Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материала

Диплом

Содержание Морфобіохімічні особливості перебігу мікст-вірусних гепатитів Мороз Л.В. Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов // Русск. мед. журн. – 1996. – Т. 4. - № 3. – С. 179-182.

Подобный материал:

• Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
• Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
• Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
• «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
• Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
• Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
• Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
• «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
• Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
• Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.

Морфобіохімічні особливості перебігу мікст-вірусних гепатитів

Мороз Л.В.

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова (Україна)

Існують лише поодинокі повідомлення про поширеність вірусних мікст-уражень печінки (В+С, В+С+D). Так, наприклад у 37,5% пацієнтів з HCV-інфекцією були знайдені анти-HB-cor [8]. Такі ж повідомлення про поширеність та особливості мікст-гепатитів існують в Росії та в Україні, але наведені матеріали стосуються невеликої кількості хворих. Викликає тривогу високий показник інфікованості мікст-вірусами 20-29-річного населення, тобто найбільш активного репродуктивного віку [3, 4].

На жаль, до цього часу питання взаємодії гепатотропних вірусів при одночасному паразитуванні в організмі людини вивчені недостатньо. Близькість епідеміологічних властивостей гепатотропних вірусів визначають значну частоту поєднаної інфекції [9]. Мікст-інфекція найчастіше реєструється у осіб, що вживають наркотики [2].

Клінічні та серологічні дані у більшої кількості хворих свідчить про нашарування вірусу ГВ на попередню інфекцію, що викликана вірусом ГС, або про одночасне зараження обома вірусами [6]. Хоча не є винятком і можливість інфікування вірусом ГС пацієнтів з ХГВ [1]. При мікст-гепатиті, викликаним вірусами ГВ та ГС у частини хворих виявляються також і маркери дельта вірусної інфекції.

Загально визнаною є думка, що клінічні прояви при мікст-гепатиті в основному відповідають інфекції, що викликається вірусом ГВ [5]. При хронічному перебігу відмічається переважна частота малігнізації.

Обстежено 46 пацієнтів з мікст-гепатитом В + С середнього віку 29,71,8 роки. З них було 37 чоловіків та 9 жінок. Діагноз мікст-гепатиту встановлювали на підставі індикації серологічних маркерів HBV та HCV (HBsAg, HВeAg, анти-HBe, анти-HBc, анти-HCV IgM, анти-НСV core та анти-НСV NS4, NS5). У 18 пацієнтів діагноз було підтверджено виявленням вірусних ДНК та РНК в сироватці крові методом ПЛР. У двох хворих були виявлені анти-HDV.

Активність гепатиту визначалась з оцінкою індексу фіброзу та ІГА по Knodell. Середній ІГА складав 7,380,87, а середній індекс фіброзу – 2,310,29, середній індекс стеатозу – 1,310,35. У 54% пацієнтів виявлялись депозити заліза в печінці.

Хворі на мікст-гепатит В+С були поділені на 2 групи: пацієнти з реплікацією обох вірусів (18) та реплікативною активністю HCV та інтегративною фазою HВV інфекції (28). Серед хворих з хронічним мікст-гепатитом В+С особи з нормальною активністю трансаміназ склали 26% (12 осіб), з високою активністю трансаміназ – 74% (34 особи).

Біохімічне обстеження пацієнтів з ХГВ+С виявило у них значні порушення функціонального стану печінки (табл. 1). Найсуттєвіше змінювались показники цитолізу: в середньому по всій групі хворих активність АлАТ та АсАТ у пацієнтів з ХГВ+С зростала в 4,6 разів порівняно з контролем. Змінювались також показники холестазу та фіброзу: вміст загального білірубіну підвищувався в 1,8 разів, прямого білірубіну – в 3,2 рази, активність ГГТП збільшувалась в 1,7 рази. Рівень ГАГ зростав на 10%, ГК - на 38%. Концентрація АФП (показника малігнізації) підвищувалася на 40%.

Аналіз біохімічних показників в групах пацієнтів з різною реплікативною активністю ХГВ+С виявив значні відмінності між ними. У пацієнтів з реплікацією обох вірусів активність АлАТ та АсАТ зростала в 5,7 та 5,9 разів, активність ГГТП, рівні загального та прямого білірубіну в 2,2, 2,1 та 3,7 разів, вміст ГАГ, ГК та АФП - на 13%, 50% та 60%, відповідно. В групі хворих з реплікативною активністю HCV інтегративною HBV активність АлАТ та АсАТ зросла лише в 3,1 та 2,7 разів, відповідно, активність ГГТП, рівень загального та прямого білірубіну підвищувались в 1,1, 1,5 та 2,4 разів відповідно, вміст ГАГ, ГК та АФП зростав на 4%, 20% та 16%, відповідно. В групі хворих у яких мікст-гепатит В+С протікав з підвищеною активністю трансаміназ (активність АлАТ та АсАТ перевищувала контроль в 5,6 та 5,7 разів, відповідно) виявлені значні зміни показників холестазу та фіброзу.

Активність ГГТП зростала в 2 рази, рівні загального та прямого білірубіну - в 2 та 3,5 рази, відповідно. Кількість ГК та ГАГ зростала на 43% та 12%, відповідно. Вміст АФП підвищився на 59%. Значно меншими за масштабами були зміни цих показників у пацієнтів з нормальними трансаміназами. Достовірно зростав тільки рівень загального та прямого білірубіну (в 1,4 та 2,5 рази, відповідно), в той час, як інші показники проявляли тенденцію до підвищення.

Таблиця 1

Показники цитолізу, холестазу, фіброзу та пренеопластичних змін у хворих з хронічним мікст-гепатитом В та С з різною реплікативною активністю вірусів та різною активністю трансаміназ (Mm)

Показники в сироватці крові	Здорові особи, n=16	Всі хворі на мікст-гепатит В + С, n=46	Реплікативна активність обох вірусів, n=18	Реплікативна HCV інтегративна HBV, n=18	Висока активність трансаміназ, n=34	Нормаль­на активність трансаміназ,n=12
АлАТ, мкмоль/год/мл	0,420,05	1,940,16*	2,410,19*	1,310,20*§	2,370,16*	0,600,07 §
АсАТ, мкмоль/год/мл	0,340,04	1,580,14*	2,030,16*	0,940,15*§	1,950,14*	0,470,06 §
Загальний білірубін, мкмоль/л	13,31,16	24,91,25*	28,51,52*	19,41,52*§	27,21,41*	18,31,43*§
Прямий білірубін, мкмоль/л	3,80,73	12,30,78*	14,10,95*	9,21,10*§	13,30,85*	9,561,56*
ГГТП, мкмоль/год*мл	2,490,40	4,370,39*	5,570,43*	2,750,56 §	5,040,42*	2,930,75 §
ГАГ, мкмоль/л	36,91,43	40,51,18	41,91,54*	38,41,75	41,41,33*	37,92,39
ГК, мкг/л	35329	48921*	53025*	42530 §	50623*§	44341
АФП, МЕ/мл	5,170,79	7,440,68	8,370,93*	6,000,91	8,240,79*§	5,201,20

Примітка: “*” - Р<0,05 - порівняно з групою здорових осіб; “^§” - Р<0,05 - між групами хворих з високою та низькою реплікативною активністю ХГВ та С, або між групами хворих з високою та низькою активністю трансаміназ


Дані таблиці 2, свідчать про порушення функцій печінки у більшості пацієнтів з мікст-гепатитом В + С. Найчастіше зустрічався цитолітичний синдром – активність трансаміназ перевищувала референтні величини в 74% випадків. Підвищені рівні білірубіну та ГГТП зафіксовані у 48 та 54% пацієнтів. З меншою частотою виявлялось підвищення рівні ГАГ (у 13% пацієнтів) та ГК (52%) та пренеопластичних процесів (рівень АФП зростав у 28% хворих).

Таблиця 2

Частота відхилень від референтного інтервалу контролю показників цитолізу, холестазу, фіброзу та пренеопластичних змін у пацієнтів з ХГВ+С

Показники	Всі хворі на мікст-гепатит В + С, n=46	В залежності від реплікативної активності вірусів В та С		В залежності від активності трансаміназ
		Реплікаціяобох вірусів, n=18	Реплікативна HCV інтегратив-на HBV , n=18	З високою активністю, n=34	З нормаль­ною актив­ністю, n=12
АлАТ > 0,9 мкмоль/год/мл	34 (74%)	26 (93%)	8 (44%)*	34 (100%)	0 (0%)*
АсАТ > 0,8 мкмоль/год/мл	34 (74%)	27 (96%)	7 (39%)*	34 (100%)	0 (0%)*
Білірубін > 25 мкмоль/л	22 (45%)	19 (68%)	3 (17%)*	21 (62%)	1 (8%)*
ГГТП, > 4 мкмоль/год/мл	25 (54%)	22 (79%)	3 (17%)*	23 (68%)	2 (17%)*
ГАГ >50 мкмоль/л	6 (13%)	5 (18%)	1 (6%)	6 (18%)	0 (0%)*
ГК > 500 мкг/л	24 (52%)	17 (61%)	7 (25%)*	20 (58%)	4 (33%)*
АФП > 10 одиниць	13 (28%)	10 (36%)	3 (17%)	12 (35%)	1 (8%)*

Примітка: “*”- Р<0,05 - між групами хворих з різною реплікативною активністю вірусів В та С, або між групами хворих з високою та низькою активністю трансаміназ


Спостерігалась вірогідна різниця між пацієнтами з різною реплікативною активністю вірусів. Збільшені активності АлАТ та АсАТ виявлялись, відповідно, у 93% та 96% осіб з реплікацією обох вірусів, та у 44% та 39% пацієнтів з реплікативною активністю HCV та інтегративною HBV. В першій групі зростання рівнів білірубіну та ГГТП зафіксоване в 68 та 79%% випадків, в другій – тільки в 17 та 17%. Підвищення маркерів фіброзу також частіше спостерігалось у осіб з реплікацією обох вірусів, ніж у пацієнтів другої групи (18% і 6% для рівня ГАГ, 61% та 25% для ГК). Невірогідною є лише різниця для маркера малігнізації (АФП). Серед хворих з високою активністю трансаміназ частіше змінювалися показники холестазу, фіброзу та малігнізації, ніж у хворих з нормальною активністю ферментів. Так, рівень білірубіну зростав у 62% пацієнтів з високою активністю трансаміназ і лише у 8% пацієнтів з нормальною активністю трансаміназ, активність ГГТП підвищувалась у 68% та 17% осіб, відповідно. Вміст ГАГ та ГК був вищим норми у 17 та 58% хворих першої групи, але у 0 та 33% пацієнтів з нормальною активністю трансаміназ.

Морфологічні маркери при коінфекції можуть зустрічатися в різних станах та залежать від активності HBV інфекції. За нашими даними при реплікативній активності обох вірусів морфологічно спостерігається більш висока ступінь активності некрозо-запального процесу, що характеризується утворенням лімфоїдних фолікулів, наявністю зернистої гідропічної та жирової дистрофії, значним поліморфізмом гепатоцитів та появою масивних “плямистих” некрозів, що розташовуються від центральних вен до портального тракту (рис. 1). При коінфекції HВV та HCV виявлені різноманітні фібропластичні зміни. Відомо, що наявність вогнищевого внутрішньочасточкового фіброзу суттєво не впливає на функцію органу, такий фіброз носить зворотній характер, в той час як перицилюлярний, перидуктальний і портальний фіброз свідчили про проградієнтний перебіг хвороби. Наявність септального фіброзу з активним запаленням і фіброгенезом вказує на прогресуючий перебіг хвороби і можливий перехід хронічного гепатиту в цироз печінки.

Таким чином, проведені дослідження виявили суттєві порушення обміну речовин у пацієнтів з ХГВ+С, які маніфестуються явищами цитолізу та холестазу, фіброзу та пренеопластичними змінами. Однак персистенція в організмі двох вірусів не викликає додаткового пошкодження печінки в порівнянні з моно інфекцією, як це можна було очікувати. У частини пацієнтів з мікст-гепатитом вірусна інфекція не маніфестується достовірними змінами активності трансаміназ та інших традиційних лабораторних показників, хоча є морфологічні ознаки активного процесу в печінці, чи лабораторні маркери реплікації вірусів.

Нами встановлено, що незважаючи на клінічне переважання при коінфекції HBV/HCV середньоважких форм захворювання, морфологічна картина цієї форми хвороби характеризується більш глибокими змінами, наявністю різних форм фіброзу, наслідком яких може бути формування цирозу, а поліморфізм гепатоцитів може служити ознакою можливого розвитку неопластичних змін.

Література

1. Байкова И.Е., Никитина И.Г., Сторожакова Г.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения хронических микст-вирусных гепатитов // Мир вирусных гепатитов. - №5. – 2001. – С. 7-12.

2. Возіанова Ж.І., Шкурба А.В., Сиротинський В.С., Чуба П.С. Клінічний перебіг гепатиту В і С у хворих, які вживають опіати // Інфекційні хвороби. – 1998. - № 2. – С. 15-17.

3. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Гусев Д.А. и соавт. Клинико-лабораторные особенности течения желтушных форм гепатита В на фоне хронической HCV-инфекции у лиц молодого возраста // Гепатит В, С и Д – проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV рос. науч.-практ. конф.- Москва.- 2001.- С. 127-128.

4. Жданов К.В., Гусев Д.А., Лобзин Ю.В., Чирский В.С. и др. Клинико-патогенетические аспекты сочетанных HBV/HCV-поражений печени // VII Рос. конф. «Гепатология сегодня».- Москва.- 2002.- С. 7.

5. Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов // Русск. мед. журн. – 1996. – Т. 4. - № 3. – С. 179-182.

6. Соболевская О.Л. Особенности течения инфекционного процесса у больных хроническими формами микст-гепатита В+С / Гепатит В, С и Д – проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV рос. науч.-практ. конф.- Москва.- 2001. – С. 321-322.

7. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Левакова И.А., Шаргородская Е.П. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии и новые задачи по контролю за этими инфекциями // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2000.- №3.- С. 28-31.

8. Berger A, Doerr HW, Rabenau HF, Weber B. High frequency of HCV infection in individuals with isolated antibody to hepatitis B core antigen // Intervirology.- 2000.- Vol. 43(2).- P. 71-76.

9. Pontisso P, Gerotto M, Benvegnu L, Chemello L, Alberti A. Coinfection by hepatitis B virus and hepatitis C virus // Antivir Ther.- 1998.- Vol. 3, Suppl 3.- P. 137-142.