Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции дизентерия и другие острые кишечные диареипые инфекции
| Вид материала | Документы |
- Профилактика острых кишечных инфекций. Острые кишечные инфекции (оки), 15.98kb.
- Профилактика острых кишечных инфекций, 20.19kb.
- Острые кишечные инфекции, их профилактика, 35.25kb.
- 1. Респираторные инфекции, 5122.49kb.
- Острые кишечные инфекции в «нагрузку», 21.4kb.
- Острые кишечные инфекции лечение оки у детей, 34.67kb.
- Гоу впо нижгма росздрава Кафедра детских инфекций Острые кишечные инфекции у детей, 175.21kb.
- Лекции 09. 2011 План лекций Первый блок «Кишечные инфекции. Гепатиты», 286.6kb.
- Острые кишечные инфекции у детей в практике фельдшера скорой помощи. Текст лекции, 288.52kb.
- Круглова З. Ф., заведующая практикой,, 39.72kb.
Диарейные инфекции, вызываемые /--условно патогенными микроорганизмами
К этому типу диарейных инфекций относят острые заболевания, вызываемые условно патогенными бактериями, способными продуцировать экзотоксины вне организма человека - в пищевых продуктах и на слизистой оболочке кишечника, протекающие с симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена.
Наиболее частыми возбудителями, способными продуцировать энтеротоксины, являются Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Bacillus cereus. Энтеротоксины образуют также возбудители, принадлежащие к родам: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas, Edwardsiella, Vibrio. В большинстве своем энтеротоксины возбудителей являются термолабильными.
Способностью продуцировать цитотоксин обладают Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Aeromonas hydrophila.
Инкубационный период в большинстве случаев продолжается до 24 часов.
Начало заболевания острое, чаще всего проявляется тошнотой и рвотой. Несколько позже возникает диарея. Стул жидкий, водянистый от 1 до 15 раз в сутки, патологических примесей не содержит.
Объективно у больных отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз, похолодание конечностей. Язык обложен бело-серым
-25-
налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастраль-ной области, реже вокруг пупка. При многократной рвоте и обильном понос® могут появиться симптомы дегидратации, деминерали-зации и ацидоза. Печень и селезенка не увеличены. В гемограмме лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.
Продолжительность заболевания в большинстве случаев составляет 1 - 3 дня.
Отравления стафилококковым энтеротоксином
Отравление стафилококковым токсином относится к группе пищевых отравлений бактериальными токсинами. Заболевание возникает после употребления продуктов, обсемененных стафилококками и содержащих бактериальный токсин.
Инкубационный период длится от 2 до 4 часов, иногда сокращаясь до 30 минут, редко затягиваясь до 6 часов.
Клинические проявления болезни характеризуются внезапным, бурным началом, развитием синдрома острого гастрита и общего токсикоза. Заболевание начинается с сильных схваткообразных болей в эпигастральной области и рвоты. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечаются выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: понижение артериального давления, развитие коллаптоидного состояния. Характерны нарастающая слабость, бледность кожи, похолодание конечностей. Расстройство стула отмечается не более чем у половины больных и в большинстве случаев бывает легким, непродолжительным, частота стула не превышает 3 - 5 раз в сутки. Испражнения не содержат патологических примесей.
Заболевание протекает кратковременно и заканчивается полным выздоровлением в течение ближайших 3 суток.
Дисбактериоз кишечника
При острых кишечных диарейных инфекциях дисбактериоз в остром периоде заболевания наблюдается в 50-100 % случаев, при этом в 70 % преобладает дисбактериоз II-III степени. В наибольшей степени в кишечном содержимом снижается количество анаэробных микроорганизмов - бактероидов, бифидобактерий, лактобактерий;
несколько меньше - клостридий. Снижается также количество эше-рихий с четко выраженными ферментативными свойствами. На этом фоне наблюдается увеличение концентрации условно-патогенных
-26-
икооорганизмов (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter), дрожжепо-обных грибов рода Candida, стафилококков, в том числе золотистого стафилококка. Наиболее характерными являются качественные изменения микроорганизмов, проявляющиеся снижением их антагонистической активности и приобретением "факторов агрессии". Развитие дисбактериоза кишечника оказывает отягощающее влияние на течение и исход основного заболевания.
Микробные ассоциации, создающиеся при дисбактериозе, могут обладать высокой токсигенностью, которая способствует инакти-вации применяемых для лечения антибактериальных средств, повышает лекарственную устойчивость возбудителя и вызывает ряд других отрицательных эффектов.
У 30 - 70% больных после лечения сохраняются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза. В ряде случаев сформировавшийся дисбактериоз сохраняется в течение нескольких недель и даже лет, способствуя 4)ормированию хронических постинфекционных процессов в желудочно-кишечном тракте. Нарушения микрофлоры кишечника при острых кишечных диарейных инфекциях носят характер общего дисбиоза и не ограничиваются нарушениями микрофлоры только толстой кишки.
Применение антибиотиков, особенно тех, которые выделяются через желудочно-кишечный тракт, на фоне развившегося дисбактериоза кишечника может усилить его выраженность.
Критерии и методы оценки микроэкологических нарушений в кишечнике изложены в "Методических рекомендациях по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебных учреждениях Армии и Флота" (М., 1996).
Клостридиозный псевдомембранозный колит
Клостридиозпый исевдомсмбранозный колит - это болезнь, обусловленная чрезмерным размножением Clostridium difficile при лечении антибиотиками, характеризующаяся диареей и образованием псевдомембран на слизистой оболочке толстой кишки.
Течение острых кишечных диарейных инфекций сопровождается развитием дисбиотнческих нарушений в желудочно-кишечном тракте сольного, которые нарастают при проведении антибактериальной терапии. Применение антибиотиков в ряде случаев способствует раз-чножению в кишечнике антибиотикоустойчивых форм С. difficile,
-27-
которые доминируют в кишечнике вследствие гибели микроорганиз мов, чувствительных к применяемым антибактериальным средствам Существование клостридий в виде спор способствует рецидивирую. щему течению заболевания.
Чаще всего заболевание развивается через 4-10 дней после начала лечения антибиотиками широкого спектра действия (клиндамицин ампициллнн, цефалоспорины, аминогликозиды), реже - через 4 недели после отмены антибиотика. Болезнь может развиться даже после кратковременного курса антибиотикотерапии.
Заболевание характеризуется диареей различной степени тяжести, сопровождающейся явлениями интоксикации и повышением температуры тела. Больных беспокоят схваткообразные боли в животе. Испражнения обильные водянистые, зеленоватого цвета, с резким гнилостным запахом и примесью слизи или крови.
При объективном исследовании выявляются болезненные отделы спазмированной толстой кишки. При ректороманоскопии на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок выявляются множественные, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки желтовато-белые бляшки от 3 - 5 до 20 мм в диаметре (псевдомембраны). В периферической крови наблюдается лейкоцитоз.
Заболевание может протекать месяцами, нередко осложняется токсической дилатацией или перфорацией кишки.
Ротавирусный гастроэнтерит
Ротавирусный гастроэнтерит - это острое инфекционное заболевание, проявляющееся симптомами интоксикации, преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нередко - катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.
Инкубационный период длится от 15 часов до 3 - 5 дней, но, как правило, не превышает 48 часов. Начало болезни острое с развитием рвоты, поноса, болей в эпигастральной и околопупочной области. У детей раннего возраста возможно подострое начало, характеризующееся появлением в первые дни болезни 1 или 2 симптомов и присоединением остальных со 2 - 3-го дня болезни.
Рвота является кардинальным симптомом и отмечается у 80% больных ротавирусной инфекцией. Чаще всего она возникает одновременно с диареей или предшествует ей. Рвота нередко повторная, но кратковре-
-28-
П - 2 дня). Многократная и неукротимая рвота для данной ин-
1ии не характерна и чаще свидетельствует о смешанной инфекции.
Стул 5-10 раз в сутки, водянистый, пенистый, желтого цвета, с пезким запахом, как правило, без примеси слизи и крови. У детей
• ннего возраста преобладает водянистая диарея, чем и объясняется более частое развитие эксикоза в этой возрастной группе. Частота стула в среднем не превышает 4-5 раз в сутки, но может достигать V детей младшего возраста 15-20 раз. Длительность диареи у взрослых и детей старшего возраста составляет 3-7 дней, у грудных детей нередко продолжается 10-14 дней.
Интоксикация проявляется чувством резкой слабости в сочетании с адинамией, вялостью, головной болью, иногда головокружением. Температура тела у большинства больных не превышает 38°С и держится в течение 1-3 дней.
У 60-70% больных симптомы поражения желудочно-кишечного тракта сочетаются с развитием симптомов поражения респираторного тракта. Иногда катаральные явления могут предшествовать на 3-4 дня дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью зева, мягкого нёба и нёбных дужек, заложенпостью носа, покашливанием, которые, в отличие от ОРВИ, менее выражены, не имеют тенденции к нарастанию и кратковременны (4-5 дней). Болезнь длится, как правило, 5 - 7 дней.
ДИАГНОСТИКА
Ранняя диагностика острых кишечных диарейных инфекций основывается в основном на комплексе данных клинического, эпидемиологического и ректороманоскопического исследований. Ключевым (ведущим, определяющим) проявлением любой острой кишечной диарейной инфекции является гастроэнтероколит различной степени выраженности.
При клиническом обследовании следует выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания, а также ведущий синдром поражения желудочно-кишечного тракта. Информативным ме-одом, позволяющим уточнить наличие и локализацию патологичес-
х изменений в кишечнике, является осмотр испражнений больного.
синдром острого гастрита характеризуется периоди-юскими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тош-
-29-
нотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается б лезненность в эпигастрии.
Синдром острого энтерита выражается урчанием периодическими болями по всему животу, обильным жидким стулом Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи час то пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. Пальпация живота выявляет урчание, шум плеска, толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание
Синдром острого колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию, тенезма-ми, ощущением неполного освобождения кишечника после дефекации. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе -некаловый, состоящий из одних продуктов воспаления толстой кишки - слизи, крови. Пальпаторно наблюдаются спазм, уплотнение и болезненность пораженных отделов толстой кишки.
При заболеваниях, протекающих с синдромом колита и выраженной интоксикацией, могут развиться инфекционно-токсический шок или инфюкционно-токсическая энцефалопатия.
Информативным методом клинического исследования является ректороманоскопия. Этот метод эндоскопии позволяет осмотреть слизистую оболочку дистального отдела толстой кишки на глубину до 30 см. Признаки воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки позволяют подтвердить диагноз дизентерии (см. Приложение /).
При диагностике острых кишечных диарейных инфекций рекомендуется придерживаться клинико-эпидемиологического подхода. Предварительный диагноз выставляется на основании свойственных каждой инфекции симптомов и синдромов, динамики их развития, локализации и характера патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, поскольку степень вовлечения в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки выражены при разных инфекциях по-разному.
Синдромы острого гастрита и острого зигпе-р и т а являются ведущими при гастроинтестинальных формах саль-
-30-
ов отравлении стафилококковым энтеротоксином, токсином """стоидии или В. cereus, эшерихиозах, вызванных энтеротоксиген-кл0 чшеоихиями, кишечном иерсиниозе, заболеваниях, вызванных ""ювно патогенными бактериями, ротавирусном заболевании. Синдром острого колита является ведущим признаком при изентерии. На любом этапе медицинской эвакуации при наличии у больного синдрома диареи с преобладанием признаков колита врач в первую очередь должен предположить наличие острой дизентерии.
С •< ч д р о м о с т р о г о 'j ч т е р о к о л и т и характерен для дизентерии, эшерихиозов, вызванных энтероинвазивными эшерихия-ми кампнлобактериоза, сальмонеллезов.
Спид р о -и острого г а с т р о э и т е р о ко л и т а - вариант течения дизентерии, сальмонеллезов, кишечного иерсиниоза и пр.
В последующем врач должен решить вопрос, к какой патогенетической группе кишечных диарейных инфекций относится заболевание у данного больного.
Группа «иивазивных диарей» -дизентерия; сальмонеллезы; эшери-хиозы, вызванные энтероинвазивными эшерихиями; кишечный иер-синиоз; кампилобактериоз, в патогенезе которых главную роль играет инвазия возбудителя в кишечную стенку, характеризуется полиморфизмом клиники, превалированием интоксикации, изменениями в периферической крови с лейкоцитозом и ускорением СОЭ.
Группа «секреторных диарей» - эшерихиозы, вызванные эн-теротоксигенными эшерихиями; заболевания, вызванные условно-патогенными бактериями, а также группы «пищевых интоксикаций» и «вирусных диарей» характеризуется однотипностью клинических проявлений, преимущественным поражением верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта, отсутствием «воспалительных» изменений в гемограмме.
Такой методический подход к постановке диагноза обусловлен прежде всего необходимостью оказания неотложной помощи и, впоследствии, Целенаправленной интенсивной терапии с применением антибактериальных средств больным «инвазивными диареями». Больные с «секреторными диареями», «пищевыми интоксикациями» и «вирусными диа-рсями» нуждаются преимущественно в патогенетической терапии.
При первичном осмотре врач имеет право поставить диагноз «ост-Рйя дизентерия» на основании клинико-эпидемиологических данных.
- 31 -
На первом этапе обращается внимание на данные эпидемиологи ческого анамнеза. Знание эпидемиологической обстановки на мес тах и в воинских частях, широты распространения острых кишеч. ных диарейных инфекций позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения лабораторного подтверждения диагноза. Предварительный диагноз выставляется на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных. Окончательный диагноз 'устанавливается при получении результатов лабораторных методов исследования (бактериологического, серологического) и на основании дальнейшей динамики клинических проявлений болезни.
. Основные дифференциально-диагностические признаки дизентерии и других наиболее часто встречающихся острых кишечных диарейных инфекций приведены в таблице 4.
В основе диагностики в условиях лазарета воинской части лежат данные клинического обследования и эпидемиологического анамнеза. Определенную помощь при постановке предварительного диагноза может оказать алгоритм, приведенный в схеме 1. При направлении в госпиталь врач части должен внести в медицинскую книжку результаты обследования больного (жалобы, температуру тела, характер стула). Госпитализация военнослужащих с наличием поноса обязательна.
В госпитале для установления окончательного диагноза применяют бактериологические, инструментальные (ректороманоскопия) и другие методы исследования.
Рскторомапоскопчя (Приложение 1} используется главным образом для дифференцирования дизентерии, особенно ее легких и стертых форм, от других заболеваний, сопровождающихся поражением толстой кишки.
Ректороманоскопия не проводится:
1) больным с типичными колитическими проявлениями дизентерии (лихорадка, явления дистального колита, примесь слизи и крови в стуле);
2) в тех случаях, когда диагноз кишечного заболевания подтверждается выделением возбудителя (шигелл, сальмонелл, энтеропато-генных кишечных палочек и др.);
3) больным с острыми кишечными инфекциями в среднетяжелоМ и тяжелом состоянии;
-32-
Таблица 4
Основные дифференциально-диагностические признаки зентерии и других наиболее часто встречающихся острых д кишечных диарейных инфекций_________
| | | | | | » | |
| | | | | | к! | |
| | | | | | а | |
| Диагностические | « | 8 | 7 СП | | Is | is н § |
| признаки и их выраженность | & ч | 0 | 0 g а | S я | и в i 1 | 11 § 0 |
| | I* СП | >а | «J | & | & о a s | 1 |
| | | | 3 | 0 | f- я | |
| | § | U | | S | J к | £ и |
| Продолжительность инкубационного | 2-3 сут | 12-24 ч | 1-5 сут | 1-2 сут | 1-3 ч | 15 ч-З сут |
| периода | | | | | | |
| Лихорадка: | | | | | | |
| отсутствует | + | - | ++ | - | ++ | ++ |
| субфебрилитет | ++ | ++ | + | + | + | ++ |
| от 38 до 39 °С | ++ | ++ | - | ++ | + | - |
| выше 39 °С | + | + | - | ++ | - | - |
| 1 - 2 дня | +++ | + | ++ | + | ++ | +++ |
| 3-4 дня | + | ++ | - | ++ | - | - |
| 5 дней и больше | - | ++ | - | ++ | - | - |
| Головная боль | ++ | +++ | ± | ++ | | + |
| Слабость | ++ | ++ | - | ++ | +++ | + |
| Снижение аппетита | ++ | ++ | - | ++ | +++ | + |
| Мышечные боли | + | + | | ++ | + | - |
| Боли в животе: | | | | | | |
| -разлитые | '.( | + | | + | - | + |
| -в эпигастрии '' | + | ++ | + | + | +++ | ++ |
| -в пупочной области | + | ++ | + | ++ | ++ | ++ |
| -в нижних отделах | +++ | ++ | ++ | ++ | . | |
| Тенезмы | +++ | + | + | ± | . | , |
| Ложные позывы | +++ | + | + | | | . |
| Испражнения: | | | | | | |
| - кашицеобразные | + | + | ++ | + | ++ | + |
| - жидкие водянистые | +++ | + | ++ | ++ | + | ++ |
| - с примесью слизи | +++ | ++ | ++ | + | | , |
| - с примесью крови | - | + | +' | + | - | - |
-33-
Продолжение табл.4
| | | эт | | | В! | '5 i- |
| Диагностические | «§. | ё ц | Я § | m0 | w, S S ? TO | Й s а: Сч U 0 |
| | | • ё | | s | 1 | >-i |
| признаки | | 0 | | s | >p> | &s |
| и их выраженность | 5 | А | & | 1 | •|§ § | 1 |
| | | | | 0< | Я Я i- | s ? |
| | | | | u | i- о а | 0 - |
| | с[ | U | 1 | S | U m s | ь Е |
| Частота стула | | | | | | |
| (раз в сутки): | | | | | | |
| -до 5 | ++ | + | +++ | + | ++ | + |
| -6-10 | +++ | ++ | + | + | . - | +++ |
| -свыше 10 | +++ | + | - | ++ | - | - |
| Длительность поноса | | | | | | |
| (дней): | | | | | | |
| -до 3 | ++ | ++ | +++ | + | ++ | +++ |
| -4-6 | +++ | ++ | + | + | - | - |
| свыше 6 | | - | - | ++ | - | - |
| Тошнота и рвота | + | ++ | - | + | +++ | ++ |
| Конъюнктивит | - | - | - | - | - | +++ |
| Фарингит | - | - | - | - | - | +++ |
| Гипотония | + | ++ | - | + | +++ | + |
| Брадикардия | ++ | + | - | - | - | - |
| Глухость сердечных | • ++ | ++ | - | ++ | ++ | - |
| тонов | | | | | | |
| Увеличение печени | - | ++ | - | - | - | - |
| Спазм и болезненность | | | | | | |
| толстой кишки: | | | | | | |
| сигмовидного отдела | +++ | + | ++ | + | - | - |
| всей толстой кишки | ++ | + | + | + | - | - |
| правой половины | - | + | - | ++ | - | - |
| толстой кишки | | | | | | |
| Данные ректорома- | | | | | | |
| носкопии: | | | | | | |
| -нормальная слизистая | - | - | + | - | +++ | +++ |
| -катаральные изменения | ++ | ++ | ++ | ++ | - | - |
| -геморрагии и эрозии | +++ | + | + | 4 | - | - |
Условные обозначения: ± - очень редко; + - редко; + - часто; +++ - очень часто
-34-
йольным, у которых имеются трещины заднего прохода, в ическая болезнь, беременность, острые воспалительныеа-"ния придатков матки, а также при подозрении на "острый
)KHBOT подозрении на неспецифический язвенный колит или ново-ование толстой кишки обязательно рентгенологическое исследование (Приложение 1) и консультация хирурга.
Микробиологические исследования. Для установления этиологии острых диарейных заболеваний микробиологические исследования проводят комплексно с целью выявления патогенных энтеробактерий (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные эшерихии, иерсинии, условно патогенные энтеробактерий и бактерии других семейств). Исследования на возбудитель холеры следует проводить по эпидемическим показаниям в соответствии с указаниями ГВМУ МО РФ и Министерства здравоохранения РФ.
Бактериологическому исследованию подлежат все больные с клинической картиной дизентерии и прочих диарейных заболеваний (энтерит, энтероколит, колит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит).
В лечебном учреждении каждому больному должно быть проведено не менее трех диагностических исследований (первое - при поступлении больного до назначения ему антибиотиков, химиопрепа-ратов, последующие - на 2-й и 3-й день). Больные с тяжелыми формами гастроэнтерита, лица, прибывшие из неблагополучных по холере районов, больные с дисфункцией желудочно-кишечного тракта при появлении на данной территории заболеваний холерой (вибрионо-сительства) дополнительно обследуются на возбудителей холеры трехкратно в течение первых суток.
Больные с дисфункцией желудочно-кишечного тракта при отсутствии в районе заболеваний холерой (вибрионосительства) и холерных вибрионов в объектах окружающей среды обследуются на возбудителей холеры однократно (на территориях, определяемых соответствующими документами).
Материал для бактериологического исследования забирает от
льиого медицинский персонал лечебного учреждения (части). Пра-"ла забора материала для бактериологического исследования из-ожены в приложении 3. Методика взятия испражнений для вирусо-
гаческого исследования изложена в приложении 2.
-35-
Лабораторное подтверждение диагноза острых кишечных диап -ных инфекций
Дизентерия. 1. Бактериологический метод (высев шигелл из испражнений) при правильном заборе материала, своевременном по севе фекалий на твердые питательные среды обеспечивает подтвеп ждение диагноза у большей части больных.
2. Серологические методы. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарным диагностикумом выявляет антитела в крови с 5 - 7-го дня болезни. Минимально условно диагностическим титром к диагностикуму из шигелл Флекснера для взрослых считают положительный результат реакции в разведении 1:400. В связи с большим числом неспецифических положительных результатов РНГА, в особенности в отношении диагностикумов из шигелл Флекснера и Зонне, достоверным положительным результатом следует считать не менее как 4-кратное нарастание титра антител в динамике болезни.
Окончательный диагноз дизентерии при эпидемических вспышках можно поставить на основании клинико-эпидемиологических данных без лабораторного подтверждения, что вполне возможно и при спорадических заболеваниях, когда на фоне инфекционной интоксикации у больного появляется жидкий стул со слизью и кровью и другие признаки дистального колита.
Сальмоиеллезы. 1. Бактериологический метод выделения сальмо-нелл из испражнений, крови, мочи и других очагов поражения.
2. Серологические методы. РНГА с эритроцитарным диагностикумом и цистеиновая проба выявляют специфические антитела. Диагностическим является увеличение титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках в динамике болезни. Как правило, сыворотки сначала ти-пируют с комплексным сальмонеллезным антигеном (серогруппыА, В, С,, С „ D и Е). При нарастании уровня антител или достаточно высоком титре (у взрослых 1:200) следует повторить исследование сывороток со всеми групповыми 0-диагностикумами и поставить РНГА с цистеино-вой пробой. Условно диагностическим титром суммарных антител считается разведение 1:200, цистеиновых 1:80. Антитела обычно появляются поздно. Серологический метод позволяет повысить процент подтверждения сальмонеллеа у взрослых на 15 - 20%.
Окончательный диагноз сальмонеллеза может быть поставлен.
- при спорадических заболеваниях только при лабораторном подтверждении его в каждом случае;
- при вспышках с установленной сальмонеллезной этиологией у одновременно заболевших - на основании клинической картины заболевания и эпидемиологических данных.
Эшерихиозы. Лабораторное подтверждение эшерихиозов возможно лишь по результатам бактериологического исследования. При этом для решения вопросов об этиологической роли возбудителя в возникновении кишечной инфекции необходимо учитывать следующие критерии:
- выделение эшерихий определенных сероваров, относящихся к ЭПКП, ЭИКП, ЭТКП, ЭГКП или ЭАггКП, в монокультуре в сочетании с непатогенными сероварами эшерихий;
- массивное выделение ЭТКП (lO''/г фекалий и более) и значительное их преобладание над представителями другой условно патогенной флоры.
Серологические исследования возможны при постановке РА с аутокультурой при нарастании титра антител в 4 и более раз в динамике заболевания.
Иерсиниоз. 1. Бактериологический метод - высев возбудителей из испражнений, мочи с применением специальных сред для выделения иерсиний. При бактериологическом методе используется методика Петерсона - Кука.
2. Серологические методы - РА или РНГА - позволяют выделить специфические антитела в крови и значительно повышают частоту лабораторного подтверждения диагноза. Антитела появляются в крови с 5 - 7-го дня болезни. Диагностически значимым для взрослых является титр антител в разведении 1:200. На фоне антибиоти-котерапии титры антител могут снижаться, а при рецидивах вновь возрастать.
Окончательный диагноз кишечного иерсиниоза при спорадических заболеваниях может быть поставлен на основании лабораторного подтверждения или клинико-эпидемиологических данных.
Калтилобактериоз. Лабораторная диагностика кампилобакте-риоза основывается на бактериологическом выделении кампилобак-терий из испражнений. При вспышках с лабораторно подтвержденной кампилобактериозной этиологией диагноз может быть установлен на основании клинико-эпидемиологических данных.
Острые кишечные диарейиые инфекции, обусловленные условно патогенной флорой. 1. Бактериологический метод - одного факта выде-
-38-
пения из испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, как правило, недостаточно.
2 Серологические методы. Имеет определенное диагностическое значение нарастание титра антител (в 4 и более раз) в реакции агглютинации с аутокультурой, выделенной из испражнений больного. Ориентировочно диагностическим считается титр 1:10 и выше.
Отравления стафилококковым энтеротоксином. Для взрослых больных результаты бактериологического исследования испражнений имеют небольшое диагностическое значение. При выделении золотистого стафилококка учитывается массивность обсеменения. Преобладающие показатели обсемененности фекалий золотистыми стафилококками, соответствующая клиника и данные анамнеза имеют решающее диагностическое значение.
Клостридиозный псевдомембранозный колит. 1. Для бактериологического метода выделения клостридий используют селективные питательные среды, в состав которых входят ряд специальных добавок. Хорошие результаты дает применение различных индикаторных систем для изучения биологических свойств С. difficile. Идентификацию С. difficile в фекалиях осуществляют также с помощью газожидкостной хроматографии по обнаружению значительных количеств корот-коцепочечных, ароматических гидрокислот, паракрезола и др.
2. Серологические методы. Главным критерием лабораторной диагностики является обнаружение токсина в фекалиях в реакции со специфическими сыворотками методами нейтрализации цитопато-генного действия токсина на культуре ткани, встречного иммуно-электрофореза, иммуноферментного анализа, латекс-агглютинации, иммуноблотинга и др.
Ротавирусная диарейная инфекция. Эти методы включают обнаружение в первые 3 дня от начала болезни с помощью электронной микроскопии ротавирусов, а также их антигенов в фекалиях больного на 4-5-й день болезни с помощью реакции коагглютинации (твердофаз-.Ной), латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа.
Серологический метод - реакция нейтрализации вируса и реак-< ция торможения геммагглютинации с ротавирусным антигеном -позволяют обнаружить со 2-й недели специфические антитела в кро-q ви. Диагностическим для взрослых считается титр 1:160 и выше. Окон-\ -Нательный диагноз ротавирусной диарейной инфекции невозможен .; Без лабораторного подтверждения.
-39-
Ориентировочными способами определения этиологии кишечного заболевания могут служить методы выявления антигенов возбудителей в биологических средах больного (кровь, испражнения, моча слюна) и на объектах внешней среды. К числу таких методов относят иммуноферментный анализ, метод флуоресцирующих антител реакцию коагглютинации, реакцию иммунодиффузии в агаре, реакцию торможения пассивной гемагглютинации, полимеразную цепную реакцию. Их целесообразно внедрять в практику на уровне госпитального звена.
Реакция коагглютинации является одним из методов экспресс-диагностики шигеллезов, сальмонеллезов, иерсиниозов, клебсиелле-зов, эшерихиозов и ряда других кишечных инфекций.
При шигеллезах антигены возбудителей можно определить с первых дней заболевания, на протяжении всего острого периода, а также в течение 1-2 недель после прекращения бактериовыделения. При гастроинтестинальных формах сальмонеллезов наиболее информативно исследование в первые дни болезни.
При кишечном иерсиниозе антигены иерсиний обнаруживаются в течение всего заболевания в любой биологической жидкости. Наиболее часто антигены иерсиний определяются в сыворотке крови и копрофильтратах. Обнаружение иерсиний только в кале может быть проявлением носительства, в то время как выявление их также в слюне, моче, и особенно, в сыворотке, несомненно свидетельствует об их участии в развитии данного кишечного заболевания. Длительное выявление антигенов иерсиний в сыворотке (более 4 - 5 недель), как правило, совпадает с сохранением симптомов заболевания и свидетельствует о тенденции к затяжному течению болезни.
При формулировке диагноза острой кишечной диарейной инфекции необходимо указывать:
1) нозологическую единицу в соответствии с номенклатурой болезней;
2) вариант болезни по преобладающему клиническому синдрому поражения желудочно-кишечного тракта (гастритический, энтерити-ческий, колитический, смешанный - энтероколитический и др.);
3) тяжесть состояния больного в момент обследования и тяжесть болезни в целом после ее окончания (легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая);
-40-
4t особенности течения болезни (стертое, затяжное);
г\ д„д и серовар выделенного микроба-возбудителя; если возбу-тель не выделен, то в конце диагноза в скобках отмечается, на ос-' вании каких данных установлена этиология болезни - серологических, клинических или эпидемиологических;
6) характер имеющихся осложнений основного заболевания;
7) сопутствующие болезни, в том числе глистные и протозойные инвазии кишечника (например, острая дизентерия, колитический вариант, среднетяжелая форма, Sh. Flexneri la; сальмонеллез, гаст-поэнтеритический вариант, тяжелая форма, S. enterica subsp. enterica
серовар enteritidis).
Во всех случаях острых кишечных диарейных инфекций необходимо добиваться постановки нозологического диагноза с указанием вида и серовара микроба-возбудителя на основании результатов бактериологических и серологических исследований или клинико-эпи-демиологических данных (если больной поступил из расшифрованного эпидемического очага). И только при невозможности этиологической расшифровки диагноза или при отрицательных результатах исследований устанавливается клинико-синдромальный диагноз. При этом обязательно отмечаются преобладающий синдром поражения желудочно-кишечного тракта (острый гастроэнтерит, энтероколит, колит и т.д.), тяжесть болезни с учетом выраженности токсических поражений и степени обезвоживания организма.
В диагнозе больного хронической дизентерией отмечаются тяжесть (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и форма болезни (рецидиви-рующая, непрерывная). В случае рецидивирующего течения указывается, в какой период поступил больной под наблюдение - во время обострения или ремиссии.
При бактерионосительстве патогенных микроорганизмов указывается, в какой форме оно выражается - реконвалесцентное или тран-зиторное. Последнее характерно только для штаммов с низкой вирулентностью и видов условно патогенных микроорганизмов.