Geum.ru

«Диамант» компьютеризированный неинвазивный мониторинг гемодинамики, дыхания и жидкостных секторов организма человека

Вид материалаДокументы

Содержание


Выбор терапии при острых нарушениях кровообращения (по w.h. bleifeld, 1977, с изменениями)
2.2. Гемодинамический профиль операции и анестезии
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   27
Таблица 16

ВЫБОР ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПО W.H. BLEIFELD, 1977, С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

СИ, л•м-2• мин-1
ДЗЛА. мм рт.ст.
Адс, мм рт.ст.
Оценка ситуации
Рекомендуемое вмешательство

2,2-4,0
10-17
Норма
Нормокинезия
Нет

2,2-4,0
>17
Норма
Застой
Диуретики, нитраты

<2,2
>17
>80
Гипокинезия
Дофамин + нитропруссид

<2,2
>17
<80
Гипокинезия
Контрпульсация,













норадреналин, дофамин

<2,2
<12
<80
Гиповолемия
Инфузия

2.3-2,5
13-17
>90
Гиповолемия
Пробная инфузия

>4,0
<15
Норма или ↑
Гиперкинезия
β-блокаторы

S4.0
>15
Норма или ↑
Гиперкинезия
Диуретики


В последние годы алгоритм обогатился достижениями фармакологии в виде препаратов, более безопасных и эффективных на фоне действия анестетиков и экстремальных режимов гомеостаза. Это новые инотропы — как адренергические (дофамин [1146, 1234] и добутамин [357, 646, 788]), так и ингибиторы фосфодиэстеразы группы амринона [320, 646, 691, 788, 1308], новые селективные вазодипататоры (допексамин [357], простагландин PGE [504], оксид азо­та NO [1521]) и вазопрессоры (ангиотензин II [562]). Развитие техники добавило к этому спис­ку возможность протезирования насосной функции сердца методами вспомогательного кро­вообращения, наиболее доступным из которых оказалась внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) [779].

Второе направление исследований фокусировалось на проблеме периоперационной артери­альной гипертензии. Первая причина такого внимания в том, что со времен классических опы­тов A. Bezoldt (1863, [313]) повышение АД рассматривалось как обязательный компонент ве­гетативной реакции на болевое раздражение. С другой стороны, как раз на рубеже эпох в анестезиологии также ставшая классикой работа S.J. Sarnoff, E. Braunwald и G.H. Welch (1958 [1320]) продемонстрировала важнейшую роль АД как детерминанты MVO2 и, таким образом, сделала предупреждение гипертензии приоритетной мерой защиты сердца [2, 124, 596, 924]. Казалось бы, к "антигипертензивной анестезии" подталкивали и первые результаты использо­вания управляемой гипотензии, показавшие относительную безопасность весьма низких уров­ней АД. Проблема периоперационной гипертензии находится в центре внимания известного британского исследователя кровообращения во время анестезии Cedric Prys-Roberts [1208, 1210-1218 и др.].

Поскольку гипертензия рассматривалась как типовое проявление болевой реакции, т.е., в условиях анестезии — признак неадекватности последней, ее устранение достигалось преж­де всего углублением анестезии (термин предшествующей эпохи, уже не вполне точно отра­жавший реалии многокомпонентных схем). В научном плане основным направлением борьбы с периоперационной гипертензией стало создание такой схемы анестезии, которая бы надежно гарантировала отсутствие гипертензивных реакций. Таким образом, предполага­лось естественным, что проблема должна решаться именно средствами антиноцицептивной защиты.

Однако целый ряд вновь открывшихся обстоятельств усложнил картину. Оказалось, что схемы анестезии с наиболее мощным антиноцицептивным действием (в частности, центральная аналгезия) не всегда полностью предупреждают гипертензивные реакции на операционную травму. Так, вызванные ноцицептивной стимуляцией эпизоды гипертензии обычны на фоне действия фентанила [497, 499, 542, 1349, 1438, 1636]. Показано, что степень их выраженности тем боль­ше, чем сохраннее инотропный ресурс миокарда [1638]: здоровый миокард способен обес­печить увеличение МОК в рамках симпатоадреналовой реакции несмотря на подъем ОПСС, а снижение функции ЛЖ исключает эту возможность, и АД остается неизменным или даже сни­жается. Другими факторами, влияющими на выраженность гипертензии, являются блокада β-адренорецепторов или Са++-каналов, волемический статус, уровень сознания и комплекция пациента [497, 499, 542, 993, 1416, 1434, 1636]. Обычной реакцией анестезиолога в слу­чае гипертензии на фоне дозы фентанила >100 мкг/кг является введение вазодилататоров различных классов — чаще нитропрепаратов [497, 1349, 1636] — или дополнение анестезии гипнотиками и/или ингаляционными анестетиками [993, 1438]. Последняя комбинация способ­на снижать ударный объем, МОК, САД и повышать давления наполнения желудочков [296, 1463]. Влияние комбинации ингаляционных анестетиков с фентанилом на отношение MDO2/MVO2 также труднопредсказуемо [256].

Суфентанил сам по себе также не всегда полностью подавляет рефлекторный гипертензивный ответ [1348]. Альфентанил по сравнению с фентанилом и суфентанилом оказался еще менее способен блокировать ноцицептивные реакции у больных ИБС [498] и давал большую частоту интраоперационных ишемических эпизодов [1050]. По-видимому, такие реакции демонстрируют не неадекватность анестезии, а принципиальную неспособность этих препаратов полностью устранить рефлекторные ответы на ряд стимулов (один из эталонов — пережатие устья аорты) [84]. Возможным объяснением такого "компро­миссного" подавления симпатических стрессовых ответов может быть одновременное возбуж­дение опиатными агонистами δ-, κ- и μ-рецепторов, характеризующееся разнонаправленными гемодинамическими эффектами [85].

Напротив, многие препараты и методики, обеспечивающие "анестезию без гипертензии", де­лают это не только и даже, возможно, не столько за счет аналгетических, сколько за счет пря­мых вазо- и кардиотропных эффектов. В самом деле, трудно точно установить пропорцию меж­ду антиноцицептивными и прямыми гемодинамическими эффектами дроперидола, клофелина или аденозина в каждом конкретном случае. Даже при регионарной анестезии, когда надеж­ность аналгетического компонента наиболее очевидна, тенденция к гипотензии объясняется прямой вазодилатацией.

Выяснилось, далее, что блокирование этими средствами нормальных симпатических компенсаторных реакций способно обезоружить организм перед лицом тех или иных крити­ческих ситуаций — даже обычной в условиях операции транзиторной гиповолемии [540, 961, 1511].

С другой стороны, внедрение фенциклидинового производного кетамина [455], а затем откры­тие и использование серотонинопозитивной аналгезии [403, 436, 589, 652, 1096, 1108, 1250, 1493] вообще опровергают представление о гипертензии как маркере ноцицептивной реак­ции: оба вещества при достаточной аналгетической мощности заметно повышают АД [1233]. Таким образом, результаты управления гемодинамикой с помощью препаратов анестезии да­леко не всегда оказываются удовлетворительными. Это заставляет все шире использовать во время анестезии средства прямой гемодинамической коррекции из обычного арсенала интен­сивной терапии и кардиологии. Накопление информации привело к пониманию того факта, что на управление кровообращением распространяются общие правила воздействия на все равновесные системы организма — недопустимость "игры в одни ворота" без учета компенсации организмом как повреждения, так и терапевтического вмешательства, требование оптимизации доступных управлению пара­метров — правила, гораздо раньше осознанные применительно к коррекции коагуляционного статуса и КОС.

Эта проблема селективного управления кровообращением и составляет содержание сегод­няшнего, третьего этапа исследований интраоперационной гемодинамики.


2.2. Гемодинамический профиль операции и анестезии


Традиционно основной опасностью принято считать нестабильность гемодинамики во время операции и анестезии. Показано, например, что она повышает частоту повторных периоперационных инфарктов миокарда [924], послеоперационной сердечной [409] и почечной [382] недостаточности. на что понимать под стабильностью? С одной стороны, даже без внешних возмущающих воздействий переменные режима кровообращения имеют тенденцию к спонтан­ным флюктуациям [1573, 1321]; вероятно, это так же нормально, как вариабельность ритма сердца. С другой стороны, абсолютная стабильность гемодинамики, т.е. полное отсутствие дрейфа показателей, несмотря на меняющиеся по ходу операции условия, заставит предпола­гать патологию даже самых строгих своих поклонников. Внедрение в клинический обиход понятия адаптации заставило говорить о стресс-норме интраоперационного гемодинамического ответа [47]. Однако пока это представление не отли­чается конкретностью и мало что дает практическому врачу. Не будем повторять сказанное ранее о гемодинамических эффектах анестетиков, гипнотиков и аналгетиков. Подчеркнем лишь, что если реакции ОПСС на индукцию общей анестезии могут быть разнонаправленными, то повышения МОК не вызывает ни одно из используемых сегодня сочетаний препаратов. Для регионарной анестезии, напротив, типичен подъем МОК, сменяю­щийся его падением в случае блокирования симпатической иннервации сердца или индукции общей анестезии на фоне блока.

Помимо препаратов собственно анестезии, существенными гемодинамическими эффектами обладают также многие другие средства, используемые по ходу операции. Так, гепарин может вызывать выраженную вазодилатацию со снижением АД [882], гидрокарбонат натрия увеличи­вает МОК за счет как УОК, так и ЧСС, заметно снижая ОПСС [826], резкие гемодинамические эффекты нередко вызывает декураризация [1053] и т.д. Влияние препаратов, используемых во время анестезии для гемодинамической коррекции, специально разбирается далее в разде­ле 2.3.

Одним из наиболее мощных возмущающих воздействий является интубация — более сильный ноцицептивный стимул, чем разрез кожи [846]. (Мы сознательно избегаем здесь термина "боль", вкладывая в это понятие единство вегетативных, эмоциональных и двигательных реакций на повреждение). В результате не только на фоне прямой ларингоскопии, на и при использовании фибробронхоскопа нарастают ОПСС, ЧСС и САД, а УОК снижается [11, 482, 539, 845, 1000, 1346]. Эти реакции особенно опасны при сопутствующей сердечно-сосудистой патоло­гии [889]. По данным разных авторов, они эффективно блокируются эсмололом [539, 573], комбинацией эсмолола с лидокаином [871], альфентанилом [1000] и фентанилом [845, 998, 1420, 1602].

Огромную роль в формировании гемодинамики играет операционное положение. Клиничес­кие аспекты этого вопроса подробно разобраны в кандидатской диссертации и одной из пер­вых монографий А.П. Зильбера (1961, [82]), а детальный анализ нормальной физиологии постуральных реакций дан позднее Л.И. Осадчим (1982, [146]). Широко освещен механизм влияния на кровообращение искусственной вентиляции легких внутренним способом: венозный возврат при этом снижается тем больше, чем выше противодей­ствующее ему среднее внутригрудное давление в течение дыхательного цикла [83, 197, 408, 1213, 1364]. Сходный феномен падения венозного возврата, пропорционального внутрибрюшному давлению, отмечается при лапароскопии [418, 792, 1411, 1630]. Ответы гемодинамики на отклонения газового состава и КОС крови подчиняются логике метаболической целесообразности [392, 1594]. Интересны конкурентные взаимоотношения меж­ду центральным и периферическим ответом на гиперкапнию: периферический вазомоторный ответ, диктуемый локальными метаболическими задачами, заключается в вазодилатации, тогда как центральные механизмы регуляции сосудистого тонуса реагируют по неспецифическому стрессовому стереотипу — вазоконстрикцией [67, 1126]. Влияние на гемодинамику хирургических манипуляций с тканями зависит от ряда факторов:

а) богатства и спектра иннервации зоны вмешательства и, в частности, наличия здесь афферентов конкретных вегетативных рефлексов [17, 60, 104, 133, 394, 495, 590],

б) эндокрин­ной активности мобилизуемых тканей [90, 139],

в) атравматичности техники хирурга.

Почти в каждой области большой хирургии, однако, существуют свои специфические "эталоны стрес­са" — стимулы, гемодинамическая реакция на которые не блокируется даже максимальными дозами аналгетиков. В сердечно-сосудистой хирургии такими эталонами являются стернотомия и пережатие устья аорты [928]; классической моделью гипертензивного ответа может служить мобилизация феохромоцитомы до перевязки центральной вены надпочечника [1280], проктологам известно действие растяжения анального сфинктера и т.д. Существуют хирурги­ческие стимулы, реакция на которые традиционно служит тестом уровня антиноцицептивной защиты. В общей хирургии это разрез кожи, в нейрохирургии роль теста играет введение спиц фиксатора головы [456] и т.д.

Последовательность гемодинамических сдвигов, связанных с кровопотерей и ее возмещени­ем, вряд ли нуждается в описании. Гемодилюция у пациентов любого возраста увеличивает УOK и МОК, на снижает ОПСС [1013, 1558]. Эти гемодинамические сдвиги, однако, не мешают сегодня все шире рекомендовать отказ от гемотрансфузий даже в таких областях, как опера­ции с искусственным кровообращением у детей [1136]. Факторы, характерные для периода выхода из анестезии — восстановление сознания, прекра­щение ИВЛ, дрожь и послеоперационная боль — вместе и по отдельности ведут к повышению VО2, тахикардии и росту АД [6, 924].

Данные о реакциях кровообращения на различные факторы, связанные с операцией и анесте­зией, представлены в табл. 17. Сочетаясь между собой в разных пропорциях и накладываясь на фоновое состояние и реактивность пациента, они и формируют гемодинамический профиль анестезии.

Особую проблему составляют периоперационные осложнения со стороны системы кровооб­ращения. Многие причинные факторы давно ясны и не подвергаются сомнению, например, роль скрытой гиповолемии в формировании послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов [112]: оказалось, что в группе больных, у которых ДЗЛА до операции превышало пос­леоперационный уровень не более чем на 3 мм рт.ст., частота осложнений составила 14%, тогда как в группе с ДЗЛА, меньшим дооперационного уровня более чем на 4 мм рт.ст. - 79% [1641].

Основной интерес сегодня представляют пограничные ситуации между осложнением и тем, что теперь называют «критическим инцидентом» [897, 1278, 1385]. Известное определение А.П. Зильбера (1 984), который видит отличительный признак осложнения в утрате управления физиологической функцией [83], для такого разграничения оказывается недостаточным, поскольку не учитывает значимости клинических последствий. Необходим поиск иных критериев: одним из них могла бы стать, например, необходимость катехоламиновой поддержки гемоди­намики, широко учитываемая сегодня как критерий оценки тяжести и прогноза самых различных критических состояний [263, 275, 740].