«Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Ведущая организация
Актуальность темы.
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна работы.
Теоретическая значимость
Практическая значимость.
Апробация материалов диссертации.
Внедрение результатов исследования
Объём и структура диссертации.
Положения, выносимые на защиту
Содержание диссертации
Направление, методы и объем специального научного исследования
III-й этап
Оценка каждого МАВ
Выраженность инфекционно-воспалительного процесса
Результаты исследований и обсуждение
Метод определения коэффициентов относительного риска (ОР)
Шкала опреде-ления риска развития ХБ
...
Полное содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

УСКОВА

Анастасия Викторовна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Владивосток

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Осин Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна,

Владивостокский государственный медицинский университет

Кандидат медицинских наук Минкина Людмила Михайловна,

МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока

Ведущая организация:

Хабаровский филиал Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства

Защита состоится «___» ___________ 2010 года в ______ часов на заседании

диссертационного совета К.208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____» _______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.В. Шестакова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема хронического бронхита (ХБ) является одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и, прежде всего, пульмонологии детского возраста. В литературе последних лет все больше появляется работ, свидетельствующих о возможности формирования хронического бронхита у детей как отдельной нозологической формы (Антонова Е.П., 1996; Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., 2000, 2003; Смирнова М.О., 2004; Розинова Н.Н., Смирнова М.О., Захаров П.П. и др., 2006; 2007; Klein R.B., Huggins B.W., 1994; Сhung K.F., 2007; Snoeck-Stroband J.B., Lapperre T.S., Gosman M.M. et al., 2008).

Патоморфологической основой ХБ является хроническое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов (Смирнова М.О., Розинова Н.Н., 2004; Nicolson P., Anderson P., 2000). Диагностика степени активности воспаления в большинстве случаев основывается на определении манифестных клинических признаков, изменений показателей периферической крови, а также уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (Богатырев А.Ф., Жерносеков И.И., Шацилло О.И., 2002; Ильенкова Н.А., 2006; Смирнова М.О., Розинова Н.Н., Костюченко М.В. и др., 2007; Сорокина Т.Е., Смирнов И.Е., Исаев Р.Б. и др., 2007; Kovesi T., Dales R., 2008). Однако существующие способы не дают четкого определения маркеров активности воспаления (МАВ) и степеней активности воспаления (САВ).

Комплекс лечебных мероприятий при ХБ, включающий лекарственные и немедикаментозные средства, направлены, главным образом, на снятие остроты воспалительного процесса (Климанская Е.В., 2002; Богданова А.В., 2005; Розинова Н.Н., Лев Н.С., Сорокина Е.В., 2007; Волков И.К., 2007; Siempos I.I., Dimopoulos G., Korbila I.P., 2007; Pozzi Е., 2007). Однако отсутствует патогенетически обоснованное противовоспалительное лечение больных с ХБ, поскольку известные способы коррекции воспаления имеют ограниченный круг показаний к применению.

Таким образом, отсутствие четкого определения и критериев диагностики ХБ, неопределенность в оценке факторов и степени риска развития заболевания и возможности его прогнозирования, недостаточная изученность проявлений инфекционно-воспалительного процесса и отсутствие критериев степени его активности, отсутствие патогенетически обоснованных методов противовоспалительного лечения и использование стереотипных подходов в назначении терапии, недостаточная систематизация проводимых профилактических мероприятий подчеркивают актуальность поставленной для решения проблемы.

Цель исследования: Изучить маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса и оптимизировать на этой основе дифференцированную его коррекцию в комплексной терапии и профилактике хронического бронхита у детей и подростков.

Задачи исследования:

Определить роль факторов риска в формировании ХБ и провести сравнительную характеристику по установлению точности используемых методов прогнозирования развития заболевания у детей и подростков.
Изучить комплекс информативных клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров активности воспаления и выделить степени активности инфекционно-воспалительного процесса в периоды обострения и ремиссии хронического необструктивного и обструктивного бронхита (ХНБ и ХОБ) у детей и подростков.
Разработать дифференцированную технологию низкоинтенсивной лазерной коррекции воспаления в зависимости от степени его активности в комплексной терапии детей и подростков с хроническим бронхитом и оценить ее терапевтическую эффективность.
Обосновать программу профилактики хронического бронхита, включающую первичную профилактику на основании выявленных предикторов заболевания и вторичную профилактику на основе выявления неблагоприятных факторов, обусловливающих обострение ХБ у детей и подростков.

Научная новизна работы. Впервые предложен алгоритм верификации диагноза ХБ на основании разработанных диагностических критериев. Получен комплекс значимых факторов риска ХБ и сформирована шкала определения риска развития заболевания на основе величин коэффициентов атрибутивного риска (АР). Разработана собственная прогностическая модель развития заболевания на основе регрессионного логистического анализа. Исследованы ранее не изученные клинико-лабораторные маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков. Впервые определены степени активности воспаления (САВ), включая 0-ю, I-ю, II-ю и III-ю, при ХБ у детей и подростков. Установлена структура САВ в периоды обострения и ремиссии ХБ. Научно обоснован принципиально новый подход к низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) инфекционно-воспалительного процесса в зависимости от степени его активности в комплексной терапии ХБ. Впервые патогенетически обоснована программа первичной и вторичной профилактики ХБ.

Теоретическая значимость настоящего исследования показана в разработанной и впервые сформулированной концепции о НИЛК активности воспаления в комплексном лечении детей и подростков с ХБ.

Практическая значимость. Комплексный подход к прогнозированию развития ХБ включает определение степени (I-й, II-й и III-й) и группы риска (низкого, повышенного и высокого) развития заболевания в соответствии со шкалой определения риска АР и автоматический расчет прогноза с использованием прогностической модели. Для диагностики степени активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков необходимо использовать разработанную трехэтапную технологию. В рамках комплексной терапии ХБ разработаны оптимальные режимы низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) в зависимости от САВ (I-й, II-й и III-й) в каждом индивидуальном случае. Программа первичной профилактики ХБ у детей и подростков предусматривает выбор комплекса превентивных мероприятий в зависимости от ступени профилактики (I, II, III) и в соответствии с периодами онтогенеза. Программа вторичной профилактики направлена на предупреждение основных причин обострения ХБ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно–практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006, 2009, 2010 гг.), 4-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии» (Владивосток, 2006 г.), IV Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007 г.), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г.), Объединенном иммунологическом форуме (СПб., 2008 г.), VIII-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.), I-м Съезде педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2010).

Внедрение результатов исследования: На региональном уровне: разработаны 3 методические рекомендации ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава и ДЗ ПК (Ускова А.В., Сенотрусов С.Н. Оптимизация диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков. – Владивосток, 2007. – 6 с.; Ускова А.В. Определение активности инфекционно-воспалительного процесса у подростков с хроническим бронхитом. – Владивосток, 2008. – 11 с.; Ускова А.В. Применение предикторов в прогнозировании хронического бронхита. – Владивосток, 2009. – 14 с.). Разработаны и используются в практике 3 рационализаторских предложения. На республиканском уровне: участие в Конкурсе молодых ученых по теме «Оптимизация диагностики хронического бронхита у детей и подростков» в рамках VIII-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.); 1 заявка на изобретение. По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ в региональной, центральной и международной печати, из них 6 публикаций в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ, 7 статей и 22 тезиса.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 25 рисунками и 5 клиническими примерами. Список литературы включает 224 наименования источников литературы, в том числе 152 отечественных и 72 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

Инфекционно-воспалительный процесс при хроническом бронхите (ХБ) имеет 3 степени активности: 0-ю (отсутствие воспаления), I-ю (минимальную), II-ю (умеренную) и III-ю (максимальную) степень. При этом обострение заболевания характеризуется наличием II-й и III-й САВ, а ремиссия – 0-й, I-й и II-й САВ. САВ соответствует числовому выражению интегративного индекса активности воспаления (ИАВ), рассчитанному по результатам оценки клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров активности воспаления (МАВ).
Низкоинтенсивная лазерная коррекция (НИЛК) инфекционно-воспалительного процесса в комплексной терапии детей и подростков с ХБ осуществляется дифференцированно в зависимости от САВ, оказывает положительное действие на динамику САВ и имеет высокую терапевтическую эффективность.
Предикторы ХБ ранжируются в зависимости от величины коэффициента атрибутивного риска на факторы низкого, повышенного и высокого риска. Прогностическая модель на основании логистического регрессионного анализа повышает точность прогнозирования. Программа первичной профилактики ХБ осуществляется в зависимости от степени риска и периода онтогенеза. Программа вторичной профилактики направлена на предотвращение реализации причин обострения ХБ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объём и методы исследования. В настоящее исследование было включено 122 ребенка и подростка, которые получали лечение на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока. Исследования проводились в течение 2007-2010 г.г. Обследуемые дети и подростки формировались в группы по возрастно-половому составу и форме заболевания Возраст обследованных колебался от 7 до 18 лет. Из них в возрасте от 7 до 9 лет было 35 детей (28,7±4,1%), от 10 до 14 лет – 70 пациентов (57,4±4,5%) и от 15 до 18 лет – 17 подростков (13,9±3,1%). По гендерному составу число мальчиков составило 66 (54,1±4,5%), девочек – 56 (45,9±4,5%). По форме заболевания были диагностированы хронический необструктивный бронхит (ХНБ) у 84 (68,9±4,2%) и хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – у 38 пациентов (31,1±4,2%). В период обострения госпитализированы 56 человек (45,9±4,5%), в период ремиссии – 66 (54,1±4,5%).

В объем исследований были включены как классические клинические, общепринятые инструментальные и лабораторные методы, так и специальные научные исследования (табл. 1).

Диагноз ХБ устанавливался в соответствии с отечественными классификациями бронхолегочных заболеваний у детей (М., 1995, 2009) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1995, МКБ-10).

Таблица 1

НАПРАВЛЕНИЕ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ СПЕЦИАЛЬНОГО НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика проведённых исследований
Направление	Методы	Объём
1	2	3
Специальные научные исследования	1. Исследование состава и функционального состояния лейкоцитов периферической крови с определением относительных и абсолютных величин, индексов их соотношений по методике А.Я. Осина (1986, 2000) 2. Цитологический анализ мокроты или трахеобронхиального секрета по методике А.Я. Осина (1997, 2000) 3. Определение суммарного содержания метаболитов оксида азота (NO) в конденсате	122 больных, 289 анализов 122 больных, 289 анализов 122 больных, 289 анализов
	паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) с помощью реактива Грейса (1988) 4. Определение уровня α₁-кислого гликопротеина (α₁-КГП) методом иммуноферментного анализа(ИФА) по методике E. Engvall (1986) 5. Диагностика степеней активности инфекционно-воспалительного процесса с определением интегративных индексов активности воспаления (ИАВ) по собственной методике (Ускова А.В., Сенотрусов С.Н., Щёголева Е.Б., 2008)	122 больных, 289 анализов 122 больных, 289 анализов
Немедикамен-тозная коррекция активности инфекционно-воспалитель-ного процесса	6. Технология низкоинтенсивной лазерной коррекции воспаления (НИЛК) в собственной разработке (Ускова А.В., Сенотрусов С.Н., Щёголева Е.Б., Козлова М.А., 2009)	50 больных
Прогнозирова-ние развития хронического бронхита	7. Технология прогнозирования развития хронического бронхита (ХБ) по собственной методике (Ускова А.В., 2009)	122 больных, 242 исследования
Профилактика хронического бронхита	8. Программа первичной и вторичной профилактики хронического бронхита в собственной разработке (Ускова А.В., 2010)	122 больных, 120 здоровых детей и подростков

.

Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса осуществлялась по собственной технологии, включающей 3 последовательных этапа (рис. 1.)

I-й этап

Оценка маркеров

активности воспаления

(МАВ)

II-й этап

Подсчет индексов

активности воспаления

(ИАВ)

III-й этап

Определение степени

активности воспаления (САВ)

(САВ)

- клинических (7 для

ХНБ и 8 для ХОБ)

- гематологических (9)

- цитологических (9)

- биохимических (2)

- эндоскопических (3)

Оценка каждого МАВ

осуществляется по

4-хбалльной шкале

(0, 1, 2, 3 балла).

- клинического,

- гематологического,

- цитологического,

- биохимического,

- эндоскопического

ИАВ = Σ баллов : n,

где n – число МАВ

Интегративный ИАВ

= Σ ИАВ : n,

где n – число ИАВ

0-я САВ при ИАВ 0 – 0,1;

I-я САВ при ИАВ 0,1 – 1,1;

II-я САВ при ИАВ 1,1 – 2,1;

III-я САВ при ИАВ 2,1 – 3,0.

Выраженность инфекционно-воспалительного процесса:

0-я САВ – его отсутствие,

I-я САВ – минимальный,

II-я САВ – умеренный,

III-я САВ – максимально

выраженный.

Рис. 1. Технология диагностики степени активности воспаления (САВ) у детей и подростков с хроническим бронхитом (ХБ)

Полученные материалы были обработаны статистическими методами. Для количественных переменных рассчитывали показатели среднего значения (), среднее квадратичное отклонение (δ) и ошибку среднего значения (m_). Для качественных переменных были оценены частоты встречаемости данных показателей в исследуемых группах. Различия между показателями оценивали по параметрическим критериям Стьюдента. При разработке референтных величин изучаемых параметров были использованы доверительные границы среднего значения в генеральной совокупности:  ген =  выб ± (t· m_). С целью изучения факторов риска ХБ был проведен детерминационный анализ данных с вычислением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного (АР) риска (г. Женева, 1984). С целью разработки модели прогнозирования ХБ использовали логистический регрессионный анализ.

Результаты исследований и обсуждение

Прогнозирование формирования ХБ. С целью определения информативных предикторов ХБ были исследованы 128 предполагаемых факторов риска в несколько этапов (рис. 2.).

Выявление факторов риска с использованием одного метода и исключения других предикторов может значительно сузить взгляд врача на вопросы прогнозирования, привести к недооценке риска и ограничить план профилактических мероприятий.

Метод определения коэффициентов относительного риска (ОР)

Метод сравни-тельного анализа

Метод определения коэффициентов атрибутивного риска (АР)

Логистический регрессионный анализ

1-й этап

отбор признаков, максимально сопряженных с событием (ХБ) с

использованием ранговой корреляции по Тау Кенделла

Выбор из 128 предпола-гаемых факторов 75 достовер-но значи-мых факторов риска

4 фактора высокого риска (ОР > 10,0)

16 факторов повышенного риска (ОР = 5,0 – 10,0)

55 факторов низкого риска (ОР < 5,0)

Шкала опреде-ления риска развития ХБ

16 факторов высокого риска

(АР > 50,0%)

26 факторов повышенного риска (АР = 30,0 – 50,0%)

33 фактора низкого риска (АР < 30,0%)

2-й этап

выбор 3-х значимых признаков, независимых друг от друга (отягощенность генеалогического анамнеза по бронхолегочным заболеваниям по линии матери, курение отца и случаи острого бронхита более 3 раз в год в раннем возрасте

Группы риска:

- высокого

- повышенного

- низкого

3-й этап

построение прогностической модели:

риск >50,0% - значительный

риск <50,0% - незначительный

Рис. 2. Технология прогнозирования развития хронического бронхита (ХБ) у детей и подростков

Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса при различных формах хронического бронхита. Маркеры и степени активности инфекционно-воспалительного процесса были изучены по клиническим, гематологическим, цитологическим, биохимическим и эндоскопическим критериям в 190 исследованиях, проведенных у детей и подростков 7-18 лет с ХБ в условиях стационара.

В результате проведённых исследований было выделено 7 клинических МАВ при ХНБ: повышение температуры тела, кашель, интоксикация, изменения перкуторного звука над легкими, жесткое дыхание, сухие разнотональные и влажные разнокалиберные хрипы в легких. 8 клинических МАВ при ХОБ дополнительно включали признаки бронхообструкции. При расчете клинических ИАВ выявлены достоверно более высокие их показатели в период обострения и при ХНБ, и при ХОБ, что указывает на более выраженное воспаление (рис. 3)(рисунок льно включали признаки бронхообструкциигкими, .

Рис. 3. Средние значения клинического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Гематологические МАВ (их 9) были выбраны из 16 исследуемых морфофункциональных показателей лейкоцитов периферической крови и включали абсолютное содержание лейкоцитов (Лц), сегментоядерных нейтрофилов (СН), лимфоцитов (Лф), моноцитов (Мц), показатель ядерного сдвига, лейкоцитарный индекс интоксикации, индексы соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов, лимфоцитов и моноцитов. В период обострения и ХНБ, и ХОБ определялось достоверное увеличение абсолютного числа клеток (Лц, СН, Лф, Мц) в 1,4-5,0 раза и индексов в 1,8-4,0 раза, во время ремиссии изменения величин при обеих формах ХБ были менее выраженными. При расчете гематологических ИАВ определили средние их значения в период обострения и ремиссии ХНБ и ХОБ (рис. 4).

Более высокие значения ИАВ и значимый межклеточный дисбаланс в период обострения иллюстрируют существующее представление о механизмах взаимодействия клеток крови в процессе выполнения ими защитных функций (Богатырев А.Ф., Жерносеков И.И., Шацилло О.И., 2002; Ротару М.Е., 2007).

Цитологическое исследование мокроты или трахеобронхиального секрета (ТБС) позволило сформировать 9 цитологических МАВ: общее содержание клеток, относительное число бокаловидных клеток (БК), цилиарного эпителия (ЦЭ), эозинофилов (Э), нейтрофилов (Н), лимфоцитов (Лф), альвеолярных макрофагов (АМ), эпителиально-лейкоцитарного (Эц/Лц) и эпителиально-макрофагального (Эц/АМ) индексов. В период обострения и ХНБ, и ХОБ значения мигрирующих клеток (Э, Н, Лф, АМ) и БК достоверно увеличивались в 1,6–3,6 раза, в то время как количество ЦЭ и индексы Эц/Лц, Эц/АМ уменьшались в 1,5–4,9 раза. Средний цитологический ИАВ в период обострения ХНБ и ХОБ был выше, чем в период ремиссии (рис. 5).

Рис. 4. Средние значения гематологического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Рис. 5. Средние значения цитологического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Полученные результаты подтверждают цитогенез воспаления мукозальных мембран дыхательных путей при ХБ, характеризующийся выраженным дисбалансом клеток (Осин А.Я., 1997; 2000; Скурихина Е.В., 2004; Монова И.А., 2006; Martin T.R., 1997; Snoeck-Stroband J.B., Lapperre T.S., Gosman M.M. et al., 2008).

Биохимические исследования КПВВ у детей с ХБ характеризовали местный инфекционно-воспалительный процесс и включали 2 показателя: содержание метаболитов оксида азота (NO) и α1-кислого гликопротеина (α₁-КГП). Содержание NO и α₁-КГП в КПВВ у пациентов в период обострения ХНБ достоверно увеличивалось в 2,1-2,5 раза и в период обострения ХОБ – в 1,7-1,9 раза. В период ремиссии и ХНБ, и ХОБ достоверных различий с показателями здоровых детей и подростков не было. В период обострения ХНБ и ХОБ средние величины биохимического ИАВ были достоверно выше, чем в период ремиссии (рис. 6).

Рис. 6. Средние значения биохимического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Полученные данные объясняются тем, что активизированные бактериальными эндотоксинами NO-продуцирующие клетки увеличивают концентрацию NO, обеспечивая антимикробную защиту (Середа Е.В., 2002; Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л., 2006; Fagan K.A., McMurty I., Rodman D.M., 2000). α₁-КГП является белком острой фазы воспаления, повышение его концентрации объясняется участием в коррекции клеточного и гуморального иммунитета, улучшении местных защитных свойств слизистой оболочки дыхательных путей (Невзорова В.А., 1997; Маркелова Е.В., 2000; Леонова И.А., 2006; Van Den Heuvel М.М., 2000).

Эндоскопическое исследование позволяло установить характер, распространенность и локализацию эндобронхита. В период обострения как ХНБ, так и ХОБ наиболее часто встречался гнойный диффузный двусторонний эндобронхит. Во время ремиссии ХБ признаки эндобронхита диагностировали в 30,9% случаев ХНБ и 37,8% случаев ХОБ, чаще катарального характера, локализованный, односторонний. Период обострения ХНБ и ХОБ характеризовался более высоким средним значением эндоскопического ИАВ, чем период ремиссии (рис. 7).

Рис. 7. Средние значения эндоскопического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Полученные данные подтверждали высокую интенсивность местного воспаления в период обострения и отражали возможность неполного его купирования во время ремиссии.

На основании данных клинического, гематологического, цитологического, биохимического и эндоскопического ИАВ в каждом индивидуальном случае был рассчитан интегративный ИАВ.

В соответствии с величиной интегративного ИАВ диагностировали степени активности воспаления (САВ). Период обострения ХНБ и ХОБ характеризовался отсутствием случаев 0-й и I-й САВ и наличием II-й САВ у 1/3 обследованных, III-й САВ у 2/3, что подтверждало высокую степень выраженности воспаления. В период ремиссии 0-я САВ была диагностирована у 1/3 детей и подростков, I-я САВ – у половины, II-я САВ – у 1/8 пациентов, III-я САВ не определялась. Данное распределение САВ позволило выделить полную ремиссию (при 0-й САВ), неполную или частичную ремиссию (при I-й САВ) и вялотекущее или субклиническое обострение (при II-й САВ).

Низкоинтенсивная лазерная коррекция (НИЛК) активности инфекционно-воспалительного процесса. Представленные результаты исследований активности инфекционно-воспалительного процесса у детей и подростков с ХБ являются патогенетическим обоснованием разработки технологии ее коррекции. С этой целью в качестве противовоспалительного средства выбрано низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) с применением светодиодного полупроводникового лазера, относящегося к высоким нанотехнологиям. Основным принципом предлагаемой НИЛК является зависимость выбора режима лазерного воздействия от CAB (табл. 2).

Таблица 2

РЕЖИМЫ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ (САВ) ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ (ХБ) У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОТ 7 ДО 18 ЛЕТ (ОБЪЕМ ОДНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ПРОЦЕДУРЫ)

САВ	Курс, дни	Объект и способ воздействия			Режим красного лазерного излучения
САВ	Курс, дни	Объект	Кол-во	Способ	ППМ, мВт/см²	Т, с	ППЭ, Дж/см²
I-я	5-6	Слизистая оболочка носа	2	Дистанционно- расфокусированный	4 – 6	55 – 75	0,50 – 0,83
		Слизистая оболочка зева	1	Дистанционно- расфокусированный	4 – 6	45 – 75	0,25 – 0,42
		Паравертебральная рефлексогенная зона	8	Контактно- сфокусированный	15	25 – 40	3,00 – 4,80
		Всего:	11			5 мин. 55 сек. – 9 мин. 05 сек.	3,75 – 6,05
II-я	7-8	Слизистая оболочка носа	2	Дистанционно- расфокусированный	4 – 6	55 – 75	0,50 – 0,83
		Слизистая оболочка зева	1	Дистанционно- расфокусированный	4 – 6	45 – 75	0,25 – 0,42
		Паравертебральная рефлексогенная зона	8	Контактно- сфокусированный	15	25 – 40	3,00 – 4,80
					Режим инфракрасного лазерного излучения
		Объект	Кол-во	Способ	Е, Дж (х 10^-3)	Т, с	ППЭ, Дж/см²
		Проекции зон пораженных легких или бронхов	2	Контактно- сфокусированный	1,35	110 – 150	0,30 – 0,41
		Всего:	13			9 мин. 35 сек. – 14 мин. 05 сек.	4,05 – 6,46
III-я	9-10	Проекции зон пораженных легких или бронхов	4	Контактно- сфокусированный	1,35	110 – 150	0,65 – 0,81
		Проекция сосуда (легочной артерии) - ЧЛОК	1	Контактно- сфокусированный	1,35	750	1,01
		Всего:	5			19 мин. 50 сек. – 22 мин. 30 сек.	1,66 – 1,82

Использование НИЛК активности воспаления оказало положительное влияние на динамику САВ (рис. 8).

Рис. 8. Степени активности воспаления в основных группах детей и подростков с хроническим бронхитом до и после комплексной терапии с лазерной коррекцией

После проведения комплексной терапии без НИЛК изменения показателей САВ были не настолько значимыми. Данные результаты свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном действии комплексной терапии, включающей НИЛК. Это связано с модулирующим и модифицирующим эффектами НИЛИ (Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W. et al., 2000; Carriere J.L., El.-Fakahany E.E., 2000).

Ближайшие результаты коррекции были отмечены высокой эффективностью, выражающейся в сокращении длительности пребывания больных в стационаре, продолжительности обострения, сроков улучшения состояния пациентов, физикальных изменений в легких, купирования бронхообструктивного синдрома на 14,3 – 54,8%. Улучшился средний показатель терапевтической эффективности (СПТЭ) на 30,1 – 42,0%. Положительная динамика также отмечалась в отдаленных результатах, так как длительность ремиссии индекс соотношения ремиссии и обострения увеличивались на 10,6 – 47,2%.

Патогенетическое обоснование принципов профилактики ХБ. Исследование предикторов ХБ являлось обоснованием программы первичной профилактики ХБ у детей и подростков, которая строится на 2-х основных принципах: ступенчатом и онтогенетическом. Выделение ступеней профилактики в каждый период роста и развития ребенка позволят сформулировать комплекс превентивных мероприятий у каждого ребенка группы риска. Программа вторичной профилактики предусматривает предотвращение реализации основных причин обострения ХБ. Главным образом, она направлена на предупреждение острых респираторных заболеваний, диагностику степени активности воспаления с последующей ее коррекцией, выявление и санацию очагов хронической инфекции у ребенка и в семье, рациональное использование лекарственных средств, диспансерное наблюдение за пациентом, применение здоровьесберегающих технологий.

Анализ результатов проведённых исследований позволил разработать и впервые сформулировать концепцию о низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) активности воспаления в комплексном лечении детей и подростков с ХБ (рис. 9).

Активный инфекционно-воспалительный процесс

Клинические, гематологические, цитологические, биохимические, эндоскопические МАВ  клинические, гематологические, цитологические, биохимические, эндоскопические ИАВ  интегративные ИАВ

САВ	Степени активности воспаления (САВ)
	0-я САВ	I-я САВ	II-я САВ	III-я САВ

Активность инфекционно-воспалительного процесса

Отсутствие инфекционно-воспалительного процесса

Минимальная активность

Умеренно выраженная активность

Максимальная активность

ифференциро-ванная НИЛК по САВ

е требуется

ЛИ-коррекция, курс 5-6 процедур

ЛИ-ИКЛИ-коррекция, курс 7-8 процедур

КЛИ-коррекция, курс 9-10 процедур

Механизм действия НИЛК

Лазерная модуляция и модификация МАВ и улучшение показателей  противовоспалительное действие НИЛК

Оценка эффективности НИЛК

Динамика САВ, комплекса клинических критериев по ближайшим результатам, показателей исходов заболевания и критериев для отдаленных наблюдений

Рис. 9. Концепция о низкоинтенсивной лазерной коррекции воспаления в комплексном лечении детей и подростков с хроническим бронхитом

Таким образом, заключительный анализ результатов собственных исследований и современных данных литературы отражает достижение поставленной цели и раскрывает основные задачи настоящего исследования.

Выводы

Для прогнозирования риска развития хронического бронхита (ХБ) использованы методы сравнительного, детерминационного с определением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) и логистического регрессионного анализа. Метод определения АР, по сравнению с ОР, отличается большей точностью в 4,2 – 4,3 раза или на 61,6 – 62,5% и дает возможность выделить 16 факторов высокого (АР>50,0%), 26 факторов повышенного (АР = 30,0 – 50,0%) и 33 фактора низкого (АР < 30,0%) риска. Логистический регрессионный анализ определяет 3 наиболее значимых признака (отягощенность генеалогического анамнеза по бронхолегочным заболеваниям по линии матери, курение отца и случаи острого бронхита более 3 раз в год в раннем возрасте). Математическая прогностическая модель автоматизирует процесс прогнозирования и повышает его точность.
Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ основана на комплексе клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров и индексов активности воспаления. В соответствии с величиной интегративного индекса активности воспаления устанавливается 0-я, I-я, II-я и III-я степень активности воспаления (САВ). Период обострения ХБ характеризуется наличием II-й и III-й САВ. В период ремиссии ХБ определяется 0-я (полная ремиссия), I-я (неполная или частичная ремиссия) и II-я САВ (субклиническое или вялотекущее воспаление). Частота САВ и в период обострения, и в период ремиссии достоверно не зависит от формы ХБ.
Низкоинтенсивная лазерная коррекция (НИЛК) активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков с использованием полупроводникового светодиодного лазерного аппарата нового поколения основана на дифференцированном выборе терапевтического режима в зависимости от степени активности воспаления (САВ). Индивидуализация лазерной коррекции активности воспаления приводит к уменьшению суммарной энергетической нагрузки, сокращению экспозиции воздействия, положительно действует на динамику САВ, улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты комплексного лечения ХБ.
Патогенетически обоснованы принципы профилактики хронического бронхита у детей и подростков. Программа первичной профилактики базируется на основных принципах (ступенчатый, онтогенетический) и условиях (установление группы и степени риска). Выделение I-й, II-й и III-й ступеней профилактики в различные периоды онтогенеза соответствует I-й, II-й и III-й степеням риска согласно значениям атрибутивного риска (АР <30,0%, АР=30,0 – 50,0%, АР<50,0%) и группам низкого, повышенного и высокого риска. Программа вторичной профилактики строится на основании выявления причинно-следственных отношений и предусматривает предупреждение реализации причин обострения хронического бронхита в каждом индивидуальном случае в результате динамического наблюдения за состоянием здоровья пациента.

Практические рекомендации

Для проведения процедуры прогнозирования развития хронического бронхита (ХБ) у детей и подростков в каждом индивидуальном случае целесообразно изучить данные анамнеза. Шкала определения риска развития ХБ на основе величин атрибутивного риска позволяет категорию детей и подростков с факторами риска по развитию ХБ разделить на 3 основные группы: дети группы низкого риска (I-й группы), дети группы повышенного риска (II-й группы), дети группы высокого риска (III-й группы). Окончательное решение целесообразно базировать на результатах использования прогностической модели. Расчет риска производят в автономном файле формата Excel, содержащем уравнение логистической регрессии. При введении в него параметров выявленных предикторов («1» – при наличии фактора риска в анамнезе, «0» - при его отсутствии) автоматически получается результат прогноза. При риске менее 50,0% риск считается незначительным, а при риске 50,0% и более – значительным и требует тщательного обследования ребенка. Следует учитывать, что при прогнозировании развития ХБ необходим комплексный подход.
Для диагностики активности инфекционно-воспалительного процесса при хроническом бронхите (ХБ) у детей и подростков рекомендуется изучить маркеры активности воспаления (МАВ): клинические (их 7 при хроническом необструктивном бронхите и 8 при хроническом обструктивном бронхите), гематологические (их 9), цитологические (их 9), биохимические (их 2) и эндоскопические (их 3). Каждый МАВ оценивается по разработанным 4-х балльным шкалам в 0, 1, 2, 3 балла. Следующим этапом является расчет индекса активности воспаления (ИАВ) для каждой группы маркеров и интегративного ИАВ. В соответствии с величиной интегративного ИАВ диагностируют 0-ю, I-ю, II-ю или III-ю степень активности воспаления (САВ).
В клинической практике для выбора терапевтического режима низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) активности инфекционно-воспалительного процесса в комплексной терапии хронического бронхита (ХБ) у детей и подростков необходимо предварительно провести диагностику САВ. При I-й САВ воздействуют лазерным излучением красного диапазона (КЛИ) курсом 5-6 процедур, при II-й САВ – КЛИ и инфракрасным лазерным излучением (ИКЛИ) курсом 7-8 процедур, при III-й САВ – ИКЛИ курсом 9-10 процедур. В течение и по окончании курса целесообразно проведение контроля динамики САВ. При снижении САВ рекомендуется изменение ее режима в соответствии САВ. При стабильной САВ необходимо продолжение изначально назначенного курса.
Программа первичной профилактики предусматривает проведение комплекса превентивных мероприятий в зависимости от ступени профилактики (I, II, III) и в соответствии с периодами онтогенеза. Программа вторичной профилактики разрабатывается для детей и подростков с хроническим бронхитом с целью предотвращения обострения и прогрессирования заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Ускова А.В. Особенности хронического бронхита у детей и подростков // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VII-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (г. Владивосток, 23-24 апреля 2006г.). – Владивосток, 2006. – С.118-119.
Ускова А.В. Структура и критерии диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей / А.В. Ускова, С.Н. Сенотрусов, А.Я. Осин // Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии: сборник статей 4-й Региональной науч.-практ. конф. (г. Владивосток, 18-19 мая 2006г.). – Владивосток, 2006. – С. 199-205.
Ускова А.В. Современные критерии диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков / А.В. Ускова, С.Н. Сенотрусов // Актуальные проблемы современных наук: теория и практика – 2006: материалы III междунар. науч.-практ. конф. (г. Днепропетровск, 16-30 июня 2006 г.). – Днепропетровск, 2006. – С. 33-35.
Ускова А.В. Совершенствование диагностики хронических обструктивных заболеваний легких у детей / А.В. Ускова, А.Я. Осин // III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии: материалы Российской конф. с междунар. участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (г. Пермь, 5-6 апреля 2007 г.). – Пермь, 2007. – С. 286-291.
Ускова А.В. Реакция периферической крови при хроническом бронхите у детей и подростков // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VIII-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (г. Владивосток, 24 апреля 2007 г.). – Владивосток, 2007. – С.160-161.
Ускова А.В. Истоки формирования хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков / А.В. Ускова, С.Н. Сенотрусов // Там же. – С.161-162.
Оценка терапевтической эффективности «Аскорила» при бронхолегочной патологии у детей и подростков / Е.Б. Щеголева, С.Н. Сенотрусов, М.А. Козлова, А.В. Ускова // Там же. – С.165-166.
Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса при бронхолегочных заболеваниях у детей и подростков / А.Я. Осин, Е.Б. Щеголева, М.А. Козлова, С.Н. Сенотрусов, А.В. Ускова // Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии: сборник статей 4-й Региональной науч.-практ. конф. – Владивосток, 2007. – С. 15-21.
Терапевтическая эффективность экспекторантов при бронхолегочных заболеваниях у детей и подростков / А.Я. Осин, А.В. Ускова, Т.Д. Осина, Е.Б. Щеголева // Человек и лекарство: материалы IV Дальневосточного регионального конгресса с междунар. участием (г. Владивосток, 27-28 сентября 2007 г.). – Владивосток, 2007. – С. 54-56.
Ускова А.В. Современный клинический взгляд на проблему диагностики хронического бронхита у детей и подростков / А.В. Ускова, А.Я. Осин // Актуальные проблемы науки и образования: материалы международной научной конференции (Куба, 19-30 марта 2007 года). – Фундаментальные исследования. – 2007. – №4. – С. 92.
Способ оценки активности воспаления при бронхолегочных заболеваниях инфекционного генеза у детей и подростков / А.Я. Осин, А.В. Ускова, Е.Б. Щеголева и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VI-го Российского конгресса (г. Москва, 23-25 октября 2007 г.). – 2007. – С. 174-175.
Ускова А.В. Особенности физического развития подростков с хроническими бронхолегочными заболеваниями // Подросток, проблемы роста и развития: материалы научных исследований V регион. конф. – Владивосток, 2007. – С. 43-44.
Осин А.Я. Клинико-патогенетическая группировка и современные критерии диагностики хронических обструктивных заболеваний легких у детей и подростков / А.Я. Осин, А.В. Ускова, С.Н. Сенотрусов // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. - №4. – С. 5-8.
Ускова А.В. Диагностика хронического обструктивного бронхита у детей и подростков // Медицинские науки. – 2008. - №4 (28). – С. 6-8.
Осин А.Я. Клинико-петогенетическое обоснование классификации хронического бронхита у детей и подростков / А.Я. Осин, А.В. Ускова // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов XII Конгресса педиатров России (г. Москва, 19-22 февраля 2008 г.). – 2008. – С. 248.
Степени активности воспаления в определении показаний к противовоспалительной терапии при бронхолегочных заболеваниях у детей и подростков / А.В. Ускова, Т.Д. Осина, Е.Б. Щёголева и др. // Там же. – С. 342.
Ускова А.В. Диагностика хронического необструктивного бронхита у детей и подростков / А.В. Ускова, А.Я. Осин // Научно-медицинский альманах «Есть мнение…»: Оригинальные исследования. – Кемерово, 2008. - №1 (1). – С. 5-6.
Ускова А.В. Бронхоскопическое исследование при хроническом бронхите у детей и подростков / А.В. Ускова, А.А. Наумчик // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. IХ-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 22 сентября 2008 г.). – Владивосток, 2008. – С. 188-189.
Ускова А.В. Рентгенологическое исследование органов грудной полости при хроническом бронхите у детей и подростков / А.В. Ускова, А.А. Наумчик // Там же. – С. 189-190.
Ускова А.В. Современные подходы к фармакотерапии хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков / А.В. Ускова, С.Н. Сенотрусов, А.Я. Осин // Человек и лекарство: материалы V Дальневосточного регион. конгресса с междунар. участием (г. Владивосток, 18-19 сентября 2008 г.). – Владивосток, 2008. – С. 80-81.
Состояние клеточного барьера мукозальных мембран бронхов при бронхолегочных заболеваниях у детей / А.В. Ускова, М.А. Козлова, С.Н. Сенотрусов, А.Я. Осин // Российский иммунологический журн. – 2008. – Т.2, № 2-3. – С. 227. – (Объединенный иммунологический форум, СПб., 30 июня – 5 июля 2008 г.)
Ускова А.В. Исследование трахеобронхиального секрета у детей и подростков с хроническим бронхитом // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов Х-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (г. Владивосток, 22 апреля 2009 г.). – Владивосток, 2009. – С. 162-163.
Ускова А.В. Оценка содержания оксида азота и ₁-кислого гликопротеина в выдыхаемом воздухе у подростков с хроническим бронхитом // Там же. – С. 162.
Осин А.Я. Дифференциальный диагноз хронического бронхита у детей и подростков / А.Я. Осин, А.В. Ускова // Успехи современ. естествознания. – 2009. - № 4. – С. 27-28. (Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: VI научная международная конференция, Тайланд (Паттайа) – Камбоджа, 18-28 февраля 2009 г.)
Ускова А.В. Оптимизация диагностики хронического бронхита у детей и подростков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VIII-го Российского конгресса (г. Москва, 20-22 октября 2009 г.). –2009. – С. 468-474.
Ускова А.В. Защитные механизмы бронхолегочной системы при хроническом бронхите у детей и подростков // Тезисы XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Израиль, Тель-Авив, 17-20 октября 2009) // Международный журнал по иммунореабилитации. – 2009. – Т.1., №1. – С. 121.
Ускова А.В. Диагностика активности воспалительного процесса у подростков с хроническим бронхитом / А.В. Ускова, А.Я. Осин // Рос. педиатрический журн. – 2009. - №5. – С. 19-23.
Ускова А.В. Прогностическая модель риска развития хронического бронхита // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. ХI-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (г. Владивосток, 21-22 апреля 2010 г.). – Владивосток, 2010. – С.191-192.
Ускова А.В. Использование атрибутивного коэффициента для формирования групп риска развития хронического бронхита / А.В. Ускова, Р.В. Кочубей // Там же. – С.192.

Список рационализаторских предложений и изобретений по теме диссертации

Ускова А.В. Способ диагностики степеней активности инфекционно-воспалительного процесса у подростков с бронхолегочными заболеваниями / А.В. Ускова, С.Н. Сенотрусов, Е.Б. Щеголева: Удостоверение на рацпредложение № 2729 от 23.01.2009.
Ускова А.В. Способ лечения бронхолегочных заболеваний / А.В. Ускова, С.Н. Сенотрусов, Е.Б. Щеголева, М.А. Козлова: Удостоверение на рацпредложение № 2733 от 10.04.2009.
Ускова А.В. Способ прогнозирования развития хронического бронхита: Удостоверение на рацпредложение № 2750 от 17.11.2009.
Осин А.Я. Способ дифференцированной коррекции активности воспаления при бронхолегочных заболеваниях / А.В. Ускова, А.Я. Осин, Е.Б. Щеголева, С.Н. Сенотрусов: заявка на изобретение № 2010106662 заявл. от 24.02.2010.

Список сокращений:

ИАВ – индекс активности воспаления

МАВ – маркер активности воспаления

НИЛК – низкоинтенсивная лазерная коррекция

САВ – степень активности воспаления

ХБ – хронический бронхит

УСКОВА Анастасия Викторовна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.04.2010. Формат 60х84/16.

Бумага писчая. Печать офсетная. Усл.п.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № _____

__________________________________________________________________

Отпечатано в типографии ВГУЭС

660600, г. Владивосток, ул. Державина, 57

Blog

«Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Содержание