Н.І. Пирогова «затверджую» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач кафедрою професор Станіславчук М. А. Методичні рекомендації

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание Клінічні завдання для самопідготовки. Тести крок-2 Міністерство охорони здоров’я україни Методичні рекомендації Актуальність теми Конкретні цілі 3. Базовий рівень підготовки 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття 1. Эрозивна ГЕРХ 2. Неерозивна ГЕРХ Стравохід Баррета Критерії ефективності лікування

Подобный материал:

• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
• М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
• М.І. Пирогова "Затверджено" на методичній нараді внутрішньої медицини №3 Завідувач, 449.35kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 5283.46kb.
• Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 3564.3kb.
• М.І. Пирогова,,Затверджено,, на методичній нараді кафедри очних хвороб 2ОО8р.№ завідувач, 381.56kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
• М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.
• М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1007.04kb.

Тести початкового рівня знань (додаються).

Клінічні завдання для самопідготовки.

1. Хвора А., 43 років, скаржиться на біль у правому підребер'ї, що з'являється після вживання жирної й смаженої їжі, гіркота в роті, нерегулярний стілець. Уважає себе хворим близько 6 років. Об'єктивно: гіперстенічної статури, шкіряні покриви звичайного кольору, підвищене потовиділення. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Відзначається болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі й Кера. Яка патологія, достовірніше визначає таку клінічну картину?
   

1. Хронічний холецистит
   
2. Хронічний панкреатит
   
3. Хронічний гастродуоденіт
   
4. Хронічний гепатит
   
5. Виразкова хвороба та 12-палої кишки
   

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

1. Визначення поняття "хронічний холецистит" і "холангіт", "дискинезії жовчовивідних шляхів".
   
2. Етіологія й патогенез хронічного холециститу й холангіту
   
3. Класифікація хронічного холециститу.
   
4. Діагностичні критерії хронічного холециститу.
   
5. Класифікація холангіту.
   
6. Діагностичні критерії холангиіту.
   
7. Визначення, етіологія і патогенез жовчнокам'яної хвороби.
   
8. Класифікація жовчнокам'яної хвороби.
   
9. Класифікація дискінезії, діагностичні критерії.
   
10. Діагностичні критерії холангіту.
    
11. Диференціальна діагностика хронічного холециститу, холангіту, жовчнокам'яної хвороби.
    
12. Лікування хронічного холециститу, холангіту й жовчнокам'яної хвороби.
    
13. Прогноз, профілактика, диспансерне спостереження при захворюваннях жовчних шляхів.
    

Література

Основаі: 1. Маколкін В.И., Овчаренко Э.И. Внутрішні хвороби: Керівництво до практичних занять. - Г.: Медицина, 1989. - С. 281-291.


Додаткова:

1. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. Г.: Медицина, 1994. - С. 309-328.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 3 т. -Г.: Мед. лит., 2000. - Т.1: Диагностика болезней органов пищеварения. - С. 475-529.
   
3. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції по внутрішніх хворобах В 2 т. - К., 1998. - Т. 2: Гастроентерологія, гематологія, нефрологія. -С. 206-239.
   

Тести для початкового контролю знань:

1. Провідні етіопатологічні фактори хронічного холециститу:
   

А) порушення відтоку жовчі;

В) порушення її колоїдної стабільності;

С) інфікування жовчі;

D) всі відповіді є вірними.*


2. Шляхи проникнення в жовчний міхур інфекції:

А) гематогенний, лиімфогенныий, ентерогенний*

В) гематогенною, повітряно-краплинний, половою;

С) лімфогенний, аспіраційний, трансплацентарний;

D) ентерогенний, аліментарний, гематогенний.


3. Що ставитися до синодрому «пентада F»:

А) жінка блондинка після 40 років, що схильна до повноти й має дітей ;*

В) жінка блондинка до 40 років, що схильна до повноти й не має дітей;

С) жінка брюнетка після 40 років, що схильна до повноти й має дітей;

D) худий чоловік брюнет до 40 років, що не має дітей.


4. Який симптом є характерним для загострення хронічного холециститу:

А) симптом Кера;*

В) симптом Воскресінського;

С) симптом Щьоткіна-Блюмберга;

D) всі відповіді є вірними.


5. Провідний метод діагностики хронічного холециститу:

А) УЗД;*

В) дуоденальне зондування;

С) езофагодуоденоскопія;

D) комп'ютерна томографія.


6. Яка ознака найбільш характерний для гіпертонічної дискінезії жовчних шляхів?

а) вага в правому підребер'ї

б) диспепсичні симптоми

в) хворобливість у правому підребер'ї

г) кулькоподібний жовчний міхур (холеграфія, УЗД)*

д) позитивний ефект холекинетиків


7. При гіпертонично-гіперкинетичному типі дискинезії жовчовивідних шляхів для купирування болю ефективні

а) антибіотики

б) нітрофурани

в) спазмолітики*

г) сульфаніламіди


Тести для заключного контролю знань

ТЕСТИ КРОК-2

Жінка 46 років скаржиться на тупий біль у правому підребер'ї, слабкість, швидку стомлюваність, свербіж шкіри, періодичний озноб протягом 3 років. Біль іноді буває приступоподібний, супроводжується підвищенням температури тіла, посиленням свербежу. Об'єктивно: істеричність склер, температура тіла 37,5°С, живіт помірно здутий, болючий у правому підребер'ї. Печінка +4 см, щільна, болюча. Селезінка не пальпується. У крові: Нв-121 г/л, Л - 11x10* 12/л, п - 14%, ШОЕ - 30 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз?

1. Хронічний холангіт
   
2. Хронічний холецистит
   
3. Гемолітична анемія
   
4. Хронічний гепатит
   
5. Цироз печінки
   

3.Жінка 55 років скаржиться на біль у правому підребер'ї з іррадіацією під праву лопатку, пов'язаний з прийомом жирної їжі, нудоту, поганий сон. Хворіє хронічним холециститом протягом 12 років. Об'єктивно: помірний метеоризм, болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивний симптом Ортнера. Температура тіла 37,7°С. У крові: Л - 12,7х10*9/л, П -16%, ШЗЕ - 27 мм/год. При мікроскопічному дослідженні другої порції дуоденального вмісту багато слизу, клітин десквамованого епітелію, лейкоцитоїди. Який антибактеріальний препарат найбільш доцільно призначити хворій?

1. Ампіцилін
   
2. Пеніцилін
   
3. Нітроксолін
   
4. Рістоміцин
   
5. Левоміцетин
   

4. Жінка 52 років звернулась до лікаря за порадою, на який курорт їй краще поїхати лікуватися. Протягом 10 років спостерігається з приводу хронічного некалькульозного холециститу. Останнє загострення - 5 місяців тому. Непокоїть іноді ниючий біль у правому підребер'ї, закрепи, температура тіла нормальна. Об'єктивно: стан задовільний. Живіт м'який, чутливий у правому підребер'ї. Печінка не пальпується. На який курорт доцільно направити хвору?

1. Моршин
   
2. Миргород
   
3. Євпаторія
   
4. Хмельник
   
5. Немирів
   

5. Жінка 55 років скаржиться на різкий біль у правому підребер'ї та еппастрії, який ірадіює під праву лопатку, нудоту, багаторазову блювоту. Хворіє кілька років, біль знімався но-шпою. Об'єктивно: надмірного харчування, невелика істеричність склер, температура тіла 38°С, живіт помірно здутий, болючий та напружений у правому підребер'ї та епігастрії. Позитивний симптом Ортнера, Френекус-симптом справа. У крові: лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ. При холецистографії: тінь жовчного міхура не контрастується. Який з діагнозів найбільш вірогідний?

1. Жовчно-кам'яна хвороба
   
2. Хронічний холецистіт
   
3. Хронічний холангіт
   
4. Гіпотонічна дискінезія жовчного міхура
   
5. Рак жовчного міхура
   

Методичну розробку склала Доцент Гунько І.П.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді

внутрішньої медицини №1

(назва кафедри)

Завідувач кафедри

професор Станіславчук М.А.

(ПІП, підпис)

«31» 08. 2009 р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №	Основи внутрішньої медицини
Змістовий модуль №	Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів травлення
Тема заняття	Гастроєзофагальна рефлюксна хвороба
Курс
Факультет	Медичний

Вінниця – 2009

1. Актуальність теми
   

ГЕРХ – хронічне захворювання, частота і вираженість симптомів якого ведуть до виснаження пацієнта. «Страждаючи мовчки», більшість хворих ускладнюють діагноз та оптимізацію свого лікування. ГЕРХ на сьогоднішній день – «проблема ІІІ тисячоліття», що пов’язано з поширеністю, хронічним рецидивуючим перебігом захворювання, значним погіршенням якості життя пацієнта, складнощами в діагностиці та лікуванні, виникненні багато чисельних ускладнень.

Зустрічається у 20-40% населення (клінічно) та у 2-10% (за даними ендоскопії). В Україні немає чіткої статистики ГЕРХ. З 2005 р. існує клінічний протокол.

2. Конкретні цілі
   

Знати:

― вивчити етіологію ГЕРХ, основні та додаткові фактори агресії і захисту при ГЕРХ;

― вивчити і знати захворювання, що ведуть до ГЕРХ;

― класифікувати ГЕРХ (клінічно та ендоскопічно);

― вивчити і знати основні «стравохідні» та «позастравохідні» симптоми ГЕРХ;

― диференціювати ГЕРХ з іншими захворюваннями стравоходу;

― вивчити і знати основні ускладнення ГЕРХ;

― трактувати принципи диференційованої терапії ГЕРХ і основні питання профілактики;

Вміти:

― провести опитування і физикальне обстеження хворого, при цьому виявляти суб’єктивні, «стравохідні» і «позастравохідні» синдроми ГЕРХ;

― сформулювати попередній діагноз ГЕРХ на основі скарг, анамнезу захворювання і життя, результатів об’єктивного обстеження хворого та проведеного диференційного діагнозу;

― скласти план подальшого діагностичного пошуку для уточнення діагнозу;

― пояснювати та трактувати результати додаткових методів обстеження хворих ГЕРХ з метою формулювання клінічного діагнозу і відпрацювання тактики лікування;

― запропонувати адекватну терапію хворому ГЕРХ в залежності від ступеня пошкодження слизової оболонки стравоходу, наявності ускладнень, супутніх захворювань;

― призначати основні методи профілактики ГЕРХ і його ускладнень.


3. Базовий рівень підготовки

№	Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
1.	Нормальна анатомія	Знати будову травної системи
2.	Гістологія	Мати уяву про клітинну будову органів травного тракту
3.	Біохімія	Мати уяву про структуру та біосинтез основних метаболічних процесів, що регулюють травлення
4.	Нормальна фізіологія	Знати основні функції нормального травлення
5.	Патологічна фізіологія	Мати уяву про механізми порушення травлення і фактори, що їх регулють
6.	Мікробіологія	Знати основні збудники захворювань травного тракту
7.	Фармакологія	Знати механізми дії, покази та протипокази основних лікарських засобів, які використовуються в лікуванні ГЕРХ, вміти їх виписувати у формі рецептів
8.	Рентгенологія	Знати рентгенологічні зміни при ГЕРХ, вміти їх трактувати і аналізувати
9.	Паталогічна анатомія	Знати основні морфологічні зміни при ГЕРХ і її ускладненнях
10.	Пропедевтична терапія	Демонструвати навички та вміння з обстеження пацієнтів із ураженням травного тракту

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття (рефлюкс, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-езофагіт).

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Визначення гастроезофагальнорефлюксної хвороби (ГЕРХ).

2. Етіологія та патогенез ГЕРХ.

3. Класифікація ГЕРХ.

4. Клінічні прояви ГЕРХ «стравохідні» і «позастравохідні» симптоми.

5. Диференційний діагноз ГЕРХ з іншими захворюваннями стравоходу.

6. Принципи лікування ГЕРХ, їх обґрунтування.

7. Основні питання профілактики ГЕРХ.

8. Вміти сформулювати діагноз ГЕРХ в рамках класифікації.

9. Вміти виписати рецепти на основні препарати, що застосовуються для лікування ГЕРХ

4.3. Практчні завдання, які виконуються на занятті

1. Обстеження хворого.

2. Постановка попереднього діагнозу відповідно до сучасної класифікації ГЕРХ.

3. Скласти план необхідних лабораторних та інструментальних досліджень з метою підтвердження попереднього діагнозу.

4. Формулювання клінічного діагнозу відповідно класифікацій.

5. Обговорення принципів диференційної терапії хворого з іншими захворюваннями стравоходу.

6. Виписування рецептів хворому.

7. Обговорення прогнозу для конкретного хворого, питань медичної реабілітації та працевлаштування.

8. Питання профілактики (нормалізація способу життя).

5. Організація змісту навчального матеріалу
   

Гастроезофагеальна рефлексна хвороба (ГЕРХ) – хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється характерними симптомами та/або запаленням дистальних відділів стравоходу внаслідок рефлюкса – регулярного потрапляння в стравохід шлункового або дуоденального вмісту.

Етіологія. ГЕРХ – поліетіологічний синдромокомплекс, що може супроводжувати пептичну виразку, цукровий діабет, хронічні закрепи, виникати на фоні асциту та ожиріння, ускладнювати перебіг вагітності. Провокуючими факторами є кила стравохідного отвору діафрагми, паління, ожиріння (ІМТ>30), вагітність, прийом нітратів, антагоністів Са, -блокаторів, антихоленергічних препаратів.

Патогенез. Первинне зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері, збільшення кількості епізодів його розслаблення, повна або часткова деструкція сфінктера (діафрагмальна кила) призводить до зниження антирефлюксного бар’єру (Рh в стравоході = Рh в шлунку), в результаті чого розвиваються характерні симптоми та/або пошкодження стравоходу. Важливим моментом є співвідношення захисних факторів (антирефлюксна функція нижнього стравохідного сфінктера, резистентність слизової оболонки, своєчасний пасаж вмісту шлунку) та факторів агресії (гастроезофагальний рефлюкс з потраплянням в стравохід кислоти, пепсину, жовчі, панкреатичних ферментів, підвищений внутрішньошлунковий та внутріабдомінальний тиск, паління, алкоголь, гостра їжа, переїдання, пептична виразка, діафрагмальна кила). Зниження повноцінної активності ніжок діафрагми має значення в віці старше 50 років (хіатальні кили).

Клінічна картина

Основні симптоми ГЕРХ:

1) езофагальні:

• печія (81%);
  
• відрижка кислим;
  
• біль або утруднене ковтання (одинофагія);
  
• біль в епігастрії (42%) та за грудиною (46%), відчуття «комка» за грудиною;
  
• нудота, гикавка, блювання;
  

2) позаезофагальні симптоми ("маски рефлюкса"):

• легеневий (хронічний бронхіт, частіше обструктивний, рецидивуючі пневмонії, що важко піддаються лікуванню, обумовлені аспірацією шлункового вмісту (синдром Мендельсона), бронхіальна астма);
  
• кардіальний (біль в грудній клітці, стенокардитичного характеру, серцебиття, екстрасистолія, розвиваються частіше вночі, в горизонтальному положенні, купірується ковтком води, прийомом прокінетиків, нітрогліцерином);
  
• отоларінгологічні (хрипота, дисфонія, хронічний кашель);
  
• стоматологічний (зубний карієс, ерозії зубної емалі, пародонтоз, афтозний стоматит, глосит).
  

Клінічна класифікація ГЕРХ

1. Эрозивна ГЕРХ, (ендоскопічний позитивний варіант, ГЕРХ з езофагітом). Ступінь езофагіта виявляється у відношенні з ендоскопічною Лос–Анджелеською класифікацією.

• Ступінь А: одно (або більше) уражень, менше 5 мм., обмежене одною складкою слизової оболонки стравоходу.
  
• Ступінь В: одно (або більше) уражень слизової оболонки більше 5 мм., обмежені одною складкою стравоходу.
  
• Ступінь С: одно або більше уражень слизової оболонки, яке розповсюджується на дві складки (або більше ), що займає менше ¾ кільця стравоходу.
  
• Ступінь Д: одно (або більше) ураження слизової оболонки, яке займає більше ¾ кільця стравоходу.
  

Ускладнення ерозивної ГЕРХ:

• Пептичні виразки стравоходу
  
• Кровотечі
  
• Стриктури стравоходу
  

2. Неерозивна ГЕРХ (неерозивна рефлюксна хвороба – ГЕРХ ендоскопічно негативний варіант , ГЕРХ без езофагіту)

3. Стравохід Баррета – (кишкова метаплазія неповного типу в дистальному відділі стравоходу)

• Короткий сегмент стравоходу Баррета – зміщення Z лінії проксимально від стравохідно –шлункового переходу і/або нерівна Z лінія з «язиками» циліндричного епітелію менше 3 см.
  
• Довгий сегмент стравоходу Баррета – зміщення Z лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу і-або нерівна Z лінії з язиками циліндричного епітелію більше 3см.
  

Діагностика ГЕРХ

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові
  
• Загальний аналіз сечі
  
• Цукор крові і сечі
  
• Аналіз калу на приховану кров
  
• Печінковий комплекс
  
• Нирковий комплекс
  

Інструментальні та інші методи дослідження

Обов'язкові

• Тест з ІПП (пробне лікування)
  
• ЕКГ, холтерівський моніторинг для виявлення епізодів аритмії, виключення коронарогенних кардіалгій.
  

За наявністю показів

• Бронхоскопія – для виключення органічної патології органів дихання і проведення диференційної діагностики.
  
• ЕГДС з біопсією – з метою виявлення і класифікації езофагіту та діагностики стравоходу Баррета.
  
• Хромоендоскопія стравоходу з метою виявлення ділянок слизової оболонки стравоходу:
  
• Рентгеноскопія – з метою виявлення органічних змін стравоходу (стриктури , виразки стравоходу , стравохідно-діафрагмального отвору)
  
• Інтраезофагальний Рh моніторинг – з метою виявлення загального часу, протягом якого рівень Рh знижувався нижче 4,0 за добу, найбільш тривалий рефлюкс.
  
• Морфологічні дослідження слизової оболонки стравоходу – для діагностики стравоходу Баррета.
  
• Тест Берштейна (інфузія 0,1 % розчину соляної кислоти в стравоході) – з метою виявлення чутливості слизової оболонки стравоходу до кислоти.
  
• УЗД органів шлунково-кишкового тракту і серця – для виключення патології і проведення диф.діагностики.
  
• Індикація Hilicobactir pylory з метою визначення ефективності терапії.
  
• Стравохідна манометрія дозволяє виявити тиск нижнього стравохідного сфінктера, має вирішальне значення для уточнення питання про оперативне лікування ГЕРХ.
  
• Рентгеноскопія ОГК.
  
• При наявності показів: консультації кардіолога, пульмонолога, отоларинголога, стоматолога, хірурга.
  

Діагноз ГЕРХ базується на появі нудоти не менше 2-х разів на тиждень, менша частота не виключає наявності захворювання.


Лікування

Мета лікування

• Купірування основних симптомів
  
• Покращення якості харчування
  
• Лікування езофагіту
  
• Попередження або усунення ускладнень
  

Стратегія лікування різних форм ГЕРХ

Неерозивні форми

• ІПП – парієт 10-20 мг/д 4-8 тижнів
  
• прокінетики 30 діб
  
• підтримуюча терапія ІПП (парієт 10-20 мг/д) постійно або за вимогою 25-26 тижнів
  
• диспансерний нагляд за зверненням
  

Ерозивний езофагіт

• ІПП – парієт 20 мг 8 тижнів
  
• прокінетики 30 діб
  
• постійна підтримуюча терапія (парієт 10-20 мг/д) 26-52 тижні
  
• диспансерний огляд 1 раз/рік, при множинних ерозіях 2 рази на рік з обов'язковою ФГС.
  
• за наявності показів: психоемоційні порушення – бензамід; комбінований дуоденогастральний рефлюкс – препарати жовчних кислот (урсофальк, урсохол).
  

Стравохід Баррета

1. Виявлення дисплазії:

- при низькому ступені дисплазії призначаються ІПП з регулярним гістологічним контролем;

- при високому ступені дисплазії – ендоскопічне або хірургічне лікування + ІПП.

Головні проблеми лікування ГЕРХ

1. Необхідність призначення великих доз антисекреторних препаратів та проведення тривалої основної (4-8 тижнів) та підтримуючої (6-12 місяців) терапії.

2. При невиконанні цих умов вірогідність рецидиву захворювання є дуже високою (80%).

Хірургічне лікування

• При грижі стравохідного отвору
  
• Неефективна медикаментозна терапія
  
• При розвитку пухлини, стравоходу Баррета
  

Фізіотерапевтичні методи лікування

При дисплазії стравохідного епітелію – фотодинамічна терапія, лазеротерапія

Критерії ефективності лікування

Ліквідація клінічних симптомів, досягнення ендоскопічної ремісії (заживлення дефектів, ліквідація запалення), профілактика стравоходу Баррета.

Дієта

Уникати вживання кислих фруктових соків, продуктів, які посилюють газоутворення ( соя, квасоля, горох, білокачанна капуста), обмежити прийом жирів, шоколаду, кави, свіжої здоби, свіжого часнику та цибулі, перцю. Необхідно виключити прийом алкоголю, пива, квасу, дуже гострої, гарячої або холодної їжі, гострих і жирних соусів. Пацієнт повинен не переїдати, не їсти перед сном, вечеря не пізніше 19.00-19.30.

Профілактика

• Не піднімати важкого (не більше 8-10 кг).
  
• Обмежити наклони вперед із положення стоячи, не працювати в нахиленому положенні
  
• Відмова від куріння і алкоголю
  
• Нормалізація психоемоційного стану
  
• Обмеження носіння корсетів, бандажів, тугих поясів
  
• Боротьба з кашлем
  
• Висота подушки або головного кінця ліжка не більше 15-20 см, не спати на животі
  
• По можливості зменшити прийом ліків, які розслаблюють стравохідний сфінктер (спазмолітики, антагоністи Са, М холіноміметики, бета-блокатори), препарати, які подразнюють слизову оболонку стравоходу ( НПЗП)
  
• Не переїдати, боротися з ожирінням
  
• Обмежити продукти, що розслаблюють нижній стравохідний сфінктер (томати, кава, міцний чай, тваринні жири, м’ята) і мають подразнюючий вплив (цибуля, часник, кислі соки), продукти, які підвищують газоутворення (горох, квасоля, пиво, квас, шампанське)
  
• Не лягати зразу ж після їжі, останній прийом їжі не менше ніж за 3 години до сну
  
• Регулярний прийом їжі ( через 3-4 год.) маленькими порціями, ковтати маленькими ковтками, не запивати їжу рідиною
  
• Дотримуватись схеми лікування, призначеної лікарем