Отчет по исследованию
| Вид материала | Отчет |
- Независимая Международная Комиссия (иик) по исследованию событий на юге Кыргызстана, 548.23kb.
- Отчета, 186.1kb.
- Отчет по маркетинговому исследованию частных охранных предприятий, 1143.39kb.
- Отчет по исследованию, 430.1kb.
- Отчет по сравнительному исследованию: Санкт-Петербург и Ленинградская область, 749.6kb.
- Отчет по социологическому исследованию Тема: Влияние сми на молодежь, 882.6kb.
- Научные подходы к исследованию проблемы лидерства в психологии, 53.43kb.
- Отчёт включает в себя следующие части (разделы): Титульный лист (оформляется по образцу), 101.47kb.
- Методические указания по выполнению контрольных работ по дисциплине «логистический, 75.61kb.
- Отчет о публикациях в Уральской региональной прессе по проблеме коррупции и организованной, 771.05kb.
Многими респондентами было рекомендовано обучение участников программ методам оказания первой помощи, сотрудников – профилактике передозировки. Это, безусловно, очень важно. Причем в первую очередь участников программ следует обучать технике искусственного дыхания (не массажа сердца). Это связано не со стоимостью обучения, а с тем, что опиатная передозировка характеризуется снижением респираторной активности (не остановкой сердца).
Проведение занятий по технике искусственного дыхания можно включить в заявку на предоставление гранта. Методы оказания первой медицинской помощи и техники искусственного дыхания за последнее время не претерпели значительных изменений и не вызывают особых нареканий со стороны общественности или структур власти. Опыт московского офиса MSF (AFEW), проводившего тренинги по профилактике передозировки, может быть полезным при организации подобных проектов в России. Программы профилактики передозировки по принципу «равный обучает равного» представляются особенно эффективными в борьбе с мифами на тему передозировки и в привлечении внимания потребителей к данной проблеме.
В качестве дополнительного можно рассмотреть предложение о проведении тренингов по оказанию первой медицинской помощи среди наркоторговцев, т. к. в большинстве случаев передозировка происходит именно у них в домах. Но не исключено, что данные мероприятия вызовут недовольство со стороны власти.
Распространение налоксона
Большинство участников исследования выразили согласие с необходимостью распространения налоксона (в определенной мере на их реакцию могла оказать влияние инициатива технических советников IHRD). Несмотря на то что исследований по распространению налоксона проведено явно недостаточно, множество уже имеющихся данных подтверждают, что в местных условиях налоксон – наиболее эффективное средство профилактики летальных исходов.
Применение налоксона имеет крайне низкий уровень осложнений. Нарушение работы легких14, как правило, является результатом продолжительного периода бессознательного состояния, возникающего при передозировке, а не собственно применения налоксона15. По сравнению с другими препаратами, например сердечным стимулятором кардиамином16, используемым в Казахстане и России, или анексетом (антагонист бензодиазепинов), традиционно используемым в Польше, налоксон максимально безопасное и эффективное средство в случае передозировки опиатами. Пострадавшему от передозировки после приема налоксона должна быть оказана полноценная медицинская помощь, но отсутствие в некоторых странах соответствующих служб медицинской поддержки и/или боязнь обращения в службы убеждают нас, что для определенных ситуаций гораздо важнее уметь спасти человеку жизнь, а не устроить его в больницу.
У нас есть некоторые данные о распространении налоксона, полученные в ходе исследований в Австралии17,18, Британии19 и Калифорнии20. Исследования в Берлине и Джерси доказали, что потребители наркотиков могут успешно применять налоксон в отношении других потребителей и тем самым спасать их жизнь21. Лондонский госпиталь Модсли недавно начал программу по распространению налоксона среди потребителей, прошедших детоксикацию. В Италии налоксон уже несколько лет легально распространяется среди потребителей и разрешен к продаже; никаких негативных последствий за этот период отмечено не было22.
Согласно результатам исследований, проведенных в нескольких европейских странах, передозировка, как правило, происходит в присутствии других потребителей23, 24, 25. Скорее всего, та же ситуация наблюдается и в бывших республиках СССР, где существует традиция группового употребления наркотиков. Это идеально подходит для распространения налоксона и оказывается тем более актуальным, что медицинская помощь для потребителей в этом регионе является практически недоступной. К тому же распространение налоксона может укрепить отношения между сотрудниками местных программ снижения вреда и сообществом потребителей наркотиков.
Результаты настоящего исследования доказывают необходимость участия IHRD в создании инициатив по распространению налоксона во всех областях региона. Развитие инициатив в первую очередь потребует изучения существующей в регионах законодательной системы, затем – согласованности с местными или национальными структурами здравоохранения (не исключено, что также потребуется проведение законодательного лоббирования). Данное профилактическое вмешательство должно быть представлено как низкозатратная программа, позволяющая людям, когда-то совершившим ошибку, сохранить свою жизнь. Необходимо отметить, что налоксон является антагонистом опиатов, и применение препарата вызывает крайне неприятные ощущения у потребителя опиатных наркотиков – таким образом, препарат не может быть использован в качестве наркотика. Успех проведения акции распространения налоксона в некоторой степени гарантируется широким использованием легальных инъекционных препаратов.
Следует иметь в виду, что создание налоксоновых программ26, вероятнее всего, окажется возможным не во всех областях. Поэтому IHRD следует тщательно выбирать программы поддержки: они должны быть эффективны как при проведении профилактических мероприятий, так и в области адвокации. Для разработки и поддержки программ необходимо руководство по распространению налоксона. Некоторые из представленных регионов нуждаются в официальной регистрации налоксона, другие – в разрешении легальной продажи препарата, третьи – в подходящем программном распространении. По мере развития инициативы могут возникать определенные сложности, в связи с чем следует заблаговременно решить вопрос юридической и материально-технической базы проведения программ по распространению препарата. Это потребует как минимум трех больших грантов в трех странах (или областях). В идеале процесс предоставления профилактических услуг должен включать последующую оценку их эффективности, но не следует забывать, что приоритетным всегда является спасение жизни потребителя. В особой мере это замечание касается ситуаций, когда проведение исследований создает препятствия для оказания необходимой помощи.
Для получения гранта желательно, чтобы выбранная область представляла регион в целом. Для каждой области должна быть определена индивидуальная программа действий: например, для Средней Азии – проведение кампании по официальной регистрации налоксона (возможно, с участием медицинских работников и/или фармацевтических компаний); для Центральной и Восточной Европы – проведение программы распространения налоксона (по примеру Берлина); для России и соседних с Россией стран – программу, направленную на разрешение легальной продажи налоксона (по рецепту врача); в цыганских сообществах – проведение программы распространения налоксона без каких-либо ограничений. Так как подобные инициативы представляют собой «новое слово» в профилактике наркопотребления, IHRD и получателям гранта необходимо заручиться политической поддержкой. Оформление заявки потребует от грантополучателя знания местного законодательства – в этом может оказать помощь IHRD.
Скорая медицинская помощь
Больничный уход при передозировке существует в нескольких странах Центральной и Восточной Европы. Но даже там, где в обязанности медицинских служб не входит информирование правоохранительных органов о случаях передозировки, потребители наркотиков продолжают сохранять недоверие – и либо не сообщают о передозировке (не обращаются в «скорую помощь»), либо делают это в крайнем случае. Но в крупных городах эту проблему можно решить: они имеют хорошо развитую систему предоставления услуг «скорой помощи», систему медицинской страховки, и там принята гибкая политика регистрации потребителей наркотиков. Совершенно противоположная ситуация в странах бывшего СССР и среди цыганских сообществ: боязнь контакта с властью здесь настолько велика, что решить проблему пока не представляется возможным. Практически отсутствуют адекватные медицинские услуги в странах Средней Азии.
На основании всего сказанного первоочередной задачей представляется информирование потребителей о том, как вызвать «скорую помощь», не привлекая внимания правоохранительных органов (см. брошюру о передозировке, выпущенную московским офисом MSF).
Меры, направленные на убеждение потребителей наркотиков в необходимости обращения к услугам медицинской помощи в случае передозировки, обычно разрабатываются в так называемых рабочих группах, в состав которых входят представители здравоохранения, правоохранительных органов и сами потребители. Рабочие группы разрабатывают программы и затем согласовывают их со службами «скорой помощи» и полиции27. Но гарантий успеха практически нет: так, например, программа в городе Санта-Круз, штат Калифорния, вынуждена была приостановить свою работу после того, как полиция арестовала свидетеля передозировки28, хотя именно благодаря деятельности программы потребители стали чаще обращаться за медицинской помощью.
В Западной Австралии некоторое время работала программа, по структуре напоминающая голландскую и предполагающая в случае задержания потребителя наркотиков сотрудниками полиции обращение в полицейский участок социальных работников29. Не менее важной составляющей программы было посещение социальными работниками медицинских учреждений с целью оказания пациенту, перенесшему передозировку, психологической помощи и поддержки. Такая связь между местными медицинскими учреждениями и программами снижения вреда вполне применима и в некоторых городах изучаемого региона.
Насколько нам известно, в Центральной Европе одно время существовали кареты «скорой помощи», предоставляющие медицинские услуги потребителям наркотиков. Но нам неизвестно, были ли они специально оборудованы именно для оказания первой помощи наркопотребителям, или их оборудование было рассчитано на оказание первой помощи всем бездомным и неимущим людям? Последнее представляется более вероятным. Наличие специализированных карет «скорой помощи», как правило, только усложняет доступ потребителей к «обычным» медицинским услугам. К тому же подобный подход противоречит главному принципу снижения вреда: интеграции потребителей в общество. Но если кареты «скорой помощи» оказывали услуги всем бездомным и неимущим людям, единственной реакцией IHRD могла быть индифферентность, т.к. вопрос существования данного рода социальной помощи выходит за рамки ее компетенции.
Более актуальной представляется идея создания мобильных групп реагирования. Принцип действия таких групп примерно тот же, что и у описанных выше. К сожалению, деятельность мобильных групп, как правило, оказывается сопряженной с серьезными проблемами, одной их которых является проблема оформления на постоянной основе сотрудников, необходимых для помощи в случающихся «раз от разу» ситуациях.
Возможно, решением этой проблемы станет оказание помощи при передозировке по телефону – своего рода дополнение к существующим медицинским услугам. Идея создания служб телефона доверия имеет много плюсов, но здесь также могут возникнуть проблемы: 1) юридического и политического характера; 2) связанные с отсутствием возможности распространения информации о службе среди потребителей.
Недавно служба оказания помощи при передозировке по телефону начала свою работу в Солт-Лейк-Сити, штат Юта, США30. Надеемся, что результаты данной инициативы помогут IHRD оценить целесообразность ее проведения в других регионах.
Мы имеем весьма ограниченную информацию по Центральной Азии. Бесспорно, доступ к службам скорой медицинской помощи здесь крайне ограничен. Перед началом проведения любой инициативы в этом регионе обязательно нужна дополнительная информация.
Сотрудничество с правоохранительными органами
В ходе исследования было рассмотрено несколько жалоб о вмешательстве правоохранительных органов в ситуации с передозировками. Участники программ из всех областей региона оказались единодушны в своем нежелании контактировать с медицинскими службами по причине боязни привлечь внимание «властей», хотя респонденты из правоохранительных органов заявили, что полиция обычно не реагирует на звонки о передозировке. Некоторые участники программ подчеркнули, что действия правоохранительных органов вызывают гораздо большее недовольство, нежели действия медицинских служб.
Программы, проводимые в Австралии и США, пытаются установить конструктивные отношения с правоохранительными органами путем проведения встреч, на которых обсуждаются методы профилактики передозировки от опиатов. Усилиями полиции и медицинских служб всех штатов Австралии было разработано своего рода политическое заявление, согласно которому жертвам и свидетелям передозировки была гарантирована определенная защита. Несмотря на то что в США такого успеха добиться не удалось, встречи с представителями правоохранительных органов все-таки изменили их отношение к программам снижения вреда. Таким образом, в результате подобных встреч могут быть, как минимум, улучшены отношения между программами снижения вреда и правоохранительными органами, как максимум, – увеличена доступность медицинских услуг для потребителей наркотиков.
Инициативы, включающие в себя сотрудничество с правоохранительными органами, требуют наличия «здоровых» взаимоотношений с представителями местной власти, например, с министерством здравоохранения. Успешность сотрудничества IHRD с правоохранительными органами в Центральной Азии позволяет предположить, что в этом регионе условия для проведения инициатив в наибольшей степени соответствуют требуемым. Но в то же время отсутствие адекватной медицинской помощи в регионе делает необходимыми корректировку цели и задач программы и, возможно, включение в программу распространения налоксона.
Комнаты для инъекций
Со стороны участников программ часто поступало предложение о создании комнат для инъекций. Комнаты для инъекций уже доказали свою эффективность во Франкфурте и в нескольких городах Голландии и Швейцарии31. Но в ряде стран идея будет воспринята как «очевидно недопустимая». Например, в странах, на политику которых значительное влияние оказывает Католическая церковь. Успешный опыт Австралии32 и нескольких государств Европейского союза показывает, что в основном в странах изучаемого региона политических проблем меньше, чем, например, в Соединенных Штатах.
Инициатива комнат для инъекций всецело исходит от участников программ. Возможно, потому, что для сотрудников программ она по многим причинам просто не представляется возможной. Участники тем не менее продолжают убеждать, что комнаты для инъекций – одна из самых эффективных профилактических мер. Необходимо дальнейшее обсуждение и поиск возможностей для реализации данной инициативы.
Стратегии, оказывающие непрямое воздействие
Профилактика передозировки пока еще является новой стратегией, поэтому, работая над проблемой, не следует забывать об альтернативных возможностях. Например, расширение метадоновых программ и обучение навыкам оказания первой, доврачебной помощи (как будто напрямую не связанные с профилактикой передозировки), безусловно, влияют на снижение риска возникновения таковых. Их необходимо будет включить в программы профилактики передозировки, если не последует возражений со стороны IHRD. Данные инициативы способны оказать на снижение риска передозировки влияние большее, чем, например, брошюры или руководства, и должны получить дополнительную поддержку даже в случае, если IHRD не будет непосредственно заниматься профилактикой передозировки.
Реформа законодательства
В некоторых странах, особенно в Беларуси, России и Украине, респонденты и исследователи пришли к заключению, что для повышения социальной значимости жизни наркопотребителей необходима реформа законодательства. Хотя идея имеет несколько абстрактный характер, она свидетельствует в пользу того, что реформа законодательства, связанного с потреблением наркотиков, способна снизить стигматизацию и тем самым повысить значимость жизни потребителей в глазах общества.
К другим законодательным инициативам, требующим реализации в ряде стран представленного региона, относится легализация распространения налоксона. Но для этого нужно добиться официальной регистрации налоксона в Центральной Азии и права на его распространение/легальную продажу.
Программы поддержки
Наиболее успешным и менее всего вызывающим нарекания методом профилактики передозировки является проведение метадоновой терапии33. В последнее время предоставление метадона в контексте программ снижения вреда, очевидно, сказывается на уменьшении уровня смертности от передозировки34. Реформа метадоновых программ должна включать уничтожение всех существующих ограничений, иными словами, необходимо: 1) разрешить потребителям принимать метадон дома; 2) разработать систему распространения метадона через врачей или аптеки; 3) создать мобильные пункты предоставления метадона и т.д.
Героиновая поддержка и другие терапии наркотическими препаратами также могут быть составляющими профилактики передозировки. В последнее время они становятся все более популярны в Западной Европе, где реализуется несколько вариантов швейцарской модели (результаты исследований, проведенных в Западной Европе, недавно нашли подтверждение в Испании).
СМИ
Важную роль в профилактике передозировки играет легальность деятельности программ снижения вреда. Внимания широкой общественности можно добиться, если сделать достоянием гласности случаи трагически оборванных в результате передозировки жизней современников. Реакцией программ снижения вреда станет усиление мер профилактики передозировки, но важно, что дополнительную поддержку, возможно, получит сама философия СВ. В Соединенных Штатах появившаяся информация о постоянном увеличении уровня смертности от передозировки среди молодых людей среднего класса мгновенно привлекла внимание общественности и вызвала серьезную озабоченность.
Таким образом, грамотное использование региональных СМИ способно оказать влияние на изменение отношения общества к традиционно непопулярным методам профилактики.
Дополнительной рекомендацией является проведение тренингов для заинтересованных категорий населения (учителей, родителей ПИН) и привлечение внимания законодателей. Но здесь не исключена вероятность негативных последствий – все зависит от реакции представителей власти и настроений общественности. Вызвать сочувствие и получить поддержку профилактической работы можно только в том случае, если у целевой группы есть связь с группой риска; если ее нет, положительной оценки со стороны общественности вряд ли стоит ожидать.
Еще одним методом привлечения общественного внимания является обращение к людям, потерявшим своих близких в результате передозировки. Эта тактика с успехом была использована в Австралии35 и Соединенных Штатах. Публичные признания в том, что инициативы снижения вреда могли бы спасти жизнь близких, как правило, действуют весьма эффективно. Основным препятствием может стать отказ семьи погибшего предавать гласности факт употребления им наркотиков. С интересной инициативой выступила группа наркопотребителей из Москвы: сажать дерево в память о каждом человеке, умершим в результате передозировки.
Места заключения/программы лечения
Проведение программы обмена игл/шприцев среди заключенных может быть первым шагом на пути снижения риска передозировки в местах заключения. Один из респондентов заметил, что наличие данной программы позволяет не делать инъекцию всей дозы при опасности появления охраны. Инициативами, которые непосредственно связаны с проблемой передозировки, являются обучение заключенных методам профилактики рецидива употребления, их участие в метадоновых программах (после освобождения), распространение налоксона среди тех, кто в скором времени должен выйти на свободу.
Предложения, рассмотренные выше, могут быть применимы и для программ лечения, основанных на воздержании от употребления. Но результаты нескольких серьезных исследований36, а также данные, полученные недавно в Нью-Йорке37, позволяют предположить, что лечение, основанное на воздержании от употребления, является одним их факторов риска передозировки. Программам лечения рекомендуется рассмотреть возможность сотрудничества с программами снижения вреда в таких областях, как распространение налоксона среди пациентов в ходе или по окончании программы лечения и проведение обучения методам профилактики рецидива.
Переход к курению
Некоторые эксперты снижения вреда предложили сотрудникам программ распространять среди потребителей идею курения героина (инъекционный прием героина или стимуляторов является самым большим фактором риска передозировки)38,39. Наиболее серьезной проблемой здесь по-прежнему остается стигматизация потребителей инъекционных наркотиков. Кроме того, по мнению респондентов, в некоторых странах региона переход к курению невозможен по причине устоявшийся культуры инъекционного употребления. Единственный случай перехода к курению на уровне целой популяции был зафиксирован в Роттердаме, Голландия40.
Проблема употребления алкоголя
Некоторые респонденты предложили обратить внимание на проблему употребления алкоголя. Учитывая взаимосвязь между сочетанным употреблением опиатов и алкоголя и частотой происходящих передозировок, логично предположить, что программы профилактики употребления алкоголя могут оказать серьезное влияние на предупреждение случаев передозировки. По крайней мере советы по профилактике передозировки следует разрабатывать с учетом возможного употребления алкоголя, например: «Употребление алкоголя вместе с героином в значительной степени повышает риск смерти от передозировки. Основная проблема заключается в том, что в состоянии опьянения вы не отдаете себе отчет в количестве употребляемого героина. Но вы понимаете, какое количество спиртных напитков можете позволить себе после того, как сделаете инъекцию. Таким образом, если вы колитесь и пьете – сначала колитесь, а потом пейте».
Успех большей части описанных выше профилактических вмешательств зависит от возможности их совместного проведения с другими программами. Например, распространение налоксона может потребовать наличия партнерских отношений с местными медицинскими структурами или проведения тренингов по профилактике передозировки. Необходимо популяризировать идею проведения именно таких, комплексных мер, но только в случае, если они не помешают проведению целевых мероприятий уже существующих программ.