1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається)
| Вид материала | Документы |
- 1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз, 1678.36kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)., 608.42kb.
- Дицини та соціального захисту населення, формування гуманістичного ставлення суспільства, 406.12kb.
- 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями, 987.34kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим на пієлонефрит інформація про розробників, 370.42kb.
- Дисципліни, закріплені за кафедрами кафедра фізичної реабілітації, 209.62kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з артеріальною гіпертензією при ураженні, 317.5kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет код мкх-10, 1121.78kb.
- Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1758.69kb.
- Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах, 1778.26kb.
6.10 Організація медичної допомоги хворим на туберкульоз
Надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється в закладах охорони здоров’я загальної медичної мережі та протитуберкульозних диспансерах.
В закладах загальної медичної мережі здійснюється виявлення туберкульозу та формування груп ризику з туберкульозу (див. Розділ 6.5.2, таблиця 3), а також контрольоване лікування у підтримуючу фазу хіміотерапії .
Діагностику, лікування в інтенсивну фазу хіміотерапії та профілактику туберкульозу здійснюють в протитуберкульозних установах (Розділи 6.5.3., 6.6.4.2, 6.8). Схема надання медичної допомоги хворим на туберкульоз наведена в розділі VIII.
Рівні надання медичної допомоги протитуберкульозними установами
1 рівень: туб. кабінети в центральних районних лікарнях, фельдшерсько-акушерський пунктах у сільській місцевості.
2 рівень: районні та міські протитуберкульозні диспансери.
3 рівень: обласні протитуберкульозні диспансери, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Обсяги медичної допомоги в протитуберкульозних закладах
Діагностика туберкульозу. Діагностика туберкульозу проводиться в протитуберкульозних диспансерах (2-3 рівень надання медичної допомоги).
Обов’язкові діагностичні обстеження (розділ 6.5.3, таблиця 5) може здійснюватися в протитуберкульозних закладах 2 і 3 рівнів як амбулаторно, так і в умовах стаціонару.
Додаткові діагностичні обстеження проводять в протитуберкульозних установах 3 рівня (Розділ 6.5.3, таблиця 5).
В обласних протитуберкульозних диспансерах додаткові обстеження включають фібробронхоскопію, спробну протитуберкульозну терапію, туберкулінодіагностику, прискорені культуральні методи виявлення МБТ (BACTEC), ПЛР (при їх наявності), торакоскопічне обстеження (при наявності).
В Інституті фтизіатрії і пульмонології, крім вказаних додаткових обстежень, проводять комп’ютерну томографію легень, трансторакальну та трансбронхіальну біопсію легень та внутрішньогрудних лімфовузлів, імунологічне дослідження крові.
Лікування туберкульозу. Лікування туберкульозу проводять в протитуберкульозних закладах усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах 2–3 рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. В протитуберкульозних закладах 1 рівня та загально-лікарняній мережі (поліклініках, фельдшерсько-акушерських пунктах у сільській місцевості) проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії.
Амбулаторно-поліклінічна допомога хворим на туберкульоз
Амбулаторно-поліклінічні заклади — основна ланка по виявленню туберкульозу. На цьому етапі проводиться також лікування хворих на туберкульоз у підтримуючу фазу основного курсу хіміотерапії як у протитуберкульозних диспансерах, так і у закладах загальної медичної мережі. В закладах загально-лікувальної мережі контрольованого лікування проводиться лише за призначеннями районного фтизіатра.
Хворі з обмеженими формами туберкульозу без бактеріовиділення можуть лікуватися амбулаторно протягом основного курсу хіміотерапії за умови забезпечення контрольованості лікування.
Стаціонарне лікування
Стаціонарне лікування здійснюється в протитуберкульозних диспансерах 2 і 3 рівнів. Хворі на туберкульоз госпіталізуються для проведення інтенсивної фази лікування до припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічного покращання. У чатини хворих з тяжкими супутніми захворюваннями або поганою переносимістю протитуберкульозних препаратів лікування в стаціонарі можливо проводити також в підтримуючу фазу.
Підтримуючу фазу лікування проводять амбулаторно тільки за умови забезпечення контрольованості лікування. За соціальними показниками хворих можна утримувати у стаціонарі протягом усього курсу хіміотерапії (харчування та проживання).
Санаторне лікування
Санаторне лікування надається хворим на туберкульоз на підтримуючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його контрольованості та за соціальними показниками (харчування та проживання). Крім того, санаторне лікування застосовують для реабілітації хворих на туберкульоз після завершення основного курсу хіміотерапії.
VII ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ
7.1 Модель пацієнта. Туберкульоз легень
Фаза інфільтрації, розпаду, засіву.
МБТ+, МБТ-.
А.15.–А.16.–
7.1.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, біль у грудній клітині, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини, наявність МБТ у харкотинні.
7.1.2 Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.1.3 Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
| Код | Назва | Виконання |
| А.15.–А.16. | Анамнез | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Фізикальні обстеження (огляд, аускультація, перкусія) | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної клітини. Томографія уражених частин легень | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Комп’ютерна томографія легень | Додаткове обстеження |
| А.15.–А.16. | 3-х разовий аналіз харкотиння на КСП методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном | При поступленні |
| А.15.–А.16. | З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена з визначенням чутливості МБТ до протитуберкульозних препараті (ПТП) I ряду. Чутливість до ПТП II ряду виконують тільки у разі виявлення резистентності до ПТП I ряду | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АлАТ, азот сечовини, сечовина, креатинин) | При поступленні |
| А.15.–А.16. | Пробна протитуберкульозна хіміотерапія | Додаткове обстеження за показаннями |
| А.15.–А.16. | Туберкулінодіагностика (проба Манту) | Додаткове обстеження |
| А.15.–А.16. | Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: BACTEK | При надходженні при їх наявності |
| А.15.–А.16. | Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: ПЛР | Додаткове обстеження |
| А.15.–А.16. | Імунологічне дослідження із серологічними пробами на туберкульоз | Додаткове обстеження за показаннями |
7.1.4 Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності, спонтанного пневмотораксу, легеневої кровотечі, тромбоемболії легеневих артерій.
Гостра серцева недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу (декомпенсація хронічного легеневого серця або дихальної недостатності) або наслідком гострої серцевої патології (аритмії, інфаркт міокарду тощо).
Діагностують на підставі фізикального обстеження (задишка (ЧД >30), прискорення пульсу понад 100 ударів на хвилину, ціаноз), визначення газів крові (сатурація кисню нижче 70%).
Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини легенево-серцевої недостатності. У першу чергу, забезпечують кисневу терапію. Медикаментозне лікування проводять за допомогою серцевих глікозидів, сечогінних, заспокійливих засобів, глюкокортикоїдів.
Спонтанний пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини, знеболюючі, антибіотики широкого спектра дії. Лікування бажано проводити в умовах відділення торакальної хірургії.
Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби, холод на грудину, інгібітори фібринолізу ферментів (амінокапронова кислота), ангіопротектори (етамзилат), засоби, що прискорюють згортання крові (вікасол). Фібробронхоскопія з тампонадою бронха, із якого виділяється кров.
Тромбоемболія легеневих артерій. Лікування проводять в умовах реанімації. Призначають прямі (гепарин) і непрямі антикоагулянти, тромболітичну (стрептокіназа, урокіназа) терапію, у тяжких випадках за життєвими показниками проводять хірургічне видалення тромбу.
7.1.5 Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Туберкульоз легень лікують за стандартними режимами хіміотерапії за 1, 2, 3, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2).
.
7.1.6 Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів
Для лікування туберкульозу легень застосовують протитуберкульозну хіміотерапію. Патогенетична терапія проводиться за показаннями.
7.1.7 Критерії бажаного результату лікування
1 категорія: припинення бактеріовиділення не менше, ніж у 95 % хворих; загоєння каверн не менше, ніж у 90 %; розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення останніх в 100 % випадків.
2 категорія: припинення бактеріовиділення не менше, ніж у 95 % хворих; загоєння каверн не менше, ніж у 90 %; розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення останніх в 95 – 100 % випадків.
3 категорія: розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення в 100 % випадків.
4 категорія: припинення бактеріовиділення в залежності від профілю медикаментозної резистентності:
HR – 80–82 %; HRS – 70–75 %; HRSE – 65 %; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів, в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину – 50 %.
Загоєння каверн у залежності від профілю медикаментозної резистентності:
HR – 50–40%; HRS – 40–45 %; HRSE – 20–25 %; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів, в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину – 8–10 %.
7.1.8 Рекомендації щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на вперше діагностований туберкульоз складає переважно 6-7 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію.
Після завершення основного курсу хіміотерапії хворі припиняють протитуберкульозну хіміотерапію. Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами після завершення основного курсу хіміотерапії проводять тільки в групах ризику (Див. розділ 6.8).
У хворих на хронічний туберкульоз лікування проводять 12-18 міс у разі припинення бактеріовиділення. Якщо бактеріовиділення зберігається лікування проводять довічно.
Довічне лікування хронічного туберкульозу легень. У хворих на хронічний туберкульоз легень із постійним виділенням МБТ відбувається швидка ампліфікація (поширення) медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів II ряду (у середньому через 5 місяців).
Тому протитуберкульозні препарати II ряду й антибіотики широкого спектру дії в цих пацієнтів не застосовують. В цих випадках проводять паліативне лікування.
Паліативне лікування.
Призначають у разі неможливості застосовувати 4 протитуберкульозних препарати, до яких МБТ чутливі.
- З протитуберкульозних препаратів застосовують переважно ізоніазид та етамбутол. Призначення гепатотоксичних препаратів (рифампіцин, піразинамід) слід уникати.
- Посилене харчування.
- Вітамінотерапія.
- Симптоматичні засоби (жаропонижаючі, аналгетики, бронхолітики, протикашльові, спазмолітики тощо).
7.1.9 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3)
7.1.10 Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.
7.1.11 Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).
7.1.12 Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток в розділі VIII).
7.1.13 Додаткова інформація для пацієнта
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена у розділі VIII.
Хворий несе відповідальність за дотримання санітарно-гігієнічного режиму тому що його захворювання несе небезпеку для оточуючих. Крім того, на хворого полягає відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу лікування. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком.
7.1.14 Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.1.15 Можливі наслідки та їх характеристика
| Наслідок | Критерії та ознаки | Орієнтовний час досягнення наслідку | Наступність та етапність надання мед. допомоги |
| Великі залишкові посттубер-кульозні зміни у легенях | Щільні (із чіткими контурами) численні вогнища понад 0,5 см, одиничні щільні вогнища 1 см і більше, поширений фіброз (більше 1 сегменту), циротичні зміни будь-якої протяжності. Резекція долі і більше. Стан після торакопластики. | Наприкінці основного курсу хіміотерапії | Пацієнтів спостерігають у протитуберкульозних дис-пансерах за місцем прожи-вання за 5.1 категорією. За медичними (активний туберкульозний процес у великих залишкових змінах) або соціальними показника-ми (професійні обмеження) пацієнтів направляють на хірургічне лікування. |
| Малі залишко-ві посттубер-кульозні зміни у легенях | Одиничні щільні вогнища до 1 см, обмежений фіброз у межах 1 сегменту. Резекція 1-2 сегментів. | Наприкінці основного курсу хіміотерапії | Пацієнтів спостерігають у протитуберкульозних дис-пансерах за місцем прожи-вання за 5.1 категорією. |
7.1.16 Вартісні характеристики протоколу
В таблиці 19 наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень та вартість–ефективність лікування, яку розраховували на відсоток припинення бактеріовиділення.