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого воспаления миндалин, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, возникающее чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, скарлатина, корь) или как проявление аллергии. Классификация • Компенсированная идекомпенсированнаяформы
• Патоморфологическая классификация • Лакунарный ХНТ - воспалительный процесс ограничен лакунами миндалин • Лакунарно-паренхиматозный ХНТ - воспалительный процесс локализуется как в лакунах, так и в лимфаденоидной ткани миндалин • Паренхиматозный ХНТ - воспалительный процесс локализован преимущественно в лимфаденоидной ткани нёбных миндалин • Склеротический ХНТ - обильное разрастание соединительной ткани в миндалинах и окружающих тканях.
Клиническая картина • Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек (признаки Газе, Преображенского)
• Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками
• Разрыхлённые или рубцово-изменённые, уплотнённые миндалины • Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин • Регионарный лимфаденит - увеличение за-челюстных лимфатических узлов • Особенности клинической картины в зависимости от степени компенсации • Компенсированная форма - только местные признаки хронического воспаления миндалин, выраженной общей реакции не возникает • Декомпенсированная форма - местные признаки хронического воспаления миндалин в сочетании с рецидивирующими ангинами, паратонзиллитами, паратонзиллярными абсцессами, заболеваниями отдалённых органов.
Диагностика • Диагноз ХНТ считают достоверным при наличии двух и более из перечисленных местных признаков
• В сомнительных случаях диагноз подтверждают на основании изучения содержимого лакун и мазков с поверхности миндалин • Обнаружение патологической флоры • Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфноядерных и появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов • Анализ периферической крови -гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ • Иммунограмма • Изменение содержания иммуноглобулинов, титров противострептокок-ковых AT, комплемента, пропердина • Перераспределение в количественном содержании Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие ЦИК, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение проводят 2 р/год в осенне-весеннее время, при частых рецидивах ангин - до 4 р/год. Рекомендуют одновременное лечение всех членов семьи с выявленным ХНТ. Лечение обострений ХНТ - см. Ангины.
• Показания • Компенсированная форма • Декомпенсированная форма • Наличие противопоказаний к хирургическому лечению.
• Общие рекомендации: правильный режим дня, рациональное питание с достаточным количеством витаминов, физические упражнения.
• Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, специфическая гипосенсибилизация к микробным аллергенам.
• Иммунокоррекция: аутосеротерапия, иммуностимуляторы (например, левамизол, продигиозан), облучение миндалин гелий-неоновым лазером.
• Антибиотикотерапия в течение 10 дней • Пенициллины • Эритромицин 250 мг 4 р/сут • Клиндамицин 300 мг 3 р/сут (в дозе 8-25 мг/кг/сут в 3-4 приёма) предпочтителен у детей при обострении ХНТ.
• НПВС - по показаниям.
• Местное лечение - средства санирующего воздействия • На нёбные миндалины: отсасывание содержимого лакун, промывание лакун растворами антисептиков, интра- и паратонзиллярные инъекции их, пломбировка лакун лечебными пастами, ингаляции и аэрозоли антибиотиков, фитонцидов, ультрафиолетовое облучение • На регионарные лимфатические узлы: ультразвуковая терапия, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, лазеротерапия, УВЧ, СВЧ, грязелечение.
• Средства рефлекторного воздействия: различные виды новокаиновых блокад, иглорефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение шеи.
Хирургическое лечение
• Паллиативное - гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, лакунотомия, выскабливание лакун, криовоздействие на миндалины, лазерная деструкция. Показания: неэффективность консервативного лечения, декомпенсация ХНТ в виде частых рецидивов ангин.
• Тонзиллотомия - частичное удаление миндалин. Обычно производят детям при гипертрофии нёбных миндалин, сочетающейся с признаками ХНТ.
• Тонзиллэктомия - полное удаление миндалин.
• Показания • Неэффективность проводимого лечения. Критерий неэффективности - после 6 курсов консервативной терапии продолжаются рецидивы ангин • Декомпенсация ХНТ в виде рецидивирующих паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации при неэффективности проводимого лечения. При сочетании декомпенсации ХНТ с ревматизмом тонзиллэктомию проводят после курса лечения ревматизма или в неактивной фазе заболевания.
• Противопоказания к операции • Абсолютные: тяжёлые заболевания ССС с недостаточностью кровообращения II-III степеней, уремическая стадия ХПН, тяжёлое течение сахарного диабета с опасностью развития комы, высокая степень артериальной гипертёнзии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечениями и неподдающиеся лечению • Относительные: острые заболевания и обострение хронических заболеваний, наличие кариозных зубов, период менструации, последние недели беременности, резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
• Осложнения • Кровотечение. По времени: раннее (в течение первых суток), позднее (после первых суток). По
характеру: сосудистое (требующее лигирования кровоточащего сосуда в нише), паренхиматозное (требующее тампонады ниши, пропитанной гемостатическими средствами; для удержания тампона в миндаликовой нише нёбные дужки сшивают над тампоном). При выраженных кровотечениях и неэффективности гемостатических мероприятий проводят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны • Редко встречаемые осложнения: флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы черепных нервов, гематома глотки, стоматит, глоссит, язычная ангина, острый средний отит. Возможно обострение в послеоперационном периоде любого хронического заболевания.
Профилактика обострений хронического тонзиллита • Общегигиенические мероприятия • Закаливание • Рациональное питание • Соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений • Устранение запылённости, загазованности воздуха • Санационные мероприятия: выявление и лечение заболеваний дёсен и зубов, синуситов, отитов, нарушений носового дыхания, хронического тонзиллита • Низкоэнергетическое лазерное воздействие посредством монохроматического красного света и гелий-неонового лазера. Облучают слизистую оболочку полости носа, глотки и нёбные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см, время экспозиции - от 2 до 8 мин). Курс -5-7 облучений ежедневно, проводят 2 р/год • Иммуномодулирующие средства - рибомунил 3 таблетки внутрь утром натощак ежедневно в первые 4 дня недели в течение 3 нед, затем первые 4 дня каждого месяца в последующие 5 мес.
Диспансерный учёт • Пациентам с ХНТ необходим осмотр оториноларинголога 1 р/3 мес, а затем, при отсутствии обострений заболевания в течение 1 года, - 2 р/год • При отсутствии обострений в течение 3 лет после 4-5 курсов консервативного лечения, нормализации объективных данных и исчезновении местных признаков ХНТ пациента снимают с диспансерного учёта • Пациентов, перенёсших тонзиллэктомию, снимают с диспансерного учёта через 6 мес.
Синоним. Ангина хроническая
Сокращение. ХНТ - хронический неспецифический тонзиллит
МКБ. J35.0 Хронический тонзиллит
Примечание. Тонзиллит хронический безангинный - хронический
тонзиллит, протекающий без обострения местного процесса, но с
выраженными симптомами общей интоксикации.
ФАРИНГИТ ОСТРЫЙ
Острый фарингит (ОФ) - острое разлитое воспаление слизистой оболочки глотки, иногда возникающее как самостоятельное заболевание, но чаще сопутствующее катаральному воспалению верхних дыхательных путей. Различают бактериальный и вирусный ОФ.
Этиология • Бактериальный ОФ (30%) • B-Гемолитический стрептококк группы А • Neisseria gonorrhoeae • Corynebacterium diphtheriae • Haemophilus influenzae • Moraxella (Branhametla) catarrhalis • Редко - стрептококки групп С и J • Вирусный ОФ (70%) • Аденовирусы • Риновирусы • Вирусы парагриппа • Вирусы Коксаки и ECHO
• Коронавирусы • Вирус Эпстата-Барр • Цитомегаловирус. Факторы риска • Переохлаждение организма • Сенсибилизация
• Загазованность, запылённость воздуха (заболеваемость в городской местности выше, чем в сельской), в т.ч. на производстве • Курение и злоупотребление алкоголем • Общие инфекционные заболевания и иммунодефицитные состояния • Заболевания почек, крови • Гонорея у детей раннего возраста.
Клиническая картина • Сухость в глотке, кашель, першение, ощущение инородного тела • Боль в горле более выражена при пустом глотке (проглатывание слюны), иногда иррадиирует в уши • Незначительное ухудшение общего состояния (недомогание, слабость, головная боль, анорексия, иногда субфебрильная температура тела).
Диагностика • Фарингоскопия - слизистая оболочка задней стенки глотки, нёбно-глбточных дужек, иногда мягкого нёба интенсивно гиперемирована, инфильтрирована, отёчна, имеет лаковый вид. Отдельные лимфатические фолликулы увеличены, выступают в виде красноватых бугорков, образуют тяжи. Слизистые железы продуцируют избыточное количество слизи • Лабораторные исследования
• неспецифические воспалительные изменения общего анализа крови с лейкоцитарной формулой при бактериальном ОФ • Бактериологическое исследование • Вирусологическое исследование • При этиологической роли стрептококка - обнаружение в периферической крови AT к стрептококковым Аг. Дифференциальный диагноз - катаральная ангина.
ЛЕЧЕНИЕ амбулаторное
• Общее • Исключение раздражающей пищи (горячей, холодной, кислой, острой, солёной) • Тёплое витаминизированное питьё в количестве 1,5-2 л/сут (дезинтоксикация) • Антибиотики пенициллинового ряда • Гипосенсибилизиру-ющие средства • Витаминотерапия.
• Местное • Полоскания глотки тёплыми антисептическими растворами (перманганат калия, фурацилин, йодинол, серебра нитрат) каждые 30-60 мин (1-2 глотка) • Орошение глотки аэрозольными препаратами ингалипт, каметон 4-5 р/сут • Инсталляции в носовую полость тёплого 0,5-1 % р-ра натрия гидрокарбоната с добавлением 10% водного р-ра глицерина • Фарингосепт • Ингаляции крупнодисперсных аэрозолей натрия гидрокарбоната, растительного масла (детям - интерферона, лизоцима) независимо от этиологии процесса • УФО задней стенки глотки и задней поверхности шеи (по 3-4 биодозы).
Лекарственная терапия
• Препараты выбора. При стрептококковом фарингите для профилактики ревматической лихорадки - антибиотики в течение 10 дней: пенициллин V (феноксиметилпенициллин)
250 мг 3 р/сут, эритромицин 300-400 мг 3 р/сут (при аллергии на пенициллин) или цефалексин 250 мг 3 р/сут. • Альтернативные препараты • При бактерионосительстве -сочетание препарата группы пенициллина и рифампина (ри-фампицина) • Цефалоспорины эффективнее пенициллинов предупреждают ревматические осложнения • Азитромицин и кларитромицин. Основное преимущество азитромицина -после 5-дневного приёма противомикробного действия продолжается в течение 10 дней.
Осложнение - хронический фарингит. Профилактика • Закаливание организма • Исключение факторов риска • Адекватное восстановление носового дыхания при воспалении верхних дыхательных путей • Санация очагов хронической гнойной инфекции.
См. также Ангина, Фарингит хронический Сокращение. ОФ - острый фарингит МКБ. J02 Острый фарингит