Президента Российской Федерации (по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д ) Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке фгу «унмц» уд президента РФ по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко,21. автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Президенте Российской Федерации по адресу: 119606, Москва, пр. Вернадского, 84, корп., 244.77kb.
- Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма, 285.81kb.
- Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова,, 594.23kb.
- Правительстве Российской Федерации по адресу: 117218, г. Москва, ул. Большая Черемушкинская,, 389.57kb.
- Шмидта Российской Академии Наук (ифз ран) по адресу; Москва 123995, ул. Большая Грузинская,, 658.55kb.
- Правительстве Российской Федерации по адресу: 117218, г. Москва, ул. Большая Черемушкинская,, 385.47kb.
- Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул., 514.67kb.
- Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043 г. Омск ул. Ленина, 737.51kb.
- Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации ( г. Москва, Госпитальная площадь,, 279.6kb.
- Всероссийской Академии Внешней Торговли по адресу: 119285, г. Москва, улица Пудовкина,, 320.49kb.
*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,05)
**-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,005)
При этом, у пациентов группы Мф после проведенного лечения наблюдается достоверное уменьшение одышки, частоты использования b2-агонистов, увеличение толерантности к физической нагрузке, тенденция к уменьшению кашля. Анализируя характер приступов у пациентов группы МФ можно отметить, что как частота развития приступов, так и тяжесть приступов достоверно снизились. Пациенты, получавшие ингаляции ультранизких доз Мф самостоятельно купировали возникающие приступы (в основном, ингаляциями короткодействующих 2-агонистов), в то время как больные контрольной группы, часто были вынуждены прибегать к медицинской помощи. Клинический индекс у пациентов группы Мф также достоверно снизился. Все вышеизложенное свидетельствует о положительном клиническом эффекте ингаляций ультранизких доз Мф.
3.1.2 Исследование механики внешнего дыхания
Данные компьютерной спирометрии больных до и 5 дней после курса ингаляций представлены в таблице 1. Как видно из приведенной таблицы, у пациентов контрольной группы после проведения стандартной терапии наблюдается достоверное увеличение FEV1, PEF, MEF75% (крупные бронхи).
Таблица 4.
Спирометрические данные пациентов до и после курса ингаляций
| | Основная группа | Контрольная группа | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| FVC | 75,94,1 | 90,84,43* | 71,74,4 | 81,995,17 |
| FeV1 | 55,34,5 | 69,155,62* | 53,04,3 | 65,005,52* |
| PeF | 50,93,8 | 70,55,27* | 48,83,8 | 64,814,7* |
| MeF75 | 31,23,9 | 43,755,90* | 30,84,6 | 40,575,51* |
| MeF50 | 26,83,3 | 38,14,46* | 23,83,6 | 31,854,06 |
| MeF25 | 34,23,1 | 44,054,12* | 32,33,0 | 38,373,88 |
*-отмечены статистически значимые изменения (p<0,05)
При этом у пациентов группы Мелфалана наблюдается статистически значимая положительная динамика всех скоростных показателей дыхания – FVC, FeV1, PeF, MeF75, MeF50, MeF25 (более выраженная, чем у пациентов контрольной группы).
В обеих группах значимого роста RAW во время ингаляций Мф и плацебо, не зафиксировано, что свидетельствовало об отсутствии ирритативного эффекта Мф. На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что ингаляции ультранизких доз Мф улучшают показатели спирометрии у больных умеренной и тяжелой персистирующей БА
3.1.3 Оценка эндоскопической картины бронхиального дерева.
Описание динамики эндоскопической картины в группе Мелфалана представлено в Таблице 23.
Таблица 5.
Динамика воспалительных изменений бронхов до и после курса ингаляций
| | Группа Мелфалана | Контрольная группа | |||
| Показатель | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Гиперемия | 0,6±0,1 | 0,2±0,1* | 0,7±0,1 | 0,5±0,2 | |
| Отек | 1,4±0,2 | 0,6±0,1** | 1,1±0,1 | 0,6±0,2* | |
| Секрет | количество | 1,7±0,1 | 1,1±0,2* | 1,5±0,2 | 1,0±0,2** |
| вязкость | 1,9±0,2 | 0,7±0,1** | 1,3±0,2 | 1,1±0,2 | |
| характер | 1,2±0,1 | 0,7±0,1** | 1,0±0,2 | 1,1±0,2 | |
*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,02)
**-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,001)
По данным фибробронхоскопии при лечении ингаляциями ультра-низких доз Мф наблюдалось резкое снижение вязкости секрета (с 1,90,2 до 0,70,1, p<0,01). Отмечено изменение характера секрета с серозно-гнойного на слизистый (с 1,20,1 до 0,70,1, p<0,03), в то время как в контрольной группе его вязкость и характер менялись незначимо. Гиперемия, отек слизистой оболочки бронхиального дерева, вязкость и характер секрета значимо уменьшались в группе Мф по сравнению с контрольной (p<0,03). Число пациентов с положительной динамикой по данным ФБС среди больных основной группы, больше, чем в контрольной группе (85 и 61%, соответственно).
Представленные данные свидетельствуют о том, что добавление ингаляций ультра-низких доз Мф к терапии обострений БА не имеет местнораздражающегося действия и имеет к выраженный противовоспалительный эффект по сравнению со стандартной терапией.
3.1.4 Морфологическое исследование бронхобиоптатов.
При морфологическом исследовании бронхобиоптатов после лечения Мф в 60% случаев у пациентов отмечалась положительная динамика гисто-ультраструктуры слизистой оболочки бронхов.
Рисунок 1.
Трансформация бронхиального эпителия при астме
Пациент П. 63 лет. Слущивание эпителиоцитов. Сосуды полнокровны, с большим количеством эозинофилов. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. 600
Морфологические изменения заключались в восстановлении мукоцилиарного аппарата эпителиоцитов, нормализации количества и ультраструктур бокаловидных клеток, восстановлении межклеточных контактов, пролиферации эпителиоцитов и их органелл (в основном, митохондрий), уменьшении отека слизистой оболочки, уменьшении количества клеток воспаления в подслизистом слое вплть до восстановления целостности эпителия как пласта (Рисунок 2,3).
Рисунок 2.
Динамика того же пациента.
Восстановление эпителиальных структур. Большое количество ресничек. Нормализация соотношения реснитчатые/бокаловидные клетки. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. 600
При традиционном лечении положительная динамика по данным бронхобиоптатов отмечалась только в 23% случаев, и заключалась в уменьшении инфильтрации клеточными элементами слизистой оболочки без полноценной регенерации эпителия.
3.1.5 Исследование клеточного и гуморального иммунитета.
При фенотипировании лимфоцитов периферической крови после лечения в обеих группах не было зафиксировано значимых изменений уровней CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, что свидетельствует об отсутствии иммунодепрессивного действия ингаляций Мф. В то же время при лечении ингаляциями ультра-малых доз Мф выявлено достоверное снижение уровня CD95 (Fas-рецептор) (Рисунок 1) с 32,854,71 до 21,164,01 (р<0,05), что доказывает снижения активации этих клеток. У пациентов основной группы отмечена тенденция к снижению экспрессии CD25 (легкая цепь рецептора к ИЛ-2), также являющимся маркеров активации клеток. В контрольной группе этот показатель, напротив, имел тенденцию к увеличению.
Рисунок 3.
Показатели фенотипирования лимфоцитов больных основной и контрольной групп до и после лечения (в % к исходному уровню)
*-данные представлены в виде медиан, для остальных показателей приведены средние значения
Таблица 6.
Показатели фагоцитарного иммунитета до и после лечения
| | | Группа Мелфалана | Группа контроля | ||
| Показатель | Норма | До лечения | Через 5 дней | До лечения | Через 5 дней |
| ФАН % | 70,0±20,0 | 46,9±2,6 | 46,4±2,2 | 46,4±2,7 | 48,9±2,9 |
| ФЧ | 5,5±3,5 | 3,8±0,2 | 4,7±0,3* | 4,5±0,4 | 4,1±0,3 |
| ФР % | ----- | 13,5±1,7 | 12,4±1,5 | 13,0±1,7 | 13,4±1,6 |
| НСТ % спонтанный | 15,0±5,0 | 26,5±1,4 | 21,4±1,6 | 22,3±2,3 | 25,3±2,7 |
| НСТ % стимулир. | 55,0±25,0 | 48,7±2,5 | 48,1±2,2 | 45,6±1,7 | 49,4±1,6 |
| ИС | 5,5±1,5 | 1,9±0,2 | 2,4±0,2 | 2,2±0,3 | 2,0±0,2 |
*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,02)
M±2m – интервал нормы, определяемый как среднее ± два стандартных отклонения.
Всем пациентам проводилось исследование показателей фагоцитоза до лечения и в динамике (Таблица 6).
Анализируя таблицу 6 можно сделать вывод, что фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарный резерв, через 5 дней и через три месяца после лечения, не имеют различий по сравнению с исходным уровнем, в то время как фагоцитарное число при лечении Мф непосредственно после лечения достоверно (р<0,02) увеличивается (4,7±0,3) по сравнению с исходным уровнем (3,8±0,2), что свидетельствует об иммуномодулирующем влиянии ингаляций Мф на фагоцитарное звено иммунной системы и об отсутствии иммунодепрессивного действия.
Результаты исследования уровня цитокинов в периферической крови и жидкости БАЛ представлены в таблицах №7 и 8.
Таблица 7.
Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови пациентов контрольной группы (пкг/мл)
| | Группа контроля | Группа Мелфалана | ||
| Показатель | До лечения | После лечения | До лечения | После Лечения |
| ИЛ-5 | 259,1±174,4 | 253,3±164,6 | 161,6±111,0 | 120,6±87,0* |
| ИЛ-8 | 2,3±0,8 | 11,9±8,0 | 4,3±1,1 | 3,84±1,64* |
| ИФН- | 6,1±3,3 | 4,2±2,8 | 21,1±6,6 | 11,9±5,0 |
| ФНО- | 63,3±37,4 | 85,9±31,3 | 51,7±18,2 | 43,8±16,0 |
*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,05)
При анализе Таблицы 7 можно сделать вывод, что уровни цитокинов в образцах сыворотки крови пациентов контрольной группы после проведенной стандартной терапии достоверно не отличались от исходных значений, за исключением ФНО-, имевшем тенденцию к увеличению. При этом, в сыворотке крови пациентов группы Мф после проведенного курса ингаляций наблюдается статистически значимое (р<0,05) снижение уровня ИЛ-4 с 161,6±111,0 до 120,6±87,0, ИЛ-5 с 4,3±1,1 до 3,84±1,64, тенденция к снижению уровня ИФН- и ФНО-α. Данная динамика цитокинов свидетельствует о системном противовоспалительном эффекте терапии ингаляциями ультра-низких доз Мелфалана.
Таблица 8.
Динамика уровня цитокинов в бронхиальном смыве до и после лечения (пкг/мкМ мочевины)
| | Группа контроля | Группа Мелфалана | ||
| Показатель | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения |
| ИЛ-5 | 38,1±15,1 | 19,9±7,5 | 15,1±4,2 | 27,1±8,0 |
| ИЛ-8 | 3053,0±1115,0 | 1528,0±286,0 | 1850,0±554,0 | 3697,0±1404,0 |
| ИФН- | 34,9±12,1 | 29,1±11,7 | 14,1±2,6 | 38,5±10,6* |
| ФНО- | 210,0±100,1 | 177,8±103,4 | 202,0±101,7 | 231,6±72,4 |
*-изменение показателя достоверно по сравнению с исходным (р<0,05)
Анализируя Таблицу 8 можно сделать вывод, что уровни цитокинов в образцах бронхиального смыва пациентов контрольной группы после проведенной стандартной терапии достоверно не отличались от исходных значений. Однако необходимо отметить, что после лечения в образцах бронхиального смыва наблюдается тенденция к снижению уровня ИЛ-8. При этом у пациентов группы Мф наблюдается достоверное (р<0,05) увеличение уровня ИФН- с 14,1±2,6 до 38,5±10,6 и тенденция к увеличению ИЛ-5, ИЛ-8 и ФНО-. Необходимо также отметить, что после лечения соотношение ИЛ-5/ИФН-, меняется в сторону ИФН-, свидетельствую о смещении воспалительного ответа в Th1 сторону.
3.1.6 Исследование безопасности ингаляций Мф
Побочных эффектов в процессе лечения Мф и ЦсА отмечено не было. При проведении данной работы ни один из пациентов основной или контрольной групп не выбыл из исследования. Показатели клинического анализа крови не претерпели изменений в обеих группах. Лишь в группе Мф отмечено значимое повышение количества тромбоцитов (с 302,8215,17 до 362,5624,62 109/л), что мы связываем со снижением воспалительного процесса в бронхиальном дереве при применении Мф, уменьшением потребления тромбоцитов в легких и повышением их количества на периферии. Динамика показателей биохимического анализа крови, анализа мочи была незначима в обеих группах. Не было зафиксировано изменений показателей лабораторных анализов, связанных с развитием характерных для терапевтических доз препаратов побочных эффектов.
3.2.1 Исследование эффективности лечения пациентов с БА ингаляциями ультра-низких доз ЦсА.
Изменения клинического состояния больных группы ЦсА, которое оценивалось до и через 3 месяца после лечения представлены на Рисунке 4.
Рисунок 4
* р<0,05 ** р<0,02 *** р<0,01
У пациентов группы ЦсА наблюдается выраженная динамика клинических показателей. После проведенного лечения наблюдается достоверное уменьшение одышки, кашля, частоты использования b2-агонистов, частоты и тяжести приступов. Клинический индекс, являющийся показателем, объединяющим все клинические параметры также достоверно снизился в группе Циклоспорина А. Эти изменения свидетельствуют о хорошем клиническом эффекте ингаляций ЦсА у пациентов со стабилным течением умеренной и тяжелой персистирующей БА.
3.2.2 Исследование механики внешнего дыхания
Всем пациентам проводилось исследование механики внешнего дыхания. Данные представлены в таблице 9.
Таблица 9.
Динамика показателей спирометрии больных группы Циклоспорина А
| Показатели | До лечения | Через 14 дней |
| FVC | 82,0±7,1 | 79,4±6,0 |
| FeV1 | 63,3±8,0 | 68,0±7,9 |
| PeF | 53,2±7,1 | 54,4±7,4 |
| MeF75 | 39,4±8,5 | 51,0±12,4 |
| MeF50 | 32,7±7,6 | 41,7±10,8 |
| MeF25 | 40,6±8,9 | 42,0±7,4 |