Учебное издание схема написания учебной истории болезни по дисциплине «лучевая терапия»
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 4-5, 946.25kb.
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда в офтальмологии (Экспериментально-клиническое, 592.83kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной, 340.88kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Гоу впо «ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения, 714.16kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
«МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. Н.П. ОГАРЁВА»
Медицинский институт
Кафедра онкологии
с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
больного_______________________________________________________
Куратор ______________________________________
Преподаватель _________________________________
Саранск 200_ г.
Примеры планов лучевой терапии
А) Больному М., 68 лет с Ds: Рак гортани III стадии, II клинической группы, провести облучение опухоли гортани и зон регионарного лимфооттока на аппарате АГАТ-Р1 по радикальной программе в статике с 2-х полей:
- поле №1 (левое щечно-шейное), 90, размер 712 см, t – 84 секунды, РИК – 75 см, Dоч – 1 Гр, Dmax – 1,1 Гр;
- поле №2 (правое щечно-шейное), 270, размер 712 см, t – 84 секунды, РИК – 75 см, Dоч – 1 Гр, Dmax – 1,1 Гр.
Мощность дозы – 78 сГр/мин, Е – 1,25 МэВ, РОД – 2 Гр. Облучать по 5 фракций в неделю до СОД – 60 Гр. Границы полей облучения установлены на R–симуляторе в положении больного лежа на спине.
Б) Больному А., 75 лет с Ds: Рак красной каймы нижней губы II стадии, II клинической группы, провести облучение опухоли красной каймы нижней губы на аппарате РТА-02 по радикальной программе с 1-го поля. Размер поля 45 см, КФР (кожно-фокусное расстояние) – 10 см, f – 1,8 Al (фильтр алюминиевый 1,8 мм), U – 40 кВ, Е – 40 кэВ, I – 10 мА, t – 170 секунд, РОД – 3 Гр. Облучение проводить по 5 фракций в неделю до СОД – 63 Гр.
В) Больной Б., 63 лет с Ds: Рак левой молочной железы II стадии, II клинической группы, на этапе комплексного лечения, облучать зону ложа опухоли левой молочной железы и зон регионарного лимфооттока на линейном ускорителе СЛ 75-5МТ с 3-х полей в статическом режиме. Е – 6 МэВ. Границы полей облучения установлены на R–симуляторе в положении больного лежа на спине.
- поле №1 (фигурное левое), 0, размер 1019 см, РИК – 100 см, мощность дозы – 406 сГр/мин, Dmax – 214 МЕ, РОД – 2 Гр;
- поле №2 (медиальное левое), 305, размер 1317 см, РИК – 100 см, мощность дозы – 352 сГр/мин, Dmax – 123 МЕ, РОД – 2 Гр;
- поле №3 (латеральное левое), 125, размер 1317 см, РИК – 100 см, мощность дозы – 352 сГр/мин, Dmax – 123 МЕ, РОД – 2 Гр.
Облучать по 5 фракций в неделю до СОД – 40 Гр на каждое поле.
Код формы по ОКУД_________________
Код учреждения по ОКПО_____________
Министерство здравоохранения России Медицинская документация
Наименование учреждения форма № 003/у утверждена
Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления__________________________________________________________________________
Дата и время выписки______________________________________________________________________________
Отделение палата №________________________________________
Переведен в отделение_____________________________________________________________________________
Проведено койко-дней_____________________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови____________________________________Резус-принадлежность______________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)_________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________________
2. Пол_________________________________________________________
- Возраст (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
- Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
- Место работы, профессия или должность _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы
________________________________________________________________________________________________________
для инвалидов – род и группа инвалидности, И.О.В. – да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной ____________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через . часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
- Диагноз направившего учреждения ___ ___________
________________________________________________________________________________________________
- Диагноз при поступлении ________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический Дата установления ___________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной:____________________________________________________________________________________
б) осложнения основного:________________________________________________________________________
в) сопутствующий: _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ___раз.
- Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
ОПЕРИРОВАЛ:
- Другие виды лечения ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями. - 1. Специальное лечение; хирургические (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия), комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое): химиопрепаратами, гормональными препаратами:
2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листа нетрудоспособности________________________________________________________
№________________с ______________по _____________ № _______________с ____________ по _____________
№________________с ______________по _____________ № _______________с ____________ по _____________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в другое учреждение
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
18. Для поступивших на экспертизу - заключение ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Особые отметки _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач __________________________ Зав. отделением _______________________________
подпись подпись
стр.3 ф.003/у
____________________________________________________________________________________________________
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
б) осложнения основного: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись врача_______________________________________________
Министерство здравоохранения Форма № 066/у-02
Российской Федерации Утверждена приказом Минздрава РФ
наименование учреждения от 30.12.02 г. №413
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении,
дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом
учреждении, стационара на дому
№ медицинской карты
1. Код пациента*: _______________________________ 2. Ф.И.О.______________________________________
3. Пол: муж - 1; жен – 2 4. Дата рождения _____________________________
- Документ, удостов. личность: название, серия, номер _________________________________________
- Адрес: регистрация по месту жительства _____________________________________________________
- Код территории проживания: _______________________________________ Житель: город - 1, село - 2
- Страховой полис (серия, номер): _____________________________________________________________
Выдан: кем _____________________________________________________ Код терр.:____________________
9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т. ч. ДМС - 4; Другое - 5.
10. Социальный статус код _________ :дошкольник - 1; организован - 2; неорганизован - 3; учащийся - 4; работает - 5; не работает - 6; бомж - 7; пенсионер - 8; военнослужащий - 9; член семьи
военнослужащего - 10.
- Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т. ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8; ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие -11.
- Кем направлен ____________________№ направл. ______________ Дата: __________________________
- Кем доставлен_____________________Код___________________Номер наряда______________________
- Диагноз направившего учреждения __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
- Диагноз приемного отделения _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________Доставлен в состоянии опьянения: Алкогольного - 1; Наркотического - 2.
- Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично -1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке - 4.
- Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов - 1;
в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3.
- Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2; в т.ч. ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие - 5; - непроизводственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8; в т.ч. ДТП - 9; школьная -10; спортивная - 11; противоправная травма - 12; прочие - 13.
- Дата поступления в приемное отделение: ______________________________Время _________________
- Название отделения ____________________ Дата поступления _______________ Время _____________
подпись врача приемного отделения ________________________________ Код ____________________
- Дата выписки (смерти): Время ______________________
- Продолжительность госпитализации (койко-дней):
- Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2; в круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4.
24.1 Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3; ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.
25. Листок нетрудоспособности: открыт закрыт _______________________
25.1 По уходу за больным Полных лет: Пол: муж - 1; жен - 2.
26. Движение пациента по отделениям:
| №№ | Код отделения | Профиль коек | Код врача | Дата поступления | Дата выписки, перевода3' | Код диагноза поМКБ | Код медицинского стандарта1 ) | Код прерванного случая2) | Вид оплаты |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1. | | | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | | | |
| 4. | | | | | | | | | |
| 5. | | | | | | | | | |
| 6. | | | | | | | | | |
27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование специальной аппаратуры):
| Дата, час | | | Операция | | Осложнение | Анестезия | Использ. спец. аппаратуры | | |||
| | | | наименование | код | наименование | код | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |