Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика 14. 01. 24 трансплантология и искусственные органы 14. 00. 30 эпидемиология
| Вид материала | Автореферат |
- Анализ факторов риска и пути оптимизации выживаемости реципиентов серца. 14. 00., 1258.69kb.
- Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого, 451.94kb.
- Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
- Патология почек в материале нулевых и одночасовых биоптатов аллотрансплантатов (гистологическое, 424.62kb.
- Особенности липидного обмена у больных с вирусным гепатитом с в терминальной стадии, 278.64kb.
- Применение композиционного материала «эластопоб»- ар при лечении грыж брюшной стенки, 330.27kb.
- Атеросклероз: эпидемиология, факторы риска, этиология, патогенез, клиника и диагностика, 225.03kb.
- Эпидемиология, этиопатогенез, клиника, исходы и профилактика юшко, 309.56kb.
- «Использование мезенхимальных стволовых и прогениторных клеток костного мозга для разработки, 353.33kb.
- Лекции для студентов 6 курса медико-профилактического факультета на 2011-2012 учебный, 14.02kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у реципиентов солидных органов и больных кардиохирургического профиля.
Результаты сравнительного анализа частоты гнойно-септических инфекций при проведении высокотехнологичных кардиохирургических операций и трансплантаций сердца представлены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2. Уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у больных кардиохирургического профиля за период 2000.– 2009 гг.
| Годы | Количество операций с ИК | Гнойно-септические инфекции | |
| Количество ГСИ | % от количества операций | ||
| 2000 | 502 | 45 | 9,0 |
| 2001 | 504 | 95 | 18,8 |
| 2002 | 445 | 47 | 10,6 |
| 2003 | 535 | 39 | 7,3 |
| 2004 | 551 | 103 | 18,7 |
| 2005 | 580 | 93 | 16,1 |
| 2006 | 600 | 76 | 12,7 |
| 2007 | 655 | 39 | 6,0 |
| 2008 | 666 | 23 | 3,5 |
| 2009 | 739 | 28 | 3,8 |
| Всего за 2000-2009 гг. | 5777 | 588 | 10,2 |
Таблица 3. Динамика ГСИ за 15-летний период наблюдений.
| Годы | Количество операций с ИК | Гнойно-септические инфекции | |
| Количество ГСИ | % от количества операций | ||
| 1994-1998 | 2219 | 405 | 18,3 |
| 1999-2003 | 2487 | 268 | 10,8 |
| 2004-2009 | 3791 | 362 | 9,5 |
Анализ данных многолетних исследований убедительно свидетельствует о том, что эффективность работы стационара прямо зависит от частоты и тяжести развития послеоперационных гнойно-септических инфекционных осложнений. Показатели частоты и тяжести ГСИ оказывают существенное влияние, прежде всего, на уровень госпитальной летальности (Табл. 4, 5).
Таблица 4. Показатели послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 – 2009 гг.
| Годы | Количество операций с ИК | Послеоперационная летальность | |
| Общее число случаев летальности | % от количества операций | ||
| 2000 | 502 | 56 | 11,2 |
| 2001 | 504 | 43 | 8,5 |
| 2002 | 445 | 38 | 8,5 |
| 2003 | 535 | 37 | 6,9 |
| 2004 | 551 | 49 | 8,9 |
| 2005 | 580 | 60 | 10,3 |
| 2006 | 600 | 51 | 8,5 |
| 2007 | 655 | 45 | 6,9 |
| 2008 | 666 | 45 | 6,8 |
| 2009 | 739 | 41 | 5,5 |
Таблица 5. Показатели послеоперационной летальности за 15-летний период наблюдений.
| Годы | Количество выполненных операций | Послеоперационная летальность | |
| Число случаев летальности | % от количества операций | ||
| 1994-1998 | 2219 | 210 | 9,5 |
| 1999-2003 | 2487 | 211 | 8,5 |
| 2004-2009 | 3791 | 291 | 7,7 |
Анализ данных, полученных в ходе эпидемиологического анализа, свидетельствуют о том, что уровень послеоперационной летальности зависит от частоты встречаемости гнойно-септических инфекций.
Значимость развития послеоперационной инфекции для величины показателя общей послеоперационной летальности отчетливо выявляется при анализе структуры летальности, а именно при выделении показателей ранней и госпитальной летальности. Показано, что показатель ранней летальности (на операционном столе или в течение суток после проведения операции), уровень которой не связан с развитием бактериальной инфекции, за последние 10 лет составил 32,5%. от уровня общей летальности. (Табл. 6).
Таблица 6. Структура показателей послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 – 2009 гг.
| Показатели летальности | послеоперационная летальность | % от числа оперированных пациентов (5777) | |
| Число случаев | % от числа случаев послеоперационной летальности | ||
| Общая | 465 | 100% | 8,0% |
| Ранняя* | 151/465 | 32,5% | 2,6% |
| Госпитальная** | 314/465 | 67,5% | 5,4% |
* – включены пациенты с длительностью послеоперационного койко-дня ≤ 1.
** – включены пациенты с длительностью жизни более 1 дня после операции.
Результаты анализа структуры послеоперационной летальности показывают, что основной вклад в величину показателя общей летальности вносит госпитальная летальность. В табл. 7 представлены данные, отражающие роль инфекционных осложнений в развитии госпитальной летальности
Таблица 7. Уровень и структура показателей послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 – 2009 гг.
| Годы | Кол-во операций с ИК | Послеоперационная летальность (общее кол-во) | Количество случаев госпитальной летальности без инфекции (%) | Количчество случаев госпитальной летальности, ассоциированной с инфекцией (%) |
| 2000 | 502 | 43 | 21 (48,8%) | 22 (51,2%) |
| 2001 | 504 | 30 | 8 (26,7%) | 22 (73,3%) |
| 2002 | 445 | 22 | 9 (40,9%) | 13 (59,1%) |
| 2003 | 535 | 25 | 14 (56,0%) | 11 (44,0%) |
| 2004 | 551 | 37 | 7 (18,9%) | 30 (81,1%) |
| 2005 | 580 | 44 | 9 (20,5%) | 35 (79,5%) |
| 2006 | 600 | 34 | 10 (29,4%) | 24 (70,6%) |
| 2007 | 655 | 31 | 11 (35,5%) | 20 (64,5%) |
| 2008 | 666 | 21 | 10 (47,6%) | 11 (52,4%) |
| 2009 | 739 | 27 | 15 (55,6%) | 12 (44,4%) |
| Всего за 2000–2009 гг. | 5777 | 314/5777 (5,4%) | 114 (36,3%) | 200 (63,7%) |
Согласно полученным данным, за последние десять лет 63,7% случаев госпитальной летальности ассоциированы с развитием инфекции. Иными словами, летальность на фоне развития послеоперационной инфекции составляет основную часть от общего показателя послеоперационной летальности. Наш опыт показывает, что оптимизация ведения послеоперационного периода должна быть ориентирована на необходимость использования всего арсенала мер предупреждения развития гнойно-септических инфекций, и в частности, требует использования современных реанимационных технологий при ведении пациентов, относящихся к группе риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.
Известно, что лечение госпитальных инфекций и в современных условиях на фоне применения различных, разрешенных к применению или вновь созданных схем антибиотиков последнего поколения остается проблематичным. Анализ клинического течения инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде, проведен с использованием показателя тяжести инфекции (ТИ), рассчитанного как соотношение количества пациентов, умерших на фоне инфекционного осложнения, к количеству пациентов с послеоперационной инфекцией (Табл. 8, 9). Результаты показали, что смертность в группе пациентов с ГСИ в разные годы остается достаточно высокой, от 48,9% до 23,2%.
Таблица 8. Динамика тяжести течения гнойно-септических инфекций за период наблюдения 2000-2009 гг.
| Год | Количество операций с ИК | Уровень ГСИ | Тяжесть инфекции (ТИ)* |
| 2000 | 502 | 45/502 (9,0%) | 22/45 (48,9%) |
| 2001 | 504 | 95/504 (18,8%) | 22/95 (23,2%) |
| 2002 | 445 | 47/445 (10,6%) | 13/47 (27,7%) |
| 2003 | 535 | 39/535 (7,3%) | 11/39 (28,2%) |
| 2004 | 551 | 103/551 (18,7%) | 30/103 (29,1%) |
| 2005 | 580 | 93/580 (16,1%) | 35/93 (37,6%) |
| 2006 | 600 | 76/600 (12,7%) | 24/76 (31,6%) |
| 2007 | 665 | 39/665 (6,0%) | 20/39 (51,3%) |
| 2008 | 666 | 23/666 (3,5%) | 11/23 (47,8%) |
| 2009 | 739 | 28/739 (3,8%) | 12/28 (42,9%) |
| Всего за 2000–2009 гг. | 5777 | 588/5777 (10,2%) | 200/588 (34,0%) |
Таблица 9. Динамика тяжести течения гнойно-септических инфекций у больных кардиохирургического профиля за 15-летний период наблюдения.
| Годы | Кол-во операций | Кол-во ГСИ | Тяжесть инфекции (ТИ) |
| 1994-1998 | 2219 | 405 | 89/405 (22,0%) |
| 1999-2003 | 2487 | 268 | 82/268 (30,6%) |
| 2004-2009 | 3791 | 362 | 132/326 (36,5%) |
Заключение к разделу
Гнойно - септические инфекционные осложнений из года в год являются одной из существенных причин послеоперационной летальности у пациентов кардиохирургического профиля, оперированных в условиях искусственного кровообращения, в том числе реципиентов донорского сердца. Развитие случаев послеоперационной инфекции госпитального периода существенно снижает результативность проводимых операций.
Несмотря на использование антибиотиков последних поколений и иных лекарственных и нелекарственных средств лечения послеоперационных осложнений, летальность в группах пациентов с гнойно-септическими инфекциями на протяжении последних 15 лет остается достаточно высокой и, что особенно важно, не имеет тенденции к снижению.
Возбудители послеоперационных инфекций. Этиология и устойчивость к антибиотикам.
Изучение этиологической структуры возбудителей является важнейшим сегментом в решении проблемы предупреждения ГСИ, в частности вопросов снижения заболеваемости ГСИ, выявления пациентов группы риска, вопросов ранней диагностики и своевременного выявления пациентов и ПМН, контаминированных госпитальными штаммами, а также вопросов эффективного лечения тяжелых форм ГСИ. Результаты, полученные при проведении многофакторного анализа имеющихся данных, свидетельствуют в пользу того, что в течение последних 15 лет наблюдения определяющее значение в качестве этиологического агента послеоперационных осложнений у пациентов, прооперированных в условиях ИК, в том числе у реципиентов донорского сердца, имеет грампозитивная флора. Однако, развитие наиболее тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений при всех видах кардиохирургических вмешательств из года в год, вне зависимости от использованных технологий послеоперационного ведения пациентов, связано с грамотрицательными возбудителями (Табл. 10, 11).
Таблица 10. Особенности возбудителя и тяжесть ГСИ за период наблюдения 2000-2009 гг.
| Годы | Количество пациентов с ГСИ | Тяжесть ГСИ | |
| | | Гр (-) микрофлора | Гр (+) микрофлора |
| 2000 | 45 | 5/10 (50,0%) | 17/35 (48,6%) |
| 2001 | 95 | 12/19 (63,0%) | 10/76 (13,0%) |
| 2002 | 47 | 5/10 (50,0%) | 8/37 (22,0%) |
| 2003 | 39 | 2/6 (33,0%) | 9/33 (27,0%) |
| 2004 | 103 | 10/24 (41,7%) | 20/79 (25,3%) |
| 2005 | 93 | 20/30 (66,7%) | 15/63 (23,8%) |
| 2006 | 76 | 6/18 (33,3%) | 18/58 (31,0%) |
| 2007 | 39 | 7/11 (63,6%) | 13/28 (46,4%) |
| 2008 | 23 | 9/17 (52,9%) | 2/6 (33,3%) |
| 2009 | 28 | 11/20 (55,0%) | 1/8 (12,5%) |
знаменатель – общее количество пациентов с ГСИ
числитель – количество умерших пациентов с ГСИ
Таблица 11. Динамика показателя тяжести ГСИ в зависимости от вида возбудителя за период 15-летнего наблюдения.
| Годы | Кол-во операций с ИК | Общая летальность | Тяжесть ГСИ | |
| Гр (-) микрофлора | Гр (+) микрофлора | |||
| 1994-1998 | 2219 | 210 9,5% | 68/171 39,8% | 21/234 9,0 |
| 1999-2003 | 2487 | 211 8,5% | 28/52 53,8% | 54/216 25,0% |
| 2004-2009 | 3791 | 291 7,7% | 63/120 52,5% | 69/242 28,5% |
знаменатель – общее количество пациентов с ГСИ
числитель – количество умерших пациентов с ГСИ
Анализ 1168 случаев ГСИ у пациентов, прооперированных за период с 1991 по 2009 годы (Табл. 12), показал существенное различие в тяжести течения инфекционных осложнений, вызванных различными возбудителями. Уровень летальности в группах с ГСИ, вызванными грамнегативными и грампозитивными микроорганизмами, составил 44% (420 пациентов) и 20,3 % (748 пациентов).
Таблица 12. Зависимость тяжести ГСИ от вида возбудителя за период наблюдения 1991-2009 гг.
| Количество операций с ИК | Гр (-) микрофлора | Гр (+) микрофлора | ||||
| Количество пациентов с ГСИ | Летальность от ГСИ | Тяжесть инфекции, % | Количество пациентов с ГСИ | Летальность от ГСИ | Тяжесть инфекции, % | |
| 9508 | 420 | 185 | 44,0% | 748 | 152 | 20,3% |
Несмотря на то, что этиологическая структура госпитальных инфекций в кардиохирургии высоких технологий в основном представлена грампозитивными микроорганизмами, вопросы результативности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в последние годы становятся все более проблематичными. Ведущими возбудителями инфекций кровотока у всех категорий кардиохирургических пациентов, прооперированных в институте за последние 15 лет, оказались коагулазоотрицательные стафилококки (рис.1).
Рис.1. Спектр возбудителей бактериемий у пациентов кардиохирургического профиля за период 15-летнего наблюдения.
Однако выявленная в ходе проведения исследований из года в год растущая резистентность грамположительных возбудителей к антибиотикам (рис.2), в частности, метициллинрезистентность госпитальных штаммов, сделала даже теоретически трудно решаемой возможность эррадикации стафилококков и, таким образом, снизила потенциальную возможность лечения антибиотиками инфекций кровотока, сепсиса, эндокардитов, пневмоний, инфекций мочевых путей. Резистентность к оксациллину, как основной показатель госпитальности стафилококка, в среднем по стационару в последние годы превышает 80%. Следует учитывать также, что большинство бактериальных видов существуют в виде биопленок, многослойных сообществ, окруженных внеклеточным защитным материалом. Матрикс, состоящий в основном из экзополисахаридов, ограждает бактерии от неблагоприятных воздействий, будь то иммунная защита хозяина или действие антибиотиков. Как показали опубликованные ранее исследования, наилучшей способностью к формированию биопленок обладают эпидермальный стафилококк и синегнойная палочка – наиболее проблемные возбудители для стационаров кардиохирургического профиля.
Рис. 2. Частота выделения из клинического материала множественно антибиотикорезистентных штаммов Гр (+) микрофлоры.
