Отчет по исследованию

Вид материала

Отчет

Содержание Основные результаты исследования Риск передозировки. Существующие способы профилактики передозировки Приоритетность проблемы передозировки Перспективные направления профилактики передозировки Приоритеты и программные возможности Распространение налоксона Скорая медицинская помощь Сотрудничество с правоохранительными органами Комнаты для инъекций Стратегии, оказывающие непрямое воздействие Реформа законодательства Программы поддержки Места заключения/программы лечения Переход к курению Проблема употребления алкоголя ПРИЛОЖЕНИЕ А: Методы и результаты Места заключения Действия в случае передозировки Современные профилактические вмешательства ... Полное содержание

Подобный материал:

• Независимая Международная Комиссия (иик) по исследованию событий на юге Кыргызстана, 548.23kb.
• Отчета, 186.1kb.
• Отчет по маркетинговому исследованию частных охранных предприятий, 1143.39kb.
• Отчет по исследованию, 430.1kb.
• Отчет по сравнительному исследованию: Санкт-Петербург и Ленинградская область, 749.6kb.
• Отчет по социологическому исследованию Тема: Влияние сми на молодежь, 882.6kb.
• Научные подходы к исследованию проблемы лидерства в психологии, 53.43kb.
• Отчёт включает в себя следующие части (разделы): Титульный лист (оформляется по образцу), 101.47kb.
• Методические указания по выполнению контрольных работ по дисциплине «логистический, 75.61kb.
• Отчет о публикациях в Уральской региональной прессе по проблеме коррупции и организованной, 771.05kb.

Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР

Отчет по исследованию

Филипп Коффин и Агнес Строда
по заказу Программы международного развития снижения вреда (International Harm Reduction Development — IHRD) Института «Открытое общество», Нью-Йорк.
Январь–май 2001

(Текст сокращен и отредактирован IHRD в июне 2002 г.)

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West — AFEW)

Overdose in Central and Eastern Europe and the former Soviet Union

A survey and report conducted by

Phillip Coffin, MIA, and Agnese Strodaha
International Harm Reduction Development Program of the Open Society Institute, New York, NY
January—May 2001

(abridged and revised by IHRD June 2002)

Введение

Передозировка от немедицинского употребления наркотиков несет в себе большую опасность для потребителей наркотиков – особенно для тех, кто употребляет опиаты инъекционно. В ряде стран передозировка среди потребителей героина является основной причиной смерти (как ни странно, но этому практически не придается значения¹). Развитие методов профилактики передозировки и заинтересованность общественности в решении данной проблемы привели к тому, что было принято решение исследовать возможности профилактики передозировки в рамках программ, финансируемых IHRD из Центральной и Восточной Европы, а также из бывших республик СССР.

Результаты проведенного исследования, согласованные с мнением ведущих специалистов программ снижения вреда, показали, что IHRD обладает реальными возможностями для стимулирования инициатив по профилактике передозировки, способствующих легализации принципов снижения вреда, предупреждению летальных исходов и увеличению социальной значимости жизни потребителей наркотиков.

Основные результаты исследования

В исследованиях приняли участие более 70 человек из 13 стран: технические советники IHRD, координаторы по общественному здоровью Института «Открытое общество», сотрудники и участники программ по снижению вреда. Для исследования использовалась анкета, разработанная с целью получения демографической информации, сведений о распространенности передозировки, ее последствиях  и рекомендуемых методах профилактики. Поскольку результаты данного исследования основаны на пока еще неподтвержденных данных, они не могут быть использованы в качественных исследованиях (опросы, интервью, фокус-группы). Все выводы и рекомендации, представленные в исследовании, должны быть тщательно изучены и обоснованы в целевых аудиториях (методы и результаты описаны в Приложении А).

Риск передозировки. Почти все случаи передозировки, изученные в ходе данного исследования, произошли в результате приема опиатов – как героина, так и изготовленных кустарным способом. В некоторых случаях передозировка была результатом употребления амфетаминов.

Полученные данные свидетельствуют, что многие респонденты недооценивают риск передозировки. Наибольшую обеспокоенность вызывает риск передозировки у молодых и экспериментирующих потребителей от одновременного употребления наркотиков, имеющих разную силу воздействия.

В изучаемом регионе практически отсутствует достоверная информация о причинах передозировки и адекватном реагировании в случае таковой. Более того, отсутствуют необходимые эпидемиологические данные, которые могли бы помочь в изучении проблемы.

Существующие способы профилактики передозировки

Государства представленного региона обладают разным уровнем доступности медицинской помощи. В Центральной Европе и странах Балтии работа скорой медицинской помощи организована гораздо лучше, чем в России, Беларуси, Румынии, Македонии и в странах Центральной Азии. Практически не имеют доступа к этой службе цыганские общины. Не во всех странах в каретах «скорой помощи» имеется налоксон. В Центральной Европе, странах Балтии и крупных российских городах он обычно есть; в большинстве других стран препарат существует только в отделениях «скорой помощи». В некоторых странах, в том числе в странах Центральной Азии, этот препарат вообще не зарегистрирован. В России и Казахстане часто используется кардиамин – стимулятор сердечной деятельности. В Польше используется анексет – антагонист бензодиазепинов. Крайне редко оснащены налоксоном кареты «скорой помощи» в сельской местности.

Несмотря на то что в странах Центральной Европы и Балтии не зарегистрировано ни одного ареста в случае обращения потребителей за помощью при передозировке, нежелание потребителей контактировать с властями обычное явление.

Приоритетность проблемы передозировки

Передозировка в большинстве изученных стран является серьезной проблемой, заслуживающей внимания IHRD и региональных учреждений здравоохранения. Профилактика передозировки направлена на сохранение жизни потребителей наркотиков и легализацию принципов снижения вреда, несмотря на то, что не является более приоритетной, чем профилактика ВИЧ и гепатитов. Но определенная часть респондентов, особенно из числа клиентов программ снижения вреда, скептически относится к усовершенствованию методов профилактики передозировки.

Перспективные направления профилактики передозировки

Большинство респондентов выразили согласие с тем, что распространение налоксона должно стать самой приоритетной задачей. При этом в одних странах деятельность необходимо сосредоточить на фармацевтической регистрации налоксона, в других –  на распространении этого препарата среди потребителей наркотиков аутрич-сотрудниками, в третьих – на законодательной реформе, легализирующей продажу налоксона. Проекты по профилактике передозировки должны согласовывать свои действия с местными структурами здравоохранения и местными  правоохранительными органами. Опыт других стран показывает, что власти, как правило, охотно идут на сотрудничество в области профилактики передозировки. Профилактические мероприятия могут включать: проведение исследований, работу с медперсоналом и правоохранительными органами, направленную на улучшение их отношения к потребителям наркотиков, разработку информационных материалов, обучение потребителей, рассмотрение более общих социальных проблем.

Рекомендации

Географические и культурные различия, существующие между странами изучаемого  региона, а также местная специфика проблемы передозировки делают невозможной разработку стандартных, приемлемых для всех рекомендаций. В этой связи в каждом из регионов, где планируется реализация мероприятий по профилактике передозировки, предварительно необходимо провести ряд исследований. Подобные исследования, наряду с программным развитием, в дальнейшем должны стать приоритетными. Мы можем ограничиться лишь общими рекомендациями:

1. Если в регионе распространено неверное представление о причинах передозировки, а информации о методах ее профилактики явно недостаточно, необходимо популяризировать достоверную, доступную для понимания широкой аудитории литературу о риске и лечении передозировки. Это потребует:
   

а) сбора данных и создания базы подобного рода информации;

б) проведения фокус-групп с целью проверки достоверности информации;

в) в будущих публикациях IHRD уделять больше внимания вопросу профилактики передозировки.

2. Имеющаяся на сегодняшний день информация свидетельствует, что причины и обстоятельства опиатной передозировки одинаковы во всем мире. В этой связи для всех регионов в равной степени актуальным будет проведение:
   

а) исследований с целью подтверждения достоверности и актуальности результатов, полученных в других регионах;

б) исследований с привлечением специалистов, уже принимавших участие в подобной работе (при финансовой поддержке IHRD).

3. Необходимо обучить сотрудников программ профилактике передозировки, а участников –  методам искусственного дыхания. В этой связи работа программ, направленных на профилактику передозировки и использующих принцип «равный обучает равного», может быть особенно эффективна для преодоления мифов, связанных с передозировкой, и разработки методов решения проблемы передозировки самими потребителями.
   
4. В изученных областях налоксон может быть лучшим методом предупреждения летальных исходов от передозировки. В сравнении с другими препаратами налоксон оказывается самым безопасным и эффективным. Большая часть случаев передозировки в странах Центральной и Восточной Европы, а также в странах бывшего СССР происходит в присутствии людей, которые могут применить налоксон. Другие медицинские услуги не всегда могут быть доступны; к тому же распространение налоксона способно наладить конструктивные отношения между сотрудниками локальных программ снижения вреда и потребителями наркотиков. Поэтому рекомендуем:
   

а) IHRD поддерживать создание инициатив по распространению налоксона в регионе;

б) IHRD предоставить как минимум три больших гранта для создания законодательной и материально-технической базы для проведения программ распространения налоксона по крайней мере в трех странах/регионах.

5. IHRD должны изыскать возможность оказания дополнительной поддержки перечисленным ниже инициативам. Необходимость дополнительной поддержки обусловлена  тем значением, которое данные инициативы могут иметь в профилактике передозировки и уменьшении летальных исходов от передозировки. Перечень инициатив:
   

а) Законодательная реформа. Изменение законов, связанных с наркопотреблением, может способствовать снижению уровня стигматизации потребителей наркотиков и тем самым увеличить ценность их жизни в глазах общества.

б) Метадоновая терапия. Облегчение доступа к метадоновой терапии в контексте снижения вреда непосредственно связано с уменьшением случаев смертельного исхода в результате передозировки.

в) СМИ. Публикации и передачи об историях трагической смерти, происшедшей в результате передозировки и по причине своевременно не оказанной помощи, помогут изменить отношение общества к профилактике передозировки.

г) Тюрьмы. Обмен игл и шприцев в тюрьмах приведет к тому, что заключенным не придется использовать все содержимое шприца при возможном приближении сотрудника охраны.

д) Проблемы с употреблением алкоголя. Не вызывает сомнений взаимосвязь между употреблением опиатов и алкоголя и увеличением количества передозировок с летальным исходом. При проведении мероприятий по профилактике передозировки нельзя исключать вероятность употребления алкоголя.

6. Проблема профилактики передозировки еще плохо изучена, и потому у сотрудников программ есть все возможности для внесения значительного вклада в научное решение этой проблемы.
   

Такие компоненты, как оценка и публикация результатов, должны быть включены в условия при подаче заявки на предоставление финансирования.

Обсуждение

Риск и лечение передозировки

Некоторые результаты данного исследования соответствуют результатам исследований, которые проводились в других регионах. Например, большинство респондентов, непосредственно испытавших передозировку, считают, что степень ее вероятности для любого потребителя наркотиков очень высока. Это означает, что в действительности риск передозировки гораздо больше, чем индивидуальная оценка риска. К подобным же выводам пришли исследователи из Австралии³ и США (Калифорния)².

Большинство респондентов определяют причину передозировки, которую они испытали сами или которая произошла в их присутствии, как употребление «необычно сильного» наркотика или «слишком большого количества» этого наркотика. Второй по распространенности причиной передозировки является сопутствующее употребление алкоголя, бензодиазепинов или других наркотиков. Хотя многие респонденты говорили, что наибольшему риску передозировки подвергаются начинающие или непостоянные потребители, лишь небольшая часть респондентов уверена, что причиной передозировки был недавний период абстиненции.

Данные исследований, проведенных в  нескольких европейских странах, а также  в Австралии, Канаде и Соединенных Штатах, подтверждают, что сопутствующее употребление депрессантов и недавний период абстиненции играют первостепенную роль в передозировке.  Эти два фактора являются причиной от 45 до 80% случаев летальных исходов от передозировки^3-4и оказывают значительное влияние на передозировки, не имеющие летальных исходов (например, в Австралии⁵ и Соединенных Штатах⁶). Конечно, вероятность передозировки сопряжена и с такими факторами, как чистота и «сила» употребляемого наркотика. Но по статистике они являются причиной только 15%⁷ летальных исходов.

Некоторые респонденты из числа сотрудников проектов оказались незнакомы с симптомами опиатной передозировки. Респонденты из числа участников программ полагали, что «программы по снижению вреда не способны ничего сделать для предупреждения передозировки», и предлагали чрезвычайно опасные методы оказания первой помощи при передозировке, например, инъекции аммония или соленой воды/воды из-под крана. Последнее чрезвычайно распространено среди потребителей наркотиков во всем мире, хотя не существует никаких доказательств эффективности такого метода; более того, инъекция соленой воды/воды из-под крана еще больше затрудняет доступ кислорода в ткани.

Полученные результаты свидетельствуют об острой необходимости распространения достоверной информации, изложенной простым, доступным для широкого читателя языком, о риске и лечении передозировки. Разработка  информационных пособий является достаточно непростой задачей. Во-первых, это требует дополнительных исследований (или анализа вторичных данных) для определения  причин, провоцирующих передозировки в регионе. Конечно, можно будет воспользоваться  результатами исследований, проведенных в Европе, Австралии и Северной Америке, но для создания информационной базы главным образом необходимы специфически региональные данные.

Во-вторых, процесс разработки информационных материалов должен происходить с учетом передовых методов общественного здравоохранения, направленных на борьбу с мифами и всяческой дезинформацией.

В-третьих, к разработке материалов с целью проверки информации на достоверность и адекватность необходимо привлекать самих потребителей или организовывать фокус-группы. Доказательством сказанному может служить следующая ситуация: во многих изданиях по профилактике передозировки рекомендуется делать пробную инъекцию наркотика, в то время как на практике это происходит достаточно редко, даже среди хорошо информированных и осторожных потребителей⁸. Так имеет ли смысл предоставлять подобную информацию? Другим примером может быть отношение к предостережению не использовать алкоголь и героин одновременно. Сотрудники проектов по снижению вреда несколько изменили и уточнили его содержание: они рекомендуют сначала принимать героин, а потом алкоголь, потому что прием алкоголя легче дозировать.  

Таким образом, необходимость участия потребителей в процессе разработки материалов вряд ли  вызывает сомнения.

Исследования

Предположение, что проблема передозировки в регионах развивается как «новая проблема», отчасти подтверждается свидетельством, что потребители со стажем (те, кто начал потреблять инъекционные наркотики в начале 90-х) сегодня имеют больший риск умереть от передозировки, а также результатами недавно проведенного в Вене исследования по тенденциям в области героиновой передозировки⁹. Это исследование проводилось на территории, находящейся в непосредственной близости к изучаемому региону. Данные, свидетельствующие о более чем двукратном увеличении  случаев летального исхода от передозировки в начале 90-х (с 62 до 143), сравнили с данными середины 90-х. Просмотрев записи вызовов карет «скорой помощи», исследователи обнаружили 1087 случаев передозировки только за 12 месяцев (1994–1995). Еще более интересной оказалась информация о том, что 52% всех вызовов неотложной медицинской помощи пришлось на 27% пациентов. Это позволяет предположить, что многие потребители наркотиков пережили передозировку дважды¹⁰. Вполне возможно, феномен «повторной передозировки» действительно существует, но на данный момент это не доказано. Анализ проблемы повторной передозировки и проведение исследований в этой области актуальны не для одной – для многих стран.

Практически любые исследования проблемы передозировки в одном регионе могут быть использованы в любом другом. Вся имеющаяся на сегодняшний день  информация доказывает, что причины и обстоятельства опиатной передозировки одни и те же и не зависят от региона, в котором происходят (см., например, исследования о влиянии сопутствующего употребления алкоголя или периода абстиненции на передозировку). За пределами Австралии проблема передозировки представляет собой мало исследованную область, к которой привлечено значительное внимание академических исследований. Ученые и организации, специализирующиеся на предоставлении услуг, обусловленных передозировкой, имеют здесь уникальную возможность начать работу «с нуля». От них ждут новых инициатив и новых интересных программ вмешательств. Им предоставлен шанс вступить в более равноправный диалог, чем это обычно бывает при совместной работе западных и восточных активистов в области снижения вреда.

Рекомендуем приложить максимум усилий к тому, чтобы будущие исследования, финансируемые IHRD, проводились только местными специалистами непосредственно  в изучаемом регионе. В случае необходимости можно привлекать консультантов «со стороны», но исследования обязательно должны проходить в регионе. Это является необходимым условием: 1) создания региональной базы для профилактики передозировки; 2) обсуждения полученных результатов на международном уровне; 3) участия местных потребителей наркотиков в определении приоритетов исследования.

Приоритеты и программные возможности

Подавляющее большинство респондентов из стран, где проводилось исследование, считает, что передозировка – самая серьезная угроза здоровью потребителей (хотя некоторые уверены, что более приоритетными задачами являются профилактика ВИЧ, гепатитов и законодательная реформа). Все респонденты убеждены, что профилактику передозировки необходимо включить в уже существующие программы, а не проводить в качестве отдельных проектов. Это представляется действительно более целесообразным, так как  действующие программы обладают установившимися отношениями с местными сообществами потребителей наркотиков.

В целом профилактика передозировки воспринимается как крайне позитивный политический шаг программ снижения вреда. Препятствия, с которыми сталкивается программа, как правило, обусловлены  крайне низкой оценкой жизни потребителей наркотиков. В этой связи весьма действенной может оказаться демонстрация экономических выгод от профилактики передозировки. Не следует забывать и о том, что практически всем людям свойственно высоко ценить жизнь близких и друзей – организованные в данном направлении кампании, безусловно,  помогут изменить отношение общества к проблеме. В качестве отправной точки для начала профилактических мероприятий может быть использована информация о смерти известного человека (деятеля культуры, политики и т. д.),  наступившей в результате передозировки.

Как показывает опыт, в странах Центральной и Восточной Европы подобные события переживаются как поистине национальные трагедии и, естественно, привлекают к себе внимание огромного количества людей.

В некоторых регионах (особенно в странах Центральной Европы и Балтии) в последние годы  наблюдается рост общественной заинтересованности в решении проблемы передозировки. Вместе с тем растет доверие к профилактике пердозировке. Похожая ситуация – в Австралии и Соединенных Штатах.

Логично использовать подход снижения вреда и при проведении программ детоксикации, т. к. период постабстинентного состояния коррелирует с возможностью летальных исходов от передозировки, а налтрексоновая детоксикация только увеличивает уровень смертности^{20, 21, 22}.

Будем надеяться, что дополнительным стимулом для проведения профилактики передозировки явится возраст потребителей наркотиков. Согласно отчетам, опубликованным в специальной литературе, большинство летальных исходов от передозировки приходится на возраст старше 30 лет¹¹, в то время как среди молодых потребителей практически стабильным остается уровень передозировки не со смертельным исходом¹². На вопрос, почему потребители старшего поколения чаще умирают от передозировки, пока нет точного ответа, но, возможно, это связано с возрастными изменениями в области физиологии, длительностью употребления наркотиков и наличием передозировок в анамнезе. Представляется закономерным, что проведение профилактики передозировки среди молодых потребителей может значительно снизить для них вероятность летальных исходов. Профилактические мероприятия способны помочь потребителям сохранить здоровье и в случае дальнейшего употребления наркотиков.

Публикации

Некоторые респонденты, особенно российские, рекомендовали IHRD финансировать публикации на тему передозировки, разработанные с учетом единых информационных ресурсов. Но, несмотря на все преимущества (низкая цена, последовательность информационного изложения), у данного подхода есть и ряд недостатков. Во-первых, проблемы передозировки носят локальный характер и, следовательно, различаются по регионам. Во-вторых, участие потребителей наркотиков становится минимальным, так как результат должен быть единым для всех.

Если в России при разработке материалов по передозировке использовать централизованный подход, то к процессу необходимо будет привлечь потребителей. В случае затруднений можно избрать другой путь: дождаться разработки публикаций организациями наркопотребителей. По нашим данным, московский офис организации «Врачи без границ» (Medicals Sans Frontiers – MSF)¹³ уже располагает рядом изданий по данной проблематике, основанным на международном опыте. Они могут послужить  своего рода  отправной точкой.

Другим предложением (возможно, преждевременным) является разработка  крупного издания по профилактике передозировки. В отличие от профилактики ВИЧ, проходящей во всем мире уже более 20 лет, профилактика передозировки до недавнего времени совершенно игнорировалась (исключение составляют несколько стран). Так или иначе, но в будущих публикациях IHRD должна уделить серьезное внимание профилактике передозировки.

Решение о выделении ресурсов на публикации по проблеме передозировки является непростой задачей. Преимущества заключаются в возможности локального контроля инициатив (хотя эпидемиология западных государств в настоящий момент диктует направление работы по профилактике передозировки) и потенциале дальнейшей интеграции потребителей в разработку программ. Данные, собранные в ходе одного из последних исследований, доказывают необходимость распространения простой для понимания, но научно верной информации о проблемах и профилактике передозировки в регионе.