Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра 14. 00. 29 Гематология и переливание крови 14. 00. 09 Педиатрия
| Вид материала | Автореферат |
- Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
- Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных, 1375.99kb.
- Молекулярно-генетическая диагностика и дифференцированная терапия гистиоцитарных пролиферативных, 1448.67kb.
- Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
- Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых, 767.07kb.
- Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
- Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
- кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических, 538.36kb.
- Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в россии, 381.26kb.
- Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах 03. 00. 25 гистология,, 526.98kb.
Группу пациентов с лимфомами, ставших реципиентами компонентов крови за изучаемый период составили 70 больных, от 3 до 12 (7,5 + 4,5) в год. Пациенты были в возрасте от 3 мес. до 17 лет и относились к разным терапевтическим группам (табл. 8).
Таблица 8. Структура пациентов-реципиентов в группе лимфом (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)
| Разновидность лимфом | Количество пациентов | |
| Абс. | Доля (в %) | |
| Неходжкинские не-В-клеточные лимфомы (не-В-НХЛ) | 28 | 40 % |
| Неходжкинские В-клеточные лимфомы (В-НХЛ) | 25 | 35,7 % |
| Крупноклеточные анапластические лимфомы (ККАЛ) | 4 | 5,7 % |
| Болезнь Ходжкина | 13 | 18,6 % |
| Всего | n = 70 | 100 % |
Пациенты из этой группы получали интенсивную высокодозную терапию по Протоколу NHL-BFM-90(М) - при НХЛ и несколько схем ПХТ I и II линии (CVPP, COPP, ABVD, VD, BEACOPP, CEVD и т.д.) – при болезни Ходжкина. За 1998–2007 годы дети с лимфомами получили 626 трансфузий, чаще других реципиенты этой группы получали тромбоконцентрат (табл. 9).
Таблица 9. Структура трансфузий у больных с лимфомами (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)
| Наименование ТС | Количество трансфузий | Доля (в %) от общего количества трансфузий |
| Эритроцитная масса | 26 | 4,2 % |
| ЭМОЛТ | 218 | 34,8 % |
| СЗП | 120 | 19,2 % |
| Тромбоконцентрат | 262 | 41,8 % |
| Всего | n = 626 | 100 % |
Таким образом, по количеству трансфузий в группе реципиентов с лимфомами чаще других гемокомпонентов переливался ТК, общая структура трансфузий аналогична острым лейкозам. Объемы и структура потребленных пациентами с лимфомами компонентов крови отличается от таковой в группе острых лейкозов – объемы ЭМОЛТ (40%) превышают объемы ТК (38%) (рис. 9).
Динамика этого показателя при построении графических трендов по эритроцитсодержащим ТС – умеренно отрицательная. Потребление эритроцитов в этой группе постепенно снижается за счет строгого ограничения показаний к трансфузиям и применения эритропоэтинов. Потребление ТК и СЗП из расчета на одного пациента в динамике нарастает (рис. 11).
Рис. 11. Объемы потребленного СЗП и ТК из расчета на одного реципиента с лимфомами в год (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)При анализе рис. 11 можно отметить, что до 2006 г. тренды были тоже отрицательными, положительными они стали за счет резкого повышения потребления СЗП и ТК в 2006-2007 гг. в связи с увеличением возрастного коридора для пациентов ЧДОГЦ (с 15 до 18 лет) и одновременным появлением крайне тяжелых пациентов, что при небольшой выборке оказало большое влияние на средние величины. По сравнению с больными острыми лейкозами, в эритроцитсодержащих гемокомпонентах пациенты с лимфомами нуждались на 15% и в тромбоконцентрате – на 23 % меньше. Это в значительной степени связано с тем, что подавляющее большинство пациентов с лимфомами имело стадию заболевания II и III, их кроветворение быстрее восстанавливалось после миелотоксичной полихимиотерапии, и пациенты меньше нуждались в заместительной гемокомпонентной терапии.
Реципиентов с солидными опухолями за изученный период было 132, от 7 до 20 (14 + 7) в год. Пациенты с саркомами (остеогенными, мягкотканными, Юинга), опухолями ЦНС и герминогенными, нейробластомами, нефробластомами и др. получали интенсивную высокодозную полихимиотерапию по Протоколам CWS, COSS, PECOSS, ММСЮ, NB, SIOP, HIT-91, DAL, М-2000, MAKEI и т. д.
Во время лечения у детей с солидными опухолями имели место цитотоксическое, лучевое и метастатическое поражения кроветворной ткани, результатом которых были анемический, геморрагический синдромы, нейтропения, септические осложнения. В связи с этим была высокая потребность в заместительной терапии компонентами крови. По количеству трансфузий пациенты с опухолями немного чаще получали эритроцитсодержашие среды (ЭМОЛТ - 41,3% и эритроцитная масса – 5,6%), чем ТК – 43,9%, СЗП – только 9,2% (рис. 9).
Среднегодовые показатели потребления компонентов крови на одного реципиента с солидной опухолью в 2,5-3,5 раза ниже, чем в предыдущих группах по всем компонентам.
При анализе динамики этих показателей можно отметить практически горизонтальные тренды по СЗП и эритроцитной массе. Переливание эритроцитной массы и СЗП в этой группе проводилось по экстренным показаниям, чаще при поступлении в ЧДОГЦ после хирургического этапа. Постоянство этих показателей говорит о том, что в течение 10 лет больные со злокачественными новообразованиями поступают на химиотерапию в одинаковом исходном состоянии. Отрицательный тренд потребления ЭМОЛТ и положительный тренд потребления ТК в расчете на одного пациента в год имеют те же объяснения, что и в предыдущих группах (рис. 12, а-б).
а
бРис. 12. Объемы потребления компонентов крови из расчета на одного реципиента с солидными опухолями (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.): а) ЭМОЛТ и СЗП, б) ТК и эритроцитной массы.
При статистической обработке трансфузионной нагрузки только в этой группе выявлено преобладание девочек в 1,36 раза (соотношение М:Ж составило 56:76), при этом девочки были достоверно старше (средний возраст девочек – 5,7 лет, мальчиков – 4,7 лет, р = 0,02). Не обнаружено достоверной разницы между средним количеством трансфузий 4,59 (девочки) и 4,6 (мальчики) на одного пациента, но достоверно (р = 0,02) мальчики значительно в большей степени, чем девочки, нуждались в эритроцитах, а девочки в больших объемах СЗП. Что касается ТК, то значимой разницы в его потреблении по гендерному признаку в этой нозологической группе не было.
Группа реципиентов с геморрагическими заболеваниями в ЧДОГЦ за 1998-2007 гг. составила - 299 пациентов (реципиентских карт). Эта группа достоверно отличалась от всех по гендерной характеристике: мальчики – 276 (92,3%), девочки – 23 (7,7%). Основной частью группы были пациенты с гемофилией А (73,9%) и В (10%), реципиенты с другими геморрагическими заболеваниями были немногочисленны (16,1%) (табл. 10).
Таблица 10. Структура реципиентов с геморрагическими заболеваниями (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)
| | Диагноз | Абс. (n =299) | % от общего |
| 1 | Гемофилия А | 221 | 73,9 % |
| 2 | Гемофилия В | 32 | 10,7 % |
| 3 | Болезнь Виллебранда | 15 | 5,0 % |
| 4 | Другие коагулопатии | 8 | 2,7 % |
| 5 | Тромбоцитопеническая пурпура | 20 | 6,7% |
| 6 | Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковиц) | 3 | 1% |
Нозологическая специфика этой группы обусловила структуру перелитых им компонентов и препаратов крови. Закономерно, что 98,2% трансфузий при геморрагических заболеваниях пришлось на корректоры гемостаза. Переливанием КП, СЗП и препаратов ФСК возмещался дефицит свертывающих факторов, ставший причиной клиники повышенной кровоточивости у детей с ВК. Эритроцитсодержащие ТС применялись крайне редко, только при анемии, сопровождающейся тяжелой гипоксиемией, в случаях массивной острой кровопотери. ТК использован в единичных случаях - для остановки угрожающего жизни кровотечения при хронически рецидивирующей ИТП и с-ме Мошковиц) (табл. 11).
Таблица 11. Структура трансфузий у детей с геморрагическими заболеваниями (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)
| Наименование трансфузионной среды | Трансфузий всего | Доля в % от общего числа |
| Эритроцитная масса | 26 | 0,6 % |
| ЭМОЛТ | 43 | 1,0 % |
| Тромбоконцентрат | 10 | 0,2 % |
| СЗП | 293 | 6,8 % |
| Криопреципитат | 2158 | 50,2 % |
| Препараты ФСК | 1768 | 41,2 % |
| Всего | n = 4298 | 100 % |
Анализ трансфузионной терапии в этой группе пациентов позволил выявить ряд интересных фактов:
1. Количество трансфузий в 2001 и 2007 гг. статистически достоверно уменьшалось на 1/3 (p = 0,001):
- в 2001 г. в ЧДОГЦ уменьшилось общее количество больных с тяжелой формой гемофилии, так как трое из них достигли подросткового возраста и были переданы во взрослую сеть;
- в 2007 г. все дети с ВК стали получать ФСК VIII и IX в профилактическом режиме – амбулаторно, в стационаре получали лечение только больные с впервые диагностированной гемофилией А, один пациент из детского дома, редко и кратковременно и другие дети (при «перебоях» в обеспечении их ФСК VIII на профилактический режим заместительной терапии;
2. С 2003 г. статистически достоверно (p < 0,00001) снижалось потребление криопреципитата вплоть до отказа от него в 2006 г., а с 2000 г. достоверно увеличивалось потребление ФСК (p < 0,00001). В итоге с 2006 г. в ЧДОГЦ больные с гемофилией А получают только препараты ФСК VIII, и службой крови Челябинской области больше не производится криопреципитат.
3. Количество случаев потребления СЗП при врожденных коагулопатиях уменьшилось с 55 до 0-6 в год, получен резко отрицательный графический тренд на диаграмме с годовыми объемами потребленной плазмы. Это произошло в связи с применением препаратов ФСК IX для заместительной терапии при гемофилии В (рис. 13).
Рис. 13. Годовые объемы потребления СЗП пациентами из группы геморрагических заболеваний (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)
СЗП для группы больных с геморрагическими заболеваниями не может быть полностью заменена на ФСК IX, как ФСК VIII заменил КП. Единичные случаи применения СЗП в этой группе возможны как у пациентов с ВК по жизненным показаниям на диагностическом этапе, так и у пациентов этой группы с другими геморрагическими заболеваниями (с-м Мошковиц и др.).
Резервом для сокращения случаев применения СЗП в этой группе является совершенствование своевременной диагностики нарушений гемостаза.
Группу «анемий и др. редких заболеваний крови» составили 135 реципиентов компонентов крови в возрасте от 9 до 18 (13,5 + 4,5) в год, находившихся на лечении в ЧДОГЦ со следующими диагнозами: анемия Фанкони (9 реципиентских карт), парциальная красноклеточная аплазия Блекфана-Дайемонда (13), наследственные и приобретенные гемолитические анемии (29), приобретенная апластическая анемия (28), железодефицитные анемии (28), миелодиспластический синдром (12), хронические миелолейкозы (13), болезнь Гоше (2), гистиоцитоз из клеток Лангерганса (1). Таким образом, в этой группе изучалась трансфузионная помощь пациентам с анемиями (80%) и другим пациентам, не включенным в предыдущие группы (20%). Она отличалась от других групп по структуре, эти больные закономерно чаще нуждались в эритросодержащих гемокомпонентах, так как анемия была ведущим, наиболее частым и выраженным симптомом (табл. 12).
Таблица 12. Структура трансфузий в группе больных анемиями и другими редкими заболеваниями крови (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)
| Наименование трансфузионной среды | Количество трансфузий | Доля в % от общего числа |
| Эритроцитная масса | 56 | 3,6 % |
| ЭМОЛТ | 758 | 49,4 % |
| СЗП | 45 | 3 % |
| Тромбоконцентрат | 675 | 44 % |
| Всего | 1534 | 100 % |
Переливания эритросодержащих гемокомпонентов в этой группе составили 53 % от всех проведенных трансфузий, и по объему на них пришлось 55% от всех перелитых компонентов крови (рис. 9). Обращает на себя внимание тот факт, что на группу из 135 реципиентов за 10 лет приходится всего 56 трансфузий эритроцитной массы. Это означает, что ее получили (даже в случае однократного применения) не более 40% реципиентов. В остальных случаях эритроцитсодержащие гемокомпоненты были использованы с индивидуальным подбором и лейкоредуцированные. Соотношение потребленных эритроцитной массы и ЭМОЛТ в сравнении с другими группами самое высокое - 1:14.
Наименьшая доля из перелитых объемов пришлась на СЗП, т. к. в этой группе расстройства гемостаза крайне редки, из 10 лет - 3 года СЗП пациентам этой группы не переливали вообще, а 2 года было всего по одной трансфузии.
По сравнению с другими, пациенты этой группы больше всех нуждались в эритросодержащих гемокомпонентах, т. к. анемический синдром у них был ведущим. Однако при более точном анализе обнаружено, что пациенты с ОМЛ из группы острых лейкозов потребовали эритросодержащих компонентов несколько больше. Показатель среднегодовой потребности в компонентах крови из расчета на одного реципиента для этой группы за 10 лет несколько раз сильно отклонялся от среднего (R2 от 0,002 до 0,7), особенно по ЭМОЛТ и ТК, но в целом наметилась незначительная его отрицательная динамика (линейные тренды отрицательные). На эти показатели значительное влияние оказывало наличие пациентов с ПАА. Только тренд среднегодовой потребности СЗП оказался практически горизонтальным и близок к нулевому значению.
Оптимизация, разработка и внедрение мероприятий по обеспечению биологической безопасности гемотрансфузий
Вопросы биологической безопасности для пациентов ЧДОГЦ решаются систематически и комплексно (рис. 14).
| Основные направления работы по повышению биологической безопасности пациентов в ЧДОГЦ |
| Ограничение показаний к трансфузиям | | Выбор наиболее качественных и безопасных трансфузионных сред | | Применение стимуляторов гемопоэза | | Применение современных препаратов факторов свертывания крови, кровезаменителей и др. | | Организационные мероприятия: индивидуальный подбор, отбор доноров, минимизация контактов реципиентов и т.д. |
Рис. 14. Основные направления работы по повышению биологической безопасности пациентов
На каждом из указанных направлений ведется постоянный анализ состояния проблемы, разрабатываются новые мероприятия, оценивается их эффективность и, при доказанной эффективности, продолжается их более широкое внедрение. Если какая-то мера может привести к снижению риска гемотрансфузионных реакций и осложнений у реципиента, она обязательно должна быть применена на практике.
Неотъемлемой частью работы по повышению биобезопасности трансфузионной помощи онкогематологическим больным является строгий контроль качества компонентов и препаратов крови.
Заготовка, переработка и хранение компонентов крови для пациентов ЧДОГЦ проводится в Челябинской областной станции переливания крови. Здесь работа по биологической безопасности начинается на этапе анкетирования и сверки с «регистром отводов от донорства», так от кроводачи было отстранено в 2006 г. - 5,9%, 2007 г. - 6,7% потенциально опасных доноров. Другая часть нежелательных доноров (2006 г. - 7,9%, 2007 г. - 8,1%) отстранена на этапах медицинского освидетельствования и скрининга (табл. 13).
Таблица 13. Структура «донорского брака» на этапе их медицинского освидетельствования до кроводачи (за январь - июнь 2007 г., ЧОСПК)
| № п/п | Разновидность критериев, по которым были отклонены доноры | Абсолютное количество доноров (n) | Относительное количество доноров (%) |
| 1 | Клинические противопоказания | 424 | 26% |
| 2 | Ускоренная СОЭ | 258 | 15,8% |
| 3 | Гиперлейкоцитоз | 72 | 4,3% |
| 4 | Низкие показатели гемоглобина | 90 | 5,5% |
| 5 | Отклонения по биохимическим анализам | 264 | 16% |
| 6 | Отклонения по показателям ИФА | 504 | 30,7% |
| 7 | Прочие | 30 | 1,8% |
| | ВСЕГО | 1642 | 100% |
Лейкоредукция заготовленных эритросодержащих гемокомпонентов на ЧОСПК уже более 20 лет проводится в соответствии с «Отраслевым классификатором» - методом многократного отмывания эритроцитов. Приготовленные таким образом ЭМОЛТ и «размороженные отмытые эритроциты» содержат в 3 раза меньше, а фильтрованная эритроцитная масса – в 10 раз меньше лейкоцитов, чем цельная кровь, но среди оставшихся лейкоцитов гранулоцитов в 2 раза меньше, чем лимфоцитов (табл. 2). Лейкодеплецию с помощью фильтров на ЧОСПК начали проводить с 2005 г., за год было произведено 1 589 литров фильтрованной эритроцитной массы, в 2007 году ЧОСПК было заготовлено через лейкофильтры уже почти 1/3 от всех эритросодержащих гемокомпонентов (10 385 л). Заготовленные гемокомпоненты на следующие сутки выбраковываются по результатам серологических тестов на гемотрансмиссивные инфекции (табл. 14).
Таблица 14. Структура донорского брака по скринингу на гемотрансмиссивные инфекции (ЧОСПК, 2006-2007 гг.)
| № п/п | Исследование, по результатам которого забракован донор | 2006 год | 2007 год | ||
| Абс. кол-во (n) | % от общего брака | Абс. кол-во (n) | % от общего брака | ||
| 1 | Положительный анти-Tr.Pal. | 457 | 11,0% | 470 | 9,4% |
| 2 | Положительный HBsAg | 290 | 7,0% | 310 | 6,2% |
| 3 | Положительный анти-HCV | 835 | 20,1% | 740 | 14,8% |
| 4 | Положительный ИФА на HIV (I и II) | 45 | 1,1% | 70 | 1,4% |
| 5 | Повышенные трансаминазы | 1608 | 38,6% | 2221 | 44,4% |
| 6 | Другие | 925 | 22,2% | 1191 | 23,8% |
| 7 | ВСЕГО | 4159 | 100% | 5002 | 100% |
На следующем производственном этапе ведется контроль за качеством трансфузионных средств (в том числе и бактериальный контроль в независимой лаборатории), часть заготовленных объемов выбраковывается в ходе переработки и хранения (табл. 15).
Таблица 15. Брак плазмы и эритроцитной массы на ЧОСПК за 2007 г.
| Разновидности брака | Плазма | Эритроцитная масса |
| Иммунологический брак | 300 л | 293,795 л |
| Механическое повреждение упаковки | 2,99 л | 160,375 л |
| Хилез | 61,69 л | 0,3 л |
| Гемолиз | 0,79 л | 0,19 л |
| ВСЕГО | 365,47 л | 454,66 л |
Вся плазма, произведенная ЧОСПК выдается в лечебную сеть только после карантинизации (с повторным скринингом донора через 6 мес.), что позволяет выбраковывать плазму, заготовленную от доноров, находившихся в серонегативном периоде по гепатитам или ВИЧ. Динамика брака плазмы по гемотрансмиссивным инфекциям отражает не только эпидемическую ситуацию в регионе, но и качество работы службы на предыдущих этапах (рис. 15).
Рис. 15. Количество доз брака плазмы после карантина по HIV, НBV, HCV (2002-2007 гг., ЧОСПК)
Среди доноров инфицирование ВИЧ (табл. 14, рис. 15) продолжает расти, следовательно возрастает риск гемотрансмиссивного пути его передачи, а рост выявления гепатита В прекратился в связи с увеличением доли иммунизированного населения в популяции.
Гемокомпоненты, производимые ЧОСПК условно можно разделить на относительно биологически опасные, такие как эритроцитная масса, ТК – не подлежащие длительному хранению, и менее биологические опасные, такие как СЗП и размороженные отмытые эритроциты, проводимые через карантинизацию. Структура брака по этим ТС, соответственно, различна. Наибольшее количество брака ТК приходится на положительные тесты на сифилис (20%), HCV (18%) и отклонения по биохимическим тестам (18%), а брака СЗП на положительные тесты на HCV (22%) и сифилис (17%), большое количество (12%) бракуется после сверки с картотекой и HBV (10%). Брак по ВИЧ в обоих случаях не превышает 1%.
За 2006 г. на ЧОСПК было принято 143 448 донаций, из них после заготовки было по разным причинам выбраковано 4160 доз крови. В 2007 г., в связи с реорганизацией службы, донаций было 99501, из них в брак ушли 3582 дозы. С увеличением охвата большей доли заготовленной крови более качественным скринингом в централизованной лаборатории ЧОСПК «абсолютный брак» крови (доля в % от заготовленной) увеличился в 2007 г. (рис. 16).
Рис. 16. Абсолютный брак крови (2002-2007 гг., ЧОСПК)
Для сравнения можно привести средний показатель относительного брака по Службе крови РФ в последние годы – 4,0% (Жибурт Е.Б., 2007).
Работа всех подразделений службы крови постоянно совершенствуется: внедряются новые диагностические тест-системы и программное обеспечение, отрабатываются новые технологические приемы, осваивается новое оборудование, выполняются все новые требования по биобезопасности, повышается качество конечного продукта и его соответствие современным международным требованиям.