Мержоева Замира Магомедовна Одышка и толерантность к физическим нагрузкам у больных с идиопатическим легочным фиброзом 14. 00. 43 Пульмонология диссертация

Вид материала

Диссертация

Содержание Официальные оппоненты Федосеев Анатолий Николаевич 1. Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна. Внедрение в практику. Апробация работы. Объем и структура работы. Основные положения, выносимые на защиту. 2. Методы и материалы исследования Рисунок 1. Отбор больных ИЛФ. 2.2 Дизайн исследования. II этап. Оценка физической работоспособности у больных ИЛФ по данным теста с 6-минутной ходьбой (открытое проспективное исследов III этап. Изучение прогностического веса одышки и параметров, полученных в нагрузочном тесте у больных ИЛФ (открытое ретроспекти Питательный статус Клиническая оценка состояния больных. Количественная оценка одышки Качественная оценка одышки Транскутанное измерение ... Полное содержание

Подобный материал:

• Оценки адаптации к физическим нагрузкам васильков А. А. Южно-Уральский государственный, 78.92kb.
• Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической, 1170.78kb.
• Пособие для врачей Томск 2004 аннотация, 586.47kb.
• Вопросы к экзамену по дисциплине «спортивная физиология», 205.39kb.
• Рабочей учебной программы дисциплины б в. 05. «Физиология физической культуры», 10.21kb.
• «структура питания населения и ее влияние на формирование неинфекционных заболеваний,, 203.36kb.
• Пояснительная записка. Направленность, 154.39kb.
• Характеристика средств и методов восстановления, 296.83kb.
• Остеопороз у взрослых больных муковисцидозом 14. 01. 25 пульмонология, 405.16kb.
• Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул., 514.67kb.

На правах рукописи

Мержоева Замира Магомедовна

Одышка и толерантность к физическим нагрузкам у больных с идиопатическим легочным фиброзом


14.00.43 – Пульмонология


Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Научно-исследовательский институт пульмонологии»

Федерального медико-биологического агентства России


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Авдеев Сергей Николаевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович,

Центральный Научно-исследовательский институт Туберкулеза РАМН

доктор медицинских наук, профессор Федосеев Анатолий Николаевич,

Институт повышения квалификации ФМБА России


Ведущая организация:

ФГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ


Защита состоится «…» …………………….2009 года в .…часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

(105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)


Автореферат разослан «….» ………………….2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Анаев Э.Х.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В течение последнего десятилетия появилось несколько национальных и международных согласительных документов, посвященных проблемам интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) [BTS, 1999; Xaubet et al., 2003; ATS/ERS, 2002; Wells & Hirani, 2008]. Особое внимание в перечне ИЗЛ уделяют идиопатическим интерстициальным пневмониям (ИИП) – клинико-морфологическим формам ИЗЛ, характеризующимся многими сходными чертами (неизвестная этиология болезней, близкие клинические, функциональные, рентгенологические и компьютерно-томографические признаки), однако имеющие достаточное число различий (в первую очередь, морфологические, разные подходы к терапии, различный прогноз) [ATS/ERS, 2000; 2002].

В настоящее время выделяют семь различных форм ИИП, среди которых самой распространенной является идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) [Чучалин, 2000; Шмелев, 2004; Авдеев, 2008]. ИЛФ – медленно прогрессирующее заболевание, при котором проводимая терапия малоэффективна или вообще не имеет эффекта [Rudd et al., 2007]. Поэтому дифференциальная диагностика этого заболевания от других ИЗЛ, прогностически более благоприятных, является первостепенной задачей [Шмелев, 2003].

Прогрессирующая одышка – один из главных симптомов у пациентов с ИЛФ. По мере прогрессирования заболевания, ежедневная активность больных постепенно ухудшается из-за одышки [Gross, 2001]. Таким образом, контроль одышки в повседневной жизни больного представляется важным для повышения качества жизни у больных с ИЛФ [ATS/ERS, 2000]. К сожалению, механизмы возникновения и усиления одышки у больных ИЛФ не нашли должного отражения в отечественной и зарубежной литературе, мало изучены качественные характеристики одышки (язык одышки) [O’Donnell et al., 2002]. Механизмы нарушения физической работоспособности больных ИЛФ также изучены недостаточно, а трактовка результатов нагрузочных тестов противоречива [Solway et al., 2001]. В настоящее время для оценки толерантности больных ИЛФ к физическим нагрузкам чаще всего используется тест с 6-минутной ходьбой (6-MWT) [Eaton et al., 2005]. Снижение уровня насыщения крови кислородом (десатурация) во время теста 6-MWT может иметь высокую прогностическую ценность у пациентов с ИЛФ [Lama et al., 2003].

ИЛФ – заболевание, характеризующееся неблагоприятным прогнозом и высоким уровнем летальности. Средняя выживаемость больных ИЛФ составляет всего 2.5-2.9 лет [Hubbard et al, 1998; Rudd et al., 2007]. Наиболее частой причиной смерти больных является дыхательная недостаточность как естественное следствие прогрессирования заболевания, среди других причин смерти ИЛФ большое значение имеют сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, центральный и периферический рак легкого и другие события [Panos et al., 1990]. Однако продолжительность жизни среди пациентов, страдающих этим заболеванием, колеблется в широких пределах. Выявление факторов, влияющих на прогноз заболевания, является актуальной проблемой [King et al., 2001]. Представляется перспективным изучение простых и доступных в клинической практике показателей – одышки и параметров 6-MWT – в качестве прогностических факторов ИЛФ.


ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить особенности одышки и переносимости физических нагрузок у больных с идиопатическим легочным фиброзом, определить роль функциональных нарушений в их развитии и оценить их прогностическую значимость.


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести качественную и количественную оценку одышки у больных ИЛФ, в условиях обычной жизни и во время нагрузочных тестов, и определить роль функциональных нарушений в развитии одышки у больных ИЛФ.

2. Изучить переносимость физических нагрузок у больных ИЛФ по данным теста с 6-минутной ходьбой.

3. Оценить прогностическую значимость одышки и параметров, полученных в тесте с 6-минутной ходьбой. Провести сравнение этих показателей с другими факторами прогноза ИЛФ.


НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые:

-изучены особенности одышки у больных ИЛФ в условиях обычной жизни и во время нагрузочных тестов, проведено сравнение количественных характеристик одышки при помощи различных шкал (MRC, CRP и Borg), выявлены корреляционные зависимости между шкалами одышки и показателями ФВД и газообмена;

-проведена качественная оценка одышки у больных ИЛФ – «язык одышки», и показано, что наиболее характерными категориями «языка одышки» у больных ИЛФ являются «Я чувствую, что мне не хватает воздуха», «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже» и «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании»;

-выявлено, что характеристики «языка одышки» «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании», «Мое дыхание требует дополнительной работы» и «Мое дыхание требует дополнительного усилия» присутствуют у больных с «терминальными» стадиями ИЛФ (DL_CO≤39%);

-показано, что у больных ИЛФ во время физической нагрузки наблюдается более выраженная десатурация, чем у больных ХОБЛ, и дистанция в 6-MWT у больных ИЛФ имеет высокую корреляционную связь с параметрами легочной механики (FVC и FEV₁) и параметрами газообмена (DL_CO, SpO₂ в конце теста и PaO₂ в покое);

-продемонстрировано, что у пациентов ИЛФ с признаками легочной артериальной гипертензии толерантность к физическим нагрузкам ниже, чем у больных без нее;

-выявлено, что наиболее высокий риск летального исхода больных ИЛФ связан с выраженностью одышки по шкале MRC (относительный риск 2.30), диффузионной способностью легких (относительный риск 0.88), дистанция в 6-MWT (относительный риск 0.75) и SpO₂ в конце 6-MWT (относительный риск 0.84).


Практическая значимость.

Необходимо использовать различные шкалы оценки одышки у больных ИЛФ, т.к. они отражают различные физиологические нарушения. «Язык одышки» значительно дополняет оценку одышки у больных ИЛФ, такие категории как «Я чувствую, что мне не хватает воздуха» и «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже» встречаются более чем у половины больных ИЛФ.

Использование теста 6-MWT позволяет значительно дополнить картину заболевания у больных ИЛФ, для данных больных характерна такая особенность выполнения нагрузочного теста, как выраженная десатурация.

Оценка одышки в условиях обычной жизни и показатели теста 6-MWT являются ценными прогностическими маркерами больных ИЛФ.


Внедрение в практику.

Разработаны и апробированы подходы к ведению больных с ИЛФ. Результаты работы внедрены в работу пульмонологического отделения, блока интенсивной терапии и 1-го терапевтического отделения 57 ГКБ. Результаты данной работы используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами РГМУ и НИИ пульмонологии и слушателями сертификационных курсов ФПДО РГМУ.


Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

-15-м и 16-м Ежегодных Конгрессах Европейского Респираторного Общества, 2005 и 2006 гг. (Копенгаген, Мюнхен);

-15-м, 16-м, 17-м и 18-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания, 2005, 2006, 2007, 2008 гг. (Москва, Санкт-Петербург, Казань, Екатеринбург).

-Научных сессиях ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России 2005, 2006, 2007 и 2008 гг. (Москва);

-Совместном заседании ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздрава РФ в 2009 г. (Москва).


Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК МОН РФ.


Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, иллюстрирована 21 рисунком, содержит 32 таблицы, состоит из введения, глав «обзор литературы», «материалы и методы исследования», «результаты собственных исследований», «обсуждение», «выводы», «практические рекомендации», «приложения». Библиографический указатель содержит 25 отечественных и 126 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.


Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для оценки одышки у больных ИЛФ необходимо использовать различные шкалы одышки, так как они отражают различные физиологические нарушения у больных ИЛФ.
   
2. Качественная оценка одышки («язык одышки») у больных ИЛФ позволяет выявить особенности ощущений одышки, характерные для данного типа заболевания.
   
3. Оценка переносимости физических нагрузок с помощью теста 6-MWT позволяет выявить особенности, характерные для данных больных – более выраженная десатурация при нагрузке, чем при других респираторных заболеваниях.
   
4. Оценка одышки и показателей теста 6-MWT является ценным прогностическим инструментом, так как данные показатели могут быть использованы для предсказания риска летального исхода у больных ИЛФ.
   

2. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России с 2003 по 2007 гг. Протокол исследования был одобрен Этическим Комитетом ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России.


2.1. Пациенты

В исследовании были включены 50 больных ИЛФ, диагноз был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики и был основан на клинико-функциональных критериям ATS и ERS [ATS/ERS, 2000, 2002]. У всех больные с ИЛФ присутствовали все 4 больших критериев и, как минимум, 3 из 4-х малых критериев.

Всего за период с 2003 по 2007 гг. было обследовано 280 больных с ИЗЛ, находящихся на стационарном и амбулаторном обследовании в 57 ГКБ и ФГУ НИИ пульмонологии. В ходе обследования 230 пациентов были исключены из исследования по различным причинам (другие интерстициальные заболевания легких, другие формы ИИП (НИП, ДИП, и др.), системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), гиперчувствительный пневмонит и лекарственно-индуцированные заболевания легких. Из исследования также исключались больные ИЛФ с тяжелой сопутствующей патологией: застойной сердечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, нарушением мозгового кровообращения, неспособность правильно выполнить дыхательный маневр, пациенты. Кроме того, в настоящее исследование не были включены больные с ИЛФ, у которых период наблюдения составил менее 3-х лет, или отсутствовали некоторые данные, необходимые для анализа (рис.1).



Рисунок 1. Отбор больных ИЛФ.


Среди больных с ИЛФ было 36 женщин и 14 мужчин. Средний возраст пациентов составил 58,34±12,00 лет. Длительность заболевания составила 3,97±3,01 лет. Активными курильщиками из них были 10%, 10% были бывшими курильщиками. За время исследования все пациенты получали терапию глюкокортикостероидами (ГКС), цитостатики получали 32 пациента (азатиоприн или циклофосфамид), 12 пациентов получали длительную терапию кислородом.

В качестве группы сравнения в исследование были включены больные с ХОБЛ, наблюдавшиеся в пульмонологическом центре НИИ пульмонологии. Диагноз ХОБЛ подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики [GOLD, 2008]. Все пациенты ХОБЛ отвечали следующим критериям: возраст > 45 лет; стаж курения > 10 пачек/лет; FEV₁ < 80% от должных значений (после теста с бронхолитиком); FEV₁/FVC < 70% от должных значений (после теста с бронхолитиком); РаО₂ > 55 мм рт.ст. (в стабильных условиях, не ранее 4-х недель после обострения). В исследование были включены 50 больных ХОБЛ (41 мужчина, 9 женщин, средний возраст больных – 63.2  9.7 лет, индекс массы тела – 23.9  4.3 кг/м², FEV₁ 44±11% от должных значений, РаО₂ 65±7 мм рт.ст.). Длительность заболевания на момент включения в исследования составила 18.4  11.0 лет, стаж курения – 31.3  17.2 пачек/лет. Большинство больных имели тяжелую и крайне тяжелую форму ХОБЛ по классификации GOLD (III и IV стадии).


2.2 Дизайн исследования.

Исследование состояло из трех этапов (протоколов):

I этап. Количественная и качественная оценка одышки и физической работоспособности у больных ИЛФ (открытое проспективное исследование).

1. Количественная оценка одышки у больных ИЛФ в условиях повседневной активности (MRC, 1985 и CRP, 1989) и во время физической нагрузки (Borg, 1982).

2. Корреляционный анализ шкал одышки между собой и с функциональными параметрами (механика дыхания, газообмен, давление в ЛА).

3. Качественная оценка одышки у больных ИЛФ – «язык одышки» (Simon et al., 1990). Сравнение описаний одышки с другими наиболее распространенными заболеваниями (ХОБЛ).

II этап. Оценка физической работоспособности у больных ИЛФ по данным теста с 6-минутной ходьбой (открытое проспективное исследование).

1. Проведение теста с 6-минутной ходьбой: оценка пройденной дистанции и десатурации, оценка одышки во время физической нагрузки.

2. Корреляционный анализ шкал пройденной дистанции в 6-MWT с функциональными параметрами (механика дыхания, газообмен, давление в ЛА).

III этап. Изучение прогностического веса одышки и параметров, полученных в нагрузочном тесте у больных ИЛФ (открытое ретроспективное исследование).

1. Сравнительная характеристика умерших и выживших больных ИЛФ (за 3-х летний период наблюдения).

2. Оценка факторов прогноза ИЛФ: мультивариантная модель Кокса, ROC-анализ, анализ Каплана-Мейера.


2.3. Измерения.

Оценка клинической картины больных.

Учитывались следующие демографические признаки: возраст больных, пол, индекс массы тела, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет  годы курения/20).

Питательный статус пациентов оценивался по показателю индекса массы тела (body mass index – BMI), который рассчитывался по формуле: BMI= масса тела (кг)/рост² (м²).

Клиническая оценка состояния больных. Оцениваемые признаки: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхательных движений (ЧДД), кашель, изменения ногтевых фаланг.

Количественная оценка одышки у больных ИЛФ проводилась во время повседневной активности по шкале MRC (Medical Research Council) [Mahler et al., 1985] и шкале CRP (Clinical, Radiographic, and Physiologic scoring system) [Becklake, 1984; Watters et al., 1986] и во время физической нагрузки пол шкале Borg [Borg, 1982].

Шкала одышки MRC – градации данной шкалы от 0 до 4 баллов (0 баллов – одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузке; 4 балла - одышка при минимальной физической активности) [Mahler et al., 1985].

Шкала одышки CRP была специально адаптирована для больных с ИЗЛ. Градации шкалы – от 0 до 20 баллов (0 баллов – диспное отсутствует после 30 минут выраженной физической нагрузки; 20 баллов – одышка в покое) [Watters et al., 1986].

Шкала Borg имеет 10-бальную градацию со словесным описанием тяжести одышки (0 – нет одышки; 10 – очень, очень тяжелая одышка) [Borg, 1982]. Оценка одышки по данной шкале у больных ИЛФ проводили непосредственно перед 6-MWT (т.е. в состоянии покоя) и в конце теста с 6-MWT (т.е. на высоте физической нагрузки) [Чикина, 2006].

Качественная оценка одышки у больных ИЛФ проводилась при помощи адаптированного опросника «язык одышки» [Simon et al., 1990, Elliott et al., 1991; Чучалин, 2004; Абросимов, 2004], в нем представлено 15 описаний ощущения одышки. Пациенту предлагался список из 15 фраз (стандартные характеристики), описывающих одышку, и просили выбрать те из них, которые лучше всего соответствовали его ощущениям при некомфортном дыхании.

Всем больным проводился тест с 6 минутой ходьбой (6-МWT) проводился в соответствии со стандартными протоколами [Enright & Sherill, 1998]. Пациенты были проинструктированы о целях теста, им было предложено ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам было разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако, они должны были возобновить ходьбу, когда они сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешалось подбадривать больных фразами «Все идет хорошо», «Продолжайте в том же темпе». Перед началом и в конце теста оценивались SpO₂, PaO₂, PaCO₂, одышку по шкале Borg [Enright & Sherill, 1998].

Транскутанное измерение насыщения гемоглобина артериальной крови проводилось при помощи портативного пульсоксиметра «Burdick - Model 100» (Burdick, Inc. Milton, Wisconsin, США).

Газовый анализ артериальной крови проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе «Bayer Rapid» (Bayer, Германия). Забор крови осуществлялся путем пункции лучевой артерии гепаринизированным шприцем.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой «поток-объем», показателей спирометрии, общей плетизмографии, диффузионного теста с использованием оборудования и программного обеспечения фирмы Sensor Medics (The CardioPulmonary Care Company, USA). Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. При анализе ФВД использовались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV₁), отношение FEV₁/FVC, общая емкость легких (TLC), остаточный объем (RV), диффузионная способность легких (DL_CO), удельная диффузия (DLCO/V_А). Оценку полученных результатов проводили при сопоставлении данных с должными величинами, рассчитанные по формулам Европейского Сообщества Стали и Угля, 1993 [Quanqer et. al., 1993; Cotes et al., 1993].

Для проведения БАЛ руководствовались рекомендациями Европейского Респираторного Общества [Kleich & Hutter, 1990]. Забор лаважной жидкости проводился из средней доли правого легкого. Через канал бронхоскопа дробно вводили 150-200 мл физиологического раствора, последовательно аспирируя жидкость в химически чистую силиконовую пробирку. Полученную жидкость охлаждали на льду, фильтровали через марлю. Клеточную суспензию отмывали 2 раза в сбалансированном солевом растворе Хенкса или 199 в культуральной среде и центрифугировали в течение 10 минут при 1000 об/мин. Затем в камере Горяева пробирочным методом определяли число клеток в 1 мл БАС и их жизнеспособность. После чего проводился подсчет различных клеточных элементов на 300 клеток в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Определение альвеолоцит-специфического муцинового антигена 3EG5 (альвеоломуцина) сыворотки проводилось методом иммуно-ферментного анализа при помощи реагентов фирмы ХЕМА (Москва, Россия) [Avdeeva, 2007; Авдеева и кол., 2008].

Оценка гемодинамики (в том числе и измерения давления в легочной артерии) проводилась методом Допплер-эхокардиографии на ультразвуковых анализаторах Logic-500 (General Electric, США) и Esaote Megas (Biomedica, Италия).

Компьютерная томография легких пациентов с ИЛФ проводилось на спиральном компьютерном томографе «SOMATOM Emotion» (General Electric, США) толщина среза – 5 мм, pitch – 1,5. Использовался алгоритм высокого разрешения. Стандартная КТ выполнялась при физических параметрах: величина экспозиции 170 мАс, напряжение 140 кВ. Толщина томографического среза 10 мм, шаг стола (расстояние между срезами) 5 мм, стандартный алгоритм реконструкции, основное окно (уровень/ширина) – 700/1000 HU, вспомогательные окна (уровень/ширина) – 600/1500 HU при плевролегочных изменениях, +40/500 HU для изучения средостения. Высокоразрешающая КТ имела следующие физические параметры: 140 кВ/240 мА, время сканирования 2 с. Толщина среза 0,1 см, высокоразрешающий (костный) алгоритм реконструкции, прицельная реконструкция измененного участка легочной ткани с ограничением зоны интереса, основное окно (уровень/ширина) – 700/1000 HU, вспомогательные окна (уровень/ширина) – 600/1500 HU при плевролегочных изменениях, + 40/ 500 HU для изучения средостения. Количественная оценка КТ-изменения легких проводилась при помощи шкале Kazerooni, в которой подсчитывали интерстициальные и альвеолярные изменения легких [Kazerooni et al., 1997].