В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1
| Вид материала | Документы |
- Инструкция по использованию международной классификации болезней х-пересмотра cодержание, 609.37kb.
- Применение международной статистической классификации болезней и проблем, связанных, 499.95kb.
- Осудистыми заболеваниями в федеральных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь,, 748.87kb.
- Пособие по освоению Международной статистической, 3027.43kb.
- Вотчете используются коды Международной статистической классификации болезней и проблем,, 60.09kb.
- Формирования системы учета заболеваемости и смертности, а также средством для обеспечения, 120.46kb.
- Методические указания "Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита" (утв. Минздравом, 851.86kb.
- Отчет Международной конференции по Десятому пересмотру Международной классификации, 356.98kb.
- Классификация психических расстройств мкб-10, 2276.95kb.
- Первая помощь при гипертоническом кризе, 8.84kb.
| Управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Краевая клиническая больница Организационно-методический отдел Краевой центр медицинской профилактики | Главным врачам городских и районных ЛПУ |
Электронный информационный бюллетень
Материалы подготовлены референтской группой
Выпуск № 2 (131)
12 февраля
Неотложная помощь при повышении артериального давления:
краткое руководство для врачей
В.В. Руксин
Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10). Соответственно, гипертонические кризы не имеют шифра по МКБ, следовательно, статистически они не учитываются.
Российские национальные рекомендации содержат следующее определение ГК: «Гипертонический криз – это остро возникшее выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней» (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации, 2000).
Аналогичное определение содержат руководства по артериальной гипертензии (АГ) США JNC VII, 2003 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003).
Хотя эти определения более конкретны, чем образное выражение А.Л. Мясникова (1965), назвавшего гипертонический криз «квинтэссенцией гипертонической болезни, ее сгустком», следует признать, что их использование не всегда позволяет практическому врачу однозначно определить, с какого момента следует диагностировать ГК.
Прежде всего, возникновение ГК зависит от остроты (скорости) повышения артериального давления и тяжести поражения органов-мишеней (в первую очередь, головного мозга).
Имеет значение и величина как систолического, так и диастолического артериального давления. В российских национальных рекомендациях указано, что в большинстве случаев ГК развиваются при систолическом давлении больше 180 мм рт. ст. и/или диастолическом давлении больше 120 мм рт. ст.; при этом подчеркивается, что возможно развитие ГК и при менее выраженном повышении артериального давления (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации, 2000). По данным проведенного нами исследования, у пациентов в возрасте 45 лет и старше ГК были диагностированы только при систолическом давлении выше 200 мм рт. ст. и/или диастолическом давлении выше 100 мм рт. ст., однако специфичность этого признака составила всего 51,9%, т. е. почти у половины больных с систолическим давлением выше 200 мм рт. ст. и/или диастолическим давлением выше 100 мм рт. ст. гипертонического криза не было (Руксин В. В. [и др.], 2009).
На развитие ГК существенное влияние оказывает «стаж» артериальной гипертензии. E. Rey и соавт. (1997) отмечают, что при многолетней артериальной гипертензии даже повышение систолического артериального давления до 200 мм рт. ст. или диастолического давления до 150 мм рт. ст. может не вызывать возникновения гипертензивной энцефалопатии, которая у детей или у беременных может развиваться уже при диастолическом давлении 100 мм рт. ст.
Менее значима степень повышения артериального давления по отношению к привычным, «рабочим» цифрам. Так, хотя по нашим данным, при ГК повышение систолического и диастолического давления по сравнению с привычными «рабочими» значениями в среднем превышает 60 и 50%, а при ухудшении течения АГ – всего 35 и 17%, разброс данных и среди пациентов с ГК, и среди больных с АГ весьма значителен.
Существуют различные классификации ГК, из которых наиболее известны классификации: А. Л. Мясникова (1965), Н. А. Ратнера (1974), А. П. Голикова (1978), М. С. Кушаковского (1983), ВОЗ МОАГ (1999), J. Laragh (2001). Большинство из них подразделяют ГК на неосложненные и осложненные.
Неосложненные ГК:
– ГК I типа, или адреналовые, или гиперкинетические, или нейро-вегетативные;
– ГК II типа, или норадреналовые, или гипокинетические, или отечные.
Осложненные ГК:
– острая гипертоническая энцефалопатия;
– криз при феохромоцитоме;
– эклампсия.
В эту же группу обычно включают пред и послеоперационную АГ, а также острое и значительное повышение артериального давления у
пациентов с заболеваниями или состояниями, непосредственно уг-рожающими жизни:
– отек легких;
– острый коронарный синдром;
– геморрагический инсульт;
– субарахноидальное кровоизлияние;
– расслаивающая аневризма аорты;
– внутреннее кровотечение.
Необходимо особо подчеркнуть, что перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и фоном или причиной острого повышения артериального давления. В последнем случае, по нашему мнению, следует говорить об острой компенсаторной артериальной гипертензии.
Важно отметить, что нельзя относить к ГК все случаи ухудшения самочувствия пациентов, связанные с повышением артериального давления. Такие клинические ситуации можно трактовать как артериальная гипертензия (соответствующей степени и риска), ухудшение.
В западной литературе в аналогичных случаях употребляют термин «высокое артериальное давление».
В конечном счете, для оказания скорой медицинской помощи принципиальное значение имеет не то, назовем мы конкретное неотложное состояние гипертензивным кризом или нет, а то, сумеем ли мы своевременно диагностировать наличие осложнений или состояний, непосредственно угрожающих жизни.
Главное – разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и состояния, прямо угрожающие жизни (критические, emergencies).
В связи с тем, что в нашей стране принято использовать термин «гипертонический криз», к состояниям без угрозы для жизни (неотложные, urgencies) следует относить неосложненные ГК, а к состояниям, непосредственно угрожающим жизни (критические, emergencies), – осложненные ГК.
При оказании неотложной медицинской помощи и выборе основного антигипертензивного препарата следует выделять пациентов с признаками высокой симпатоадреналовой активности (возбуждение, гиперемия лица, преимущественное повышение систолического артериального давления, большая пульсовая разница). По нашим данным, помимо этих признаков у всех больных
старше 44 лет при повышении артериального давления и высокой симпатоадреналовой активностью ЧСС превышает 85 в 1 мин. (Руксин В. В. [и др.], 2009).
Наконец, для оказания неотложной помощи важно выделять неотложные состояния у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) и неотложные состояния у больных со злокачественной АГ.
С практических позиций классифицировать основные неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, можно следующим образом.
Неотложные состояния при артериальной гипертензии (Руксин В. В., 2008)
1. Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies):
1.1. АГ ухудшение:
– с повышением симпатоадреналовой активности;
– без повышения симпатоадреналовой активности.
1.2. ГК неосложненные:
– с повышением симпатоадреналовой активности;
– без повышения симпатоадреналовой активности.
2. Состояния, угрожающие жизни (критические, emergencies):
2.1. ГК осложненные:
– острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК);
– криз при феохромоцитоме;
– эклампсия.
2.2. Острое и значительное повышение артериального давления при любом указанном ниже заболевании или состоянии:
– отек легких;
– острый коронарный синдром;
– геморрагический инсульт;
– субарахноидальное кровоизлияние;
– расслаивающая аневризма аорты;
– внутреннее кровотечение.
ДИАГНОСТИКА
Артериальная гипертензия – ухудшение в основном проявляется умеренной головной болью. Декомпенсация течения АГ может развиваться относительно быстро (при эмоциональном, физическом напряжении, изменении погодных условий) или относительно постепенно (после чрезмерного употребления соленой пищи, алкоголя, жидкости). Вероятность ухудшения течения АГ возрастает при прекращении лечения или при проведении нерациональной антигипертензивной терапии.
В отличие от ГК, ухудшение АГ не развивается внезапно, не вызывает нарушения ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) не сопровождается очаговой или развернутой общемозговой неврологической симптоматикой, не угрожает жизни и может пройти спонтанно.
Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании повышения (выше 180 и 120 мм рт. ст.) систолического и диастолического артериального давления, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.
Все гипертонические кризы протекают остро, сопровождаются выраженной мозговой симптоматикой в виде головной боли, «мушек» или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук; ощущения «ползания мурашек», кратковременным появлением слабости в конечностях, афазии, двоения в глазах.
Гипертонические кризы с высокой симпатоадреналовой активностью отличают: внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, повышение преимущественно систолического давления с увеличением пульсового. Такие ГК иначе называют нейровегетативными, адреналовыми, гиперкинетическими или кризами I типа. Обычно они протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к пароксизмальным расстройствам сердечного ритма, ангинозной боли, а в тяжелых случаях – к инфаркту миокарда.
Гипертонические кризы без повышения симпатоадреналовой активности начинаются относительно постепенно, больных отличают сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие ГК называют отечными, норадреналовыми, гипокинетическими или кризами II типа. Эти ГК, как правило, протекают тяжелее и возникают чаще, чем кризы с высокой симпатоадреналовой активностью; они нередко осложняются развитием инсульта или острой левожелудочковой недостаточности.
Кризы, связанные с внезапным прекращением приема анти-гипертензивных средств (−адреноблокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальция и, особенно, клонидина), диагностируют по данным анамнеза.
Острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК) развивается у пациентов со злокачественной формой АГ на фоне значительного повышения артериального давления (диастолическое давление обычно выше 140 мм рт. ст.). Исключение составляют больные с недавно возникшей АГ (с острым гломерулонефритом, токсикозом беременных), у которых судорожный ГК может развиваться при умеренном повышении артериального давления. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, тяжелых расстройств зрения; быстро наступает потеря сознания и развиваются клонико тонические судороги.
Криз при феохромоцитоме проявляется очень быстрым и резким повышением преимущественно систолическогоартериального давления и увеличением пульсового, сопровождается выраженной бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Клиническая картина криза при феохромоцитоме напоминает таковую при тяжелом ГК с высокой симапатоадреналовой активностью, но кожа больных с феохромоцитомой не ярко гиперемированная, а бледная. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.
Характерно существенное снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.
Острые компенсаторные артериальные гипертензии развиваются в ответ на ухудшение мозгового, коронарного, почечного кровотока или гипоксию. Чаще всего они возникают в ответ на преходящие расстройства мозгового кровообращения, при нарастающей коронарной либо сердечной недостаточности или при остро возникшей брадикардии (брадиаритмии). Необходимость выделения этой формы острого повышения артериального давления объясняется тем, что неотложные мероприятия в указанных клинических ситуациях должны быть направлены не столько на снижение артериального давления, сколько на устранение причины его острого повышения.
В этих случаях интенсивное снижение артериального давления особенно часто приводит к тяжелым осложнениям (инсульту, инфаркту миокарда). Определить первопричину острого повышения артериального давления удается далеко не всегда. При типичном развитии компенсаторной АГ преобладает симптоматика нарушения регионарного кровоснабжения на фоне относительно умеренного повышения артериального давления (Руксин В. В., 2008).
Другие угрожающие жизни состояния диагностируют на основании оценки остроты и степени повышения артериального давления и наличия признаков заболеваний или состояний, угрожающих жизни (отек легких, внутреннее кровотечение, острый коронарный синдром и др.).
ТАКТИКА
При неотложных состояниях, связанных с острым повышением артериального давления, особенно важную роль играет выбор правильного тактического решения. Оказывая неотложную помощь при острой АГ, следует решить две основные задачи:
– снизить артериальное давление не только эффективно, но и безопасно;
– предупредить или устранить осложнения, связанные с острым повышением артериального давления.
Если позволяет состояние пациента, то в дополнение к традиционному сбору анамнеза желательно получить ответы на следующие
вопросы:
1. Сколько лет пациент страдает АГ?
2. Какие привычные «рабочие» цифры артериального давления?
3. Какие препараты для лечения АГ принимает постоянно?
4. Какая реакция была на антигипертензивные препараты раньше?
5. Как часто и до каких максимальных цифр повышается артериальное давление?
6. Удается ли справляться с повышениями артериального давления самостоятельно?
7. Какие препараты помогают в этих случаях, а какие – нет?
8. Как часто приходится вызывать скорую медицинскую помощь при повышении артериального давления?
9. Какие препараты помогают в этих случаях, а какие – нет?
10. Отличается ли сегодняшнее ухудшение состояния от тех, что были раньше?
11. Если состояние отличается от возникавших раньше, то чем?
12. Какие лекарственные препараты принял пациент перед прибытием врача?
Как указывалось выше, особо нужно выделять больных с ИСАГ и пациентов со злокачественной АГ.
Больные с ИСАГ очень плохо переносят снижение артериального давления, поэтому неотложная антигипертензивная терапия должна быть у них «частичной», т. е. артериальное давление следует снижать до уровня, несколько превышающего привычные, «рабочие» значения. Б. Я. Барт (1994) в таких ситуациях даже рекомендует снижать артериальное давление в два этапа: сначала не более чем на 25% от исходного и лишь затем до намеченных значений.
Пациенты со злокачественной АГ, согласно российским национальным рекомендациям, нуждаются в экстренной госпитализации.
Основное правило оказания неотложной помощи больным с артериальной гипертензией заключается в том, что в большинстве случаев быстрое и значительное снижение артериального давления более опасно, чем его повышение.
Для того чтобы неотложная медицинская помощь при остром повышении артериального давления была не только эффективной, но и безопасной, самое главное – оценить остроту и тяжесть клинической ситуации в целом.
Для оценки остроты и тяжести клинической ситуации все обращения за неотложной помощью, связанные с повышением артериального давления, принципиально важно разделять на состояния без непосредственной угрозы для жизни (к этим состояниям относятся неосложненные ГК) и состояния, прямо угрожающие жизни (к ним относятся осложненные ГК).
Таким образом, в первую очередь следует учесть:
– наличие угрозы для жизни;
– фактическое артериальное давление;
– наличие признаков высокой симпатоадреналовой активности.
Общие правила проведения экстренной
антигипертензивной терапии
При проведении экстренной антигипертензивной терапии в большинстве случаев не следует снижать артериальное давление ниже привычных «рабочих» значений.
Чем тяжелее стеноз мозговых, коронарных или почечных артерий, тем в меньшей степени и тем медленнее следует снижать артериальное давление.
Особенно медленно и умеренно следует снижать систолическое артериальное давление у больных с ИСАГ и у пациентов с отягощенным неврологическим анамнезом.
Независимо от достигнутых величин систолического и диастолического артериального давления, их снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика либо ангинозная боль.
При подозрении на компенсаторный характер повышения артериального давления антигипертензивную терапию следует проводить с помощью препаратов, положительно действующих на «слабое звено», т. е. в зависимости от клинической ситуации улучшающих церебральный, коронарный или почечный кровоток, либо повышающих сердечный выброс, либо увеличивающих ЧСС.
Лекарственные препараты следует выбирать с учетом основного и сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия высокой симпатоадреналовой активности, предшествующего лечения, реакции на применение антигипертензивных средств в прошлом и препаратов, которые пациент принял до прибытия врача.
Необходимо тщательно учитывать имеющиеся противопоказания к назначению антигипертензивных средств и возможные взаимодействия между применяемыми врачом и принятыми больным лекарственными средствами.
После оказания неотложной помощи для предотвращения ортостатической гипотензии пациенты должны соблюдать постельный режим в течение, по крайней мере, 2–3 ч.
Интенсивная антигипертензивная терапия
При АГ, непосредственно угрожающей жизни, необходимо проводить интенсивную антигипертензивную терапию. Интенсивную антигипертензивную терапию проводят при систолическом давлении, превышающем 200 мм рт. ст. и/или диастолическом давлении, превышающем 110 мм рт. ст. (Lavin P., 1986; Hirschl M. M., 1995).
При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от исходной величины. В течение последующих 2 ч необходимо стабилизировать систолическое давление на уровне около 160 мм рт. ст., диастолическое – около 100 мм рт. ст.
Быстрое и значительное (ниже диапазона церебральной, коронарной или ренальной саморегуляции) снижение артериального давления чревато возникновением ишемии этих органов и развитием инфаркта (Varon J., Marik P. E., 2000).
Для проведения интенсивной антигипертензивной терапии следует использовать исключительно внутривенное капельное или с помощью инфузионного насоса введение препаратов с предсказуемым и управляемым антигипертензивным действием. В РФ список таких лекарственных средств ограничен и включает натрия нитропруссид, эсмолол, урапидил и нитроглицерин.
Примечание. При АГ и отеке легких или расслаивающей аневризме аорты артериальное давление следует снижать быстро и до более низких значений.
Неотложная антигипертензивная терапия
При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов).
Основные антигипертензивные препараты следует назначать внутрь или сублингвально.
В первую очередь следует использовать таблетированные формы антигипертензивных средств, наиболее изученных именно при оказании неотложной помощи: нифедипин, каптоприл, клонидин.
Эффективность этих препаратов при ухудшении течения АГ и при ГК, не угрожающихжизни, представлена в таблице 1.
Таблица 1
Эффективность клонидина, нифедипина и каптоприла
для оказания скорой медицинской помощи при повышении
артериального давления
| Препарат | Гипертонический криз | Артериальная гипертензия | Достоверность различий | ||
| С высокой симпато- адренало- вой актив- ностью | Без по- вышения симпа- тоадре- наловой активности | С высокой симпато- адренало- вой актив- ностью | Без по- вышения симпа- тоадре- наловой активности | ||
| | n 29 | n 71 | n 22 | n 142 | |
| Клонидин n 74 | 91,7 | 51,4 | 80,0* | 75,0 | 1-2 |
| Нифедипин n 134 | | 28,6 | 11,1 | 96,6 | 2-3, 3-4 |
| Каптоприл n 56 | 60 | 59,3 | 75** | 87,5 | |
Примечание:
* – достоверные различия между эффективностью клонидина и нифедипина;
** – достоверные различия между эффективностью каптоприла и нифедипина;
При умеренном повышении артериального давления без увеличения симпатоадреналовой активности все три препарата достаточно эффективны. Как мы указывали выше (рис.), именно на эту клиническую ситуацию приходится около 70% всех обращений за скорой медицинской помощью при повышении артериального давления. В этом, на наш взгляд, заключается основная причина популярности указанных препаратов.
При умеренном повышении артериального давления без высокой симпатоадреналовой активности самым эффективным оказался нифедипин (кордафлекс). Подчеркнем, что так как кордафлекс оказался эффективным только в этой клинической ситуации, то и показан он может быть только у пациентов с умеренным повышением артериального давления без признаков высокой симпатоадреналовой активности.
У пациентов с высокой симпатоадреналовой активностью наиболее эффективен клонидин.
В настоящее время клонидин отнесен к учетным (контролируемым) средствам, что существенно ограничивает возможности его применения для оказания скорой медицинской помощи и, особенно, самопомощи. Поэтому, особое внимание мы уделили возможности применения моксонидина (табл. 2).