Мержоева Замира Магомедовна Одышка и толерантность к физическим нагрузкам у больных с идиопатическим легочным фиброзом 14. 00. 43 Пульмонология диссертация

Вид материала

Диссертация

Содержание 2.4. Статистический анализ. 3.1. Характеристика больных ИЛФ. Таблица 1. Характеристика обследованных больных ИЛФ (n=50). Таблица 2. Основные клинические симптомы (кроме одышки). Таблица 3. Цитологическое исследование БАЛ (n=24). Таблица 4. КТ-признаки больных ИЛФ (n=50). Таблица 5. Бальная оценка КТ-изменений у больных ИЛФ (n=50). 3.2. Оценка одышки у больных ИЛФ. Шкала одышки Рисунок 2. Корреляция между одышкой, оцененной с помощью разных шкал у больных с ИЛФ. Таблица 7. Корреляция между клиническими, функциональными параметрами и шкалами диспноэ по шкалам MRC, CRP и Borg. Шкалы одышки 3.2.2. Качественная оценка одышки («язык одышки»). Рисунок 3. Качественная оценка одышки у больных ИЛФ («язык одышки»). Категория (описание) ощущения

Подобный материал:

• Оценки адаптации к физическим нагрузкам васильков А. А. Южно-Уральский государственный, 78.92kb.
• Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической, 1170.78kb.
• Пособие для врачей Томск 2004 аннотация, 586.47kb.
• Вопросы к экзамену по дисциплине «спортивная физиология», 205.39kb.
• Рабочей учебной программы дисциплины б в. 05. «Физиология физической культуры», 10.21kb.
• «структура питания населения и ее влияние на формирование неинфекционных заболеваний,, 203.36kb.
• Пояснительная записка. Направленность, 154.39kb.
• Характеристика средств и методов восстановления, 296.83kb.
• Остеопороз у взрослых больных муковисцидозом 14. 01. 25 пульмонология, 405.16kb.
• Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул., 514.67kb.

2.4. Статистический анализ.

Все численные данные представлены как mean ± SD (или medain, 25-75% при ненормальном распределении). Достоверность различий одноименных показателей внутри одной группы определяли при помощи парного t-критерия Student и парного критерия Wilcoxon. Достоверность различий количественных показателей между несвязанными группами определялись при помощи непарного t-критерия Student и критерия Mann-Whitney U test (при ненормальном распределении), качественные различия между группами – при помощи теста ² с поправкой Yates для пропорций или Fisher's exact test (при численных значениях < 5). Анализ связи признаков проводилась при помощи метода ранговой корреляции по Spearman. Различие выживаемости между группами больных оценивалась при помощи кривых Kaplan-Meier и Log-Rank test. Для анализа влияния различных факторов летальность использовалась пропорциональная модель Сох, сначала унивариантный анализ, а затем мультивариантный анализ (включались только параметры с р<0.05 по данным унивариантного анализа). Для определения диагностической ценности предикторов летального исхода был использован ROC-анализ. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакетов прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc.» и «SPSS for Windows, Release 13».

3. Результаты собственных исследований

3.1. Характеристика больных ИЛФ.

В исследование было включено 50 больных с диагнозом «идиопатический легочный фиброз», которые находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГКБ №57 (клиническая база НИИ пульмонологии) или наблюдались амбулаторно. Среди них женщин было 36 (72%), мужчин – 14 (28%) человек. Средний возраст больных составил 58,312,0 лет. Длительность заболевания составила 3,973,0 лет. Активными курильщиками были 10 пациентов (20%) с индексом курения 25,09,7 пачка/лет. Характеристика обследованных пациентов по полу, возрасту, нутритивному статусу, длительности болезни, статусу курения приведена в таблице 1. Большинство пациентов имели сопутствующие заболевания. Среди них часто встречались ИБС (54%), артериальная гипертензия (62%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (20%).


Таблица 1. Характеристика обследованных больных ИЛФ (n=50).

Показатель	meanSD	Range
Пол, мужчины/женщины	14/36	
Возраст, лет	58,3412,00	4078
BMI, кг/м2	26,124,13	1935
Длительность заболевания, лет	3,973,01	110
Курильщики, n (%)	10 (20%)
Стаж курения, пачка/лет	25,009,69	040
ЧД, мин-1	23,725,29	1634
ЧС, мин-1	82,4213,20	67105
АДс, мм рт.ст.	128,510.60	110130
АДд, мм рт.ст.	75,39,8	6080
SpO2, %	93,024,05	8097
6-MWT, метры	411,4±17,7	80650
РаO2, мм рт.ст.	71,95±4,74	5490
FVC, %	75,93±5,30	26,7153,2
FEV1, %	74,50±4,83	26,3145,2
DLCO, %	47,82±1,20	1675,5
DLCO SB/Va, %	63,63±8,77	1,056,41
RV, %	98,29±17.55	74,6198,2
TLC, %	82,32±18,46	44,2134,7
Альвеоломуцин, Ед/мл	124,7657,45	11200

BMI – индекс массы тела, ЧСС – частота сердечных сокращений, ЧД – частота дыхания, Borg – визуально шкала одышки, SрО₂ – насыщение артериальной крови кислородом, PaO₂ – парциальное насыщение артериальной крови кислородом, АД – артериальное давление, 6-MWT – тест с 6-мин ходьбой, MRC – шкала оценки одышки, CRP – шкала одышки, специально адаптированная для больных с ИЛЗ, TLC – общая емкость легких, FVC – форсированная жизненная емкость легких, FEV₁ – объем форсированного выдоха за 1 секунду, DL_CO – диффузионная способность легких, RV – остаточный объем.

Основной жалобой у всех больных являлась одышка различной степени тяжести. Другими жалобами были преимущественно сухой кашель (72%), с выделением мокроты и кровохарканьем у 4 (8%) пациентов (табл.2). Указания на повышение температуры тела в дебюте заболевания отмечалось почти у четверти больных (24%), заметную общую слабость отмечал каждый второй пациент (52%). Барабанные палочки наблюдались у 40% больных, крепитация в легких выслушивалась у 84% (42) больных (табл.2).


Таблица 2. Основные клинические симптомы (кроме одышки).

Симптом	n	%
Кашель	36	72
Слабость	26	52
Эпизоды лихорадки (выше 37.0 0С)	12	24
Кровохарканье	4	8
Крепитация	42	84
«Барабанные палочки»	33	66

У 24 пациентов была проведена бронхоскопия с исследованием БАЛ (табл.3). При проведении БАЛ преобладали в цитограмме макрофаги, в меньшей степени нейтрофилы. Данные бронхоальвеолярного лаваша имели значение для назначения терапии и оценки ее эффективности.


Таблица 3. Цитологическое исследование БАЛ (n=24).

Клетки	Макрофаги	Лимфоциты	Нейтрофилы	Эозинофилы
%	49,73±27,32	6,79±6,32	33,50±31,96	6,00±4,06

У всех больных с ИЛФ оценивали степень выраженности фиброзно-воспалительных изменений при помощи КТВР. У 44 пациентов выявили сотовое легкое и ретикулярные изменения, в одном случае наблюдалось только сотовое легкое, в трех случаях наблюдалось сотовое легкое и «матовое стекло», в двух случаях сотовое легкое и консолидация (табл.4).


Таблица 4. КТ-признаки больных ИЛФ (n=50).

КТ-признаки	n
Общее число больных	50
Сотовое легкое + «матовое стекло»	3
Сотовое легкое + консолидация	2
Сотовое легкое + ретикулярные изменения	44
Сотовое легкое	1

В таблице 5 приведены данные полученные в результате проведения бальной оценки КТ изменений у больных с ИЛФ по Kazerooni (1997).


Таблица 5. Бальная оценка КТ-изменений у больных ИЛФ (n=50).

КТ-изменения по Kazerooni (1997)	Баллы
Альвеолярный счет, баллы	1.64±0.78
Интерстициальный счет, баллы	1.91±0.67
Общий счет, баллы	3.55±0.73

3.2. Оценка одышки у больных ИЛФ.

Основной жалобой пациентов ИЛФ была одышка различной степени выраженности (табл.6). Одышка оценивалась по различным шкалам: одышка по шкале СRP – 6,983,96 баллов; одышка по шкале MRC – 2,560,88 баллов; одышка по шкале Borg до 6-MWT – 0,40,86 баллов, одышка по шкале Borg после 6-MWT – 3,081,04 баллов. Корреляция между одышкой, оцененной по разным шкалам, представлена на рисунке 2. Наибольшая корреляция отмечена между шкалами одышки СRP и MRC (r=0,66; p<0,001).


Таблица 6. Оценка одышки у больных ИЛФ.

Шкала одышки	Баллы
СRP	6,983,96
MRC	2,560,88
Borg в покое	0,460,86
Borg в конце 6-MWT	3,081,04

Рисунок 2. Корреляция между одышкой, оцененной с помощью разных шкал у больных с ИЛФ.


Корреляция шкал одышки с функциональными параметрами представлена в таблице 7. Обращает на себя внимание, что все шкалы одышки умеренно коррелировали с такими функциональными параметрами, как FEV₁, FVC и SpO₂. Одышка по шкале MRC имела наибольшую корреляцию с параметрами PaO₂, DL_CO и пройденной дистанцией в 6-MWT. Одышка по шкале CRP имела наибольшую корреляцию с параметрами ЧД и TLC. Одышка по шкале Borg (в конце теста 6-MWT) лучше всего коррелировала с параметрами оксигенации PaO₂ и SpO₂. Таким образом, различные шкалы одышки могут отражать различные физиологические нарушения у больных ИЛФ: шкалы СRP и MRC тесно связаны как с параметрами оксигенации, так и с параметрами легочной механики (TLC), а шкала Borg – c параметрами оксигенации, причем, наилучшая корреляция отмечена с параметром десатурации во время физической нагрузки (r=0,71, p<0,001).


Таблица 7. Корреляция между клиническими, функциональными параметрами и шкалами диспноэ по шкалам MRC, CRP и Borg.

Шкалы одышки	MRC		CRP		Borg
Корреляция	r	р	r	р	r	р
РаCO2	NS	NS	NS	NS	NS	NS
РаO2	-0,59	<0,001	-0,44	<0.001	-0,55	<0,001
SpO2	-0,55	<0,001	-0,55	<0.001	-0,52	<0.001
SpO2	0,44	<0,001	0,42	0.001	0,71	<0.001
ЧД	0.54	<0,001	0.64	0.001	NS	NS
FEV1 (%)	-0,45	<0,001	-0,38	0,001	-0,36	0,01
FVC (%)	-0,50	<0,001	-0,38	0,001	-0,47	<0.001
TLC (%)	-0.58	0,007	-0.56	<0.001	-0,28	0,06
DLCO, %	-0,69	<0,001	-0,54	<0.001	-0,48	<0,001
6-MWT	-0,69	<0,001	-0,50	<0.001	-0,46	<0.001
Альвеоломуцин	0,41	0,01	0,32	0,04	NS	NS
СДЛА	0,42	<0,001	NS	NS	0,31	0,03

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии, 6-MWT – тест с 6-мин ходьбой, TLC - общая емкость легких, FVC - форсированная жизненная емкость легких, FEV₁ - объем форсированного выдоха за 1 секунду, DL_CO -диффузионная способность легких.


3.2.2. Качественная оценка одышки («язык одышки»).

В среднем больные ИЛФ выбрали 4,3±2,3 характеристик одышки (а больные ХОБЛ – 3,9±2,1 характеристик). Пациенты с ИЛФ наиболее часто описывали свою одышку как «Я чувствую, что мне не хватает воздуха» (70%), «Я чувствую необходимость вдохнуть глубже» (52%), реже «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании» (36%). Пациенты с ХОБЛ отмечали в 78% «нехватку воздуха», и в 76% случаях, что их дыхание «требует дополнительной работы». Достоверные различия между больными ИЛФ и ХОБЛ были выявлены по 6-ми категориям одышки (рис.3).



Рисунок 3. Качественная оценка одышки у больных ИЛФ («язык одышки»).


Таблица 8. «Язык одышки» у больных с «далекозашедшими стадиями» и более легким течением ИЛФ.

Категория (описание) ощущения	ИЛФ (DLCO≤39%) N=36	ИЛФ (DLCO>39%) N=14	р
1.Мое дыхание поверхностное	7 (19%)	3 (21%)	0.813
2.Я чувствую необходимость вдохнуть глубже	18 (50%)	8 (57%)	0.890
3.Моя грудная клетка сдавлена	0 (0%)	1 (7%)	0.621
4.Мое дыхание требует дополнительного усилия	8 (22%)	0 (0%)	0.135
5.Я чувствую, что мне не хватает воздуха	22 (61%)	13 (93%)	0.063
6.Я чувствую, что мое дыхание останавливается	1 (3%)	1 (7%)	0.926
7.Мне трудно выдохнуть	1 (3%)	0 (0%)	0.621
8.Моя грудная клетка заложена	0 (0%)	1 (7%)	0.621
9.Мое дыхание требует дополнительной работы	8 (22%)	0 (0%)	0.135
10.Я ощущаю удушье	1 (3%)	0 (0%)	0.621
11.Мне трудно вдохнуть	5 (14%)	2 (14%)	0.676
12.Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании	17 (47%)	1 (7%)	0.020
13.Мое дыхание тяжелое	1 (3%)	1 (7%)	0.923
14.Я чувствую, что мое дыхание частое	5 (14%)	3 (21%)	0.823
15.Я чувствую свое трудное дыхание	2 (6%)	1 (7%)	0.652

Мы сравнили характеристики языка у больных с «далекозашедшими стадиями» ИЛФ (DL_CO≤39%) [Egan et al., 2005] и у больных с более легким течением ИЛФ (соотношение больных 36 и 14). Оказалось, что данные две группы больных достоверно различались между собой по такой категории одышки как «Я чувствую, что нуждаюсь в большем дыхании» (47% против 7%, р=0.020) (табл.8). Также следует отметить, что ни у одного из больных ИЛФ с DL_CO>39% не было отмечено таких характеристик одышки, как «Мое дыхание требует дополнительной работы» (22% против 0%, р=0.135) и «Мое дыхание требует дополнительного усилия» (22% против 0%, р=0.135) (табл.8).