1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається)
| Вид материала | Документы |
- 1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз, 1678.36kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)., 608.42kb.
- Дицини та соціального захисту населення, формування гуманістичного ставлення суспільства, 406.12kb.
- 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями, 987.34kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим на пієлонефрит інформація про розробників, 370.42kb.
- Дисципліни, закріплені за кафедрами кафедра фізичної реабілітації, 209.62kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з артеріальною гіпертензією при ураженні, 317.5kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет код мкх-10, 1121.78kb.
- Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1758.69kb.
- Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1778.26kb.
Абсолютна вартість режиму хіміотерапії — це вартість препаратів, які входять у режим хіміотерапії. Вартість–ефективність режиму хіміотерапії — це вартість лікування, яка розрахована шляхом поділення абсолютної вартості режиму хіміотерапії на показник ефективності лікування туберкульозу, а саме відсоток припинення бактеріовиділення.
Лікування хворих на туберкульоз легень із мультирезистентними МБТ в 11–20 разів дорожче, ніж при використанні режимів у хворих із збереженою чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів — абсолютна вартість режимів хіміотерапії хворих із мультирезистентними МБТ у середньому складає 5657 грн. Абсолютна вартість режимів лікування та вартість–ефективність підвищуються із збільшенням кількості препаратів, до яких визначається резистентність. Вартість–ефективність режимів хіміотерапії при підвищенні медикаментозної резистентності з 3 до 6 препаратів зростає у 3 рази.
Таблиця 19 — Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень
| Медикаментозна резистентність МБТ | Режим | Припинення бактеріовиділення при застосуванні даного режиму (%) | Вартість (грн.) | Вартість- ефектив-ність (грн./%) |
| Відсутня | 2HRSZ6HR | 95 | 518 | 5,5 |
| HR, HRS | 6QKEtEZ6QEtEZ | 74 | 5692 | 77 |
| HRSE | 6QKEtZ6QEtZ | 65 | 5332 | 97 |
| HRSEt | 6QKEZ6QEZ | 65 | 5142 | 99 |
| HRSK | 6QEEtZ6QEEtZ | 50 | 5422 | 160 |
| HRSKE | 2QPASEtZ4QPASEtZ8QEtZ | 50 | 9378 | 188 |
| HRSKEt | 2QPASEZ4QPASEZ8QEZ | 52 | 8874 | 171 |
| HRSKEtE | 4QPASClZ8QClZ | 50 | 8892 | 178 |
7.2 Модель пацієнта. Туберкульоз бронхів
Фаза інфільтрації.
МБТ+, МБТ-.
А.15.–А.16.–
7.2.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Інтоксикаційний синдром (не різко виражений), кашель, виділення харкотиння, локальні патологічні зміни слизової оболонки бронхів при бронхоскопії, можлива наявність МБТ у харкотинні чи промивних водах бронхів.
7.2.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.2.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
| Код | Назва | Виконання |
| А.15.–А.16 | Анамнез | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія) | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини Томографія трахео-бронхіального дерева | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Комп’ютерна томографія органів грудної клітини | Додаткове обстеження |
| А.15.–А.16. | ФБС | При поступленні |
| А.15.–А.16. | 3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном | При поступленні |
| А.15.–А.16. | З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препараті (ПТП) I ряду. Чутливість до ПТП II ряду виконують тільки у разі виявлення резистентності до ПТП I ряду | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Мікроскопія та посів промивних вод бронхів | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинін, загальний білок) | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Пробна протитуберкульозна хіміотерапія | Додаткове обстеження за показаннями |
| А.15.–А.16. | Туберкулінодіагностика (проба Манту) | Додаткове обстеження за показаннями |
| А.15.–А.16. | Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK | При поступленні при їх наявності |
| А.15.–А.16. | Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР | Додаткове обстеження |
| А.15.–А.16. | Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз | Додаткове обстеження |
7.2.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності та легеневої кровотечі.
Гостра дихальна недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу у головному бронху, який спричинив ателектаз легені.
Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини дихальної недостатності. У першу чергу, забезпечують кисневу терапію. Штучна вентиляція легень за показаннями . Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів,
серцевих глікозидів, сечогінних.
Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби, холод на грудину, інгібітори фібринолізу ферментів (амінокапронова кислота), ангіопротектори (етамзилат), засоби, що прискорюють згортання крові (вікасол). Фібробронхоскопія з тампонадою бронха, із якого виділяється кров.
7.2.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Туберкульоз бронхів у вперше виявлених хворих лікують за 1 клінічною категорією.
Якщо туберкульоз бронхів є ускладненням легеневого туберкульозу, його лікують як легеневий туберкульоз (див. Клінічну модель 7.1 ).
7.2.6 Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів
Одночасно зі звичайною протитуберкульозною терапією проводиться ендобронхіальне введення протитуберкульозних препаратів та муколітиків, інгаляційне введення протитуберкульозних препаратів, аспірація патологічного вмісту бронхів. Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдів, муколітиків. При стенозуванні бронхів — протеолітичні ферменти (лідаза) ендобронхіально. Інша патогенетична терапія за показаннями.
7.2.7 Критерії бажаного результату лікування
Повне розсмоктування або рубцювання та ущільнення патологічних змін у бронхах повинно досягатись у 100 % хворих. Ускладнення після виліковування виникають не більш ніж у 5 % хворих.
7.2.8 Рекомендація щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів складає 8 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію
Хіміопрофілактика при туберкульозі бронхів не використовується.
7.2.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3)
7.2.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.
7.2.11 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).
7.2.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток у розділі VIII).
7.2.13 Додаткова інформація
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.
Хворий несе відповідальність за дотримання санітарно-гігієнічного режиму, тому що його захворювання небезпечне для оточуючих. Крім того, на хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворий повинен бути попереджений про необхідність проведення контрольних фібробронхоскопій для контролю ефективності лікування.
7.2.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
.2.15 Можливі наслідки та їх характеристика
| Наслідок | Критерії та ознаки | Орієнтовний час досягнен-ня наслідку | Наступність та етапність надання мед. допомоги |
| Стеноз бронху | Задишка, свистяче дихання, субателектаз або ателектаз долі чи легені. Рецидивуюча пневмонія. | Наприкінці основного курсу | Основний курс лікування та реабілітацію проводять в умовах стаціонару районного та обласного протитуберкульозного диспансеру з використанням ендоскопічних методів лікування (видалення рубців, бужування), при неефективності ендоскопічних методів лікування хворих з ателектазом долі або легені направляють у торакальне відділення на резекційні операції або в спеціалізоване торакальне відділення для операцій по відновленню прохідності бронхів (пластика) . |
| Ателектаз легені або долі | Біль у грудній клітині, задишка. | Наприкінці основного курсу | Направлення в спеціалізоване торакальне відділення для проведення хірургічного втручання. |
| Хронічний бронхіт | Довготрива-лий кашель | Наприкінці основного курсу або після його завершення | Спостереження пульмонолога |
| Бронхоектази | Кашель із великою кіль-кістю харко-тиня, кровоха-ркання | Наприкінці основного курсу | Лікування під час загострень в умовах пульмонологічних відділень, у тяжких випадках хворі направляються в спеціалізоване торакальне відділення для хірургічного лікування |
7.2.16 Вартісні характеристики протоколу
В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у бронхах.
Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів
| Режим | Розсмоктування патологічних змін у бронхах при використанні даного режиму (%) | Вартість (грн.) | Вартість-ефективність (грн./%) |
| 2HRZ4HR | 100 | 184 | 1,84 |
7.3 Модель пацієнта. Туберкульоз гортані
Фаза інфільтрації.
МБТ+, МБТ-.
А.15.–А.16.–
7.3.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Зустрічається як ускладнення перебігу інших форм первинного або вторинного туберкульозу легень.
Інтоксикаційний синдром (не різко виражений), захриплість голосу, іноді афонія, сухість і першіння в горлі, біль при ковтанні, кашель, виділення харкотиння. Визначаються локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР-огляді (ларингоскопії), можлива наявність МБТ в харкотинні або патологічному матеріалі.
7.3.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.3.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
| Код | Назва | Виконання |
| А.15.–А.16.– | Анамнез | При поступленні |
| А.15.–А.16.– | Огляд ЛОР-лікаря | При поступленні |
| А.15.–А.16.– | Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія) | При поступленні |
| А.15.–А.16.– | Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини | При поступленні |
| А.15.–А.16.– | 3-х разовий аналіз харкотиння або іншого патологічного матеріалу на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном | При поступленні |
| А.15.–А.16.– | З-х разовий аналіз харкотиння або іншого патологічного матеріалу на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів I і II ряду | При поступленні |
| А.15.–А.16.– | Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинін, загальний білок) | При поступленні |
| А.15.–А.16.– | Гістологічне дослідження ушкоджених ділянок гортані | Додаткове обстеження за показаннями |
| А.15.–А.16.– | Пробна протитуберкульозна хіміотерапія | Додаткове обстеження за показаннями |
| А.15.–А.16.– | Туберкулінодіагностика (проба Манту) | Додаткове обстеження за показаннями |
| А.15.–А.16.– | Ларінгоскопія | При надходженні та за показаннями |
| А.15.–А.16.– | ФБС із біопсією ушкоджених тканин, взяття матеріалу на наявність МБТ | Додаткове обстеження за показаннями |
7.3.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Швидка допомога надається у разі ларингоспазму або гострому стенозі гортані.
Ларингоспазм або гострий стеноз. При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію.
Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів, знеболюючих препаратів, антибіотиків широкого спектру дії. Лікування бажано проводити в умовах реанімаційного відділення.
7.3.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Ізольований туберкульоз гортані у вперше виявлених хворих лікують за 3 клінічною категорією диспансерного обліку.
Туберкульоз гортані як ускладнення туберкульозу легень лікують як туберкульоз легень за стандартними режимами хіміотерапії за 1, 2, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Див. Розділ VI (підрозділ 6.6.4.2).
7.3.6 Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів
Для лікування туберкульозу гортані застосовують стандартну протитуберкульозну хіміотерапію. Крім цього додатково застосовують місцеву протитуберкульозну терапію: вливання гортанним шприцом.
Обов’язковим є використання глюкокортикостероїдів, інша патогенетична терапія за показаннями.
Як додаткові методи проводяться видалення гіпергрануляцій, кюретаж некротичних мас, електрокоагуляція, лазерокоагуляція при ларингоскопії, бронхоскопії.
При стенозі гортані з порушенням дихальної функції інколи доводиться застосовувати трахеостомію.
7.3.7 Критерії бажаного результату лікування
Критеріями клінічного виліковування є повне розсмоктування набряків, інфільтратів, загоєння виразок із відновленням функціональних порушень уражених органів. Клінічне виліковування слід досягти у 100 % хворих. Ускладнення (рубцевий стеноз гортані) трапляються не більше, ніж у 5 % хворих.
7.3.8 Рекомендації щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані складає 6 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі гортані не використовується. Залишкові зміни після перенесеного туберкульозу гортані лікують в ЛОР відділеннях.
7.3.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).
7.3.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.
7.3.11 Вимоги до дієтичних призначень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).
7.3.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див додаток в розділі VIII).
7.3.13 Додаткова інформація для пацієнтів
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.
На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу.
Хворий повинен бути попереджений про можливість виникнення болю при ковтанні їжі та затрудненні дихання при значній ексудативній реакції.
7.3.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.3.15 Можливі наслідки та їх характеристика
| Наслідок | Критерії та ознаки | Орієнтовний час досягнення наслідку | Наступність та етапність надання медичної допомоги |
| Рубцьовий стеноз гортані | Задишка, утруднене дихання, захриплість голосу, іноді афонія. | Наприкінці основного курсу хіміотерапії | При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію. Проводяться скушування гіпергрануляцій, кюретаж некротичних змін, електрокоагуляція, лазерокоагуляція при ларингоскопії, бронхоскопії в умовах ЛОР-відділення. |
| Захриплість голосу | Грануляції, фіброзні й склеротичні ущільнення слизової оболонки гортані. | Наприкінці основного курсу хіміотерапії | |
7.3.16 Вартісні характеристики протоколу
В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у гортані.
Абсолютна вартість і вартість–ефективність режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані
| Режим | Розсмоктування патологічних змін у гортані при використанні даного режиму (%) | Вартість (грн.) | Вартість-ефективність (грн./%) |
| 2HRZ4HR | 100 | 184 | 1,84 |