Проблемы пациента отит наружный мкб. Н60
| Вид материала | Документы |
- Визуальное исследование при патологии органа слуха, 300.03kb.
- Классификация психических расстройств мкб-10, 2276.95kb.
- Отит воспаление уха. Появляется при воспалении кожи ушной раковины или наружного слухового, 35.05kb.
- Синдром красного глаза Шифр по мкб-10, 75.57kb.
- А. И. Майоров 2009 г. Техническое задание, 31.77kb.
- Экономики и управления здравоохранением им., 12055.83kb.
- Тверской филиал зао мкб «Москомприватбанк», 6.9kb.
- Список лиц, оказывающих существенное (прямое или косвенное) влияние на решения, принимаемые, 179.73kb.
- Комплексное лечение больных нефролитиазом, осложненным вторичным пиелонефритом, 186.74kb.
- В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко, 440.86kb.
РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический ринит - неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа.
Частота. Опросы здоровых людей, не страдающих ринитом, показали, что 40% из них имели симптомы поражения полости носа (Sibbald, 1993). Классификация • Хронический катаральный • Хронический гипертрофический • диффузный • ограниченный • Хронический атрофический • простой • зловонный (озена) • Вазомоторный ринит • нейровегетативный • аллергический (см. Ринит аллергический). Этиология и патогенез связаны с дисциркуляторными и трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости носа, вызванными как экзогенными, так и эндогенными факторами • Раздражающее воздействие внешней среды (чаще пыль, газ), сухость и влажность воздуха, колебания его температуры и др. • Частые острые воспалительные процессы в полости носа (в т.ч. при различных инфекциях) • Местные процессы в полости носа: обтурация хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых пазух, пороки развития и деформация носа • Сердечно-сосудистые заболевания • Заболевания почек • Дисменорея • Частые запоры • Алкоголизм.
См. также Ринит, Ринит аллергический, Ринит хронический атрофический зловонный, Ринит хронический атрофический простой, Ринит хронический вазомоторный нейровегетативный, Ринит хронический гипертрофический, Ринит хронический катаральный МКБ. J31.0 Хронический ринит
РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЗЛОВОННЫЙ
Хронический зловонный атрофический ринит - атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождаемый образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, плотным слоем покрывающих слизистую оболочку. У женщин в перименопаузальном периоде часто уменьшаются или исчезают запах из носа и корки. Преобладающий пол - женский (2,5:1).
Клиническая картина • Чувство заложенности носа вязким быстро засыхающим в корки отделяемым • Удаление корок энергичным сморканием вызывает небольшое кровотечение из носа • Обоняние резко ослаблено (гипосмия) или отсутствует (аносмия) • Неприятный запах из носа, больные его не ощущают • Больные часто подавлены, угнетены, избегают общения с людьми из-за резкого зловония, исходящего от них. Часто развиваются депрессивные состояния • Форма наружного носа обычно не изменена, реже наружный нос приобретает широкую приплюснутую форму.
Риноскопия. Корки (налёты) толстым слоем покрывают всю слизистую оболочку. Корки тёмно-зелёного цвета, иногда с примесью крови, что придаёт им буроватый оттенок. Они довольно легко снимаются. Со стороны, примыкающей к слизистой оболочке, корки покрыты густым гноевидным отделяемым. Поскольку при озене атрофируется костная ткань, носовые раковины принимают вид небольших бугорков или отсутствуют. Полость носа значительно расширяется.
Дифференциальный диагноз - синуситы.
Лечение • Консервативное лечение - см. Ринит хронический атрофический простой • Хирургическое лечение. Цель -сужение полости носа • За рубежом распространена операция частичного или полного закрытия ноздрей • В нашей стране широко применяют методы подсадки капрона, тефлона, акриловой пластмассы.
Течение. Заболевание хроническое с кратковременным ослаблением симптомов и постепенным переходом атрофического процесса на глотку и гортань.
Синоним. Озена
См. также Ринит, Ринит хронический
МКБ. J31.0 Хронический ринит
РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ПРОСТОЙ
Простой атрофический хронический ринит - хронический ринит, хараутеризующийся атрофией слизистой оболочки полости, иногда носовых раковин, с образованием вязкого экссудата и корок.
Клиническая картина • Сухость в носу • Неприятные ощущения стягивания слизистой оболочки • Образование корок
• Кровотечение из носа (при атрофии слизистой оболочки перегородки носа и передних отделов носовых раковин) • Головная боль (при диффузном атрофическом процессе в полости носа) • Гипосмия (снижение обоняния).
Риноскопия • Результаты зависят от стадии заболевания • Часто выявляют изменения лишь в передних отделах полости носа, реже -в одной из половин носа. Корки, покрывающие слизистую оболочку, небольшой толщины, желтовато-зеленоватого цвета. В передних отделах перегородки носа слизистая оболочка сильно истончена, вплоть до обнажения хряща (в последующем здесь может произойти перфорация) • Слизистая оболочка полости носа истончена, имеет лаковый вид. При дотрагивании, сморкании может кровоточить. Изменений костной ткани раковин не наблюдают.
Лечение • Местное и общее лечение (в течение месяца)
• Калия иодид (3% р-р по 15 капель 3 р/сут) • Препараты железа (ферроцерон по 1 таблетке 3 р/сут) • Витамины А, Д (внутрь, местно) • Биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, взвесь плаценты, ФиБС, гумизоль) в/м и местно • Антибиотики (местно) • Промывание носа салицилово-щелочными смесями, ферментными препаратами, йодинолом с целью удаления корок и антимикробного воздействия на полость носа
• Длительная (1,5 ч) тампонада носа турундами, смоченными перечисленными выше средствами для удаления корок • После удаления корок - вливание в полость носа масел, рыбьего жира, сока коланхое, смеси мёда с соком алоэ, сливочным
маслом и настойки ромашки • Физиотерапия: электрофорез (эндоназальный) трипсина, гумизоля, а также ингаляции этих препаратов • В передние концы нижних носовых раковин инъецируют экстракт алоэ (еженедельно в течение 8 нед), взвесь плаценты (еженедельно в течение 3-4 нед) • Повторные курсы терапии (1-2 р/год).
См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J31.0 Хронический ринит
РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ВАЗОМОТОРНЫЙ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЙ
Нейровегетативная форма вазомоторного ринита вызвана нарушениями нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У таких больных не обнаруживают этиологическую роль каких-либо аллергенов.
Этиология • Эндокринные нарушения в организме • Функциональные изменения ЦНС • Рефлекторное воздействие на слизистую оболочку носа • Влияние гипотензивных средств (препараты раувольфии)
• Общие и местные вегетативные реакции часто развиваются после гриппа, протекающего с выраженной интоксикацией. В развитии различных вегетативно-сосудистых расстройств большую роль играет состояние высших отделов нервной системы.
Клиническая картина • Затруднённое дыхание • Жидкие выделения слизистого характера из носа, имеющие перемежающийся характер • Часто приступы жидких выделений возникают после сна или повторяются многократно.
Риноскопия • Слизистая оболочка полости носа равномерно цианотичная или цианотично-пятнистая. Такие же изменения наблюдают и в области задних концов носовых раковин. Цианотично-белесоватые пятна бывают выражены в глотке, реже - в гортани • Вне приступа риноскопическая картина может полностью нормализоваться.
Лечение • Лечении функциональных и органических заболеваний нервной системы (успокаивающие средства, водные процедуры) • Адрено- или симпатомиметические средства коротким курсом • Противопоказано местное применение сосудосуживающих средств • Местное воздействие на рефлексогенные зоны слизистой оболочки полости носа • Эндона-зальные блокады (1% р-ром новокаина) в передние концы нижних носовых раковин через день до 10 процедур • Прижигание р-ром нитрата серебра передних концов нижних и средних раковин • Эндоназальный электрофорез 1 % р-ра новокаина (10 процедур) • Гальванический воротник по Щербаку с 1-2% р-ром кальция хлорида • Иглорефлексотерапия
• При вторичной гипертрофии раковин показано хирургическое лечение • Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин • Конхотомия • В случае искривления перегородки носа перед консервативным лечением необходимо выполнить корригирующую операцию.
Профилактика • Излечение острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух • Закаливание организма.
См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J30.0 Вазомоторный ринит
РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ
Хронический гипертрофический ринит - ринит, характеризующийся гипертрофией слизистой оболочки полости носа, надкостницы и костного вещества, обусловливающих нарушение носового дыхания.
Клиническая картина • Стойкая заложенность носа, постоянное затруднение носового дыхания • При ограниченных формах гиперплазии передних концов нижних носовых раковин - резкое затруднение носового дыхания; при изменении задних нижних носовых концов раковин - клапанный механизм, при котором затруднён только вдох или выдох • Обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа
• Головная боль • Снижение обоняния (гипосмия) • Закрытая гнусавость • Снижение слуха.
Риноскопия • Увеличение носовых раковин (диффузное или ограниченное). При диффузном увеличении носовых раковин характер изменений определяют путём смазывания 0,1 % р-ром адреналина слизистой оболочки полости носа - носовые ходы остаются сужены за счёт увеличения размеров раковин • При ограниченной форме адре-нализация выявляет участки гиперплазии, видные на фоне сокращённой слизистой оболочки • Слизистая оболочка полости носа может быть бледной, застойно-цианотичной, пятнистой.
Лечение • Введение в передние концы нижних носовых раковин суспензии гидрокортизона (по 1 мл с каждой стороны 1 раз в 4 дня, всего 8-10 процедур), спленина (начиная с 0,5 мл до 1 мл через день, всего 10 инъекций) • Одновременно массаж слизистой оболочки носа со сплениновой мазью, р-рами колларгола и протаргола (3-5%) 1 раз в 10 дней • В резистентных случаях - химическая каустика трихлоруксусной или хлорной кислотой, 20% р-ром нитрата серебра, электрокаустика. Эти манипуляции выполняют под местной аппликационной анестезией 2% р-ром дикаина с добавлением нескольких капель 0,1 % р-ра адреналина. Вдоль нижней (средней) носовой раковины проводят 2-3 полосы • Криовоздействие (после анестезии) последовательно в трёх точках: области заднего, среднего и переднего концов носовых раковин. Образующиеся налёты отторгаются на 8-10 день, после чего происходит рубцевание • Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин после анестезии 2% р-ром дикаина (без применения сосудосуживающих средств) в сочетании с инфильтрационной новокаиновой анестезией (2 мл 2% р-ра) области переднего конца нижней носовой раковины
• Частичная, полная или подслизистая конхотомия, после чего обязательна передняя тампонада носа.
Синонимы. Ринит гиперпластический, ринит гиперпластический хронический
См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J31.0 Хронический ринит
РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ
Хронический катаральный ринит - ринит, проявляющийся застойной гиперемией слизистой оболочки, равномерным набуханием носовых раковин и характеризующийся периодическим затруднением носового дыхания, расстройствами обоняния и выделением обильного слизистого секрета.
Клиническая картина • Постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера • Затруднённое
носовое дыхание • Переменная заложенность то одной, то другой половины носа либо затруднённое носовое дыхание в горизонтальном положении • Исчезновение заложенности носа при физической нагрузке.
Риноскопия. Гиперемированная слизистая оболочка полости носа с цианотическим оттенком. Гиперемия и цианоз наиболее выражены в области нижних и средних носовых раковин. Последние набухшие, суживают носовые ходы, но полностью, как правило, не закрывают их. В общем носовом ходе - слизисто-гнойное отделяемое, которое легко отсмаркивается, однако вскоре вновь заполняет носовые ходы.
Лечение • Устранение этиологических факторов • Антибактериальные мази (2% стрептоцидовая, 2% салициловая) 2 р/сут в течение недели • Вяжущие средства (1-3% р-р колларгола, 1-3% р-р протаргола в возрастающих концентрациях [1%; 2%; 3%]). Эффективнее массаж слизистой оболочки с применением этих веществ 2 р/сут течение 2-3 нед • Капли сока коланхое 2-3 р/сут в течение недели • Физиотерапия: УФО (эндоназально), токи УВЧ, электрофорез (эндоназаль-но) с 0,5-0,25% р-ром сульфата цинка (до 20 процедур).
Синоним. Ринит простой
См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J31.0 Хронический ринит
СИНУСИТЫ
Синуситы - воспалительные заболевания околоносовых (придаточных) пазух, связанные с инфекцией или аллергическими реакциями.
Частота - 10% населения. Чаще происходит поражение ячеек решётчатой кости, затем - верхнечелюстной, лобной и, наконец, клиновидной пазух.
Классификация острых синуситов • Острый гайморит • Острый этмоидит • Острый фронтит • Острый сфеноидит. Классификация хронических синуситов • Экссудативный синусит • Гнойная форма • Катаральная форма • Серозная форма • Продуктивный синусит • Пристеночно-гиперпластическая форма • Полипозная форма • Кистозная форма • Холестеатомный синусит • Некротический синусит • Атрофический синусит • Смешанные формы.
Этиология • Инфицирование пазух различной микрофлорой • Для острых синуситов характерна монокультура: бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, стафилококки; только у 13% больных), вирусная инфекция (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусы) • Для хронических синуситов характерна смешанная микрофлора: чаще стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, грибковая инфекция (рода Aspergillus, Penicillmum, Candida) • Предшествующая ОРВИ • Тампонада носа при носовых кровотечениях. Факторы риска • Аллергический диатез • Иммунодефицитные состояния • Болезни зубочелюстной системы • Купание в загрязнённой воде.
Пути проникновения инфекции в носовые пазухи • Ри-
ногенный (через естественные соустья пазух) • Гематогенный
• При травмах пазух.
Клиническая картина
Острые синуситы • Общие симптомы для острых синуситов
• Заложенность носа • Головная боль • Лихорадка • Выделения из носа • Симптомы простуды • Острый гайморит • Заложенность носа • Ощущение тяжести, напряжения в области щеки • Ощущение давления на глаза • Боль в зубах на стороне поражения • Головная боль неопределённой локализации • Выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера • Снижение обоняния • Слезотечение (из-за нарушения проходимости носослёзного канала) • Острый этмоидит. Симптоматика мало отличается от острого гайморита. Дополнительно отмечают боль в области корня носа и глазницы • Острый фронтит - головная боль в области лба, особенно интенсивная по утрам (вследствие затруднения оттока из пазухи при горизонтальном положении больного) • Острый сфеноидит • Головная боль в области затылка, в глубине глаза • Стекание гнойных выделений из носоглотки по задней стенке глотки • Неприятный запах.
Хронические синуситы • Клиническая картина хронических синуситов вне обострения менее выражена, чем при острых • Для грибковых синуситов характерны: • резковыражен-ная односторонняя или двусторонняя заложенность носа • боли в области поражённой пазухи • резко выраженное ощущение давления в пазухе • зубная боль (при гайморитах) • Характер выделений зависит от возбудителя • при плесневых микозах
- вязкое, серовато-белое или тёмное, желеобразное • при аспергиллёзе - серого цвета с черноватыми точками (напоминает холестеатому) • при кандидозе - жёлтого цвета (напоминает творожистые массы) • Чаще, чем при других формах, наблюдают отёчность мягких тканей лица, а иногда и свищи.
Они протекают обычно как моносинуситы, чаще поражается верхнечелюстная пазуха.
Методы исследования
• Риноскопия • Острый гайморит • Гиперемия слизистой оболочки носа, наиболее выраженная в среднем носовом ходе. Из-под средней носовой раковины стекает гнойное отделяемое • Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна • Острый этмоидит. Гнойное отделяемое обычно обнаруживают в среднем и верхнем носовых ходах (т.к. поражаются все группы клеток решётчатой кости). Болезненная пальпация области ската носа у внутреннего угла глаза • Острый фронтит - характерны выраженные изменения в области переднего конца средней носовой раковины. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отёчна. Локализация скоплений гноя в передних отделах среднего носового хода. Болезненная пальпация передней и особенно нижней стенок пазухи • Острый сфеноидит - при передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки видна полоска гноя в самых задних отделах верхнего носового хода. Задние отделы полости носа гиперемированы, отёчны. При задней риноскопии - скопление гноя в своде носоглотки.
• Рентгенография пазух - скопление жидкости, уровень жидкости, утолщение слизистой оболочки в поражённых синусах.
• Диагностическая пункция - определение наличия характера отделяемого.
• КТ в некоторых непонятных случаях хронического синусита. Дифференциальный диагноз • Вирусный ринит • Аллергический ринит • Опухоли • Инородные тела • Гранулематоз Вёгенера.
ЛЕЧЕНИЕ
Острые синуситы
• При неосложнённых синуситах лечение, как правило, консервативное.
• Антибиотикотерапия (например, бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД 4-6р/сут, цепорин [цефалори-дин] по 500 000 ЕД 4 р/сут) в течение 7-10 дней.
• Сульфаниламидные препараты (например, сульфадиметок-син в первый день 2 г, затем по 1 г/сут, бисептол [ко-тримоксазол] по 1 таблетке 3 р/сут после еды).
• Ненаркотические анальгетики.
• Сосудосуживающие капли в нос, например, 0,05-0,1% р-ры нафтизина или галазолина (ксилометазолин); закапывание производят в положении пациента на боку. Сосудосуживающий эффект постепенно уменьшается, поэтому после 5-7 дней применения рекомендован перерыв на несколько дней. Препараты противопоказаны при артериальной гипертёнзии, тахикардии, выраженном атеросклерозе.
• Физиотерапия (при хорошем оттоке из пазухи), например, микроволновая терапия (аппарат ЛУЧ-2), токи УВЧ, лампа-соллюкс.
• В амбулаторных условиях при острых гайморитах целесообразно провести пункцию пазухи с последующими промываниями её р-ром фурацилина (1:5 000), йодинолом, 0,9% р-ром NaCl и введением в неё антибактериальных средств, например бензилпенициллина натрия (2 млн ЕД), 1 % р-ра диоксидина (назначают только взрослым, перед началом применения проводят пробу на переносимость, противопоказан при беременности), 20% р-ра альбуцида.
• При выраженном отёке одновременно в пазуху вводят 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 1% р-р димедрола.
• При остром фронтите, этмоидите или сфеноидите и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана госпитализация для проведения пункций или зондирования этих пазух.
• При осложнённых острых синуситах - хирургическое лечение • Радикальные операции на пазухах • Эндоскопические операции на пазухах.
Хронические синуситы
• При обострении - сочетание общего и местного лечения. Особенности: • При стафилококковом поражении антибио-тикотерапия не всегда эффективна. Применяют противоста-филококковую плазму (250 мл 2 р/нед), стафилококковый у-глобулин (по 1 ампуле через день, всего 5 инъекций) • При грибковых синуситах и вне обострения - сульфаниламидные препараты, противогрибковые препараты, например, нис-татин 3-4 млн ЕД/сут или леворин 2 млн ЕД/сут в течение 4 нед • При аллергических синуситах - см. Ринит аллергический.
• Дренирование верхнечелюстной пазухи выполняют с помощью пункции - при этом либо в полиэтиленовую трубку предварительно вводят иглу Куликовского, либо после пункции через иглу в пазухи проводят трубку меньшего размера. Аналогичным образом вводят дренаж в любую пазуху. Для осуществления дренирования лобной и клиновидной пазух через естественные отверстия целесообразно использовать зонд-проводник, на который надевают трубку. После проведения зондирования трубку оставляют, а зонд удаляют. Наружный конец трубки прикрепляют лейкопластырем к коже. В пазухи через дренаж вводят антибактериальные средства с учётом чувствительности к ним флоры • Для разжижения гноя в пазуху можно одновременно ввести ферменты (химо-трипсин 25 мг или химопсин 25 мг) • При аллергических синуситах в пазуху вводят суспензию гидрокортизона (2-3 мл) или антигистаминные средства • При грибковых синуситах в пазуху вводят леворина натриевую соль или нистатин из расчёта 10000ЕД на 1 мл 0,9% р-ра NaCl, p-p хинозола 1:1 000 или амфотерицин В.
• Физиотерапия: микроволны, грязелечение (противопоказано при обострении синуситов). Физиотерапия противопоказана при гиперпластических, полипозных, кистозных синуситах.
• Хирургическое лечение - при полипозных, смешанных формах, а также при неэффективности консервативного лечения экссудативных форм • Радикальные операции на пазухах с целью санирования их приём наложения искусственного соустья с носовым ходом (при гайморитах - методики по Калдвеллу-Люку, Дликеру-Иванову, при фронтитах -по Киллиану) • Остеопластика закрытым способом (НВ Ми-шенъкин, 1997) • Ультразвуковая хирургия.
Осложнения • Глазничные (орбитальные) • Флегмона • Неврит зрительного нерва (редко) • Периостит глазницы • Отёк, абсцесс ретробульбарной клетчатки • Панофтальмы (воспаление всех тканей и оболочек глаза) - очень редко • Внутричерепные • Менингит • Арахноидит • Экстра-, субдуральные абсцессы • Абсцесс мозга • Тромбофлебиты пещеристого синуса
• Тромбофлебит верхнего продольного синуса • Септический кавернозный тромбоз.
Сопутствующая патология • Ринит • Баросинусит • Пансинусит. Прогноз: при остром синусите благоприятный при своевременном лечении и профилактике осложнений, при хроническом может быть благоприятным, если элиминировать аллерген и обеспечить хороший дренаж.
Возрастные особенности • Дети и подростки • Заболеваемость острым и хроническим синуситом увеличивается в позднем детском возрасте • Наблюдают увеличение заболеваемости среди детей с тонзиллитом и аденоидами • Наличие хронического синусита указывает на необходимость выяснения причины, лежащей в основе заболевания (деформация носа, инфекция, аденоиды) • Пожилые • Увеличение заболеваемости к 75 годам, затем снижение • Синусит труднее излечивается в этой возрастной группе.
МКБ. J01 Острый синусит J32 Хронический синусит