«Владивостокский государственный медицинский университет мз рф»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
| Результаты исследования и их обсуждение |
- «Владивостокский государственный медицинский университет», 390.2kb.
- «Владивостокский государственный медицинский университет», 470.77kb.
- Савченко С. В., Тыртышникова А. В., Шмыкова И. И., Романченко Е. Ф., Елисеева, 35.31kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинского университета по гистологии, 3507.53kb.
- В различных клеточных популяциях, 571.27kb.
- Учебная программа курса Владивосток 2004 Министерство образования Российской Федерации, 384.48kb.
- «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения, 357.17kb.
- Учебная программа курса Владивосток 2005 Министерство образования Российской Федерации, 659.11kb.
- Учебная программа курса Владивосток 2005 Министерство образования Российской Федерации, 153.26kb.
- Учебная программа курса Владивосток 2006 Министерство образования Российской Федерации, 678.17kb.
Результаты исследования и их обсуждение
Ретроспективный анализ 524 родов в тазовом предлежании и 9003 – в головном предлежании показал, что преждевременные роды в тазовом предлежании встречаются чаще (при головном – 10,0 %, при тазовом - 22,0 %). При этом каждая вторая роженица была первобеременной, что должно учитываться при формировании групп риска.
Анализ возраста обследованных женщин свидетельствовал о том, что каждая пятая первобеременная с тазовым предлежанием была моложе 20 лет, тогда как процент женщин в возрасте 35 лет и старше в группах с тазовыми предлежаниями и головным достоверно не различался.
Что касается выживания новорожденных, то менее благоприятный прогноз отмечен при тазовом предлежании, что, возможно, связано с несовершенством ангиоархитектоники мозга маловесных детей, повышающим опасность внутрижелудочковых и других внутричерепных кровоизлияний. При ретроспективном анализе патологических процессов, явившихся непосредственной причиной мертворождения, выяснено, что это связано, по-видимому, с большим процентом осложнений во время беременности (гестозы, инфекции, угрозы прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечения). Высокая значимость повреждения ЦНС как причины мертворождения недоношенных новорожденных признается рядом авторов и согласуется с нашими представлениями. Кроме того, ретроспективное исследование показало, что кровоизлияние в желудочки головного мозга явилось причиной смерти в раннем неонатальном периоде почти у каждого второго (41,7%). При этом из 58 умерших по этой причине 53 (91,3%) имели массу тела менее 1500г; скорее всего, кровоизлияние в желудочки головного мозга у них следует объяснить незрелостью сосудистой системы мозга.
У детей, родившихся после 36-й недели беременности, частота таких кровоизлияний резко снижалась.
Факторами риска развития тазовых предлежаний являются как социально-демографические - неустроенность в семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст (до 20 лет), так и медицинские - состояние здоровья женщины: высокая частота инфекционно-аллергических заболеваний (в частности, хронического тонзиллита), особенности ее репродуктивной системы - наличие искусственного прерывания беременности, в том числе в сочетании с преждевременными родами, в анамнезе, наличие истмико-цервикальной недостаточности, инфекции мочевыводящих путей, воспалительные заболевания половых органов. Наличие почти у каждой 3-й женщины в анамнезе альгодисменореи также является предрасполагающим фактором беременности с тазовым предлежанием, так как известно, что при этом повышается содержание ПГF2 в эндометрии. Кроме того, к факторам, предрасполагающим к тазовым предлежаниям, относятся и заболевания, приобретенные в течение данной беременности - острые респираторные, вирусные, а также обострения хронического тонзиллита. Однако эти факторы не прогнозируют исход родов для плода.
Известно, что продолговатый мозг (как составная часть стволового отдела мозга) чаще всего повреждается при тазовом предлежании, обусловливая в последующем целый ряд патологических состояний. В этой связи, помимо других факторов беременности и родов, в практическом отношении важно изучение влияния характера предлежания на такой жизненно важный отдел как продолговатый мозг плода.
Установлено, что по мере прогрессирования неосложненной беременности нарастают различия в степени дифференцировки элементов ткани продолговатого мозга плодов при тазовом (основная группа) и головном (контроль) предлежании.
Так, при сроке беременности 34-35 недель установлено различие, свидетельствующее об отставании развития первых элементов ткани продолговатого мозга при тазовом предлежаний (фото 1): наличие незрелых форм (нейробластов), отсутствие четкого рисунка олив (в контроле - зрелые формы, рисунок олив четкий). Наметились различия в плазменно-ядерных соотношениях: 3,5 - в основной и 3,59 - в контрольной группе.
При сроке беременности 38-42 недель отставание в развитии нервных элементов продолговатого мозга в основной группе отчетливо выражено наличием нейробластов наряду с нейронами, что свидетельствует о меньшей зрелости нервной ткани (в контроле – крупные зрелые нейроны, нейробластов нет); дистрофических изменениях зрелых нейронов (в контроле они отсутствуют). Плазменно-ядерные соотношения соответственно: 3,78 – в основной и 4,0 – в контрольной группах (фото 2 и 3).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что тазовое предлежание может оказать тормозящее действие на развитие элементов ткани продолговатого мозга.
Дистрофические изменения
Нейробласты
Фото 1. Срок беременности 34-35 недель. Тазовое предлежание. Дорзальный отдел продолговатого мозга плода, нейробласты (более молодые формы), в нервных элементах нерезко выражены дистрофические изменения.
Ув. 100. Окраска гематоксилин-эзином.
Фото 2. Срок беременности 38—40 недель. Тазовое предлежание. Вентральный отдел продолговатого мозга, Дистрофические изменения в оливах. Ув. 140. Окраска гематоксилин-эозином.
Фото 3. Срок беременности 38-40 недель. Головное предлежание. Дорзальный отдел продолговатого мозга, крупные зрелые нейроны. Ув. 200. Окраска гематоксилин-эозином.
При тазовом предлежании плода яичники повреждаются не только в родах, как считали прежде, но и задерживаются в своем развитии еще во время беременности, причем этот процесс идет параллельно с задержкой развития надпочечников. Недостаточная продукция андрогенов надпочечникового происхождения компенсируется повышенной продукцией прогестерона фетальными яичниками.
Обращает на себя внимание преобладание в каждом случае размеров, левого яичника над правым. При головном предлежании более активен правый фетальный яичник.
Независимо от степени активации яичников в ткани гонад чаще отмечена картина стаза, расширения сосудов (вен и капилляров), множественных экстравазатов. В яичниках детей, родившихся в головном предлежании, подобные изменения констатированы лишь в 15% наблюдений. Расстройство органной гемодинамики более выражено при тазовом предлежании, чем при головном. Оно связано, очевидно, не только с острым гипоксическим состоянием плода (столь характерным для родов в тазовом предлежании), но и с расстройством кровообращения, всегда происходящим в предлежащей части плода. Отек промежности и половых органов имелся во всех случаях рождения живого плода в тазовом предлежании. В одном из наблюдений местное нарушение гемодинамики было настолько значительным, что привело к отеку и кровоизлиянию в обширный участок промежности у девочки, родившейся в ягодичном предлежании.
Следовательно, существует тесная связь между акушерской патологией и особенностями формирования половых желез плода женского пола, что и подтверждается результатами этой работы. Но если при тазовом предлежании и неосложненном течении беременности продолговатый мозг, яичники и надпочечники задерживаются в своем развитии первично, то при ХФПН на фоне акушерской и соматической патологии первично поражается плацента, а вторично уже страдают яичники и надпочечники плода. Поэтому при тазовом предлежании повреждение максимальное, т. к. сочетаются оба патогенетических звена.
Многочисленные исследования последних пятнадцати лет убедительно показали, что в небольших концентрациях оксид азота (NO) является одним из наиболее важных биологических медиаторов, который вовлечен во множество физиологических и патофизиологических процессов. Он представляет уникальный по своей природе и механизмам действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма. В частности NO участвует в реализации многих важных физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др., а также некоторых патологических процессов.
В наших исследованиях отмечено, что активность фермента при тазовом предлежании плода во всех изучаемых органах имела тенденцию к снижению по сравнению с головным предлежанием (рис. 1).
Последовательное снижение активности NADPH-диафоразы в различных органах внутриутробного плода при тазовых предлежаниях, по-видимому, связано со снижением уровня эстрогенов.
ЕОП
Рис. 1. Активность NADPH-диафоразы в различных структурах органов плодов
с учетом предлежания.
Таким образом, при тазовых предлежаниях наблюдается компенсаторное, статистически значимое снижение активности NADPH-диафоразы в продолговатом мозге и надпочечниках (фото 4 и 5). Однако в яичниках, которые наиболее уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов уже на самых ранних этапах онтогенеза, выявлено статистически значимое угнетение активности энзима, что определенно указывает на сниженное образования NO в этих структурах. Однако к концу беременности по мере прогрессирования ее наступает значительное истощение NO-продуцирующей функции во всех органах, что сопряжено со склеротическими процессами и клинически проявляется функциональной недостаточностью. При этом максимально повреждаются мембранные структуры, что подтверждается нарушенным фосфолипидным обменом и изменением реакции гистохимической окраски на фосфолипиды. Фосфолипидный спектр ткани надпочечников и яичников доношенной девочки, рожденной в тазовом предлежании, соответствует спектру этих тканей у 36-37 недельного плода, рожденного в головном предлежании. Отставание на 2-3 недели гестационного возраста объясняет высокий процент гипоплазии и аплазии яичников.
Фото 4. NADPH-диафораза продолговатого мозга плода человека 40 недель беременности (головное предлежание). Нейроны двойного ядра. Масштаб: 100 мкм.
Фото 5. Астроциты (стрелки) с позитивной реакцией на NADPH-диафоразу в продолговатом мозге плода человека 40 недель беременности (тазовое предлежание). Масштаб: 50 мкм.
В литературе имеются указания на высокий уровень перинатальной смертности при тазовом предлежании, а также на часто встречающуюся в отдаленный от родов период неврологическую и ортопедическую патологию у детей, рожденных в тазовом предлежании (И.С. Сидорова, 2005).
Однако в литературе не получили должного освещения особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся в тазовом предлежании. Нами в определенной мере восполнен этот пробел знаний.
Для изучения влияния тазового предлежания на течение раннего неонатального периода нами проведено клинико-статистическое исследование показателей развития 455 новорожденных, в том числе у 173 – родившихся в тазовом предлежании (основная группа). Так, масса тела детей контрольной группы была, в среднем, на 158,0 г больше массы тела новорожденных основной группы. Что касается длины тела новорожденных обеих групп, то заметных различий не было выявлено.
При тазовом предлежании почти в 3,5 раза чаще дети рождались в состоянии асфиксии (62,8 %) и при головном предлежании (18,8%).
Кроме того, отмечено более длительное время пребывания новорожденных основной группы в состоянии асфиксии, так как выведение их из этого состояния представляло большие трудности, в связи со становлением внешнего дыхания. Особое внимание должна привлечь патология, которая была выявлена у новорожденных основной группы в раннем неонатальном периоде. Эту патологию составили: тяжелая постгипоксическая энцефалопатия в 6,59 % случаев (в контроле эта патология отсутствовала), врожденный вывих бедра в 5,59 % случаев (в контроле эта патология отсутствовала), мышечная кривошея в 9,89 % (в контроле эта патология отсутствовала).
Нами прослежена в раннем неонатальном периоде до 7 суток динамика метаболических и гемодинамических показателей и ряда цитокинов у новорожденных, родившихся в тазовом и головном предлежании. Эти данные в сопоставлении представлены в таблицах 2 и 3.
Компенсация ацидоза у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, происходит медленно. Декомпенсированный метаболический ацидоз в их организме сохраняется до 7 суток жизни. Были установлены различия и в гемодинамике. ЧСС была выше, чем при головном предлежании. Степень кровенаполнения, активность гемодинамики в системе малого круга кровообращения (отток и приток крови) были менее выражены при тазовом предлежании.
Таблица 2
Динамика метаболических и гемодинамических показателей в раннем неонатальном периоде у новорожденных, родившихся в тазовом и головном предлежании, (Х±mх)
| Показатели | Группа А | Группа Б | ||||
| Дни жизни | Дни жизни | |||||
| 4-й день | 5-й день | 7-й день | 4-й день | 5-й день | 7-й день | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| рН | 7,35± 0,01 | 7,36± 0,02 | 7,37± 0,02 | 7,32± 0,01 | 7,34± 0,02 | 7,33± 0,01 |
| pCO2 в мм рт. ст. | 36,2± 1,1 | 38,5± 2,7 | 37,8± 1,1 | 41,9± 1,7 | 34,0± 2, | 38,5± 3,3 |
| BE в ммоль/л крови | -6,0± 0,3 | -6,5± 0,69 | -5,6± 0,5 | -11,8± 0,9 | -9,0± 0,3 | -7,6± 0,6 |
| ВВ в ммоль/ л крови | 41,2± 1,0 | 40,1± 0,8 | 44,1± 0,8 | 37,3± 0,6 | 41,6± 0,4 | 42,0± 0,5 |
| УО в мм рт. ст. | 72,5± 3,9 | 58,5± 2,5 | 80,1± 2,8 | 96,9± 3,7 | 85,3± 2,9 | 90,5± 2,2 |
| ЧСС в 1 мин. | 125 | 120 | 120 | 128 | 125 | 127 |
| СО в 1 мин. (систолический объем в 1 мин.) | 128,7± 3,1 | 130,6± 3,5 | 126,4± 2,0 | 120,0± 3,7 | 124,4± 3,7 | 101,5± 4,4 |
Отмечена в первые сутки жизни значительная активность гипоталамо-гипофизарной системы и ее зависимость от характера предлежания (головное или тазовое). Так, при тазовом предлежании у новорожденных концентрация АКТГ, ВП была выше, чем при головном предлежании. Отмечен факт увеличения уровней изучаемых цитокинов на первой неделе жизни при тазовом предлежании по сравнению с головным. Установленные различия в концентрации гормонов, КОС, гемодинамике и цитокинов у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, по сравнению с головным, свидетельствуют о снижении компенсаторных возможностей в этих группах новорожденных.
Таблица 3
Уровень исследованных цитокинов в крови новорожденных в первые семь дней их жизни с учетом рождения в головном и тазовом предлежании, (Х±mх, пг/мл)
| Дни обследования и группы предлежания | Интерлейкины в пг/мл | ||||
| ИЛ-1 | ИЛ-2 | ИЛ-6 | ИЛ-8 | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 3-й день | Головное | 45,6±4,03 | 92,4±7,01 | 72,3±9,06 | 80,3±2,03 |
| Тазовое | 50,7±6,04 | 102,3±8,03 | 80,4±7,03 | 96,5±9,02 | |
| 5-йдень | Головное | 46,5±3,05 | 90,6±6,02 | 72,6±6,04 | 78,4±4,01 |
| Тазовое | 47,0±4,03 | 102,7±9,08 | 88,7±7,06 | 82,6±6,01 | |
| 7-й день | Головное | 46,8±5,02 | 91,6±7,07 | 74,7±8,03 | 79,7±9,04 |
| Тазовое | 55,3±6,01 | 104,5±8,07 | 96,5±7,02 | 93,8±5,05 | |
Все изложенное выше послужило основанием для дифференцированного подхода к рассмотрению групп риска по перинатальным осложнениям. При проведении дифференциации нами учитывались не только пре- и интранатальные осложнения, а особо выделялись тазовые предлежания как факторы высокого риска.
При изучении особенностей развития подростков, родившихся в тазовом предлежании (особенности развития половых органов, центральной и периферической гемодинамики и местного иммунитета), учитывались результаты обследования двух групп подростков: контрольной группы А -112 практически здоровых девочек, родившихся в головном предлежании, и основной группы Б - 92 девочки, родившихся в тазовом предлежании. Всего 204 девочки. Обследованные дети-подростки - это учащиеся школы № 74, которая расположена рядом с роддомом № 3 и № 5, и большая часть этих детей родились именно в этих родильных домах.
Нами отмечено, что формирование первичного гипогонадизма у подростков, родившихся в тазовом предлежании, возможно, связано с самим тазовым предлежанием. Величины яичников при головном предлежании плода превалируют над величинами гонад при тазовом предлежании во всех изучаемых возрастах. Что касается асимметрии этих парных органов, то в группе головного предлежания имеется отчетливое преобладание правых гонад над левыми по всем изучаемым параметрам: массе органа, длине, ширине и толщине. Преобладание правых гонад отмечено во всех изучаемых возрастах. В группе тазового предлежания такой четкой закономерности в отношении превалирования величин правых гонад над левыми выявить не удалось.
При тазовом предлежании нарушается общесоматический статус, изменяются гемодинамические показатели. Периферическая констрикция способствует замедлению кровотока в органах, что усиливает гипоксию тканей и замыкает порочный круг патологического процесса. Усиление сердечной деятельности в таких условиях можно расценивать как компенсаторную реакцию, направленную на нормализацию кровотока и уменьшение степени гипоксии жизненно важных органов (табл. 4).
У детей, родившихся в тазовом предлежании, наблюдается изменение выработки активных форм цитокинов крови. Комплекс природных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6 не оказывает стимулирующее действие на функциональную активность лейкоцитов. Снижение выработки цитокинов ИЛ-6, по-видимому, может быть обусловлено функциональной незрелостью NADPН – оксидазного комплекса. Этот дефект является важной причиной развития различных осложнений репродуктивной системы у новорожденных, особенно у девочек.
Таблица 4
Показатели допплерометрии маточных артерий в исследуемых группах, (Х±mх)
| Группы обследования | Показатели периферической гемодинамики | ||||
| ПИ | ИР, мОМ | СДО | V/V | опк, % | |
| Группа А Головное предлежание n=112 | 1,2 ±0,09 | 0,6 ±0,002 | 2,8±0,002 | 0,24±0,04 | 57,2±14,2 |
| Группа Б Тазовое предлежание n=92 | 1,4±0,07 | 0,3±0,015 | 2,06±0,012 | 0,19±0,05 | 60,5±12,7 |
В основной группе девочек, родившихся в тазовом предлежании, при цитологическом исследовании влагалищного секрета определяли увеличение общего содержания клеток (ОСК) и снижение их жизнеспособности, уменьшение численности эпителиоцитов (Эц) и усиление миграции лейкоцитов (Э, Н, Лф, М) на поверхность эпителиального покрова слизистых оболочек, резкое снижение величины эпителиально-лейкоцитарного отношения, усиление процессов микробной адгезии и колонизации эпителиоцитов. У этих же пациенток при цитологическом исследовании секрета цервикального канала отмечали рост ОСК и снижение их жизнеспособности, признаки диэпителизации и местного лейкоцитоза (увеличение числа Э, Н, Лф, М), эпителиально-лейкоцитарный дисбаланс, резко выраженную микробную колонизацию эпителия цервикального канала (табл. 5).
Таблица 5
Показатели местного клеточного иммунитета (мки) у девушек-подростков, родившихся в головном и тазовом предлежании, (Х±mх)
| Показатели | Группы обследованных | ||
| Группа А, головное предлежание, n = 112 | Группа Б, тазовое предлежание, n = 92 | р | |
| Общее содержание клеток ОСК (усл. ед.) | 1,28±0,3 | 2,02±0,5 | <0,05 |
| Общая цитограмма, % | | | |
| Плоский эпителий (ПлЭ) | 20,95±1,8 | 16,6±1,2 | <0,05 |
| Переходный эпителий (ПрЭ) | 24,5±1,8 | 18,95±1,8 | <0,05 |
| Цилиндрический эпителий(ЦЭ) | 41,25±2,2 | 29,10±1,7 | <0,05 |
| Базальный эпителий (БЭ) | 2,15±0,6 | 3,30±0,4 | <0,05 |
| Эозинофилы (Э) | 1,25±0,7 | 3,93±0,9 | <0,05 |
| Нейтрофилы (Н) | 3,25±1,1 | 16,11±1,6 | <0,05 |
| Лимфоциты (Лф) | 2,65±1,0 | 7,10±0,9 | <0,05 |
| Моноциты (М) | 2,25±1,0 | 5,20±0,5 | <0,05 |
| Эпителиально-регенераторный индекс | 0,95±0,02 | 0,82±0,1 | <0,05 |
| Лейкоцитарно-эпителиальный индекс (ЛЭИ) | 0,15±0,01 | 0,49±0,1 | <0,05 |
| Индекс метаплазии эпителия (ИМЭ) | 0,075±0,01 | 0,18±0,001 | <0,05 |
| Показатели фагоцитоза нейтрофилов: | | | |
| Фагоцитарный индекс (ФИ), % | 50,40±5,5 | 63,15±5,7 | |
| Фагоцитарное число (ФЧ), у.е. | 7,25±1,7 | 8,76±1,6 | |
Примечание: р - степень достоверности различий между показателями контрольной (группа А) и основной (группа Б) группами.
Местный гуморальный иммунитет характеризовался увеличением концентрации sIgA в 2,3 раза (р<0,001), IgA в 2,5 раза (р<0,001), IgG - в 2,9 раза и появлением IgM. Полученные данные позволили сформулировать концепцию о роли нарушений местных факторов защиты (МФЗ) в патогенезе заболеваний репродуктивной системы в пубертатном периоде с учетом предлежания, в котором родились девочки. Основой локальных расстройств, с одной стороны, служат структурно-функциональные особенности мукозального барьера, с другой стороны, нейроиммунноэндокринная дисрегуляция репродуктивной системы. Развитию генитальной патологии у девочек, рожденных в тазовом предлежании, предшествуют нарушения МФЗ врожденного и приобретенного характера.
Обратимый характер изменений мукозальных мембран у этих девочек сменяется его устойчивостью, прогрессированием и хронизацией. При этом критериями выявленного патологического процесса служат признаки нарушений цитофизиологических и активация цитологических эффектов эпителиального и иммунноэффекторного звеньев и их взаимосвязей в системе МФЗ репродуктивных органов. Эти данные составляют основу для разработки новых подходов к коррекции мукозальных дефектов в комплексном патогенетическом лечении патологии репродуктивной системы на этапах ее становления и развития.
Таким образом, при проведении диспансеризации, а также при клиническом обследовании, при оценке физического и полового развития девочки, следует учитывать вариант предлежания во время рождения, поскольку для девочек, рожденных в тазовом предлежании, характерно некоторое снижение гормональной активности гонад (чаще за счет первичной овариальной недостаточности), отклонение морфотипов (опережение грудной клетки или отставание таза), отставание сроков появления вторичных половых признаков (низкий БПР), что, по-видимому, требует своевременной профилактической коррекции. Все изложенное выше послужило основанием для дифференцированного подхода к рассмотрению групп риска по перинатальным осложнениям. При этом нами учитывались не только пре- и интранатальные осложнения, а особо выделялись тазовые предлежания как факторы высокого риска.
Исходя из представленных данных, один из вариантов патогенеза нарушения репродуктивного здоровья девочек, рожденных в тазовом предлежании, может быть представлен в виде схемы (рис. 2).
По нашему мнению, в основе расстройств нейроэндокринной регуляции на уровне гипоталамо-гипофизарной системы у данной категории пациентов лежит нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов, вследствие воздействия на нее эндогенного фактора (тазовое предлежание плода).
Рис. 2. Схема одного из вариантов патогенеза нарушений в репродуктивном здоровье девочек, родившихся в тазовом предлежании.
При комплексной оценке в динамике функционального состояния плаценты и внутриутробного плода нами выявлены разнообразные и существенные изменения, что послужило основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий (схем) для каждого этапа раздела. При разработке технологий преследовались, в основном, следующие цели:
а) улучшить маточно-плацентарный кровоток и повысить обменные свойства плаценты за счет увеличения интенсивности кровотока в матке;
б) способствовать повышению синтеза плацентарных гормонов; в) активизировать окислительно-восстановительные процессы за счет нормализации функции клеточных мембран, а в пубертатном возрасте повысить иммунитет. (Схема № 1 и № 2).
В предварительно проведенных исследованиях нам удалось показать, что комплексное применение медикаментозных и немедикаментозных средств коррекции является наиболее рациональным. В комплекс лечебных мероприятий включали абдоминальную декомпрессию, НИЛИ, УФО аутокрови, нормобарическую гипокситерапию и широкий арсенал медикаментозных средств, что приводило к быстрой и значительной перестройке биохимических и физиологических параметров. При этом отмечали положительную динамику гипоталамо-гипофизарной нейросекреции, нормализацию КОС, фосфолипидного обмена и сердечной деятельности внутриутробного плода, новорожденных и детей-подростков.
В наших исследованиях показана важная роль таких биологических медиаторов как оксид азота, цитокины, которые вовлечены во множество физиологических и патофизиологических процессов, и представляют собой уникальный по своей природе и механизму действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма. Поэтому включение таких препаратов как пролонгированный «Кардикет 40 ретард», «Эфокс Лонг» и природных иммуномодуляторов можно считать оправданным.
Доноры азота способствуют выделению оксидазот-синтетазы, воздействуя как на Са-зависимый, так и на белковый ее компоненты. Они усиливают стимулирующее действие ацетилхолина на выделение оксидазот-синтетазы, тем самым увеличивая продукцию эндотелиальными клетками оксида азота (NO), который является одним из наиболее мощных эндогенных вазодилататоров.
Разработаны сроки для проведения коррекционных лечебно-профилактических мероприятий: 17-19 недель, 23-25 недель, 32-34 недель и перед родами, а дальше в пубертатном и более старшем возрасте.
В результате сравнительной оценки адаптации в зависимости от характера предлежания доказана целесообразность особенно тщательного и своевременного применения лечебно-профилактических мероприятий в группах плодов при тазовых предлежаниях, которые следует назначать в некоторых случаях даже без признаков плацентарной недостаточности.
Предложенная нами комплексная дифференцированная первичная профилактика отмеченных отклонений по разработанной нами технологии способствовала значительному снижению перинатальной смертности: в группах, в которых проводилась первичная профилактика, перинатальная смертность составила 16,6 ‰; а в группах, в которых она не проводилась, перинатальная смертность составила 36,2‰.
После проведения лечебно-профилактических мероприятий отмечено также улучшение акушерских показателей: снижение частоты аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения.
Резюмируя, следует подчеркнуть, что при патологическом течении беременности (особенно при длительном действии повреждающего фактора) существенно нарушаются адаптационно-гомеостатические реакции на различных уровнях: изменяется гормональный статус фетоплацентарной системы, нарушаются белоксинтезирующие, биоэнергетические процессы и обмен липидов; происходят сдвиги микроморфометрических параметров взаимоотношений структурных элементов яичников, яичек, надпочечников и продолговатого мозга. При наличии тазового предлежания плода указанные нарушения становятся более выраженными.
Проведенные исследования позволили поставить вопрос о биологических основах половых различий и доказать необходимость ведения беременности, родового акта и раннего периода адаптации новорожденного и детей-подростков с учетом не только осложнений беременности, но и характера предлежащей части. Тазовые предлежания плода должны быть отнесены к факторам высокого риска не только по перинатальным осложнениям, но и в более отдаленном репродуктивном периоде.
Разработанные нами корригирующие мероприятия являются эффективными методами для борьбы с дефектами развития в репродуктивной системе. Они способствуют улучшению ряда акушерских показателей (заметному снижению уровня перинатальной смертности и возможных отклонений в репродуктивной системе и частоты бесплодия так называемого неясного генеза).
Профилактика ближайших и отдаленных последствий тазовых предлежаний у девочек-подростков, по нашему мнению, является актуальной. Весьма перспективно в этом отношении применение у девочек-подростков, начиная с 12 лет, лечебно-профилактического воздействия по схеме № 2 с включением растительных иммуномодуляторов и немедикаментозных методов в виде абдоминальной декомпрессии, нормобарической гипокситерапии и лазерного воздействия.
Развитие девочек-подростков было прослежено у 92 родившихся в тазовом предлежании. Группа была разделена на две подгруппы. Группа А (40), где не проводилось превентивное лечение, и группа Б – 52 девочки, у которых проводилась коррекция по схеме № 2. Особенности их развития оценивались по различиям с группой А.
Как видно из таблицы 6, под влиянием коррекции по схеме № 2 происходили благоприятные изменения в гемодинамике матки: в группе Б улучшался систолический приток крови до 48,76±1,44, мл, а в группе А – до 28,76±1,2 мл (p<0,01); повышалась интенсивность местного кровообращения (АЧП в группе Б 0,755±0,025, в группе А – 0,364±0,023 p<0,01); увеличивалась скорость оттока крови из органа (в группе Б – 131,4±2,01 мл против 90,3±2,1 мл в группе А) (p<0,05), что способствовало уменьшению венозного застоя в органах малого таза.
Скорость максимального кровотока (Vmax) увеличилась в группе Б до 0,381±0,001 мл/с против 0,279±0,003 мл/с в группе А (p<0,05). Реографический индекс (РН) в группе Б повысился до 0,698±0,029, а в группе А – только до 0,382±0,02 мОМ. Данные качественного и количественного анализа РГГ подтверждались контрольным изучением фосфолипидов, цитокинов, УЗИ-обследования.
Таблица 6
Состояние региональной гемодинамики у девочек-подростков сравниваемых групп, (Х±mх)
| Показатели | Клиническая группа | р | |
| Группа А, n=40 | Группа Б, n=52 | ||
| АЧП, абс. числ. | 0,755±0,025 | 0,365±0,023 | р<0,01 |
| РИ, мОМ | 0,698±0,029 | 0,382±0,02 | р<0,01 |
| Vmax, мл/с | 0,381±0,001 | 0,279±0,003 | р<0,05 |
| Систолический приток крови, мл | 48,76±1,44 | 18,77±1,2 | р<0,01 |
| Отток крови, мл | 131,4±2,01 | 90,3±2,1 | р<0,05 |
По данным УЗИ, у всех девушек (62,0%) группы Б яичники имели нормальные размеры, и только у 38,0% в группе Б имелась тенденция к уменьшению размеров яичников. В группе А нормальные размеры имели 48 % девушек и у 52 % - имелась тенденция к их уменьшению (фото 6 и 7).
 | 1,2 – левый и правый яичники (оба расположены высоко в полости малого таза) 3 – мочевой пузырь. |
| Фото 6. Яичники девочки 14,5 лет с ЗПР до лечения (поперечное сканирование) | |
 | 1 – тело матки; 2,3 – левый и правый яичники; 4 – мочевой пузырь |
| Фото 7. Яичники той же девочки после лечения (поперечное сканирование | |
Таким образом, в результате проведенных нами реабилитационных мероприятий репродуктивной системы девушек-подростков по схеме № 2, была показана их высокая эффективность.
Применение предлагаемого воздействия оказывает положительное влияние на внутриутробное состояние плода и показатели здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Применение лечебно-профилактического комплекса у беременных с тазовым предлежанием в 2,4 раза сокращало число случаев внутриутробной гипоксии плода тяжелой степени и на 20,6 % обеспечивало прирост количества новорожденных с оценкой по шкале Апгар в 8-10 баллов.
Разработанный способ лечения беременных групп высокого риска оказывал положительное влияние на характер течения раннего неонатального периода. После комплекса лечения реже стали развиваться такие патологические состояния новорожденных, как патологическая убыль массы тела новорожденных (в 2,8 раза), синдром дыхательных расстройств (в 2,9 раза), нарушения гемо- и ликвородинамики (в 3,2 раза) и инфекционные заболевания (в 3,1 раза). Предлагаемые превентивные меры оказывали благоприятное действие и на основные показатели здоровья новорожденных при рождении и в последующие сроки раннего неонатального периода.
Предложенная технология лучшает клиническое течение периода раннего репродуктивного возраста, снижает до минимума отрицательное влияние тазовых предлежаний на репродуктивную функцию девочек-подростков.
