Geum.ru

Гоу впо «ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития рф» написание академической истории болезни

Вид материалаДокументы

Содержание


14. Дневники (пред- и послеоперационные).
Подобный материал:
1   2   3   4
Прямая кишка. Состояние кожи, наличие геморроидальных узлов, болезненности при прохождении пальца, тонус сфинктера, болезненность и нависание стенок кишки, наличие опухолей. Характеристика предстательной железы: форма, величина, консистенция, болезненность. Семенные пузырьки. Если основное заболевание связано с патологией органов брюшной полости данный раздел описывается в Status localis.

Мочеполовая система. Осмотр поясничных областей. Пальпация почек, области мочевого пузыря. Данные осмотра мужских половых органов (мошонка, яички, придатки).

Гинекологическое исследование. Болезненность и нависание сводов влагалища, характеристика матки (величина, плотность), придатков, болезненность при движении шейки матки, выделения из влагалища.

Нервно-психический статус. Сознание, речь. Чувствительность, области нарушения чувствительности. Двигательная сфера: походка, парезы и параличи конечностей. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно-периостальные: локтевой, коленный, ахиллов). Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Глазное яблоко. Состояние зрачков, зрачковые рефлексы.

8. Status localis. Подробное описание органа или области тела, где расположен патологический процесс. Сюда вносится описание наружных брюшных грыж, заболеваний молочной и щитовидной желез, вен и артерий нижних конечностей, геморрой, патология органов брюшной полости, если они являются основным заболеванием.

9. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.

10. Сведения (сводка) патологических данных и предварительный клинический диагноз. На основании жалоб, анамнеза, объективных признаков, данных лабораторного и инструментального исследования (указать конкретно жалобы, данные анамнеза болезни и жизни, объективного статуса, дополнительного обследования) последовательно обосновывается локализация патологического процесса в определенной системе органов, в каком именно органе. Дается характеристика течения процесса (острый, хронический, прогрессирующий, затихающий; стадия, распространенность, осложнения и т.д.). Все выводы должны основываться только на данных, описанных в истории болезни выше. Лишь после обоснования формулируется диагноз.

11. Дифференциальный диагноз. Осветить следующие моменты:

а) дать характеристику и краткую клиническую картину заболевания, о котором проводится дифференциальная диагностика; б) описать, почему это заболевание взято для дифференцирования. Что общего между заболеванием у курируемого больного и заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика. Основываться только на той клинической картине, которая имеется у курируемого больного: а) на основании чего исключается это заболевание; в чем различие. Разобрать подробно жалобы, анамнез, каждый симптом и в последнюю очередь данные лабораторных, рентгеновских и других исследований. Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями (3-4).

12. Окончательный диагноз. Основное заболевание (заболевание, по поводу которого больной поступил, в случае летального исхода, — заболевание, являющееся причиной смерти). Осложнение основного заболевания — заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующее заболевание — болезнь, не имеющая общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Если какой-либо симптом или данные специальных исследований не укладываются в классическую картину болезни, необходимо попытаться объяснить его происхождение.

13. Описание данного заболевания. Изложение данных о сущности заболевания (реферативная часть истории болезни). Анатомия и физиология больного органа (сопроводить описание рисунками, схемами). Этиология, патогенез. Патологическая анатомия. Классификация. Клиническая картина. Течение болезни. Методы диагностики. Наиболее часто встречающиеся осложнения и их краткая характеристика. Профилактика данного заболевания и его осложнений. Способы лечения данного заболевания. Консервативное и оперативное лечение. Показания и противопоказания к ним. Описывая операции, нарисовать их схемы. Осветить предоперационную подготовку, ведение послеоперационного периода. Возможные осложнения — ближайшие и отдаленные. Жизненный и трудовой прогноз.

14. Дневники (пред- и послеоперационные). Составляется ежедневно в течение курации больного (7 дней). Изложение данных исследований проводится по системам. Наибольшее внимание следует уделить описанию той системы и тех органов, которые повреждены или могут быть повреждены при патологическом процессе. Описать все выявленные патологические симптомы и сопоставить их с данными, полученными ранее. У больных ежедневно считать пульс, измерять АД, выслушивать сердце, легкие, особенно нижние отделы, возможность послеоперационной пневмонии. Проводить пальпацию живота, следить за тем, нет ли признаков перитонита, следить за функцией кишечника (газы, стул), мочеиспускания и отмечать в дневнике. Описывать состояние повязки. Описать перевязку: состояние раны, что сделано при перевязке.

15. Обоснование операции (предоперационный эпикриз). Должен содержать разделы: а) мотивированный диагноз; б) показания и противопоказания к операции; в) план операции; г) выбор обезболивания; д) согласие больного на операцию; е) группа крови и резус принадлежность больного.

16. Подготовка к операции. Очистительная клизма накануне и в день операции (при плановых операциях ), зонд в желудок (при экстренных наркозных операциях), подготовка операционного поля, премедикация. При операциях на толстой и прямой кишке – механическое очищение кишки, медикаментозная ее стерилизация. При стенозе выходного отдела желудка – коррекция белкового, водно-электролитного обмена, подготовка желудка к операции и т.д.