Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации ( г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3). Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя мо РФ автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Оценка тяжести течения и эффективности терапии лекарственных гепатитов 14. 01-04 внутренние, 320.04kb.
- Президенте Российской Федерации по адресу: 119606, Москва, пр. Вернадского, 84, корп., 244.77kb.
- Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043 г. Омск ул. Ленина, 737.51kb.
- Президента Российской Федерации (по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д ) Сдиссертацией, 601.79kb.
- Шмидта Российской Академии Наук (ифз ран) по адресу; Москва 123995, ул. Большая Грузинская,, 658.55kb.
- Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма, 285.81kb.
- Правительстве Российской Федерации по адресу: 117218, г. Москва, ул. Большая Черемушкинская,, 385.47kb.
- Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова,, 594.23kb.
- Правительстве Российской Федерации по адресу: 117218, г. Москва, ул. Большая Черемушкинская,, 389.57kb.
- Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул., 514.67kb.
На правах рукописи
РОМАНОВСКАЯ
Галина Александровна
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ,
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬФА 1-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
14.00.06 – кардиология
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Клиническом госпитале медико-санитарной части ГУВД г. Москвы и
в городской клинической больнице № 29
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Данько
Андрей Олегович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Коломоец
Николай Миронович
доктор медицинских наук Фурсов
Андрей Николаевич
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь
им. А.А. Вишневского
Защита состоится «___» _______________ 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н.Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации ( г. Москва, Госпитальная площадь, д.3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя МО РФ.
Автореферат разослан «____» ___________ 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук С.В.Скворцов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Как известно, сердечно-сосудистая система является важнейшим звеном человеческого организма. Однако с возрастом происходят определенные сдвиги, которые значительно ограничивают ее адаптационные возможности, создавая предпосылки для развития патологии, увеличения заболеваемости, смертности и трудовых потерь (Гогин Е.Е., 1997; Гориловский А.М., 2000). У мужчин, особенно в пожилом и старческом возрасте, наряду с этим, часто развивается аденома предстательной железы, которая определенным образом, в силу характера самого заболевания, а также вследствие проведения специфических методов лечения, неблагоприятно воздействует на состояние сердечно-сосудистой системы, ухудшая в целом течение сердечно-сосудистых заболеваний у этой категории больных. Вопросам диагностики и лечения АПЖ на протяжении многих лет, и особенно в последнее время, исследователи продолжают уделять большое внимание. Несмотря на это, летальность остается довольно высокой. По мнению ряда авторов, среди причин летальности у больных АПЖ, не подвергавшихся оперативному лечению, ведущее место занимают сердечно – сосудистые осложнения (Переверзев А.С., 2004; Pientka Т., 2000). Одной из наиболее частых патологий со стороны ССС, встречающейся у больных пожилого возраста с АПЖ, является артериальная гипертензия (Катюхин В.Н., 1991; Fulton B, 1995). Необходимо отметить, что данных, раскрывающих основные патогенетические механизмы, приводящие к изменениям в сердечно-сосудистой системе у больных АПЖ, мало, а имеющиеся сведения – отрывочны и противоречивы. Некоторые медикаментозные препараты из группы альфа1-адреномиметиков, активно используемые для лечения нарушений мочеиспускания, обладают и гипотензивным эффектом, что делает их привлекательными для лечения сочетанного течения АПЖ и АГ (Мазо Е.Б., Суханов С.В., 2003; Kirby R., 2003). Однако, в рекомендациях по лечению АПЖ Европейской ассоциации урологов, в разделе альфа-адреноблокаторов нет данных об особенностях их применения у больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы. Еще не проводилось сравнительных исследований при данной сочетанной патологии лечебного действия разных препаратов из данной группы, не изучалась их фармако-экономическая целесообразность.
Цель исследования
Изучить частоту встречаемости и особенности сочетанного течения аденомы предстательной железы и артериальной гипертензии и определить влияние на состояние сердечно-сосудистой системы применения с лечебной целью разных препаратов из группы альфа1- адреноблокаторов у данной категории больных.
Для достижения указанной цели решались следующие задачи
- Изучить частоту встречаемости, характер и особенности кардиологической патологии у больных аденомой предстательной железы; определить частоту сочетанного течения аденомы предстательной железы и артериальной гипертензии.
- Выявить изменения центральной гемодинамики и ЭКГ у больных аденомой предстательной железы при развитии острой задержки мочеиспускания и проведении эпицистостомии.
- Исследовать влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных аденомой предстательной железы с нормальным АД и артериальной гипертензией применения в лечебных целях альфа1- адреноблокатора доксазозина.
- Изучить в сравнении изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных аденомой предстательной железы и сопутствующей артериальной гипертензией при лечении доксазозином и тамсулозином.
- Провести сравнительное исследование фармакоэкономической эффективности доксазозина и тамсулозина у больных аденомой предстательной железы и сопутствующей артериальной гипертензией.
Научная новизна
Установлена высокая частота встречаемости и особенности течения кардиологической патологии (ИБС, АГ и их сочетания) у разных категорий больных АПЖ.
Определена реакция сердечно – сосудистой системы у больных АПЖ на острую задержку мочеиспускания и проведение эпицистостомии в зависимости от исходного уровня АД.
Выявлены преимущества назначения доксазозина перед тамсулозином в лечении больных АПЖ с сопутствующей артериальной гипертензией (по действию на повышенное АД и с учетом фармакоэкономического эффекта).
Практическая значимость
Выявленная высокая частота встречаемости и особенности течения патологии со стороны сердечно – сосудистой системы у больных аденомой предстательной железы позволяют правильно ориентировать урологов, кардиологов и терапевтов в выборе оптимальных методов и схем лечения указанной категории пациентов.
При поступлении на лечение в урологический стационар больным АПЖ должно быть проведено обследование состояния ССС, включающее снятие ЭКГ, мониторинг АД, консультацию терапевта. Больным АПЖ с выявленной ранее ИБС дополнительно показано проведение ЭХО КГ, суточного мониторирования ЭКГ и АД, наблюдение кардиолога.
При сочетанном течении АПЖ и сопутствующей АГ при показаниях к назначению альфа 1- адреноблокаторов предпочтительным является прием доксазозина в течение первой недели по 1 мг/сут, далее по 2 мг/сут.
Положения, выносимые на защиту
Высокая частота встречаемости, сложная структура и возрастные особенности патологии сердечно – сосудистой системы, встречающейся у больных АПЖ.
Повышение АД и клиническая манифестация патологической симптоматики ИБС в случае развития острой задержки мочеиспускания у больных АПЖ, наиболее выраженные у больных с сопутствующей АГ.
Целесообразность назначения препаратов из группы альфа1-адреноблокаторов (в первую очередь доксазозина) больным АПЖ и сопутствующей АГ как с целью устранения патологической симптоматики со стороны мочевыводящей системы, так и для нормализации повышенного АД и центральной гемодинамики.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на итоговой научно - практической конференции Государственного института усовершенство-вания врачей МО РФ (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ № 29 г. Москвы, 2005 г. По теме исследования опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 1 (Военно - медицинский журнал № 7, 2006 г.). Апробация работы состоялась на заседании научно-методического бюро ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко.
Объем и структура диссертации
Диссертация выполнена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 143 источника, из них 94 отечественных и 49 зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
При выполнении работы было всего обследовано 249 больных и проведен анализ 318 историй болезни.
С целью изучения частоты встречаемости и особенностей течения патологии ССС у больных АПЖ были проанализированы 318 историй болезни мужчин, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении с 1993 по 2005 гг. по поводу аденомы предстательной железы.
С целью выявления возможного влияния наличия АГ на частоту развития АПЖ детальное урологическое обследование было выполнено у 103 больных, лечившихся в кардиологическом отделении по поводу гипертонической болезни.
| I ЭТАП Анализ 318 историй болезни пациентов с аденомой предстательной железы. Изучались частота встречаемости, структура и особенности течения патологии сердечно – сосудистой системы |
 |
| II ЭТАП Детальное урологическое обследование 103 больных с АГ, проходивших плановое лечение в кардиологическом отделении для выявления АПЖ (контрольная группа – 98 больных без АГ) |
| |
| III ЭТАП Функциональное обследование 78 больных АПЖ с острой задержкой мочеиспускания (до и после эпицистостомии) |
| |
| IV ЭТАП Оценка влияния на состояние ССС лечения АПЖ альфа1-адреноблокатором доксазозином (n=37) |
| |
| V ЭТАП Сравнительная оценка эффективности применения доксазозина и тамсулозина у больных АПЖ и сопутствующей АГ (n=31) |
| |
Рис. 1. Дизайн исследования
На следующем этапе исследований динамика функционального состояния ССС изучалась в группе из 78 пациентов (средний возраст 70,2±3,0 лет) с острой задержкой мочеиспускания, связанной с наличием АПЖ. Обследование, включавшее проведение ЭКГ и тетраполярной реографии, выполнялось до и после проведения эпицистостомии.
Состояние ССС при консервативном лечении АПЖ альфа 1-адреноблокатором доксазозином оценивалось в группе из 37 больных (средний возраст- 73,1±2,3 лет). Кардиологическое обследование (с выпол-нением ЭКГ и ТТПР) при этом осуществлялось перед началом лечения, через 2 недели и через 4 недели лечения препаратом. Доксазозин назначали больным в течение первой недели в дозе 1 мг/сут с последующим увеличением дозы до 2 мг/сут. В группе из 31 больного АПЖ и сопутствующей гипертензией проводилось сравнительное исследование терапевтической эффективности тамсулозина (n=15) и доксазозина (n=16)
Программа обследования больных включала общеклинические, лабораторные, функциональные и психофизиологические исследования. Центральная и периферическая гемодинамика изучались методом тетраполярной интегральной реографии (Kubicek W.). Исследования осуществлялись на полиграфе Bioset-8000М (Германия) с встроенным реографическим блоком. Регистрировались сигналы ЭКГ, интегральной и дифференциальной реографических кривых. Изучались следующие показатели: систолическое, диастолическое и среднее гемодинамическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, ударный и минутный объемы, сердечный индекс, удельное периферическое сопротивление. При эхокардиографическом исследовании определялась фракция выброса левого желудочка. ЭКГ - обследование каждому больному осуществлялось многократно в процессе лечения. У части больных изучались суточные профили АД (СПАД)
При приеме альфа1-адреноблокатора на протяжении всего иссле-дования больные вели дневник, где ежедневно регистрировали утренние (после пробуждения), в течение дня (перед каждым приемом препарата, а также через 30 и 60 минут после его приема) показатели АД и частоту сердечных сокращений. Кроме того, в дневнике отмечались все возникающие побочные явления – головная боль, головокружение, общая слабость и другие.
Урологическое обследование включало уточнение анамнеза и жалоб на нарушение мочеиспускания, пальцевое ректальное исследование предста-тельной железы. Обязательным являлось ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, при необходимости с использованием трансректального датчика. Большинству пациентов выполнялась внутривен-ная экскреторная урография. Для дифференциальной диагностики с раком предстательной железы при необходимости определяли уровень простатического антигена в крови, выполняли пункционную биопсию простаты с последующим морфологическим исследованием.
Эффективность проводимой терапии доксазозином оценивалась на основании определения показателя IPSS (в баллах, подсчитываемых по заполненному специальному опроснику). Помимо этого указанным больным в динамике урофлоуметрически измерялась максимальная скорость мочеиспускания (Q max), а также объем остаточной мочи (V ост.) и среднее число ночных мочеиспусканий.
Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере типа IBM Pentium 4 с применением пакета прог-рамм статистического анализа «STATISTICA FOR WINDOWS», версия 6,0. При этом использовались методы вариационной статистики с вычислением t критерия Стьюдента (Реброва О.Ю.,2002)
Результаты собственных исследований
С целью изучения частоты встречаемости патологии ССС у больных с АПЖ было проанализировано 318 историй болезни мужчин, проходивших лечение в урологическом отделении по поводу аденомы предстательной железы (рис. 2).
Как видно из представленных данных, большинство больных, проходивших стационарное лечение по поводу аденомы предстательной железы, имели сопутствующую патологию со стороны сердечно - сосудистой системы. При этом наиболее часто встречающимся сопутствующим заболе-
Рис. 2. Частота встречаемости патологии со стороны ССС у больных, лечившихся в урологическом отделении по поводу АПЖ, %
ванием у обследованной категории пациентов была ишемическая болезнь сердца -54,7%. Обращает на себя внимание то, что большинство данных больных имели признаки хронической сердечной недостаточности. В целом ряде случаев имело место сочетание различных симптомов ИБС (стенокардия, нарушения ритма и проводимости, недостаточность кровообращения и др.). У 5 больных в период лечения в стационаре развился острый инфаркт миокарда, что послужило причиной перевода их в отделение кардиореанимации. Достаточно часто (по материалам анализа историй болезни) у больных с АПЖ сопутствующей патологией являлась гипертонии-ческая болезнь – 32,4%, в том числе в сочетании с ИБС – у 21,4 больных.
С целью изучения возможного влияния имеющейся у больных АГ на частоту развития АПЖ нами было проведено углубленное урологическое обследование 103 больных, лечившихся в кардиологическом стационаре по поводу АГ 1-2 ст. Группу сравнения составили 98 больных аналогичного возраста с нормальным АД. Аденома предстательной железы различных степеней выраженности у обследованных пациентов в указанных группах была выявлена в 65,0% и 59,2% соответственно (рис. 3).
| б) больные с АГ I – II ст | а) Больные с нормальным АД | |
 |  | |
Рис. 3. Частота развития АПЖ различной степени выраженности у
обследованных больных, %
Как видно из представленных данных, у гипертоников имела место тенденция к более частому развитию АПЖ и значительно чаще, по сравнению с контролем, выявлялась АПЖ высоких градаций (2 и 3 степени).
В соответствии с характером нашего исследования и его задачами были подробно проанализированы жалобы у 78 пациентов с острой задержкой мочеиспускания, связанные с наличием аденомы предстательной железы и отражающие наличие патологии со стороны сердечно – сосудистой системы (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика жалоб у обследованных больных (n=78)
| Жалобы | Перед эпицистостомией (при задержке мочеиспускания) | После эпицистостомии | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Впервые возникнувшие сжимающие боли за грудиной | 7 | 9,0 | - | - |
| Учащение и усиление болей за грудиной | 16 | 20,1 | - | - |
| Характер имевшихся ранее болей в области сердца не изменился | 25 | 32,1 | 25 | 32,1 |
| Отсутствие жалоб на боли в области сердца | 30 | 38,5 | 53 | 67,9 |
| Ощущение перебоев в работе сердца | 13 | 16,7 | 4 | 5,1 |
Практически у каждого третьего из обследованных больных при острой задержке мочеиспускания изменялся характер имевшихся ранее загрудинных болей. Так, впервые возникшая стенокардия имела место в 9,0% случаев, а учащение и усиление болей - у каждого пятого. В 16,7% случаев впервые возникли ощущения перебоев в работе сердца. Проведение эпицистостомии и корректировка лекарственной терапии позволили полностью устранить стенокардитические боли.
Нами была проанализирована частота и характер изменения некоторых электрокардиографических показателей у 27 больных АПЖ при развитии острой задержки мочеиспускания и после проведения эпицистостомии. У указанных пациентов имелись исходные ЭКГ, снятые за 1-2 месяца перед поступлением в урологический стационар (рис. 4).
* - различие достоверно по сравнению с исходным показателем (p<0,05)
** - различие достоверно по сравнению с показателем при острой задержке мочи (p<0,05)
Рис. 4. Изменение электрокардиографических показателей при острой
задержке мочеиспускания и проведении эпицистостомии, %
Представленные на рисунке данные свидетельствуют о том, что у большинства обследованных больных в период острой задержки мочеиспускания возникала синусовая тахикардия. У троих пациентов развился пароксизм мерцания предсердий. У каждого третьего отмечалась экстрасистолия (предсердная, желудочковая и политопная) и нарушения реполяризации миокарда. Достаточно часто у пациентов с АПЖ при острой задержке мочеиспускания определялись признаки нарушения кровоснаб-жения миокарда. Так, отрицательные зубцы «Т» регистрировались у 37,0% пациентов (исходный показатель-18,5%), а депрессии сегмента «ST» - у 18,5% (исходный-7,4%). У двоих больных были отмечены изменения на ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда (диагноз острого инфаркта миокарда был подтвержден клинически и лабораторно).
После эпицистостомии в указанной подгруппе частота встречаемости патологических изменений на электрокардиограмме практически достигла исходного уровня и была в 1,5-2 раза меньше, чем при задержке мочеиспускания (перед наложением эпицистостомы).
Полученные при проведении ТТПР данные свидетельствуют (рис.5)
АД (мм.рт.ст.)
УО (мл.)
МО (л/мин)
УПС (%)
*
*
- при острой задержке мочи
- после эпицистостомии
* - различие достоверно по сравнению с показателем при острой задержке мочи (p<0,05)
Рис. 5. Показатели центральной гемодинамики у больных АПЖ при
острой задержке мочи и проведении эпицистостомии
о значительных изменениях центральной гемодинамики у больных АПЖ при возникновении у последних острой задержки мочеиспускания.
В такой ситуации у многих пациентов, как правило, поднималось АД, возникала тахикардия. Наряду с этим, имела место тенденция к повышению ударного и минутного объемов, сердечного индекса. Указанное происходило на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления. Все это может свидетельствовать о гиперкинетическом типе реакции сердечно - сосудистой системы у данной категории больных. Одновременно при острой задержке мочеиспускания у пациентов отмечался очень высокий уровень реактивной и личностной тревожности, а также нарастание уровня депрессии.
Подобная реакция объясняется активацией симпатоадреналовой системы у обследованных пациентов. После эпицистостомии отмечалась нормализация всех изучаемых показателей, отражающих состояние центральной гемодинамики.
Нами выполнялось сравнительное исследование динамики АД при острой задержке мочеиспускания в группах пациентов с нормальным (гр.1) и повышенным АД (гр.2) (табл.2) .
Таблица 2
Динамика АД и ЧСС при острой задержке мочи у больных АПЖ в группах с изначально нормальным и повышенным АД
| Пока-затель | Группа 1 больные с нормальным АД (n=45) | Группа 2 Больные с повышенным АД (n=33) | ||||
| При острой задержке мочи | Сразу после эпицисто-стомии | Через сутки после эпицисто-стомии | При острой задержке мочи | Сразу после эпицисто-стомии | Через сутки после эпицисто- стомии | |
| АД-сист | 144,5±7,3 | 125,9±5,0* | 124,0±4,1* | 178,3±6,0 | 157,5±5,1* | 134,9±4,2* |
| АД-диаст | 85,6±4,1 | 77,2±4,8 | 75,8±3,9* | 97,4±3,1 | 86,0±2,9* | 80,5±2,7* |
| ЧСС | 88,7±4,3 | 76,0±3,8 | 75,2±2,7* | 91,0±3,7 | 78,4±4,1 | 76,0±3,5* |
* - различие достоверно при сравнении с показателем при острой задержке мочи (p<0,05)
Как видно из представленных данных, при острой задержке мочеиспускания систолическое и диастолическое давление было повышенным в обеих группах, но гораздо более значимо в случае изначальной гипертензии. Сразу после эпицистостомии у нормотоников АД снижалось до нормальных значений, у гипертоников же повышенное АД сохранялось, что в ряде случаев требовало дополнительного назначения гипотензивных средств.
На следующем этапе работы нами изучалась клиническая эффективность разных препаратов из группы альфа1-адреноблокаторов. Первоначально оценивалось лечебное действие при АПЖ доксазозина и его влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных. С этой целью было обследовано 37 пациентов, имевших показания к медикаментозному лечению гиперплазии предстательной железы. Пациенты получали препарат в дозе 2мг/сут на протяжении 4-х недель.
Эффективность лечения оценивалась по итогам заполнения опросника IPSS (суммарный балл симптоматики), определению количества суточной мочи, измерению максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) по методу урофлоуметрии (табл. 3).
Таблица 3
Эффективность леченя больных аденомой предстательной железы
альфа 1 – адреноблокатором доксазозином
| Показатель | Сроки леченя | ||
| Перед лечением | Через 2 недели | Через 4 Недели | |
| V остаточной мочи (мл) | 72,1±6,5 | 50,4±5,8* | 29,7±4,0*)** |
| Qmax (мл/сек) | 8,0±1,2 | 9,6±1,5 | 10,9±1,3* |
| Среднее количество ночных мочеиспусканий | 2,8±0,4 | 2,1±0,2 | 1,3±0,2*)** |
| IPSS (суммарный балл) | 19,1±2,1 | 14.3±1,8* | 13,0±1,5* |
* - различие достоверно при сравнении с показателем до начала лечения (р<0,05)
** - различие достоверно при сравнении с показателем через 2 недели после начала лечения (р<0,05)
Как видно из представленных результатов, прием доксазозина способствовал быстрой редукции специфической патологической симптоматики, обусловленной наличием АПЖ и улучшению качества жизни пациентов.
Среди 37 больных, получавших альфа-адреноблокатор доксазозин, были выделены 2 группы. В первую группу вошли 16 мужчин с сопутствующей АГ I-II ст., у которых данный диагноз был верифицирован амбулаторно или в стационаре. Вторую группу составил 21 человек сопоставимого возраста с нормальными показателями артериального давления. Тетраполярная реография проводилась пациентам перед началом лечения и через 4 недели приема препарата (рис. 6).
* *
*
- различие достоверно при сравнении с показателем до начала лечения (р<0,05)
Рис. 6. Показатели центральной гемодинамики у больных АПЖ и
сопутствующей АГ (гр.1), леченных доксазозином
У больных 1 группы исходно определялось увеличение систолического и диастолического АД, умеренное повышение ударного и минутного объемов, а также периферического сопротивления сосудов. Указанное могло свидетельствовать о гиперкинетическом типе реагирования сердечно - сосудистой системы и большинства больных этой группы. На фоне приема доксазозина через 4 недели было отмечено статистически достоверное снижение систолического АД и удельного сопротивления периферических сосудов. Определялась также четкая тенденция к снижению диастолического артериального давления, УО, МО и СО с формированием нормокинетичес-кого типа реакции системы кровообращения. Во второй группе (с нор-мальным АД) назначение препарата практически не влияло на состояние центральной гемодинамики.
Побочные реакции на прием препарата были редкими и отмечены лишь у 3 человек (1,1%) на фоне умеренной транзиторной гипотензии: общая слабость, головокружение, головная боль, учащение сердцебиения.
Таким образом, назначение больным АПЖ в течение 4-х недель альфа - адреноблокатора доксазозина в дозе 2 мг/сут способствовало значительному уменьшению симптоматики АПЖ и повышению качества жизни пациентов. У больных АПЖ и сопутствующей гипертензией применение препарата приводило к нормализации АД, снижению изначально повышенного периферического сопротивления сосудов, благотворно влияло на другие показатели центральной гемодинамики.
Нами также проводилось сравнительное исследование клинической эффективности и фармакоэкономической целесообразности применения двух разных препаратов из группы альфа1-адреноблокаторов- доксазозина (n=16) и тамсулозина (n=15) у больных АПЖ и сопутствующей АГ 1-11ст. при лечении в течение 4 недель. Как известно, тамсулозин (омник) обладает гораздо большей избирательностью по отношению к рецепторам предстательной железы, и практически не влияет на сосудистое звено.
Учитывая наличие достаточно высокого АД у больных, с целью достижения гипотензивного эффекта в сравниваемых группах препараты комбинировали с фозиноприлом (1 группа: доксазозин и фозиноприл, 2 группа: тамсулозин и фозиноприл), доза которого подбиралась индивидуально путем титрования. В первой группе фозиноприл использовался в дозах 5, 10 и 15 мг/сут (среднесуточная доза – 11,3 мг). Во второй группе фозиноприл использовался в дозах 10 и 20 мг/сут (в среднем по группе суточная доза составила 14,8 мг).
Всем больным осуществлялось суточное мониторирование АД до и после завершения лечения. Клиническая оценка эффективности лечения включала в себя определение числа пациентов в каждой группе, у которых в процессе терапии были достигнуты целевые значения АД, а также степень его снижения по сравнению с исходным уровнем (Δ) - (табл.4).
Таблица 4
Динамика САД и ДАД в сравниваемых группах
у больных АПЖ и АГ
| Показатель | Группа 1 доксазозин+фозиноприл (n=16) | Группа 2 тамсулозин+фозиноприл (n=15) | | ||
| до лечения | через 4 нед. | До лечения | через 4 нед. | | |
| САД (мм.рт.ст) | 167,1±1,9 | 135,2±1,6*)** Δ: 31,9±1,4** | 165,8±2,0 | 140,3±1,1* Δ: 25,5±1,8 | |
| ДАД (мм.рт.ст.) | 97,8±1,3 | 83,9±1,2*)** Δ:13,9±0,8** | 97,4±1,1 | 89,2±0,9* Δ: 8,2±1,0 | |
* - различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (p<0,05)
** - различие достоверно по сравнению с показателем в гр. 1 (p<0,05)
Как видно из представленных данных, лечение комбинацией доксазозина и фозиноприла по Δ-показателю оказалось статистически более эффективным, чем комбиназии тамсулозина и фозиноприла. Кроме того, при использовании доксазозина по сравнению с тамсулозином значительно большей была доля лиц, достигших целевых значений АД: 73% и 51% соответственно.
По степени редукции патологической симптоматики, связанной непосредственно с аденомой предстательной железы, сравниваемые препараты существенных различий не имели (табл. 5).
Нами выполнена сравнительная фармакоэкономическая оценка применения доксазозина и тамсулозина у больных АПЖ. Препараты имеют сопоставимую эффективность в отношении устранения патологической симптоматики, связанной с задержкой мочеиспускания, однако в среднем
Таблица 5
Сравнительная эффективность лечения АПЖ
доксазозином и тамсулозином
| Показатель | Группа 1 доксазозин | Группа 2 тамсулозин | | ||
| до лечения | через 4 нед. | до лечения | через 4 нед. | | |
| V остаточной мочи (мл.) | 74,8±6,1 | 35,0±5,2* | 76,2±5,9 | 31,8±4,5* | |
| Qмах (мл/сек) | 7,6±0,9 | 11,4±0,8* | 7,3±1,1 | 10,8±1,2* | |
| Среднее число ночных мочеиспусканий | 2,8±0,3 | 1,3±0,2* | 3,0±0,4 | 1,4±0,3* | |
| IPSS (суммарный балл) | 18,9±1,3 | 13,1±1,6* | 19,5±1,7 | 12,6±1,5* | |
доксазозин в 1,8-1,9 раза дешевле тамсулозина. Помимо этого, примерно у 13% больных АПЖ с сопутствующей «мягкой» гипертензией при его назначении не требуется применения дополнительных гипотензивных средств. В целом, экономический эффект от назначения доксазозина 100 больным АПЖ в течение месяца по сравнению с назначением тамсулозина составляет более 72 тыс. рублей.
Заключая изложение материала, необходимо отметить, что патология со стороны ССС (и в первую очередь ИБС и АГ) достаточно часто встречается у пожилых больных АПЖ. В то же время среди пациентов с АГ, находящихся на лечении в кардиологическом стационаре, при углубленном урологическом обследовании более чем у половины из них выявляется ранее не диагностированная АПЖ, причем в ряде случаев возникает необходимость в срочной операции. У гипертоников чаще выявляется АПЖ высоких градаций (2 и 3 ст.). Некоторые лекарственные препараты (альфа1-адреноблокаторы), традиционно используемые как специфическое средство терапии АПЖ, параллельно могут благоприятно влиять и на сопутствующую гипертензию (с минимальным числом побочных действий). Наибольший эффект при этом выявлен у доксазозина. При определенных ситуациях у больных АПЖ сердечно-сосудистая система становится своеобразной системой риска в плане окончательного прогноза. К таким ситуациям относится острая задержка мочи и оперативное вмешательство по поводу АПЖ. Исходя из этого, чрезвычайно важным представляется своевременная диагностика патологии ССС у данного контингента и дифференцированное ее лечение. Особое внимание состоянию ССС необходимо уделять при подготовке больного к проведению аденомэктомии и в послеоперационном периоде. Перспективным в плане проведения дальнейших исследований по данной проблеме представляется именно разработка схем медикаментозной профилактики и терапии осложнений со стороны ССС у больных АПЖ в этих ситуациях.
ВЫВОДЫ
- Среди обследованных больных с аденомой предстательной железы в 54,4% случаев выявлялась ИБС, причем перенесенный инфаркт миокарда был в анамнезе у 11,3 пациентов, нарушения сердечного ритма отмечались у 19,9% больных, хроническая сердечная недостаточность вывлялась более чем у половины обследованных с ИБС; артериальная гипертензия была отмечена в 32,4% случаев, в том числе ее сочетание с ИБС – в 21,4%. У больных артериальной гипертензией АПЖ выявлялась несколько чаще (65,0%), чем у пациентов аналогичного возраста с нормальным АД (59,2%), причем у гипертоников чаще встречалась 2 и 3 ст. гипертрофии предстательной железы – 21,4% (при нормальном АД – 13,2%).
- При развитии у больных АПЖ острой задержки мочеиспускания отмечается отрицательная динамика со стороны сердечно – сосудистой системы: повышается артериальное давление, учащаются приступы стенокардии, нарастает ЧСС, возникают нарушения сердечного ритма, ЭКГ – признаки ишемии миокарда, по данным тетраполярной реографии имеет место гиперкинетический тип реакции сердечно – сосудистой системы. У больных с исходной АГ указанные патологические изменения выражены в гораздо большей степени и сохраняются значительно дольше после выполнения эпицистостомии, чем у пациентов с нормальным АД.
- Назначение больным АПЖ с повышенным артериальным давлением альфа1-адреноблокатора доксазозина, наряду с уменьшением дизурических проявлений (среднее число ночных мочеиспусканий, объем остаточной мочи, максимальная скорость мочеиспускания) приводит к снижению систолического и диастолического артериального давления, уменьшению изначально повышенного ударного объема и периферического сосудистого сопротивления.
- При сравнительном исследовании лечебного действия разных препаратов из группы альфа1-адреноблокаторов установлен примерно одинаковый высокий терапевтический эффект доксазозина и тамсулозина по устранению патологической симптоматики, связанной непосредственно с АПЖ. В месте с тем, у больных АПЖ и сопутствующей артериальной гипертензией доксазозин оказывал более выраженное благоприятное действие на показатели центральной гемодинамики и стабилизировал АД.
- Лечение больных АПЖ доксазозином, по сравнению с тамсулозином, представляется с позиций фармакоэкономического анализа более предпочтительным ввиду его более низкой стоимости при примерно одинаковом терапевтическом действии, а также за счет возможности использования его гипотензивного эффекта у больных с сопутствующей АГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При обследовании больных, поступивших на лечение по поводу АПЖ, им в обязательном порядке необходимо проведение электрокардиографии, динамический контроль АД, консультация терапевта. В случае наличия кардиологической патологии у пациента в анамнезе целесообразно дополнительное проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ, выполнение ЭХО КГ, консультация кардиолога.
- Возникновение у больных АПЖ острой задержки мочи, как правило, приводит к обострению патологии со стороны сердечно – сосудистой системы, значительному повышению АД (особенно у пациентов с изначальной артериальной гипертензией), что требует скорейшего восстановления пассажа мочи (катетеризация или наложение эпицистостомы) и в ряде случаев - назначения гипотензивной терапии.
- При проведении консервативной терапии АПЖ длительное назначение среднетерапевтических доз альфа 1- адреноблокатора доксазозина предпочтительно у больных с артериальной гипертензией, при нормальном АД целесообразно начинать терапию с половинной дозы с постепенным ее наращиванием. Особая осторожность и постоянный контроль АД необходимы у пациентов со склонностью к гипотонии, в этом случае предпочтительным является назначение тамсулозина.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Данько О.А., Червинко В.И., Романовская Г.А. К вопросу об изменении сердечно - сосудистой системы у мужчин пожилого и старческого возрастов и влияние опухолей предстательной железы (рак и аденома) на их распространенность//Сборник науч. тр. ГИУВ МО РФ, Том IV. - М., ГИУВ МО РФ. - 2005. - С. 74-75.
2. Романовская Г.А.. Данько О.А. Состояние сердечно – сосудистой системы у больных аденомой предстательной железы при острой задержке мочеиспускания//Сборник науч. тр. ГИУВ МО РФ, Том IV.- М., ГИУВ МО РФ.-– 2005. - С. 79-80.
3. Червинко В.И., Романовская Г.А. Влияние доксазозина на состояние сердечно - сосудистой системы у пожилых больных с аденомой предста-тельной железы//Сборник науч. тр. ГИУВ МО РФ, Том IV. - М., ГИУВ МО РФ. - 2005.- С. 84-86.
4. Романовская Г.А. Частота развития аденомы предстательной железы у больных с артериальной гипертензией и возможности лечебного применения альфа-адреноблокаторов // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Сборник тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 130-летию Городской клинической больницы №29. – Москва, 2005. -С.12-14
5. Данько А.О., Романовская Г.А. Динамика артериального давления и ЭКГ у больных при проведении различных видов оперативного вмешательства по поводу аденомы предстательной железы// Актуальные вопросы современной клинической медицины: Сборник тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 130-летию Городской клинической больницы №29.- Москва, 2005. – С. 7-8.
6. Данько А.О., Романовская Г.А. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с аденомой предстательной железы // Военно-медицинский журнал. - 2006. - №7.- С.73.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
| АГ | - артериальная гипертензия |
| АПЖ | - аденома предстательной железы |
| АПФ | - ангиотензинпревращающий фермент |
| ИБС | - ишемическая болезнь сердца |
| ОНМК | - острое нарушение мозгового кровообращения |
| СПАД | - суточный профиль артериального давления |
| ССС | - сердечно – сосудистая система |
| ТТПР | - тетраполярная реография |
| ФВ | - фракция выброса |
| ФК | - функциональный класс |
| ХСН | - хроническая сердечная недостаточность |
| ЭКГ | - электрокардиография |
| ЭХО КГ | - эхокардиография |