Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 4-5 курсов в качестве алгоритма обследования здорового и больного ребенка и для написания учебной истории болезни. Утверждена на заседании цкмс

Вид материала

Содержание

Тюменская государственная медицинская академия
История болезни
Паспортная часть.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Предварительный диагноз и его обоснование.
Результаты обследования и их оценка.
Дневник заболевания.
Эпикриз (выписной или этапный).
Используемая литература.
Массы тела
Массы тела
Окружности головы
Окружности головы
Длины тела
Длины тела
Окружности груди
Окружности груди

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней лечебного факультета

Схема истории болезни

(учебно-методическое пособие для

самостоятельной работы студентов)

Тюмень

2008

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 4-5 курсов в качестве алгоритма обследования здорового и больного ребенка и для написания учебной истории болезни.

Утверждена на заседании ЦКМС.

Схема учебной истории болезни составлена коллективом кафедры детских болезней лечебного факультета ТюмГМА:

д.м.н., проф. А.В. Волкова.

к.м.н., доц. Кожевникова Л.А.

к.м.н., доц. Морева Г.В.

к.м.н., доц. Чернышева ТВ.

к.м.н., доц. Шикк Ж.А.

Рецензент — к.м.н., доц. кафедры педиатрии ФУВ ТюмГМА Кретинина Л.Н.

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней лечебного факультета

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. АВ. Волкова

Преподаватель: к.м.н., доц. В.П. Сидорова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Иванова Олега, 12 лет

Диагноз: основной:

осложнения:

сопутствующий:

Куратор: Петров В.Д., 518 гр.

Дата курации:

Тюмень

2008 год.

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________

Возраст ребенка _________________________________________

Поступил ______________________________________________

Домашний адрес ребенка _________________________________

Посещает детский сад №(школу №)_________________________

Кем направлен __________________________________________

Диагноз направившего учреждения ________________________

Предварительный диагноз _______________________________

Заключительный диагноз:

- основное заболевание: __________________________________

- осложнения основного заболевания:_______________________

- сопутствующие заболевания: _____________________________

Исход болезни: - выздоровление - улучшение

- без перемен - ухудшение

- переведен - умер

Жалобы на момент курации: ______________________________

Жалобы при поступлении: ________________________________

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

1. Когда заболел ребенок? Начало заболевания: внезапное, острое, постепенное (указать дату). При рецидивирующем и хроническом течении заболевания (например: ревматизм, хроническая пневмония и др.) в этот раздел истории болезни включаются данные о всех проявлениях болезни, начиная от первых её симптомов, результаты проведённых параклинических и инструментальных обследований, проводимого ранее в стационаре лечения.

2. При каких обстоятельствах развилось заболевание? Причины заболевания (по мнению родителей или больного); наличие провоцирующих факторов (охлаждение, физическое утомление и т.д.).

3. Общие проявления болезни: настроение больного, сон, аппетит, температура, головная боль и др.

4. Местные проявления по системам: кашель, изменение голоса, диспепсические расстройства и др.

5.Последовательность проявления отдельных симптомов болезни: ход и развитие заболевания (ослабления, рецидивы, цикличность течения) до поступления в клинику и до момента наблюдения в клинике куратором.

6. Характер применявшейся ранее терапии и её эффективность.

7. Динамика состояния от момента поступления и до момента курации.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

1. Ранний анамнез:

Место работы матери во время настоящей беременности. Число предшествующих беременностей, чем закончились, число абортов, через какой срок после предшествующих родов или абортов наступила настоящая беременность. Настоящая беременность планированная, случайная, желанная, нежеланная.

Заболевания матери во время беременности: гестоз первой половины беременности, отёки ног, водянка, повышение или понижение Ад, изменения в анализах мочи, угроза прерывания беременности, в каком сроке и какими методами сохранялась беременность; пиелонефрит беременных, острые респираторные заболевания, ангины, бронхиты и все другие заболевания. В каком сроке беременности и чем лечилась. Питание матери во время беременности: недоедание, употребление в пищу большого количества аллергизирующих веществ (шоколад, цитрусовые, сгущённое молоко и др.).

Роды: которые по счету, в каком сроке закончилась беременность, родился с каким весом, длиной; закричал сразу или после лечебных мероприятий, роды самостоятельные или с родостимуляцией (делали инъекции внутримышечные или внутривенные). Длительность родов в часах, длительность безводного периода, окраска околоплодных вод. Акушерские пособия: кесарево сечение, вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов. На какие часы (сутки) приложили ребёнка к груди первый раз, как сосал при первом прикладывании:

активно, спал, вяло, отказывался от груди.

Как протекал период новорожденности: физиологическая убыль веса и его восстановление, была ли желтуха, когда появилась, через сколько дней исчезла. Когда отпал остаток пупочного канатика, как зажила пупочная ранка, не было ли гнойничков и воспаления грудных желёз матери и др. На какие сутки выписали ребёнка из родильного дома.

До какого возраста находился на грудном вскармливании, когда и какой был назначен прикорм и коррекция питания ребёнка, какое питание было у ребёнка после года, аппетит ребёнка, особенности вкуса.

Психомоторное и физическое развитие ребёнка на первом году жизни.

Вес, рост, когда стал держать голову, поворачиваться на бок, сидеть, стоять, ходить. Когда прорезались первые зубы, количество зубов к году. Когда стал узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.

Умственное и физическое развитие ребёнка после первого года жизни. Проводилась ли профилактика рахита. Каким образом?

Отмечались ли проявления рахита, спазмофилии, диатеза (гнейс, молочный струп).

Прививки (БЦЖ, АКДС, корь, паротит, полиомиелит, краснуха, гепатит “В”), сроки вакцинации, ревакцинации и реакции на них (температура, сыпь, недомогание).

Туберкулиновая проба Манту, когда проводилась и её результаты.

Перенесённые заболевания: острые респираторные, инфекционные, другие заболевания (когда, какие, их течение, осложнения).

2. Генеалогический анамнез:

	Возраст	Профессия, место работы	Состояние здоровья
Мать
- бабушка
- дедушка
Отец
- бабушка
- дедушка

Другие родственники.

З. Аллергологический анамнез:

Аллергия на пищевые продукты: мёд, сахар, молоко, курицу, фрукты, овощи, моющие средства, медикаменты, запахи, шерсть животных, цветение растений. Каким образом проявлялась (крапивница, дерматит, удушье, кашель, конъюнктивит).

4. Эпидемиологический анамнез:

Перенес ли в последнее время острые инфекционные заболевания, употребляет ли рыбу карповых пород, живут ли дома животные.

5. Социально-бытовой анамнез:

Отношение родителей к указаниям участкового врача.

Взаимоотношения родителей и ребёнка между собой, семейные конфликты, неурядицы, вредные привычки (алкоголизм, курение и др.).

Условия жизни, воспитания и повеление ребёнка.

Жилищные условия: занимает ли семья квартиру, отдельную комнату, жилплощадь: сколько человек с ребёнком проживает на этой площади. В комнате тепло, сыро; вентиляция, проветривание, освещённость, чистота. Имеет ли ребёнок отдельную комнату, кровать? Обеспечен ли предметами ухода, бельём, игрушками. Одевается ли по сезону. Как часто моется, бывает ли на улице, по сколько часов в день?

Кто является основным воспитателем ребёнка (отец, мать, бабушка, тётя и др.). Имеется ли между родителями и другими лицами согласованность в воспитании ребёнка? Режим жизни. Прогулки, сон, их продолжительность. Общественная и учебная нагрузка в школе, бытовые нагрузки в семье, злоупотребление просмотром телевизионных передач, компьютером (компьютерными играми) занятия спортом. Наказания.

Какое детское учреждение посещает ребёнок и как давно? Готовили ли ребёнка в семье к посещению детского сада, школы (к новым социальным условиям жизни)? Умел ли ребёнок при оформлении в детский сад самостоятельно есть ложкой, пить из кружки? Воспитывались ли в семье гигиенические навыки по физиологическим отправлениям? Адаптировали ли ребёнка в домашних условиях к режиму детского сада, школы? Как психологически перенёс ребёнок начало посещения детского сада, ясель, школы? Как отразилось посещение детского учреждения на состоянии его здоровья и поведении? Общение с другими детьми. Поведение ребёнка в доме и коллективе. К чему проявляет интерес, реакция на замечания, плохую отметку.

В заключении сбора анамнеза сделать вывод о наличии факторов риска в развитии ребёнка и их роли в формировании настоящего заболевания.

Объективное исследование (Status praesens)

1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

сознание: ясное, спутанное, утрачено;
выражение лица: спокойное, живое, беспокойное, печальное, страдальческое, апатичное, вялое, бессмысленное, угрюмое;
цвет лица: бледный, землистый, красный, синюшный, желтушный; периоральный, периорбитальный цианоз;
глаза: широко раскрыты, блестящие, выпученные, впалые, тусклые;
зрачки: одинаковые неодинаковые, узкие, широкие; реакция на свет: живая, замедленная, отсутствие реакции;
поведение ребёнка при осмотре: спокойное, беспокойное, безучастное, контакт при осмотре, реакция на окружающее, интерес к игрушкам.

2. Телосложение больного: правильное, неправильное.

Наличие стигм дисэмбриогенеза.

Оценка физического развития по формулам и центильным таблицам:

Исследуемые параметры	На момент курации	Должные по формулам	Процент отклонения	Центильная оценка
Вес
Рост
Окружность грудной клетки
Окружность головы

Вывод: по формулам: ____________________________________

по центильным таблицам:___________________________

3. Кожные покровы:

окраска: розовая, красная, бледная, цианотичная, желтушная, мраморная; наличие загара, родимых пятен, пигментации, акроцианоза;
влажность: сухость, гиперкератозы, ихтиоз, кожа холодная, горячая;
наличие сыпей: эритемы, розеолы, папулы, везикулы, пустулы, петехии, кровоизлияния;
дермографизм;
отёки и их распределение;
эластичность кожных покровов;

тип оволосения.

4. Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледные, красные), влажность, сухость, целостность (наличие эрозий, язв), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.

5. Подкожно-жировой слой: степень развития (атрофирован. развит плохо, слабо, хорошо, избыточно, чрезмерно) и распределение (равномерное, неравномерное, по отдельным частям – туловище, живот, бедра), толщина кожной складки, тургор (нормальный. повышенный).

6. Лимфатические узлы: локализация (шейные, подмышечные, паховые и т.д.), количество (одиночные множественные), величина (указывается в см), форма (овальная, круглая, веретенообразная), консистенция (мягкая, эластичная, твёрдая), отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность при пальпации.

7. Околоушная и подчелюстная слюнные железы (увеличение, болезненность при пальпации).

8. Железы внутренней секреции: щитовидная железа (форма, величина, консистенция, болезненность), яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма); вторичные половые признаки.

9. Мышечная система: степень развития (слабая, средняя, нормальная, хорошая), тонус мышц ( пониженный, нормальный, повышенный), сила мышц (пониженная, средняя, хорошая), наличие атрофий (отдельных мышц или мышечных групп), при наличии судорог – дать им характеристику (клонические – частые или редкие, тонические, тетанические).

10. Костная система:

величина, форма, пропорции мозгового и лицевого черепа (величина и характеристика родничков, краниотабес, наличие бугров на черепе — лобных, теменных и др.);
грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций (сердечный горб, гаррисонова борозда, наличие рахитических чёток на рёбрах и т.д.);
позвоночник: форма, наличие сколиоза, необычных лордозов и кифозов, сутулости, осанка ребёнка;
конечности: пропорциональные, несоразмерно длинные, короткие, искривления (О-образные, Х-образные ноги), наличие “браслетов”, периоститов; кисти и стопы: широкие, узкие; пальцы: длинные, короткие, наличие “барабанных палочек”, “нитей жемчуга”, болезненность при пальпации;

суставы: подвижность (активная, пассивная), объём движений (нормальный, ограничен, увеличен), деформации (костные, реактивные отёки), болезненность при движении.

11. Органы дыхания:

Носовое дыхание (свободно или затруднено). Раздувание крыльев носа. Тип дыхания (грудное, брюшное, смешанное). Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, патологическое: аритмичное, периодическое и др.). Число дыхательных движений в минуту. Наличие одышки, её характер (инспираторная, экспираторная, смешанная; стенотическое, стридорозное дыхание). Симметричность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; ширина, западения или выбухание межрёберных промежутков. Надключичные пространства выбухают, втянуты. Лопатки прилегают к туловищу или отстоят. Надчревный угол тупой или острый. При пальпации определяется резистентность грудной клетки состояние грудных межрёберных мышц, болезненность рёбер, грудины, межреберий и болевых точек по ходу межрёберных нервов. Голосовое дрожание усилено, ослаблено, одинаково ли на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука (ясный, лёгочный, тупой, тимпанический, коробочный). Локализация изменения звука указывается по линиям и межреберьям. Перкуссия верхушек лёгких (у детей старшего возраста). Нижняя граница лёгкого определяется по среднеключичной, среднеподмышечной и задней аксиллярной линиям. Подвижность нижних краёв (у детей старшего возраста). Симптом Кораньи-Меловикова (перкуссия по остистым отросткам позвонков).

При скоплении жидкости в полости плевры определяются линия Соколова-Демуазо и треугольники Раухфуса и Гарлянда.

При аускультации определяют характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жёсткое, бронхиальное, ослабленное) и наличие хрипов с указанием локализации количества (единичные, рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие: жужжащие, свистящие; влажные: мелко-, средне-, крупнопузырчатые; крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.

12. Сердечно-сосудистая система:

Внешний осмотр: наличие видимой пульсации (сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, брюшной аорты, капиллярный пульс).

Характеристика пульса: частый, редкий, ритмичный, аритмичный, напряжённый, мягкий, нитевидный, малый, большой, быстрый, медленный, симметричен на обеих руках.

Верхушечный толчок: видим или нет глазом, положительный или отрицательный. Его локализация, сила (сильный, приподнимающий, слабый). При пальпации области сердца определяется ли одновременно систолическое дрожание.

Границы сердца: определяются границы только относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая), характеризуются по линиям и межреберьям.

При аускультации характеризуют тоны сердца (ясные, приглушенные, глухие, ритмичные, аритмичные), наличие побочных шумов с подробной характеристикой места их наилучшего выслушивания и иррадиации (на верхушке, в точке Боткина-Эрба и т.д.), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресисто-лический и т.д.), их принадлежности к органическим и неорганическим шумам. Изменения шума при перемене положения тела (орто/клино).

Измерение АД на руках, при необходимости — на ногах.

13. Органы пищеварения и брюшной полости:

аппетит (повышен, понижен, избирательный, анорексия, булемия);

особенности вкуса;

диспепсические явления (срыгивание, тошнота, рвота, отрыжка, изжога и т.д.);

боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения, связь с приёмом пищи, со временем суток).

Полость рта: слизистая губ, рта, зева. Язык: сухой, влажный, малиновый, “географический”, наличие налёта, отпечатки зубов по краю. Дёсны: разрыхлены, изъязвлены, кровоточат. Зубы: молочные (сколько), постоянные, наличие кариеса. Зубная формула и её соответствие календарному возрасту ребёнка. Миндалины: нормальные, гипертрофированы; наличие крипт, лакун, гнойных пробок. У маленьких детей осмотр полости рта и зева производится в последнюю очередь.

Живот: форма (вздутый, запавший), симметричность, развитие подкожных вен, состояние пупка (втянут, выпячен, сглажен), наличие диастаза прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, участие живота в акте дыхания, видимые перистальтические движения кишечника.

Пальпация живота: поверхностная (ориентировочная) – наличие зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда: глубокая пальпация (сигмовидная кишка, слепая, поперечно-ободочная); пальпация желудка, поджелудочной железы, мезентеральных лимфоузлов; зона Шоффара, симптом Менделя, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона.

Пальпация болевых симптомов и точек желчевыводящих путей: симптом Ортнера, Мюсси-Георгиевсюго (френикус-симптом), точка Керра, симптом Мерфи, точка Боаса-Оппенховского. Пальпация печени: край печени из-под рёберной дуги (у детей младшего возраста), нижний край печени (острый, закруглённый, мягкий, уплотнённый, плотный, болезненный, безболезненный; поверхность гладкая, шероховатая, бугристая и т.д.).

Перкуссия печени: для детей школьного возраста — по Курлову, для детей до 7 лет — по линиям (переднее-аксиллярная. среднеключичная, срединная).

Пальпация селезёнки: край выступает (не выступает) из-под рёберной дуги: край мягкий, плотный, болезненный, хрящеватый. Перкуссия селезёнки (длинник, поперечник).

Осмотр ануса. Стул — частота, цвет, консистенция, запах, склонность к жидкому стулу, к запорам, наличие патологических примесей.

14. Мочеполовая система:

Осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота.

Наличие отёков, пастозности тканей. Пальпация области почек, верхних и нижних мочеточниковых точек. Симптом поколачивания. Осмотр, пальпация и перкуссия области мочевого пузыря. Мочеиспускание:

произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное; частота, суточное количество мочи. Осмотр наружных половых органов. Соответствие полу и возрасту ребёнка.

15. Нервная система:

При исследовании детей всех возрастов отмечается эмоциональный тонус, реакция на помещение в клинику, состояние сознания, наличие двигательных расстройств и т.д. При исследовании детей первого года жизни обращается внимание на наличие или отсутствие физиологических рефлексов новорожденных и детей раннего возраста

(поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, опоры, автоматической походки), своевременность их исчезновения.

Обращается внимание на развитие движений у ребёнка и их соответствие возрасту больного. Оценивается речевое развитие ребенка, наличие речевых нарушений (отставание в речевом развитии, дизартрия, дислалия). При исследовании детей более старшего возраста обращается внимание на своевременность дальнейшей дифференцировки движений, речи, психических реакций.

Объективные признаки, характеризующие нервную систему:

ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига;
рефлексы со слизистой (конъюнктивальный, корнеальный, глоточный);
состояние зрачков (форма, величина, реакция на свет, на аккомодацию с конвергенцией);
положение и движение глазных яблок (косоглазие, нистагм, диплопия, симптом Грефе);
состояние мускулатуры лица и языка (сглаженность носогубной складки, отклонение языка в сторону, подёргивание отдельных мышечных групп и т.д.);
рефлексы с верхних и нижних конечностей (карпорадиальный, коленный, ахиллов, Бабинского, клонус стоны и т.д.);
брюшные рефлексы;
координация движений верхних и нижних конечностей (дрожание, хореотичность, спастичность, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая, пяточно-коленная пробы и т.д.);
вегетативные расстройства (акроцианоз, потливость, игра вазомоторов, возбудимость сердечной деятельности);
оценка расстройств чувствительности (болевой, температурной, мышечно-суставного чувства).

16. Органы чувств:

Уши: слух на левое и правое ухо. Болезненность при надавливании на козелок, наличие отделяемого из ушей и его характер (серозное, гнойное).

Глаза: состояние конъюнктивы и склеры глаза, острота зрения, косоглазие.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб

- анамнеза

- объективных данных

План обследования больного.

Составляется с учётом предполагаемого заболевания: клинические и биохимические исследования крови, мочи, кала, рентгенологическое исследование, УЗИ, ЭКГ и др. (с перечислением конкретных показателей) консультации специалистов.

Результаты обследования и их оценка.

Интерпретируется каждый из проведённых видов обследования.

Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной_____________________________________________

Осложнения___________________________________________

Сопутствующий________________________________________

Клинический диагноз должен быть изложен наиболее полно, в соответствии с классификацией.

Обоснование диагноза:

Диагноз выставлен на основании:

жалоб………………………………………………………………..

анамнеза болезни …………………………………………………..

анамнеза жизни …………………………………………………….

объективных данных ………………………………………………

лабораторных и инструментальных исследований ……………..

консультаций узких специалистов ……………………………….

Перечисляются патогномоничные симптомы сначала основного заболевания, затем – каждого из сопутствующих.

Лечение.

1. Режим (строгий, постельный, щадящий, палатный – под контролем персонала).

2. Номер диеты по Певзнеру, исключаемые и рекомендуемые блюда.

Карта питания ребёнка:

расчёт долженствующего и оценка фактического веса ребёнка (первого года жизни);
расчёт суточного объёма питания;
режим питания в течение суток;
составление примерного меню на сутки.

Часы кормления	Наименование блюда	Количество

Blog

Содержание