Гоу впо «ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития рф» написание академической истории болезни

Вид материала

Документы

Содержание История болезни Комментарии к схеме истории болезни 14. Дневники (пред- и послеоперационные).

Подобный материал:

• Клинико-диагностические критерии супрапищеводных синдромов гастроэзофагеальной рефлюксной, 329.02kb.
• Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы 14., 344.34kb.
• Ушакова ольга Владимировна нарушения функции поджелудочной железы при хронических вирусных, 270.36kb.
• Описторхозе у населения среднего приобья, 889.99kb.
• Актуальные проблемы физической культуры, спорта, туризма и спортивной медицины: инновации, 45.22kb.
• Основная образовательная программа высшего профессионального образования направление, 1695.58kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения, 679.45kb.
• Психоиммуномодулирующее действие солей и композиций фенибута на модели экспериментальной, 571.4kb.
• Рабочая учебная программа по детским хирургическим болезням с ортопедией и травматологией, 938.04kb.
• «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального, 810.19kb.

ГОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»


НАПИСАНИЕ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТУДЕНТАМИ

4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НА КАФЕДРЕ

ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

(учебно-методическое пособие)


Ставрополь

2011

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Впервые схема истории болезни была предложена почти 250 лет тому назад М.Я. Мудровым. В 1929 году Наркомздрав РСФСР установил единую для всех лечебных учреждений форму истории болезни и правила ее заполнения.

История болезни — основной медицинский документ, который составляется на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения. Этот документ имеет лечебное, научно-практическое, юридическое и педагогическое значение:

• лечебное, так как по записям в истории болезни выполняются диагностические и лечебные мероприятия;
  
• научно-практическое, так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения заболевания, а, следовательно, для разработки и проведения профилактических мероприятий;
  
• юридическое, так как дает возможность судить о полноте, правильности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий и может служить источником доказательств при возможном разборе действий врача контролирующими или судебными органами;
  
• педагогическое, так как написание ее воспитывает у студента и молодого врача определенное клиническое мышление, учит правильно и методично исследовать больного, анализировать полученные сведения, ставить диагноз, уточнять его, составлять план лечения.
  

Написание академической истории болезни требует от студента активного изучения литературы, касающейся данного заболевания, умения составить краткий, но четкий реферат об этиологии, патогенезе и методах лечения, обобщить свои наблюдения над больным в форме эпикриза. При этом студент закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больного, системному, логическому изложению всех полученных данных. Рабочая история болезни, которая ведется врачами хирургического отделения, не может быть перенесена на студенческую, а тем более на академическую историю болезни потому, что цель написания истории болезни студентами - всестороннее исследование больного и системное изложение всех полученных данных.

Текст истории болезни должен быть написан аккуратным, четким и разборчивым почерком, без сокращения слов, желателен компьютерный вариант. Должны быть соблюдены следующие требования:

1. строгое следование принятой на кафедре факультетской хирургии форме истории болезни;
   
2. точность и логичность изложения;
   
3. исчерпывающая полнота необходимых сведений;
   
4. ясность изложения;
   
5. все подзаголовки разделов истории болезни должны быть выделены;
   
6. обязательно должны быть широкие поля для замечаний преподавателя;
   
7. историю болезни необходимо сдать на проверку преподавателю за два дня до окончания цикла, если история болезни будет сдана позже указанного срока, оценка снижается на 1-2 балла;
   
8. студент, получивший неудовлетворительную оценку за историю болезни, обязан переписать ее с учетом замечаний преподавателя;
   
9. студент не получает зачета по хирургическим болезням, если у него не сдана история болезни или он получил за нее неудовлетворительную оценку.
   

Соблюдение этих требований не пустая формальность, а проявление высокой сознательности и культуры студента - будущего молодого врача, правильного понимания им своего служебного долга.


МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ К НАПИСАНИЮ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА (образец)

ГОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»

Кафедра хирургических болезней №2


Заведующий кафедрой: д.м.н.,профессор Суздальцев И.В.

Руководитель: указывается научная степень,

научное звание, должность и Ф.И.О. преподавателя

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного (указывается только первая буква фамилии больного)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

А) основной

Б) осложнения

В) сопутствующий

Время курации (указывается период курации,

например: 15.01.11г.- 27.01.11г.)

Куратор- студент(ка) 4.. группы

Ф.И.О.

Ставрополь, 20011 г.

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИИ


1 .Общие данные:

Ф.И.О. больного (указывается первая буква фамилии)

Возраст.

Профессия.

Дата поступления в клинику.

Диагноз при поступлении.

Диагноз клинический:

-основной

-осложнения.

-сопутствующие заболевания.

Название и дата операции.

2.Жалобы больного при поступлении.

3. Детализация жалоб

4. Опрос по органам и системам

5.Анамнез болезни.

6.Анамнез жизни.

7.Status praesens objectivus.

8.Status localis.

9.Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.

10. Сведения (сводка) патологических данных и предварительной диагноз.

11.Дифференциальный диагноз.

12.Окончательный диагноз.

13.Описание данного заболевания.

14.Дневники (пред- и послеоперационные).

15.Обоснование операции (предоперационный эпикриз).

16.Подготовка к операции.

17.Описание операции (протокол операции).

18.Эпикриз.

19.Кривые температуры, пульса, АД, дыхания.

20.Список используемой литературы.

21.Перечень практических навыков, приобретенных при курации больного.

22.Подпись студента и дата.


КОММЕНТАРИИ К СХЕМЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ



2. Жалобы больного при поступлении. В этом разделе следует указать жалобы при поступлении больного в клинику, относящиеся к основному заболеванию, по мере их значимости (боли в животе, тошнота, рвота и т.п.).Беседуя с больным, следует активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании, но больной по какой-либо причине их не упомянул. Необходимо отметить жалобы, возможные при данном заболевании, но отсутствующие у больного. Если в течение пребывания в клинике (к началу курации) жалобы изменились, необходимо их динамику отразить в разделе «История настоящего заболевания» и в дневниках курации.

3. Детализация жалоб. Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их в логической последовательности.

4. Опрос по органам и системам. Далее следует изучить жалобы больного, характеризующие состояние органов и систем, для выявления сопутствующей патологии:

общее состояние больного: слабость, похудание, лихорадка, отеки;

нервная система: боли различной локализации, шум в голове, головокружение, неврастенические жалобы; зрение, слух, обоняние, вкус;

сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки;

дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты, кровохарканье;

пищеварительная система: нарушение аппетита, слюноотделение, жажда, дисфагические явления, отрыжка, изжога, рвота и время ее появления, характер рвотных масс (примесь желчи, крови, пищи, съеденной накануне); боли и их характеристика; вздутие живота, ощущение тяжести и плеска в животе, кишечные расстройства, акт дефекации) – описываются в том случае, если данные жалобы не являются характерными для основного заболевания, т.е. основное заболевание не связано с патологией пищеварительной системы.

мочеполовая система: дизурические явления, боли в поясничных областях, изменения характера мочи.