Geum.ru

Министерство обороны российской федерации

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   46
3.3.3. Прием больных, поступающих в госпиталь по неотложным показаниям

Оказание неотложной медицинской помощи в приемном отделении проводится с использованием имеющегося медицинского имущества и оборудования в соответствии с «Инструкцией по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях».

Для обеспечения оказания больным своевременной неотложной помощи в госпитале устанавливаются:

· круглосуточное дежурство врача и среднего медицинского персонала;

· дежурство хирурга в госпитале (при наличии в штате госпиталя не менее пяти хирургов) или на дому (при наличии в штате госпиталя двух-четырех хирургов).

В гарнизонных госпиталях емкостью 400 коек и более кроме указанного персонала может устанавливаться дежурство других специалистов (терапевта, анестезиолога-реаниматолога, рентгенолога, рентгенотехника, лаборанта и др.).

Для организации срочного вызова в госпиталь необходимых специалистов в приемном отделении должен иметься список личного состава госпиталя с указанием адресов и порядка вызова.

В отсутствие начальника приемного отделения дежурный врач обязан на-ходиться в приемном отделении. При обходе других отделений госпиталя он обязан поставить об этом в известность дежурную сестру приемного отделения.

При приеме дежурства врач должен проверить наличие и состояние медицинского имущества, предназначенного для оказания неотложной помощи, уточнить наличие специали-стов, дежурящих в нерабочее время на дом и порядок их вызова.

В своей работе дежурный врач руководствуется инструкцией дежурному (ответственному дежурному) врачу, составленной с учетом особенностей работы госпиталя и требованиями настоящего Руководства.

Оказание неотложной помощи в приемном отделении проводится с использованием имеющегося в процедурной с реанимационной и перевязочной медицинского имущества и оборудования, в соответствии с Инструкцией по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях.

В приемном отделении должно быть обеспечено круглосуточное выполнение следующих диагностических исследований (в зависимости от коечной емкости):

· лабораторных: - крови - число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание гемоглобина, величина гематокрита, скорость оседания эритроцитов, время кровотечения и свертывания крови, содержание сахара, протромбиновый индекс;

· мочи: - общий анализ, содержание сахара, ацетона, желчных пигментов и др.;

· лучевых: рентгенография органов грудной и брюшной полости, черепа, костей и суставов; флюорография; ультразвуковых исследований органов грудной и брюшной полости;

· функционально-диагностических: электрокардиография, пневмотахометрия и др.;

· эндоскопических: эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; ректороманоскопия.

Диагностические исследования в приемном отделении, как правило, проводятся по неотложным показаниям по назначению дежурного врача. Для этих целей могут быть выделены специальные помещения, оборудованные необходимой техникой и инструментарием, оснащенные реактивами и медикаментами. Проведение наиболее сложных исследований может осуществляться в соответствующих диагностических отделениях (кабинетах) госпиталя.

В приемном отделении должен иметься разработанный с учетом реальных возможно-стей и утвержденный начальником госпиталя перечень диагностических и лечебных меро-приятий, выполняемых больным, поступающим в госпиталь по неотложным показаниям.

На больных, поступивших в приемное отделение с острыми заболеваниями, в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии, история болезни оформляется дежурным врачом (дежурным хирургом, терапевтом) по госпиталю. Консультации специалистов (при необходимости) и основные диагностические исследования больным, находящимся в тяжелом состоянии или с неясным диагнозом, должны быть проведены в возможно ранние сроки, но не позднее первых суток.

Если у больного, направленного в госпиталь по поводу острого хирургического заболевания, дежурный врач не находит острой патологии, его отпускают в воинскую часть (домой) лишь после осмотра хирургом с обязательной записью в медицинской книжке и книге дежурного врача.

Больные, поступающие в госпиталь по неотложным показаниям, в зависимости от медицинских показаний, направляются в операционную, в отделения реанимации и интенсивной терапии или в палатные лечебно-диагностические отделения по профилю заболеваний и с учетом наличия свободных мест. О поступлении больного заранее предупреждается начальник отделения, а в его отсутствие - дежурная медицинская сестра. При этом указывается фамилия, диагноз и заболевание больного. Больные, которым показаны реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, могут направляться в лечебно-диагностические отделения без санитарной обработки.

Больных, доставленных в госпиталь с достоверно установленным диагнозом острого заболевания, нецелесообразно задерживать для осмотра в приемном отделении. Не снимая с санитарной машины, их можно направлять по назначению. Так, больные с инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой черепно-мозговой травмой или тяжелыми травмами и отравлениями, после осмотра врачом приемного отделения в санитарной машине, направляются непосредственно в реанимационное отделение в сопровождении врача.

Больные, которым в результате обследования в приемном отделении устанавливается диагноз острого заболевания или травмы, направляются в отделения, лежа на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача или медицинской сестры.

Дежурный врач (дежурный хирург, терапевт) обязан в течение дежурства наблюдать за состоянием поступивших больных, своевременно вносить необходимые изменения в проводимый объем лечебно-диагностических мероприятий, при сдаче дежурства обеспечить преемственность в наблюдении за больными.

В приемное отделение госпиталя в ряде случаев могут самостоятельно обращаться военнослужащие (в основном из числа находящихся в отпусках и командировках), нуждающиеся в оказании неотложной помощи. Все они должны быть осмотрены врачом в приемном отделении. В зависимости от медицинских показаний им оказывается необходимая медицинская помощь или принимается решение об их госпитализации.

При обращении в приемное отделение госпиталя гражданских лиц, нуждающихся в не-отложной медицинской помощи, последняя оказывается дежурным медицинским персоналом, после чего принимаются меры по эвакуации такого больного в ближайшее лечебное учреждение государственной либо муниципальной системы здравоохранения или он помещается в госпиталь. Возможность безопасной транспортировки больного определяется консилиумом врачей госпиталя, оказывающего медицинскую помощь. Консилиум несет ответственность за правильность заключения о транспортабельности.

Если больной доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии, то паспортная часть истории болезни на него заполняется по документам, которые находятся при больном, и со слов сопровождающих его лиц. При отсутствии документов и невозможности получить сведения о больном его поступление регистрируется в журнале с описанием внешнего вида больного. Данные о неизвестном поступившем военнослужащем сообщаются коменданту гарнизона, а о гражданском лице - в милицию.

Дежурный врач обязан докладывать начальнику госпиталя, а в его отсутствие - его заместителю - начальнику медицинской части госпиталя:

· о поступивших больных с тяжелыми повреждениями, с признаками насилия, отравления;

· о случаях позднего направления больных в госпиталь и других дефектах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе;

· о массовых заболеваниях в одной части;

· о поступлении больных с психическими или острозаразными (инфекционными и паразитарными) заболеваниями.

Все указанные происшествия регистрируются в книге дежурного врача.

В случае смерти больного в приемном отделении он считается умершим в госпитале. После констатации смерти дежурный врач отдает распоряжение о выносе тела в морг или другое выделенное для этой цели помещение. История болезни в таком случае не оформляется, составляется акт о смерти с указанием даты, часа, минут поступления в отделение и смерти, описанием состояния больного при поступлении, проведенных в приемном отделении диагностических и лечебных мероприятиях и предполагаемой причине смерти. В акте указывается также наличие вещей умершего.

3.3.4. Организация работы приемного отделения в чрезвычайных ситуациях

В чрезвычайных ситуациях (при землетрясениях, взрывах и железнодорожных, химических катастрофах, пожарах, возникновении вооруженных конфликтов и др.) в госпиталь за короткий срок могут поступить в большом количестве как раненые и пострадавшие (далее - пострадавшие) военнослужащие, так и гражданское население, находившееся в очаге катастрофы. В этих условиях приемное отделение не сможет справиться с приемом потока пострадавших, если будет работать в обычном режиме.

В условиях возникновения массовых санитарных потерь наиболее приемлемы принципы военно-полевой доктрины, одним из требований которой является организация медицинской сортировки пострадавших, т. е. распределение их на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

В зависимости от возможностей госпиталя он может быть конечным или промежуточным этапом эвакуации. В первом случае должна оказываться квалифицированная (специализированная) медицинская помощь, обеспечиваемая за счет организационно-штатной структуры госпиталя или усиления его специалистами и оснащения необходимым медицинским имуществом на период чрезвычайной ситуации. В таком госпитале будет проводиться только внутрипунктовая сортировка с распределением пострадавших по лечебно-диагностиче-ским отделениям. Во втором случае потребуется проводить и эвакуационно-транспортную сортировку пострадавших, направляемых для оказания специализированной медицинской помощи в другие лечебные учреждения.

В процессе сортировки выделяются пострадавшие, которым медицинская помощь должна быть оказана в данном госпитале. При этом лица, имеющие крайне тяжелые поражения с неблагоприятным прогнозом, выделяются в отдельную группу (первая группа). Такое решение исключает выполнение хирургических и других сложных медицинских вмешательств у раненых, нуждающихся только в уходе, обеспечиваемом медицинской сестрой, и позволяет производить их в первую очередь тем, кому они могут предупредить смертельные исхо-ды и обеспечить выздоровление. Если имеются условия для оказания медицинской помощи в полном объеме одномоментно большому числу поступающих, то пострадавших с неблагоприятным прогнозом не следует выделять в отдельную сортировочную группу, а объединять с группой пораженных, нуждающихся в помощи по жизненным показаниям.

Третью группу должны составить пострадавшие, нуждающиеся в оказании исчерпывающей медицинской помощи в другом военном госпитале (окружном военном госпитале, госпитале флота, центральном военном госпитале). Лица из этой группы после оказания им необходимой медицинской помощи нуждаются в дальнейшей эвакуации для оказания специализированной медицинской помощи.

Пострадавшие при катастрофах могут доставляться в военный госпиталь авиационным, железнодорожным или автомобильным транспортом. Наиболее часто для эвакуации используется авиационный транспорт. Опыт показывает целесообразность направления в аэропорт вместе с санитарным транспортом сортировочной бригады (например, в составе врача-хирурга, анестезиолога-реаниматолога, медицинских сестер-анестезистов) с необходимым медицинским оснащением для оказания пострадавшим медицинской помощи в пути следова-ния. Бригада врачей должна осуществлять эвакуационно-транспортную сортировку пострадавших и подразделить их на группы:

1-я - состояние удовлетворительное, транспортировка может быть разрешена;

2-я - состояние средней тяжести, перед перевозкой необходимо введение обезболивающих средств;

3-я - состояние тяжелое (падение АД, слабый пульс), перевозка возможна специально оборудованным санитарным транспортом с одновременным проведением мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма.

В холодное время года бригада должна иметь запас теплой одежды для пострадавших. По возможности следует организовать радиотелефонную связь сортировочной бригады с приемным отделением госпиталя.

Для работы госпиталя в условиях приема пострадавших из очага массовых санитарных потерь необходимо иметь заранее разработанные методики приема, сортировки, маркировки и оказания неотложной медицинской помощи. В плане перевода госпиталя на режим приема пострадавших из очага массовых санитарных потерь должно быть предусмотрено усиление приемного отделения сортировочными бригадами и превращение его в приемно-сортировочное отделение.

Для развертывания приемно-сортировочного отделения может потребоваться дополнительная площадь. Размещение пострадавших на короткое время для проведения сортировки допускается на специально выделенной площадке перед приемным отделением госпиталя. В холодное и ненастное время для этой цели могут развертываться палатки с обогревом и освещением или выделяться теплые помещения, достаточные для размещения 12-20 носилок.

Всем пострадавшим необходимо проводить частичную санитарную обработку с переодеванием в госпитальное белье. Целесообразно использовать сдвоенные подставки для носилок: на одной стороне - носилки с пострадавшим, на другой - госпитальные носилки с бельем, на которые он перекладывается после осмотра и санитарной обработки.

Объем обследования должен быть минимальным и проводить его следует в кратчайшее время с применением наиболее информативных методов. В ходе обследования используется рентгеновский кабинет приемного отделения или рентгеновское, а также лабораторное отделение госпиталя, кабинет ультразвуковой диагностики. Всем поступающим измеряется АД и пульс. В перевязочной приемного отделения должен быть достаточный набор стерильного материала и средств для оказания помощи по жизненным показаниям. Записи в истории болезни поступающих в приемно-сортировочное отделение должны быть предель-но краткими, отражающими их общее состояние, проведенное обследование, диагноз и лечебные мероприятия неотложной помощи.

Следует учитывать, что все пережившие катастрофу впоследствии страдают от перенесенного психического стресса, в основе которого лежит страх за свою жизнь, за жизнь близких родственников или факт потери близких людей, жилья, имущества. У 14-20% лиц, перенесших землетрясение, развиваются реактивные состояния продолжительностью до 5-7 суток, а у 10% - более длительные психические расстройства. Для оказания неотложной психиатрической помощи необходимо привлекать для работы в приемно-сортировочном отделении психиатра (психоневролога, невропатолога).

В проведении сортировки различных групп пострадавших имеются свои особенности.

Диагностику и сортировку больных с закрытой черепно-мозговой травмой целесообразно проводить невропатологу, а с открытой или сочетанной - нейрохирургу. Пострадавших рационально распределить по группам:

1-я - нуждающиеся в противошоковых и реанимационных мероприятиях;

2-я - нуждающиеся в оперативных вмешательствах;

3-я - нуждающиеся в оперативных вмешательствах, которые можно отложить на несколько часов или даже суток;

4-я - нуждающиеся только в консервативном лечении.

Больным 1-й группы неотложно проводят противошоковые и реанимационные мероприятия. Больным 2-й группы, главным образом с острым сдавлением головного мозга, с наружным или внутренним кровотечением, в операционной проводят хирургические вмешательства. Больных 3-й группы с открытыми черепно-мозговыми травмами, с закрытыми вдавленными переломами костей черепа без нарастающего сдавления головного мозга после обследования берут в операционную для первичной хирургической обработки ран, наложения трепанационных отверстий и других вмешательств. В 4-й группе больных, главным образом с закрытой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся субарахноидальными кровоизлияниями и при подозрении на сдавление головного мозга, а также с сотрясениями и ушибами головного мозга, проводят консервативное лечение с постоянным наблюдением за показателями состояния жизненно важных функций организма.

Значительную сложность представляет диагностика, сортировка и оказание медицин-ской помощи при синдроме длительного сдавления (СДС), который может развиваться у
20-25% пострадавших при землетрясениях. При этом виде поражения имеется многообразие этиопатогенетических механизмов и многоликость клинических проявлений синдрома. У пострадавших с СДС наряду с гемодинамическими нередко имеют место тяжелейшие расстройства центральной и периферической, нервной системы, функции почек, печени, органов дыхания, метаболизма, системы иммунитета. СДС может сочетаться с механическими по-вреждениями внутренних органов, костей, суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Нередко у больных с кажущейся легкой степенью поражения быстро развивается тяжелое состояние с неблагоприятным исходом. Все это затрудняет принятие правильного решения при обследовании пострадавших в премно-сортировочном отделении.

Все пострадавшие с СДС распределяются на следующие группы:

1-я - пострадавшие в терминальном состоянии;

2-я - нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

3-я - пострадавшие со средней и тяжелой степенями СДС, с признаками шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН), острой почечной недостаточности (ОПН) с сохраненной жизнеспособностью травмированных конечностей;

4-я - пострадавшие в основном, с легкой степенью СДС, не нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий.

Пострадавшие 1-й группы нуждаются только в уходе и симптоматическом лечении. Во 2-ю группу включают прежде всего пострадавших с наложенным на конечности жгутом, при кровотечениях из магистральных сосудов, с разрушением конечностей, прогрессирующей раневой и общей инфекцией, повторными аррозивными кровотечениями из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей. Эти больные направляются в перевязочную для осмотра, а затем - в операционную. Больные 3-й группы нуждаются в выведении из шока, проведении интенсивной терапии и направляются в отделения реанимации и интенсивной терапии. Больные 4-й группы сразу направляются в лечебно-диагно-стические отделения для проведения специализированного лечения: форсированного диуреза, фасциотомии с дренированием раны и по показаниям - гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, плазмасорбции и др. В таком же лечении после выведения из состояния шока и частично после проведения неотложных оперативных вмешательств будут нуждаться пострадавшие 2-й и 3-й групп. В случаях, когда госпиталь не располагает возможностями оказания специализированной медицинской помощи (отсутствие или недостаточное количество аппаратов искусственной почки и другого оборудования) больные после оказания квалифицированной помощи нуждаются в эвакуации на этап специализированной медицинской помощи.

При приеме пострадавших из очага массового поражения с преобладанием большого числа обожженных целесообразно выделение следующих сортировочных групп среди обожженных:

1-я - с глубокими ожогами более 40% поверхности тела (прогноз сомнительный неблагоприятный);

2-я - с глубокими ожогами 20-40% поверхности тела (без лечения летальность составляет 100%);

3-я - с ожогами не более 20% поверхности тела.

Больным 1-й и 2-й групп в максимально короткий срок проводится минимум лечебно-диагностических мероприятии, после чего они госпитализируются в отделение анестезиологии-реанимации. Объем лечебно-диагностических мероприятий в приемно-сортировочном отделении состоит в оценке проходимости дыхательных путей и нарушений сердечной деятельности, обезболивании, ориентировочном определении глубины и площади ожога, катетеризации двух-трех периферических вен, укладывании пострадавшего на стерильное белье. Больным 3-й группы проводится такой же объем лечебно-диагностических мероприятий, после чего они направляются из приемно-сортировочного в общехирургическое отделение.

Поступление в приемное отделение больших групп пострадавших с отравлениями может быть после аварий на химических предприятиях, при больших пожарах на складах с токсическими веществами, при групповом отравлении техническими жидкостями, при пищевых отравлениях.

Критериями оценки тяжести состояния пострадавших являются внешний вид, рвота, пульс, артериальное давление, частота дыхания, лейкоцитоз. При степени тяжести отравления выделяются 4 группы пострадавших: крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести и легкая. Необходимо определить природу (название) вещества, вызвавшего отравление, и пути его поступления в организм - через органы дыхания или пищеварительный тракт. Следует учитывать, что тяжесть состояния пострадавших обусловливается действием яда, проникшего в организм, и после удаления токсического вещества их состояние улучшается. Поэтому пострадавшие в крайне тяжелом и тяжелом состоянии не являются безнадежными и должны направляться в реанимационное отделение в первую очередь для проведения специальных методов лечения: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, операции замещения крови, перитонеального диализа. Пострадавшие со средней и легкой степенью отравления направляются в отделения интенсивной терапии или терапевтические отделения для проведения форсированного диуреза, антидотной и симптоматической терапии.

Четкое проведение медицинской сортировки пострадавших при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и авариях с определением этапа, объема и очередности лечения способствует своевременному осуществлению реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, хирургических пособий и улучшению исходов при травмах и отравлениях.

При возникновении эпидемий инфекционных заболеваний госпиталь может быть перепрофилирован для лечения инфекционных больных. Приемное отделение в таком случае должно работать в условиях соблюдения противоэпидемического режима Прием больных с различными инфекционными заболеваниями должен быть организован раздельно, так же как и их лечение - в разобщенных отделениях и лечебных корпусах.

При обнаружении у больного опасной инфекции приемное отделение переходит на строгий противоэпидемический режим.