«Владивостокский государственный медицинский университет мз рф»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание рекомендации для внедрения в практику и науку I. Медикаментозная составляющая. II. Немедикаментозная часть.

Подобный материал:

• «Владивостокский государственный медицинский университет», 390.2kb.
• «Владивостокский государственный медицинский университет», 470.77kb.
• Савченко С. В., Тыртышникова А. В., Шмыкова И. И., Романченко Е. Ф., Елисеева, 35.31kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов медицинского университета по гистологии, 3507.53kb.
• В различных клеточных популяциях, 571.27kb.
• Учебная программа курса Владивосток 2004 Министерство образования Российской Федерации, 384.48kb.
• «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения, 357.17kb.
• Учебная программа курса Владивосток 2005 Министерство образования Российской Федерации, 659.11kb.
• Учебная программа курса Владивосток 2005 Министерство образования Российской Федерации, 153.26kb.
• Учебная программа курса Владивосток 2006 Министерство образования Российской Федерации, 678.17kb.

Выводы

1. В Приморском крае тазовое предлежание встречается чаще, чем в среднем по России и составляет 5,5 %. Преждевременных родов регистрируется в 2 раза больше, чем при головном предлежании (22%). Дополнительные неблагоприятные факторы при тазовом предлежании – молодой возраст до 20 лет и старше 35 лет, высокая частота инфекционных, аллергических и экстрагенитальных заболеваний, особенности репродуктивной системы (в анамнезе часто наблюдается альгодисменорея).

2. Результаты гистологических и морфометрических исследований продолговатого мозга, надпочечников и яичников говорят о том, что в этих органах при тазовом предлежании происходит задержка антенатального онтогенеза на 2-3 недели. Гипоплазия фетальной зоны коры надпочечников, продолговатого мозга, гипогонадизма девочек являются невыясненными причинами женского бесплодия, берущего свое начало уже в антенатальном периоде.

3. К концу беременности при тазовых педлежаниях плода, по сравнению с головными предлежаниями плода, наступает истощение NO-продуцирующей функции во всех изучаемых органах: статистически достоверное снижение NADРН-диафоразы в продолговатом мозге и надпочечниках, выявлено более выраженное угнетение исследуемого энзима и, следовательно, образование оксида азота в яичниках.

4. При изучении фосфолипидов отмечено, что при тазовом предлежании, содержание нейтральных фосфолипидов не меняется даже на фоне резкого снижения всех фракций КФЛ. Количество ФИ, ФС и ДФГ при тазовом предлежании и неосложненном течении беременности было достоверно выше, чем при головном предлежаниях плода. Однако обращает на себя внимание более высокое содержание ХС в яичниках при тазовом предлежании, что обусловлено как напряжением защитно-компенсаторных механизмов и сохранением структурной организации мембран клеток при высокой активности фосфолипаз.

5. Переход к внеутробной жизни в период адаптации у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, сопровождается снижением резервных возможностей, нарушением адаптационно-гомеостатических реакций на различных уровнях: нарушение гормонального статуса фетоплацентарной системы, биоэнергетических процессов и обмена липидов, сдвиги иммунологических параметров, взаимоотношений цитокинов. Начальная фаза адаптации новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, удлиняется на 3 часа.

6. Формирование первичного гипогонадизма у подростков, родившихся в тазовом предлежании, можно связать с самим тазовым предлежанием. Величина яичников при головном предлежании плода превалирует над величинами гонад при тазовом предлежании, имеется отчетливое преобладание правых гонад над левыми по массе органа, длине, ширине и толщине. В группе тазового предлежания такой четкой закономерности в отношении превалирования величины правых гонад над левыми выявлено. У девочек, рожденных в тазовом предлежании, наблюдается отставание сроков появления вторичных половых признаков (низкий балл полового развития).

7. При изучении показателей центральной гемодинамики отмечено увеличение периферической вазоконстрикции у девочек, родившихся в тазовом предлежании, что способствует замедлению кровотока в органах, усилению гипоксии. Усиление сердечной деятельности в таких условиях можно расценивать как компенсаторную реакцию, направленную на нормализацию кровотока и уменьшение степени гипоксии жизненно важных органов.

Выявление особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы (центральной и периферической гемодинамики) необходимо учитывать при выборе терапевтических мероприятий, особенно у девочек, родившихся в тазовом предлежании.

8. У девочек, родившихся в тазовом предлежании, наблюдается изменение выработки активных форм цитокинов крови. У них происходит снижение выработки цитокинов ИЛ-6, увеличение концентрации иммуносупрессивного цитокина ИЛ-8 что, по видимому, может быть обусловлено функциональной незрелостью NADРН - оксидазного комплекса.

9. При цитологическом исследовании влагалищного секрета у девочек, рожденных в тазовом предлежании, определяется увеличение общего содержания клеток (ОСК) и снижение их жизнеспособности, уменьшение численности эпителиоцитов (Эц) и усиление миграции лейкоцитов на поверхность эпителиального покрова слизистых оболочек, резкое снижение величины эпителиально-лейкоцитарного отношения, усиление процессов микробной адгезии и колонизации эпителиоцитов. У этих же пациенток при цитологическом исследовании секрета цервикального канала отмечают рост ОСК и снижение их жизнеспособности, признаки диэпителизации и местного лейкоцитоза.

10. Корригирующий комплекс по предложенным нами схемам во время беременности приводит к улучшению течения адаптации новорожденных, улучшению показателей физического развития и снижению перинатальной смертности с 36,2‰ до 16 ‰ при тазовом предлежании.

Применение немедикаментозных методов с целью коррекции нарушений у девочек, родившихся в тазовом предлежании, приводит к улучшению течения раннего периода репродуктивного здоровья, снижает до минимума отрицательное влияние тазовых предлежаний на репродуктивную функцию девочек.

Применяемые методы коррекции являются простыми, общедоступными и безопасными методами профилактики осложнений, связанных с тазовыми предлежаниями, что позволяет рекомендовать их для широкого внедрения в практику здравоохранения.

рекомендации для внедрения в практику и науку

1. На основании большого комплекса исследований было отмечено, что в основе расстройств соматического и репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков в большинстве случаев может выступать их рождение в тазовом предлежании. Эти расстройства, вероятно, обусловлены нарушениями фосфолипидного, белкового и нитроксидпродуцирующего обмена, процессов микроциркуляции, что отражается на морфофункциональном состоянии внутренних органов.

В условиях тазового предлежания отмечается извращенная ответная реакция организма на изменение внутренней и внешней среды. Это представляет особое значение в условиях первичного процесса, так как процесс адаптивных преобразований требует максимальной сопряженности функциональных систем и согласованности рефлекторных реакций. Вопрос о фармакологическом и немедикаментозном влиянии на функционирование саморегулирующих систем при тазовых предлежаниях представляет особую актуальность.

Исходя из вышеперечисленного, мы предложили перспективную программу лечебно-профилактических мероприятий, проводимую во время беременности при тазовом предлежании плода.

Схема комбинированного воздействия во время беременности (схема № 1)

Комплексное мониторирование пациентов осуществляли после каждого курса назначенного профилактического комплекса как в роддоме, так и в амбулаторных условиях.

Схема № 1

I. Медикаментозная составляющая.

1. С 30 нед. беременности циклами по 7 дней с перерывами в 3 недели применяли неспецифический растительный иммуномодулятор - элеутерококк (индуктор цитокинов) по 15 кап. х 2-3 раза в день.

2. Индуктор оксида азота или доноры оксида азота.

L -аргинин или изосорбид динитрат (ИСДН). Кардикет 40 ретард или Эфокс Лонг по 40 мг (1 таб.) 1-2 раза в сутки курсами по 7-10 дней, в периоды - на 30-3 1 нед., 34-35 нед. и перед родами.

II. Немедикаментозная часть.

1. Дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного риска:

1) При угрозе развития ФП-недостаточности - торакоабдоминальная декомпрессия курсом 5-10 процедур ежедневно.

2) В группе риска по гестозам - гипокситерапия курсом 5-10 процедур ежедневно

3) В группах риска по септическим осложнениям низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) курсом не более 5 процедур через день.

2. Патогенетическое обоснование лечебно-профилактических мероприятий у девочек, родившихся в тазовом предлежании, представляет большой интерес с медицинской и социальной точек зрения. Это обусловлено тем, что данная патология чаще всего проявляется у женщин молодого и зрелого возраста и совпадает с периодом ее наиболее активной социальной и профессиональной деятельности. Вместе с тем, обширный клинический материал, освещающий данный вопрос в литературе, не всегда в достаточной мере подкрепляется и обосновывается теоретическими предпосылками. В практической деятельности врачей редко используются данные по вопросам физиологии и патофизиологии. Мы в своем исследовании попытались устранить этот пробел и выявить механизмы, лежащие в основе патологического процесса, а полученные данные использовать для обоснования патогенетических подходов в комплексном лечении этого тяжелого недуга у женщин.

Исходя из представленных данных, один из вариантов патогенеза нарушения репродуктивного здоровья девочек, рожденных в тазовом предлежании, может быть представлен в виде схемы (рис. 3).

По нашему мнению, в основе расстройств нейроэндокринной регуляции на уровне гипоталамо-гипофизарной системы у данной категории пациентов лежит нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов, вследствие воздействия на нее эндогенного фактора (тазовое предлежание плода).




Рис. 3. Схема одного из вариантов патогенеза нарушений в репродуктивном здоровье девочек, родившихся в тазовом предлежании.


Изменения стероидогенеза обусловливают нарушения фосфолипидного, белкового и нитроксидпродуцирующего обменов, процессов липопероксидации и усиливают взаимные эффекты этих нарушений, что отражается на состоянии пораженных висцеральных органов и проявляется в последующем снижении репродуктивного здоровья девочек.

Исходя из вышеизложенного, мы разработали программу лечебно-профилактических мероприятий, включающую в себя медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие на основные звенья репродуктивной системы девочек и девушек-подростков в возрасте 12 - 16 лет, родившихся в тазовом предлежании.


Предлагаемый комплекс представлен в виде схемы № 2.

Схема № 2

1. Курсами по 5 процедур ежедневно в течение 1 года – нормобарическая гипокситерапия (всего3-4 курса).
   
2. Торакоабдоминальная декомпрессия 5-6 процедур на курс, всего 3-4 курса.
   
3. При воспалительных заболеваниях гениталий – НИЛИ на крупные сосуды (бедренные или локтевые артерии и вены), 2-3 курса, на курс 3-4 процедуры.