«Владивостокский государственный медицинский университет»

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Официальные оппоненты Маркелова Елена Владимировна Общая характеристика работы Научная новизна исследований Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту Содержание работы Факторы риска, встречающиеся у пациентов I и II групп Схема 1. Установление этиологии заболевания Результаты исследования и обсуждение Таблица 2 Микробные ассоциации в общей группе S. pyogenes + S.aureus S. pyogenes+Ps.aeruginosa S. pneumoniae + Kl. pneumoniae E.coli + Morganella Таблица 3 Частота выявления смешанной флоры M.pneumoniae + S.pyogenes M.pneumoniae + S.aureus C.pneumoniae + S.pneumoniae ... Полное содержание

Подобный материал:

• «Владивостокский государственный медицинский университет», 390.2kb.
• «Владивостокский государственный медицинский университет мз рф», 551.74kb.
• Савченко С. В., Тыртышникова А. В., Шмыкова И. И., Романченко Е. Ф., Елисеева, 35.31kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов медицинского университета по гистологии, 3507.53kb.
• В различных клеточных популяциях, 571.27kb.
• Учебная программа курса Владивосток 2004 Министерство образования Российской Федерации, 384.48kb.
• «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения, 357.17kb.
• Учебная программа курса Владивосток 2005 Министерство образования Российской Федерации, 659.11kb.
• Учебная программа курса Владивосток 2005 Министерство образования Российской Федерации, 153.26kb.
• Учебная программа курса Владивосток 2006 Министерство образования Российской Федерации, 678.17kb.

На правах рукописи

Скребкова

Людмила Дмитриевна


СПЕКТР ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И ХАРАКТЕР ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП


14.01.04 – внутренние болезни

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология


автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Владивосток

2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный

медицинский университет»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Невзорова Вера Афанасьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Боровская Татьяна Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лучанинов Эдуард Викторович,

Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота

доктор медицинских наук, профессор

Маркелова Елена Владимировна,

Владивостокский государственный медицинский университет


Ведущая организация: Дальневосточный государственный

медицинский университет


Защита диссертации состоится «____»_______________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета


Автореферат разослан «____»_________________2009 года


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой распространенностью и заболеваемостью, достигающей 10–12% среди взрослого населения [А.Г. Чучалин, 2006]. Несмотря на впечатляющие достижения в антибактериальной терапии смертность от пневмонии сохраняет стабильный характер и не имеет тенденции к снижению. Неблагоприятные исходы заболевания чаще отмечаются в старшей возрастной группе, при наличии сопутствующей хронической патологии и составляют 20-50% при тяжелом течении болезни [А.А. Зайцев, А.И. Синопальников, 2009].

По официальным данным смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет и при наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет и др.) этот показатель достигает 15-30%, а у больных старше 70 лет – 46% [А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, 2007].

Разработка оптимальной стратегии лечения пневмонии связана с ранней этиологически обоснованной антибактериальной терапией [Л.И. Дворецкий, 2003]. Соответственно значительное влияние на исходы заболевания имеет знание микробиологического спектра возбудителей, доминирующих в каждом географическом регионе и в отдельно взятых социальных и возрастных группах [Е.Н. Бачинская, 2000]. Исследования последних лет свидетельствуют, что клиника и исходы ВП определяются не только характером возбудителя, но и особенностями иммунного ответа на бактериальную агрессию [Т.Ф. Боровская, Е.П. Когут, Э.Х. Курпас, 2004]. Весь путь развития иммунологических реакций от первичного знакомства иммуноцитов с микроорганизмом до его уничтожения представляет собой многоступенчатое явление с включением в процесс широкого набора клеточных и молекулярных структур [L.M. Mundy, P.G. Auwaerter, 2001].

Особый интерес представляет исследование механизмов реализации воспаления как на системном уровне, так и в месте развития воспалительной реакции. Несомненно, изучение функциональной активности иммунных клеток крови, ИМ и ткани легкого при различной этиологии ВП у пациентов разных возрастных групп, при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний позволит расширить представления о патогенезе пневмонии, оптимизировать лечение и прогнозировать исход.

Целью исследования явилось изучение степени участия иммунокомпетентных клеток крови, индуцированной мокроты (ИМ) и слизистой оболочки крупных бронхов (СОКБ) в реализации иммунного ответа при ВП, в зависимости от этиологии заболевания у лиц разных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии (ВП) у лиц возрастных групп от 18 до 40 лет и от 41 до 69 лет, исследуя индуцированную мокроту и определяя титры антител IgM и IgG M.pneumoniae, IgG C.pneumoniae в сыворотке крови.
   
2. Oценить состояние системного иммунитета путем определения рецепторной активности иммуноцитов периферической крови при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.
   
3. Выяснить состояние местного иммунитета путем определения рецепторной активности иммуноцитов ИМ и биоптатов СОКБ при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.
   
4. Определить взаимосвязь между показателями общего и местного иммунитета при ВП в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациентов.
   

Научная новизна исследований

Впервые дана комплексная характеристика CD-рецепторной активности иммунокомпетентных клеток крови, ИМ и СОКБ при ВП у лиц разных возрастных групп и в зависимости от этиологии пневмонии. Установлена однонаправленность изменений местного и системного иммунного ответа независимо от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Впервые определены различия в характере ответа иммуноцитов крови и ИМ в зависимости от этиологии заболевания. Установлено, что для ВП пневмококковой этиологии характерно значимое снижение содержания иммуноцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+), ответственных за клеточное звено иммунного ответа, в то время как для микоплазменной пневмонии специфично снижение содержания CD22+ клеток, ответственных за гуморальное звено иммунитета.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют уточнить аспекты патогенеза ВП и оптимизировать диагностику и лечение, что позволит соответственно уменьшить число осложнений, повлиять на исход заболевания и улучшить прогноз. Иммунологические методы, использованные в работе, внедрены в работу лабораторной службы города и могут быть применены в диагностике характера иммунного ответа и оценке этиологии ВП. Материалы диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на последипломном этапе образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются S.pneumoniae и S.pyogenes. У пациентов до 40 лет в качестве возбудителя ВП возрастает роль M.pneumoniae.
   
2. Для ВП характерна однонаправленность изменений рецепторного аппарата иммуноцитов периферической крови и ИМ в виде снижения содержания CD4+, CD25+, HLA-DR, CD3+, CD8+, CD22+, CD16+, CD18+, CD11b+ клеток независимо от возраста пациентов, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Иммуноциты СОКБ характеризуются стабильностью состояния, за исключением активации CD18+ клеток, ответственных за связь с молекулами адгезии при пневмококковой ВП.
   
3. Показатели CD-рецепторной активности иммуноцитов крови и ИМ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев этиологической диагностики ВП. При этом для пневмококковой ВП характерно значимое снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Для микоплазменной пневмонии характерно снижение содержания CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.
   

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, одна из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на научных конференциях регионального и Российского уровня: XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, заседании общества терапевтов Сахалинской области.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения Городской больницы имени Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ППС с курсами функциональной диагностики и клинической лабораторной диагностики.

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 110 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 233 источника (142 – отечественных авторов и 91 – зарубежных авторов), иллюстрирован 10 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 118 пациентов (71 мужчина и 47 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст – 42,2+ 6,4 лет), находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении Городской больницы имени Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска в 2005-2006 г.г. Все пациенты были информированы о проведении исследования и выразили свое согласие. Контрольную группу составили 12 молодых, практически здоровых добровольцев, находившихся в стационаре по поводу удаления инородного тела бронхов и не имеющих признаков иной бронхолегочной патологии.

При постановке диагноза пневмонии руководствовались Российскими клиническими рекомендациями (2003). Пациенты были разделены на 2 группы: I группа – 63 человека, больные ВП в возрасте от 18 до 40 лет; II группа – 55 человек, больные ВП в возрасте от 41 до 69 лет. У большинства пациентов (84 чел. – 71,2%), вошедших в исследование, наблюдалось нетяжелое течение заболевания. Тяжелое течение ВП имели 34 пациента (29%). Всем больным для подтверждения диагноза ВП выполнялось рентгенологическое исследование в 2-х проекциях, по показаниям – компьютерная томография. С помощью анкетирования были определены сопутствующие хронические заболевания и факторы риска развития ВП. Среди обследованных нами пациентов 100 человек (84,7%) имели в анамнезе сопутствующие заболевания и факторы риска развития ВП (Табл.1).

Таблица 1

Факторы риска, встречающиеся у пациентов I и II групп

Факторы риска	I группа n = 63 чел.		II группа N = 55 чел.
	Абс.	%	Абс.	%
Курение	26	44,9	16	22,9
ХОБЛ	3	5,2	15	21,4
Кариес	20	34,5	20	28,6
Язвенная болезнь, обострение	2	3,4	3	4,3
Злоупотребление алкоголем	2	3,4	7	10
Нарушение сознания в начальном периоде заболевания	1	1,7	2	2,8
Употребление наркотических средств	4	6,9	-	-
Застойная сердечная недостаточность	-	-	5	7,2
Сахарный диабет	-	-	2	2,8
Всего	58	100	70	100

Основным материалом для проводимых бактериологических исследований являлись индуцированная мокрота (ИМ), кровь и ткань легкого в случае летального исхода. ИМ собирали в первые сутки поступления больного в стационар, до начала лечения. После выделения чистой культуры, её идентифицировали по основным признакам. Материалом исследования для выявления внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) служила кровь пациентов ВП, взятая двукратно, при поступлении и с интервалом через 10 дней. Определение внутриклеточных возбудителей проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Схема 1).

Для оценки состояния системного и местного иммунитета определяли фенотип иммунокомпетентных клеток в периферической крови, ИМ и биоптатах слизистой оболочки крупных бронхов (СОКБ), полученных при бронхоскопии. Для идентификации иммуноцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD18+, CD22+, CD25+, CD11b+, HLA-DR+ использовали моноклональные антитела (МКА) фирмы Caltag (Burlingame). Кластерный анализ субтипов иммуноцитов осуществляли методом проточной цитофлюорометрии на приборе «FACScan» фирмы «Beckton Dickinson» (США).