Geum.ru

«Владивостокский государственный медицинский университет»

Вид материалаАвтореферат
Таблица 5 Спектр основных возбудителей в зависимости от наличия факторов риска
Таблица №6 Содержание иммуноцитов периферической крови пациентов с ВП
Таблица 7 Содержание иммунокомпетентных клеток в ИМ пациентов с ВП
Таблица 8 Содержание иммунокомпетентных клеток в СОКБ пациентов с ВП
Схема 2 ВП пневмококковой этиологии
Hla-dr, cd25
Hla-dr, cd25
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4

II группу составили пациенты старше 40 лет. При отсутствии у них факторов риска, как и в группе до 40 лет без сопутствующих заболеваний, в роли основного возбудителя ВП установлен S.pneumoniae, выделенный в 87,5% случаев. Вторым этиологически значимым возбудителем, также как в группе до 40 лет, был пиогенный стрептококк, составляющий 12,5%. Микробных ассоциаций, виновных в развитии ВП в этой группе не выявлено.

В группе больных ВП старше 40 лет, имеющих факторы риска и сопутствующие заболевания, наиболее частым возбудителем был S.pyogenes, выделенный в 38,3% случаев. Число случаев ВП пневмококковой этиологии в этой группе составило 21,3%. ВП, связанные с такими возбудителями как E.coli, Kl.pneumoniae составляют 6,4%, 8,5% случаев соответственно. В ряде случаев (6,4%) возбудитель не выявлен. Микробные ассоциации у пациентов старше 40 лет отличались наибольшим разнообразием и установлены в 19,1% случаев.

Учитывая малое количество микробных ассоциаций в обеих группах, статистический анализ был проведен по основным возбудителям ВП в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска. Анализ показал, что в I группе у лиц до 40 лет нет достоверных различий по частоте встречаемости S.pneumoniae и S.pyogenes в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (t=0,25 и t=0,28; p>0,05). В группе пациентов старше 40 лет при наличии факторов риска в этиологической структуре ВП возрастает удельный вес пиогенного стрептококка. Имеются достоверные различия между пациентами I и II группы с факторами риска по обоим основным возбудителям (S.pneumoniae – t=4,48; р<0,001; S.pyogenes – t=2,89; р<0,001). При пневмококковой этиологии ВП имеются достоверные различия между пациентами II группы в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (t=3,75; р<0,001) (Табл.5).

Таблица 5

Спектр основных возбудителей в зависимости от наличия факторов риска
Возбудители
I гр. (до 40 лет)
II гр. (старше 40 лет)
tф1;2 (%)
tф1;3 (%)
tф2;4 (%)
tф3;4 (%)

без ф-ров

риска
с ф-рами риска
без ф-ров риска
с

ф-рами риска

S.pneumoniae
70 ± 14,5
66 ± 6,5
87,5 ± 11,8
21,3 ± 6,1
0,25
0,89
4,48*
3,75*

S.pyogenes
10 ± 9,5
13,2 ± 4,7
12,5 ± 11,7
38,3 ± 7,1
0,28
0,17
2,89*
1,42

* р < 0,001

С целью оценки состояния системного и местного иммунного ответа нами изучена рецепторная активность иммунокомпетентных клеток периферической крови, ИМ и СОКБ в острый период ВП у взрослых пациентов разных возрастных групп при различном этиологическом спектре возбудителей. Исследование проводилось при поступлении больных в стационар.

Для исследования были выбраны следующие маркеры: CD3+ и CD4+, характеризующие субпопуляции зрелых Т-хелперов и регулирующие клеточно-опосредованный и гуморальный иммунный ответ; CD8+ и CD16+ - популяции цитотоксических и киллерных клеток, выполняющие функцию распознавания, уничтожения чужеродных и мутированных собственных клеток; CD25+ рецептор, являющийся маркером ранней лимфоцитарной активации; HLA-DR+ популяция, определяющая силу и характер иммунного ответа – маркер поздней активации; CD22+ субпопуляция В-лимфоцитов, участвующая в реализации гуморального иммунного ответа; CD18+ и CD11b+ рецепторы, отражающие экспрессию молекул адгезии на поверхности эффекторных клеток.

При исследовании функционального состояния иммуноцитов периферической крови у больных ВП было получено достоверно значимое снижение рецепторной активности в 6 из 9 исследуемых популяций клеток: CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD25+, HLA-DR+ (Табл.6).

Независимо от этиологии ВП количество CD4+ в периферической крови достоверно снижается, составляя почти двухкратно уменьшенную популяцию клеток, по сравнению с группой контроля. Формирование CD4+ кластера иммуноцитов обеспечивают зрелые Т-хелперы и моноциты. Значительное снижение их представленности в периферической крови вероятно связано с рекрутированием в очаг воспаления и отражает общие закономерности формирования воспалительного процесса в легких [Т.Ф. Боровская, Е.П. Когут, Э.Х. Курпас, 2004].

Одновременно с уменьшением содержания CD4+ иммуноцитов в периферической крови уменьшается и количество CD3+ клеток, сформированных из зрелых Т-лимфоцитов. Исключение составляет ВП, вызванная M.pneumonia, где CD3+ клеточный пул периферической крови практически не меняется. Отсутствие иммунного ответа организма на CD3+ антиген может быть связано с биологическими особенностями микоплазм [Н.А. Зигангирова, 2003].

Таблица №6

Содержание иммуноцитов периферической крови пациентов с ВП

Периферическая кровь (%)

Показатели
S.pneumoniae

n=59
S.pyogenes n=26
Mycoplazma n=19
Ассоциация микробов n=14
Группа контроля n=12

CD3+
23,19±2,31#
24,56±3,44#
45,45±2,33
26,43±3,48#
50,06±4,21

CD22+
24,46±1,71
20,97±2,87
17,94±2,50*
24,65±4,21
27,67±3,15

CD4+
19,32±1,78#
22,76±4,22#
19,32±2,92#
20,84±2,76#
39,33±3,76

CD8+
20,0±1,65*
23,23±3,45*
21,03±6,29*
20,92±2,67*
32,17±3,76

CD25+
20,45±2,0*
21,78±2,89
23,64±4,02
23,57±4,64
29,58±3,64

CD16+
20,87±2,62
19,76±2,68
21,17±5,84
20,12±2,31
20,86±3,72

HLA-DR+
14,23±1,92#
20,98±3,21*
17,56±3,32#
22,15±3,32*
30,52±2,34

CD18+
22,34±1,53
21,98±3,68
16,68±3,42
18,56±3,78
23,86±4,98

CD11b+
21,38±2,32
21,67±4,12
16,72±2,46
22,34±2,65
19,40±2,66

* - р<0,05 по отношению к контролю

# - р<0,01 по отношению к контролю

CD8+ и CD16+ рецепторы активно экспрессируются на мембранах цитотоксических и киллерных клеток, ответственных за распознавание и уничтожение чужеродных агентов. Согласно полученных нами результатов независимо от этиологии ВП уменьшается количество CD8+ иммуноцитов. Снижение указанного клеточного кластера в периферической крови пациентов ВП может косвенно отражать участие вирусной инфекции в инициации поражения легочной паренхимы, наличие сопутствующей ХОБЛ и других заболеваний [Т.Ю. Григорьева, М.Ф. Никонова, А.А. Ярилин, 2002]. Достоверных различий содержания CD16+ клеток у больных ВП и группы контроля в проведенных исследованиях не получено.

Гуморальный или антителозависимый тип иммунного ответа реализуется с участием субпопуляции CD22+ клеток. В нашем исследовании указанный пул иммуноцитов достоверно снизился только при ВП, вызванной M.рneumonia.

CD25+ и HLA-DR+ рецепторы относятся к маркерам позитивной активации Т-лимфоцитов. Как показали наши исследования, независимо от этиологии ВП, в периферической крови достоверно снижается содержание HLA-DR+клеток. В то же время, CD25+ клеточный кластер периферической крови достоверно не изменяется, исключение составляет группа пациентов с ВП пневмококкоковой этиологии, где отмечено достоверное уменьшение содержания CD25+ клеток по сравнению с группой контроля.

CD18+ и CD11b+ рецепторы отражают экспрессию адгезионных молекул на поверхности эффекторных клеток. Достоверных различий содержания CD18+ и CD11b+ клеток в периферической крови больных ВП различной этиологии в сравнении с группой контроля не получено.

В индуцированной мокроте колебаниям подверглось максимальное количество субпопуляций иммуноцитов. Было получено достоверно значимое изменение рецепторной активности в 7 клеточных популяциях: CD4+, CD22+, CD16+, CD25+, HLA-DR+, CD18+ и CD11b+. Все указанные клеточные популяции были снижены по сравнению с группой контроля. Несмотря на однонаправленность изменений, по сравнению с показателями периферической крови, имелись отличия в качественной характеристике происходящего иммунного дисбаланса (Табл.7).

Не получено достоверного уменьшения содержания CD3+ клеток, сформированных зрелыми лимфоцитами. Достоверно снижено количество CD4+ иммуноцитов, при этом степень их дефицита не зависит от этиологии ВП. Такую депрессию CD4+ компонента можно объяснить следствием прямого воздействия микроорганизмов на эффекторные звенья воспалительного ответа или представить исходным фоном для инфицирования различными респираторными патогенами [Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2001].

Отмечено достоверное снижение рецепторной активности CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа. Причиной столь значимого изменения CD22+ компонента местного иммунного ответа может быть недостаточная антигенная нагрузка и миграция антигена из легочной ткани в лимфатические узлы [М.И. Карсонова, Б.В. Пинегин, 2003].

Таблица 7

Содержание иммунокомпетентных клеток в ИМ пациентов с ВП

Индуцированная мокрота (%)

Показатели
S.pneumoniae n=43
S.pyogenes n=17
Mycoplazma n=13
Ассоциация микробов n=7
Группа контроля n=12

CD3+
34,23±5,71
27,24±6,21
37,21±3,42
30,55±6,62
36,57±2,35

CD22+
24,97±1,82*
29,87±3,72
20,12±2,54#
27,44±6,11
36,07±1,87

CD4+
24,0±1,62*
19,34±4,52#
28,86±4,51*
19,97±2,14#
42,07±1,76

CD8+
20,0±1,64
19,87±6,51
24,12±3,34
14,72±7,41
23,87±3,54

CD25+
19,57±1,84*
22,78±8,32
26,17±1,86
15,92±7,32*
31,35±2,89

CD16+
20,76±2,65*
16,98±4,22#
26,23±4,76
13,0±4,62#
34,32±3,78

HLA-DR+
"12,88±2,0#
22,98±2,62*
22,56±2,78*
21,62±6,67*
38,12±3,56

CD18+
21,65±1,32*
21,67±4,96*
18,09±3,63#
"13,0±1,63#
41,54±3,08

CD11b+
19,96±2,0*
22,64±4,33*
19,43±5,12*
26,72±3,42
34,43±2,87

* - р<0,05 по отношению к контролю

# - р<0,01 по отношению к контролю

" - р<0,05 между группами больных ВП

Отмечена более активная реакция со стороны показателей отсроченного клеточного иммунного ответа, по сравнению с показателями периферической крови. Содержание CD25+ иммуноцитов в ИМ достоверно снижено не только при пневмококковой пневмонии, но и при пневмонии, вызванной ассоциациями микробных возбудителей. Количество HLA-DR+ клеток при пневмококковой пневмонии снижено в три раза, по сравнению с группой контроля. При других этиологических факторах также имеется достоверное уменьшение содержания HLA-DR+ клеток, но менее выраженное. Кроме того, содержание HLA-DR+ клеток при пневмококковой пневмонии достоверно снижено и по сравнению с показателями групп пациентов ВП другой этиологии, р<0,05. Такие выраженные изменения показателей отсроченного клеточного иммунного ответа при ВП пневмококковой этиологии можно объяснить иммунологической или видовой специфичностью данного микроорганизма [Е.Н. Бачинская, 2000].

Во всех исследуемых группах установлено уменьшение содержания CD16+ клеток. Наиболее снижена экспрессия указанного клеточного кластера в группах пациентов ВП, вызванной S.рyogenes и микробными ассоциациями. Одной из причин уменьшения количества CD16+ клеток может быть связывание блокирующих доменов с молекулами гистосовместимости и последующая инициация сигнала, подавляющего NK-агрессивность.

Распознавание антигена на поверхности клеток сопровождается включением в процесс дополнительных факторов межклеточных взаимодействий – адгезинов, основной функцией которых является усиление контакта между наивными Т-лимфоцитами и антигенпрезентирующими клетками [А.А. Ярилин, 2000]. Были обнаружены изменения представленности CD18+ и CD11b+ популяций, связанных с уровнем молекул адгезии. Содержание CD18+ иммуноцитов было достоверно снижено по сравнению с группой контроля у всех больных ВП. Отмечено достоверное снижение содержания CD11b+ клеток, в сравнении с группой контроля, при ВП, вызванных S.pneumoniae, S.pyogenes и M.pneumonia.

Иммуноциты СОКБ при ВП характеризуются стабильностью состояния рецепторной активности, когда их показатели практически не отличаются от группы контроля. Только при ВП стрептококковой этиологии увеличивается активность CD18+ рецепторов молекул адгезии, связанных с миграцией иммуноцитов из сосудистого русла (Табл.8).

Таблица 8

Содержание иммунокомпетентных клеток в СОКБ пациентов с ВП

СОКБ (%)

Показатели
S.pneumoniae n=43
S.pyogenes n=17
Mycoplazma n=13
Ассоциация микробов n=7
Группа контроля n=12

CD3+
25,51±1,75
23,67±3,42
26,13±6,69
24,71±10,72
33,55±4,21

CD22+
24,97±3,12
22,46±3,45
20,66±4,68
20,45±7,82
24,53±3,51

CD4+
24,53±1,97
23,0±4,81
28,42±4,35
23,54±8,63
29,26±3,14

CD8+
24,34±2,0
24,76±6,81
28,92±7,48
26,57±12,34
23,73±3,86

CD25+
24,23±1,82
22,0±3,86
19,99±2,66
24,33±8,62
24,70±4,01

CD16+
22,38±1,84
20,77±4,71
22,23±4,75
22,57±6,41
26,06±3,60

HLA-DR+
26,32±2,76
22,0±6,91
21,52±5,12
23,21±10,42
25,21±3,41

CD18+
22,87±1,73*
22,61±3,51*
19,97±6,48
19,44±4,53
13,41±2,71

CD11b+
19,69±1,42
20,22±4,51
20,28±2,87
21,0±8,33
17,70±3,11

* - р<0,05 по отношению к контролю

При сравнении показателей системного иммунитета выявлено достоверное снижение представленности CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, HLA-DR+ в периферической крови больных ВП обеих возрастных групп. Такие изменения можно связать с активной миграцией иммуноцитов в дыхательные пути, участием их в реализации клеточного и гуморального иммунного ответа.

Изменения местного иммунитета имели неоднозначный характер. В индуцированной мокроте число популяций, подвергшихся колебаниям, было максимальным в обеих возрастных группах. В то же время в СОКБ значимого напряжения местного иммунитета не отмечено. Практически в 1,5 раза, по сравнению с группой контроля (р<0,05), увеличено содержание CD18+ рецепторов молекул адгезии, способствующих миграции иммуноцитов из кровеносного русла, у пациентов обеих возрастных групп.

Достоверных отличий содержания иммуноцитов в периферической крови, ИМ и СОКБ у лиц разных возрастных групп не получено (Табл. 9).

Таким образом, проведенное исследование подтвердило возможность использования показателей экспрессии мембранных маркеров клеточной активации и дифференцировки для оценки состояния системного и местного иммунного статуса больных ВП с целью оптимального осуществления коррекции этих нарушений. По содержанию иммуноцитов ИМ и периферической крови можно определить заинтересованность клеточного или гуморального звеньев иммунитета и предположить пневмококковую или микоплазменную этиологию ВП. На основании полученных данных мы сочли возможным составить схемы иммунного ответа при пневмококковой и микоплазменной этиологии ВП (Схемы 2, 3).


Схема 2


ВП пневмококковой этиологии


Распознавание возбудителя

(бактериологическое исследование)




Оценка направленности и активности иммунного ответа:

Т хелперы (CD4), цитотоксические клетки (CD8),

маркеры позитивной активации ( HLA-DR, CD25)




Активность клеточного иммунного ответа

Т лимфоциты (CD3), натуральные киллеры (CD16),

цитотоксические клетки (CD8)



Схема 3


ВП микоплазменной этиологии


Определение наличия антител к M.pneumoniae, C.pneumoniae

методом ИФА





Оценка направленности и активности иммунного ответа:

Т хелперы (CD4), цитотоксические клетки (CD8),

маркеры позитивной активации ( HLA-DR, CD25)




Активность гуморального иммунного ответа

В лимфоциты (CD22), иммуноглобулины, специфические антитела



Таблица 9

Сравнительная характеристика показателей системного и местного иммунитета у пациентов разных возрастных групп при внебольничной пневмонии в остром периоде болезни


Показатели
СОКБ
Периферическая кровь
Мокрота
Достоверность различий (р)

Пациенты до 40 лет, n=48
Пациенты старше 40 лет, n=32
Пациенты до 40 лет, n=63
Пациенты старше 40 лет, n=55
Пациенты до 40 лет, n=48
Пациенты старше 40 лет, n=32




1
2
3
4
5
6
1-2
3-4
5-6

CD3+
24,87+2,41
25,72±2,21
27,66+3,11
33,36±7,81
33,16+4,61
32,76+5,85
> 0,05
> 0,05
> 0,05

CD22+
23,0+2,82
23,81±3,44
21,63+2,0
23,23±1,84
23,67+2,62
24,67+2,11
> 0,05
> 0,05
> 0,05

CD4+
26,28+2,42
26,23±2,11
19,37+1,92
19,87±2,23
19,47+2,14
20,77+1,82
> 0,05
> 0,05
> 0,05

CD8+
24,0+2,91
24,56±3,27
18,67+2,0
20,97±1,82
19,21+2,41
18,31+2,71
> 0,05
> 0,05
> 0,05

CD25+
24,0+3,0
24,0±2,23
20,97+2,23
18,87±2,64
17,97+2,71
19,97+3,51
> 0,05
> 0,05
> 0,05

CD16+
20,13+2,63
23,13±2,43
18,0+2,67
19,65±3,12
15,95+2,73
14,45+2,53
> 0,05
> 0,05
> 0,05

HLA-DR+
24,57+3,51
22,67±4,11
19,0+2,41
15,98±2,62
20,76+1,67
20,76+1,67
> 0,05
> 0,05
> 0,05

CD18+
22,14+2,43
22,54±2,0
22,24+2,11
20,87±1,66
21,44+2,82
20,44+2,82
> 0,05
> 0,05
> 0,05

CD11b+
19,54+2,0
20,24±2,43
26,27+4,72
20,94±3,0
23,44+1,78
23,44+1,78
> 0,05
> 0,05
> 0,05


Примечание: жирным шрифтом выделены достоверно значимые различия.

ВЫВОДЫ
  1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются S.pneumoniae (50%) и S.pyogenes 87(22,9%). У пациентов до 40 лет возрастает роль M.pneumoniae (28%) в качестве возбудителя внебольничной пневмонии. В этиологии внебольничной пневмонии тяжелого течения с летальным исходом помимо S.pneumoniae регистрируются S.aureus и Kl.pneumoniae, в том числе в виде микробных ассоциаций.
  2. Состояние CD-рецепторной активации клеток индуцированной мокроты и периферической крови при внебольничной пневмонии характеризуется однонаправленностью изменений в виде снижения активности CD4+, CD22+, CD25+, HLA-DR+, CD16+, CD18+, CD11b+ клеток в первом случае и CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD25+ и HLA-DR+ клеток во втором.
  3. Несмотря на однонаправленный характер изменений местного и системного иммунного ответа при внебольничной пневмонии существуют определенные отличия в состоянии эффекторных клеток индуцированной мокроты и периферической крови в зависимости от этиологического фактора. Для внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии характерно наиболее значимое снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Только для внебольничной пневмонии микоплазменной этиологии типично снижение активности CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.
  4. При внебольничной пневмонии иммуноциты слизистой оболочки крупных бронов в отличие от клеток периферической крови и индуцированной мокроты характеризуются стабильностью состояния рецепторной активности, когда их показатели практически не отличаются от здоровых как в общей группе пациентов, так и в разных возрастных группах при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний. Только при внебольничной пневмонии стрептококковой этиологии увеличивается активность CD18+ рецепторов молекул адгезии, способствующих миграции клеток в ткани.
  5. Состояние CD-рецепторной активности эффекторных клеток периферической крови и индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии не зависит от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    1. Исследование индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии может применяться как для оценки этиологии заболевания, так и для характеристики местного иммунного ответа.
    2. Для изучения состояния иммунного ответа макроорганизма при ВП возможно как исследование рецепторной активности иммуноцитов периферической крови, так и индуцированной мокроты.
    3. По состоянию рецепторной активности иммуноцитов возможно предположить этиологию ВП. Снижение в 2-3 раза содержания CD3+ иммуноцитов периферической крови, HLA-DR+, CD16+, CD25+ клеток индуцированной мокроты позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать пневмококковую этиологию внебольничной пневмонии. Снижение более чем в 1,5 раза содержания CD22+ иммуноцитов периферической крови наиболее вероятно связано с микоплазменной этиологией заболевания.



Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Состояние местного и системного иммунного ответа при внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста / В.А. Невзорова, Т.Ф. Боровская, Т.Б.Дмитриева, Л.Д. Скребкова, С.А. Пазыч // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – с. 106 - 109.
  2. Характеристика эндобронхитов у больных внебольничной пневмонией в динамике болезни / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова, С.Н. Гориславец // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. – 2006. – с. 244.
  3. Характеристика степени воспаления слизистой крупных бронхов у больных внебольничной пневмонией / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова, С.Н. Гориславец // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. – 2006. – с. 244.
  4. Влияние даларгина на продукцию лимфоцитами слизистой оболочки крупных бронхов больных внебольничной пневмонией ряда цитокинов / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. – 2006. – с. 127.









СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ВП – внебольничная пневмония

ИМ – индуцированная мокрота

ИФА – иммуноферментный анализ

МКА – моноклональные антитела

МНС – главный комплекс гистосовместимости

СД – сахарный диабет

CD – кластер дифференцировки

СН – сердечная недостаточность

СОКБ – слизистая оболочка крупных бронхов

TNF-α – фактор некроза опухоли альфа

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких