«Диамант» компьютеризированный неинвазивный мониторинг гемодинамики, дыхания и жидкостных секторов организма человека
| Вид материала | Документы |
- Рациональный мониторинг параметров гемодинамики при проведении региональной анестезии, 123.01kb.
- Организма и здоровье, 3153.68kb.
- Ю. Бубеев, В. Козлов Экспериментальные психофизиологические и нейропсихологические, 505.22kb.
- Для студентов 2 курса (1-5 гр.) Издо на 2011-2012 учебный год, 65.41kb.
- Изменения гемодинамики, баланса водных секторов и показателей микроциркуляции у пациентов, 76.33kb.
- Тема: Значение дыхания. Органы дыхательной системы: дыхательные пути, голосообразование, 62.1kb.
- Ч, основной из которых является обеспечение человека кислородом из атмосферы и выделение, 128.66kb.
- Водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, 500.31kb.
- Лекция по реаниматологии и анестезиологии. Тема лекции: острая дыхательная недостаточность, 33.09kb.
- Урок 29 Дата проведения Тема: «Механизм вдоха и выдоха. Регуляция дыхания. Охрана воздушной, 58.3kb.
Таблица 6
| КОРРЕЛЯЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ | |||
| Контингент и условия | М/п2 | D ' "XY | Год,источник |
| Взрослые тяжелые больные | 16/391 | 0,83-0,9 | 1986, [236] |
| Собаки | 10/20 | 0,91 | 1988, [1423] |
| Взрослые после АКШ | 10/33 | 0,77 | 1988, [1423] |
| Свиньи | -/86 | 0,87 | 1990,[806] |
| Взрослые; нейрохирургич. БИТ на фоне ИВЛ | 6/- | 0,91-0,93 | 1990, [399] |
| Свиньи | 8/35 | 0,92 | 1990, [1424] |
| Взрослые перед операциями и в БИТ | 56/416 | 0,61 | 1990, [1633] |
| Взрослые перед большими операциями | 10/- | 0,88 | 1990, [551] |
| Дети | -/- | 0,88-0,94 | 1991, [1128] |
| Взрослые после АКШ | 50/- | 0,49-0,67 | 1993, [1305] |
| Взрослые, больные сепсисом на фоне ИВЛ | 19/242 | 0,36 | 1993, [1652] |
| Взрослые во время операций | 50/- | 0,84 | 1994, [1176] |
| Взрослые пациенты БИТ | 68/842 | 0,86 | 1994, [1384] |
| Взрослые во время абдоминальных операций | 8/157 | 0,6 | 1996, [471] |
| Взрослые во время операций и в БИТ | 680/2192 | 0,85 | 1998, [1383] |
| Взрослые во время АКШ | 31/155 | 0,92-0,94 | 1998,[437] |
1 — коэффициент линейной корреляции Пирсона;
2— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерении.
Данные немногочисленных исследований факторов, влияющих на совпадение результатов измерения МОК методами термодилюции и импедансометрии, суммированы в табл. 7. Видно, что противоречия касаются не только спектра значимых моментов, на и направленности влияния многих из них.
Таблица 7
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОВПАДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
| Факторы, условия | Характер влияния |
| Тахикардия | МОКи # МОКт при ЧСС>180 [1423] или >150 мин -1[236] |
| Низкая вариабельность ритма сердца (колебания мех. систолы < 40 мс) | МОКи -> МОКт [1566] |
| Выраженные нарушения ритма сердца | МОКи # МОКт [1423] |
| Низкий МОК | МОКи >МОКт[399] |
| Высокий МОК | МОКи <МОКт [399] МОКи>МОКт [1424] |
| Высокое ОПСС | МОКи<МОКт [520] |
| Низкое САД | МОКи<МОКт[520] |
| Высокое САД | МОКи < МОКт [236] |
| Избыток внесосудистой воды в легких | МОКи # МОКт [470] |
| Сепсис | МОКи # МОКт [236] |
| Ближайшие ч после операций на сердце | МОКи < МОКт [520, 1513, 1566] |
| Манипуляции в брюшной полости | МОКи МОКт [471] |
| Электромагнитные помехи в операционной | МОКи#МОКт [1176] |
| Работа кардиостимулятора | МОКи#МОКт[520] |
| ИВЛ | МОКи#МОКт [1305]: МОКи-> МОКт [1566]; Нет влияния [236] |
| Высокое внутригрудное давление | МОКи < МОКт [399] |
| Эндотрахеальная трубка | МОКи#МОКт[1305] |
| Наличие дренажей | МОКи # МОКт [1305] |
| Металлический предмет в грудной клетке | МОКи # МОКт [236] |
| Очень жирная кожа | МОКи # МОКт [236] |
Авторы работы [236] нашли, что при хорошем качестве реосигнала совпадение МОКи с МОКт не уступает воспроизводимости МОКт в одной серии измерений. Более того, в одном из последних исследований, где использовалась тетраполярная интегральная реография [884], воспроизводимость ее данных оказалась даже существенно лучше, чем у термодилюции: 0,46 л•мин-1против 1,05 л•мин-1 при общем среднем различии результатов 0,25 л•мин-1
Ряд исследователей проводят "тройное" сопоставление термодилюции, эхосонографии и импедансометрии.
Так, по экспериментальным данным F.G. Spinale и соавт. (1990, [1424]), включающим по 35 попарных измерений у свиней в условиях инотропной стимуляции изопротеренолом (0,5 мкг•кг-1•мин-1) или баллонной окклюзии нижней полой вены, импедансный метод дает хорошее совпадение как с термодилюцией, так и с эхосонографией: коэффициент линейной корреляции между МОКи и МОКт составил 0,92, а между максимумом первой производной от импедонса по времени (dZ/dtmax) и фракцией укорочения ЛЖ — 0,88. Среднее различие между МОКи и МОКт оказалось равным -0,02±0,37 л•мин-1 Работа D.H. Wong и соавт. (1990, [1633]) включает 416 измерений МОКи и 446 измерений МОКэ (супрастернальная допплерография), выполненных попарно с МОКт в качестве эталона у 68 пациентов БИТ. Подгруппы составили больные на ИВЛ, после крупных сердечно-сосудистых операций, пациенты с аритмиями и сепсисом. Совпадение с эталоном результатов МОКи оказалось несколько более высоким: коэффициент корреляции составил 0,61, а среднее различие результатов МОКи - МОКт=-0,67± 1,72 л•мин-1 (для МОКэ, соответственно, 0,5) и -0,79±1,95л•мин-1).
В исследовании G. Castor и соавт. (1994, [398]), охватывающем в общей сложности 339 синхронных измерений МОК во время анестезии и в условиях БИТ, импедансометрический метод также продемонстрировал существенно более высокую степень совпадения с термодилюционным по сравнению с супрастернальной допплерографией: среднее отклонение МОКи от МОКт варьировало от -2,2 до 1,4%, тогда как для МОКэ соответствующий показатель оказался в пределах от -16 до -32%. Данные МОКэ и МОКт достоверно различались (р = 0,0001) во всех сериях измерений. (Результаты этой работы оспариваются, впрочем, на основании претензий методического характера [1106].)
Интересно, что высокая степень корреляции между самими МОКи и МОКэ продемонстрирована в группах больных как с митральной регургитацией, так и безданной патологии [1556]; по данным работы [777], однако, супрастернальная допплерография систематически завышает значения УОК по сравнению с импедансометрией. Итак, результаты попарного сравнения с термодилюционным эталоном говорят в пользу импедансометрического, а не эхосонографического метода измерения МОК. Признанием надежности импедансометрии может служить и факт ее выбора в качестве триггера для автоматического наружного дефибриллятора [810]; показана необходимая для этого способность метода фиксировать быстрые изменения режима кровообращения [1102]. Впрочем, сегодня, когда с ростом опыта критическая оценка термодилюции превратилась из ретроградства в авангардизм, речь обычно идет уже не о "неточности" допплеро- или реографии, а о том, что в определенных условиях их результаты не могут считаться взаимозаменяемыми с результатами термодилюции [400, 1522, 1652]. Накопление данных о методических ошибках самой термодилюции и понимание отсутствия истинного "золотого стандарта" [470] привели к тому, что сегодня говорят уже не о точности измерения МОК вообще, а о "термодилюционном", "импедансном", "допплеровском" и т.п. МОК как различных параметрах, каждый из которых имеет право на существование в современной клинике в качестве независимого эталона [1039, 1455]. Не случайно в публикациях 90-х годов данные МОКи иногда сравнивают лишь с МОКэ [667, 777, 1556]; в качестве референтных методов измерения МОК используют также прямой метод Фика [850,1520], радионуклидную вентрикулографию [355, 421], магнитно-резонансную томографию [1125] или определение кровотока в аорте контактным электромагнитометром [722, 762].
Кроме того, вопрос о точности методов осложняется естественными флуктуациями МОК в пределах стабильного гемодинамического режима [1573], достигающими 8-12% в течение1ч [1321].
Наконец, сравнивая методы измерения МОК, нельзя не принимать во внимание уровень их агрессивности. Если катетеризация ЛА представляет высокоинвазивную процедуру, ультразвуковое исследование может быть не- или "полуинвазивным" (в случае TEE), то импедансометрия выгодно отличается полным отсутствием какой-либо угрозы для пациента. Тем самым она оптимально вписывается в контекст современных тенденций, предполагающих уход от инвазивных методов даже в таких по определению инвазивных областях медицины, как анестезиология и интенсивная терапия [400]. Помимо изменившегося отношения к катетеру Swan-Ganz, примером такого подхода является внедрение методики оценки преднагрузки по скорости подъема давления в периферической вене на фоне раздувания манжетки, наложенной проксимальнее [1409]; показатель коррелирует не только с давлением в правом предсердии, на и с ДЗЛА и, таким образом, представляет менее инвазивную альтернативу ЦВД [1510]. Предпринимаются попытки перейти и к неинвазивной оценке преднагрузки ЛЖ: показано, что определяемая эхосонографически т.н. корректированная длительность потока (FTc) — лучший ее индикатор, чем ДЗЛА [977], а последний показатель также предложено косвенно оценивать допплерографически [1471]. Такая оценка преднагрузки и волемического статуса, естественно, вызывает пока разноречивые мнения [752, 776, 1350].
С целью изучения динамики подходов к измерению МОК в клинических исследованиях, мы проанализировали базу данных Churchill Livingstone Electronic Library of Anesthesia (1996), поставляемую на лазерном CD и содержащую более 40 000 ссылок и рефератов публикаций1966-1996 гг. Предметом поиска, первый этап которого дал итог в 1051 единицу, были работы, включавшие данные о МОК и использованном методе его измерения. До 1980 г. малое количество работ и почти полное господство термодилюции не позволяли проследить устойчивых тенденций. Наиболее подробно представленным оказалось десятилетие1984-1994 гг., к которому относятся данные табл. 8. Под собирательным названием "другие методы" понимаются рентгеновская и радионуклидная кардиография, возвратное вдыхание СО в замкнутом контуре, разведение красителя, прямой метод Фика и другие редко применямые в клинике технологии.