Особенности липидного обмена у больных с вирусным гепатитом с в терминальной стадии хронической почечной недостаточности и реципиентов почки 14. 00. 41 трансплантология и искусственные органы
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Анализ факторов риска и пути оптимизации выживаемости реципиентов серца. 14. 00., 1258.69kb.
- Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
- Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности, 252.93kb.
- Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением проводящей, 367.14kb.
- Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого, 451.94kb.
- Клинико-морфологические изменения при хронической почечной недостаточности кошек, 349.92kb.
- Патология почек в материале нулевых и одночасовых биоптатов аллотрансплантатов (гистологическое, 424.62kb.
- Применение композиционного материала «эластопоб»- ар при лечении грыж брюшной стенки, 330.27kb.
- Трансплантация сердца, 185.58kb.
- Методические указания для студентов Лечебный факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 863.62kb.
- -
На правах рукописи
РЯБОВА НИНА АЛЕКСЕЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧКИ
14.00.41 – трансплантология и искусственные органы
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2006
Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Росздрава»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук Игорь Сергеевич Комолов
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор
Николай Васильевич Тарабарко
доктор медицинских наук, профессор
Геннадий Александрович Коновалов
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
Государственное предприятие Государственный Научный центр «Институт иммунологии Федерального медико-биологического
агентства» России
Защита диссертации состоится «26» июня 2006г.
в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01
при ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росздрава»
по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава».
Автореферат диссертации разослан «___» мая 2006г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д.208.055.01
доктор медицинских наук, профессор
Ольга Павловна Шевченко
О Б Щ А Я Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А РА Б О Т Ы
Актуальность темы исследования
В настоящее время, несмотря на достижения современной науки и практического здравоохранения, от вирусных заболеваний страдают миллионы людей на всех континентах, поэтому данная проблема привлекает большое внимание ученых всего мира.
Особую опасность представляют инфекции, для которых отсутствуют надежные методы профилактики и лечения. К таким заболеваниям относится хроническая форма вирусного гепатита С (ХГС).
Передающийся парентерально, вирус гепатита С (вГС) считается основной причиной развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы [Weiner A et al., 1990]. Особенностью вГС является его генетическая неоднородность, обусловленная формированием большого числа разных генотипов и субтипов (квазивидов, псевдоштаммов), что, по-видимому, является результатом ускользания не только от иммунного надзора, но и от лечебных препаратов, что обуславливает хронизацию процесса.
В большинстве случаев инфицирование сохраняется на всю оставшуюся жизнь. Поэтому процент зарегистрированных больных накладывается на вновь диагностированные случаи, что объясняет постоянный рост общего числа болеющих хроническим гепатитом С.
Проблема хронического вирусного гепатита С особенно актуальна в трансплантологии в связи с чрезвычайно высокой (до 90%) инфицированностью больных отделений гемодиализа и реципиентов после проведенных трансплантаций органов [Шумаков В.И. и соавт., 1995].
Изучение изменений липидного обмена у больных с вирусным гепатитом С позволит оценить дополнительные риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и повысит эффективность профилактики и терапии.
Исследование особенности течения хронического вирусного гепатита С у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) на программном гемодиализе, связанной с частой элиминацией вируса и низкими вирусными нагрузками, представляет ценность для разработки противовирусной вакцины.
Известно, что высокое содержание гомоцистеина (ГЦ) в плазме крови является дополнительным, независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбообразования [Шевченко О.П. и соавт., 2002] и тХПН сопровождается повышенным уровнем сывороточного гомоцистеина. При этом, наследственный полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTГФР), ведущий к нарушению обмена метионина и цистеина, также является дополнительным фактором повышения этого метаболита у данной категории больных [Graham I.M., et al., 1997].
Изложенное, определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Изучение особенности обмена липидов при хроническом вирусном гепатите С и полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности и реципиентов трансплантированной почки.
Задачи исследования
1. Оценить изменения показателей содержания общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности у больных хроническим гепатитом С без хронической почечной недостаточности, с наличием или отсутствием РНК вируса в сыворотке крови.
2. Изучить особенности липидного обмена у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, инфицированных вирусом гепатита С.
3. Провести сравнительный анализ изменений липидограммы у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности,
инфицированных вирусом гепатита С и пациентов с ишемической болезнью сердца, не инфицированных вирусом.
4. Оценить изменения показателей обмена липидов у реципиентов почки с хроническим гепатитом С до и после трансплантации.
5. Изучить частоту выявлений наследственных дефектов гена метилентетрагидрофолатредуктазы у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Научная новизна результатов исследования
Проведенные исследования позволили установить, что вирусный гепатит С является дополнительным фактором нарушения липидного обмена у больных в тХПН и реципиентов почки. Степень нарушений липидного обмена не зависит от нагрузки РНК вируса гепатита С в сыворотке крови. У больных в тХПН, инфицированных вирусом гепатита С, выявлены наиболее выраженные нарушения спектра обмена липидов по сравнению с реципиентами почки и больными с хроническим гепатитом С без почечной патологии.
Впервые проведены молекулярно-биологические исследования по определению наследственного полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы у инфицированных больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. У 40% потенциальных реципиентов почки обнаружены генетические вариации, ассоциированные с повышением сывороточного гомоцистеина.
Новыми являются данные о высокой частоте гомозиготного носительства аллелей С677Т и А1298С у больных в тХПН. На основании полученных данных высказано предположение об ассоциации полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы с развитием хронической почечной недостаточности.
Практическое значение результатов работы
Проведенные исследования позволили установить, что хронический вирусный гепатит С и полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы в положении 677 и 1298 являются существенными дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбообразования у больных в тХПН и реципиентов почки связанными с нарушениями обмена липидов и гомоцистеина. Эти результаты могут быть использованы для оптимизации ведения данной категории больных.
Внедрение анализа полиморфизма С677Т и А1298С в клиническую практику позволит оценивать генетическую предрасположенность к развитию гипергомоцистеинемии.
Гомозиготный тип носительства аллелей С677Т и А1298С гена метилентетрагидрофолатредуктазы может ассоциироваться с развитием хронической почечной недостаточности.
Реализация результатов работы
Работа выполнена в ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава» (директор – академик В.И.Шумаков) в соответствии с планом научных работ института по теме «Вакцины нового поколения и медицинские диагностические системы будущего».
Результаты проведенных исследований рекомендованы к использованию в практической работе научных и клинических отделений: трансплантологических центров, отделений гемодиализа, в нефрологических и гепатологических отделениях.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась «18» ноября 2005года в ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава».
Основные положения выполненного исследования представлены в докладах и обсуждены:
- на научно-практической конференции Объединенной больницы с поликлиникой МЦ УД Президента РФ, (январь 2003 г);
- на совместном заседании отделений гемосорбции, трансплантации почки и ксенотрансплантации ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава» (октябрь 2003г.);
- на объединенной конференции терапевтического и гепатологического отделений клиники ЗИЛа и кафедры госпитальной терапии Государственного медицинского университета (июнь 2004 г.);
- на научном семинаре отдела иммуногенетики ГНЦ «Института иммунологии ФМБА» России (апрель 2005 г).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в четырех главах, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 26 отечественных и 116 зарубежных источников. Диссертация изложена на 127 страницах, содержит 14 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками.
С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
В настоящей работе представлены результаты проведенных исследований 121 пациента с ХГС: из них 32 больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности на программном гемодиализе и 13 реципиентов трансплантированной почки, 76 пациентов с хроническим гепатитом С без хронической почечной недостаточности. Для сравнительного анализа полученных результатов исследованы липидограммы у 32 больных ИБС с недостаточностью кровообращения II-IV cтепени, не инфицированные вирусом гепатита С и без хронической почечной недостаточности.
Для изучения частоты выявлений полиморфизма гена МТГФР проводилась ДНК-диагностика генетических дефектов у больных в тХПН, инфицированных гепатитом С: 24 пациента - из них 13 с активной и 11 неактивной формой, а также у 23 здоровых лиц.
Сведения о распределении больных в исследованных группах представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных в контрольных группах
| Группы | количество | |
| Исследование обмена липидов | Исследование полиморфизма гена МТГФР | |
| Больные в тХПН на программном гемодиализе инфицированные ХГС | 32 | ХГС РНК ВГС(+) 13 ХГС РНК ВГС(-) 11 |
| Реципиенты почки инфицированные ХГС | 13 | - |
| Больные ХГС РНК ВГС(+)без ХПН | 39 | - |
| Больные ХГС РНК ВГС(-)без ХПН | 37 | - |
| Больные ИБС НК II-IV cтепени без ХГС, без ХПН | 32 | - |
| Здоровые | - | 23 |
| Всего | 153 | 47 |
Возраст наблюдаемых больных составлял от 22 до 50 лет. В связи с бессимптомным началом и стертой клинической картиной заболевания у большинства пациентов, установить точные сроки вирусного заражения не представлялось возможным, поэтому продолжительностью заболевания считали весь период наблюдения за этими больными, начиная с момента первичного обнаружения вируса (антител) в крови. У контрольной группы больных длительность заболевания составляла от 1 года до 5 лет. Из 39 пациентов с активным гепатитом: 27 (69%) имели генотип 1b, 7 (18%) – генотип 2, 5 (13%) – генотип 3а.
Плановое клинико-лабораторное обследование пациентов проводилось в специализированных отделениях и лабораториях ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава».
Основными инструментальными и лабораторными методами исследования являлись: УЗИ печени, биопсия печени, биохимические показатели сыворотки крови, в том числе для определения активности печеночных ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гаммаглутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, а также билирубина, для выявления недостаточности функции почек: креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов. Клинический анализ крови и общий анализ мочи.
Общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) определяли калориметрическим методом с помощью коммерческой тест-системы «Biocon», Германия. Образцы крови для проведения анализа брали спустя 12-14 часов после приема пищи.
Индекс атерогенности (ИА) рассчитывался по формуле, предложенной А.Н. Климовым, К= (ХС-ЛПВП) : ЛПВП.
Выявление форм ХГС. Для диагностики ХГС инфекции были использованы иммуноферментный метод (ELISA) определения антител к отдельным белкам вируса. Специфические IgM и IgG антитела к вГС выявляли с помощью коммерческих наборов ЗАО “Вектор Бест” (Россия).
Полуколичественную оценку содержания РНК ВГС проводили путем постановки гнездовой (nested) полимеразной цепной реакции (ПЦР) с комплементарной ДНК (кДНК) на матрице РНК ВГС путем копирования специфической последовательности молекулы ДНК по опубликованной ранее методике [Малышев В.С., Тоневицкий А.Г. и соавт., 2000]. ПЦР-анализ на присутствие РНК ВГС включал следующие основные этапы: выделение РНК из осадка пробы крови больного, реакция обратной транскрипции для синтеза кДНК на матрице РНК, постановка ПЦР, электрофоретический анализ продуктов амплификации.
Генотипы вГС определяли методом nested-РCR с генотип-специфическими праймерами на “core” регион вирусного генома по методу Оно [Ohno, T., Mizokami M., Wu.R.R., et al., 1997].
Молекулярно-генетические исследования.
Проведен анализ генетического полиморфизма ДНК. Ген MTГФР локализован на хромосоме 1р36.3. Известно около двух десятков мутаций этого гена.
Одна из наиболее изученных мутаций гена MTГФР - замена цистеина на тимин в молекуле ДНК в положениях 677(С/Т) и 1298(А/С), приводящая к замене аминокислоты аланина на валин, в позиции 222 полипептида что в свою очередь приводит к значительному снижению активности функции данного фермента [Hanson N.Q., et al. 2001] и накоплению гомоцистеина в плазме крови.
Детекцию полиморфизма гена проводили методом анализа длин рестрикционных фрагментов. Метод включает выделение ДНК из клеток крови, амплификацию нужного фрагмента выделенной ДНК с помощью ПЦР, обработку продуктов амплификации специфичной рестриктазой, анализ полученных продуктов рестрикции в агарозном геле.
Статистическая обработка
Статистическую обработку данных проводили методами параметрической статистики с помощью коммерческой программы Microsoft Excel. Вычисляли средние арифметические значения (М) и ошибки средних величин (m). Достоверность различий исследуемых параметров определялась по t-критерию Стъюдента. Для оценки связи количественных признаков использовались методы линейной регрессии и корреляции.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я
Состояние спектра липидного обмена в сыворотке крови у больных хроническим гепатитом С с активным и неактивным инфекционным процессом без хронической почечной недостаточности
Концепция изложения, сравнение показателей обмена липидов различных групп больных и анализ полученных результатов представлены, начиная с описания изменений липидного статуса больных ХГС с активным и неактивным инфекционным процессом без почечной патологии.
На рисунке 1 показаны средние показатели липидного спектра в сыворотке крови у больных с активным вирусным гепатитом С без ХПН.
Индекс атерогенности
= 3,6 ± 0,5
Рисунок 1. Средние показатели спектра липидного обмена в сыворотке крови у больных ХГС РНК ВГС (+) без ХПН
Полученные результаты исследования показывают, что у 56% больных ХГС РНК ВГС (+) средние значения уровня содержания общего ХС в сыворотке крови на 10,3% превышают референсные значения, при этом, количественно составляют 220.6±30,7 мг%.
Отмечается, что для этой группы пациентов не характерно повышение содержания триглицеридов в плазме крови, средние значения составили 120,8±17,2 мг%, и лишь у 10% больных имела место умеренная гиперлипидемия. Для сравнения, в контрольных группах больных в тХПН, инфицированных вГС и ИБС с недостаточностью кровообращения II-IV степени более чем у 50% отмечалась гипертриглицеридемия (рис. 3;4), средние значения составили 225,1±44,8 мг% и 223,5±78,5 мг% соответственно.
Однако, несмотря на отсутствие суммарной триглицеридемии, при расшифровке липидограммы у большинства больных в активной форме ХГС были выявлены патологические изменения, свидетельствующие о существенных отрицательных воздействиях вируса гепатита С на обмен липидов.
Для 49% больных ХГС РНК ВГС (+) характерно снижение уровня концентрации ЛПВП до пороговых значений.
Известно, что ЛПВП опосредуют обратный транспорт холестерина, захватывая его из стареющих клеток и других липопротеидов, перенося их в остаточные частицы, которые поглощаются печенью. Холестерин экскретируется печенью в составе желчи, как в форме свободного ХС, так и после метаболизма до желчных кислот [Маршал В.Д. 2000]. Кроме того, ЛПВП включены в систему удаления холестерина с поверхности клеточных мембран [Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., и соавт. 1983]. Если резерв ЛПВП снижен, а указанный выше механизм функционирует неэффективно, то ХС может накапливаться на клеточных мембранах, даже и без выраженной гиперхолестеринемии.
У 56,4% обследованных больных ХГС РНК ВГС (+) обнаружено повышение содержания уровня ЛПНП в сыворотке крови, средние значения составляли 147±42,5 мг% и 48,7% – ИА, средние значения 3,6±0,5.
Высокие уровни ЛПНП и ИА рассматриваются в качестве ведущих показателей нарушения синтеза липидов.
Известно, что ЛПНП связываются со своими рецепторами на клеточных мембранах, далее происходит их внутриклеточная интернализация с разрушением в лизосомах и с последующим освобождением ХС [Маршал В.Д. 2000]. Имеются данные об ингибирующем влиянии ЛПНП на связывание вГС с клеточными рецепторами, т.е. о возможной конкуренции ЛПНП и вГС за связь с рецептором [Enjoji M, Nakamuta M, Kinukawa N. et al. 2000]. Повышение содержания ЛПНП в плазме можно рассматривать не только как последствие неблагоприятного воздействия вируса, но и в качестве защитной реакции организма - одного из механизмов элиминации вирусных частиц из клеток.
Индекс атерогенности
= 3,8 ± 1,7
Рисунок 2. Средние показатели спектра липидного обмена у больных
ХГС РНК ВГС(-) без ХПН
На рисунке 2 показаны средние результаты исследования спектра липидного обмена у больных с неактивным вирусным гепатитом С без ХПН.
Анализ этих данных выявляет, что показатели липидограммы, в целом, соответствуют таковым у больных с активным вирусным гепатитом С.
У 89% больных ХГС РНК ВГС (-) без ХПН содержание общего ХС в плазме на 16.2% выше референсных значений, при этом, количественно средние показатели достигали 232,3±58,9 мг%, как и в группе больных ХГС РНК ВГС (+) без ХПН.- 220.6±30,7 мг%.
Для группы больных ХГС с наличием и отсутствием вируса в сыворотке крови характерным является нормальный уровень ТГ 120,8±17,2 мг% и 79,7±18,2 мг%, низкие показатели ЛПВП - 52,6±9,2 мг% и 49,2±7,1 мг%, и значительно превышающие референсные значения содержание ЛПНП - 147,0±42,5 мг% и 143,4±30,5 мг% соответственно. Также, отмечается превышение верхних границ нормальных значений ИА - 3,6±0,5 и 3,8±1,7 соответственно.
При контрольных исследованиях показано, что и в случае элиминации вГС из периферической крови, изменения в обмене липидов сохраняются, по меньшей мере, 2 месяца (более длительный мониторинг у данных больных не проводили). Этот факт косвенно может свидетельствовать о сохранении активности процесса ХГС в печени при отрицательном результате на РНК вируса в сыворотке крови.
Известно, что повышенные уровни содержания ХС и ЛНП в плазме крови, особенно, комплекса ЛПНП, значительно увеличивают риск развития ИБС [Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. 1985; Маршал В.Д., 2000].
При сравнении полученных липидограмм, групп больных ХГС и ИБС с недостаточностью кровообращения II-IV степени (рис.4), отмечаются одинаково высокие средние показатели содержания в сыворотке крови общего ХС - 232,3±58,9 и 257,4±117,7 мг%, ЛПНП - 147,0±42,5 и 151,5±27,6 мг%, ИА -3,6±0,5 и 4,6±0,8 соответственно. При этом установлена низкая концентрация в плазме крови ЛПВП - 49,2±7,1 и 49,1±12,6мг% соответственно.
Обращает внимание, что изменения показателей спектра обмена липидов, характерные для пациентов ХГС соответствуют таковым у неинфицированных кардиологических больных.
Анализ полученных данных позволяет предположить, что вирусный гепатит С может являться дополнительным фактором риска ИБС, так как приводит к существенным нарушениям обмена липидов.
Изменения спектра липидного обмена у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности на программном гемодиализе, инфицированных вирусом гепатита С
На рисунке 3 представлены средние результаты содержания общего ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП в сыворотке крови, а также величины показателя ИА у потенциальных реципиентов почки.
Индекс атерогенности
= 3,48 ± 1,0
Рисунок 3. Средние показатели спектра липидного обмена в сыворотке крови у больных в терминальной стадии ХПН, инфицированных вГС
. Р - 0,1; Р- 0,05 (в сравнении с больными ИБС)
Из представленных данных видно, что у этой группы больных, наблюдаются глубокие нарушения обмена липидов выражающиеся, прежде всего, в значительном увеличении концентрации общего ХС (на 56,7%) и ТГ (на 12,6%) в сыворотке крови больных. Содержание ЛПНП и ИА также заметно превышает референсные значения. Средние показатели общего ХС, ТГ, ЛПОНП, ЛПНП равны соответственно 313,4±86,3 мг%, 225,1±44,8 мг%, 57,8±8,4 мг% и 181,1±82,9 мг%, а ИА составляют 3,48±1,0. Отмечается, что средние концентрации ЛПВП в плазме крови сохраняются на уровне верхней границы нормальных значений - 72,4±24,0 мг%.
При сопоставлении средних показателей липидограмм в группах больных на программном гемодиализе, инфицированных вГС и кардиологических больных с недостаточностью кровообращения II-IV степени (рис.4) выявлено
Индекс атерогенности
= 4,6 ± 0,8
Рисунок 4. Средние показатели спектра липидного обмена в плазме крови у больных ИБС с недостаточностью кровообращения II – IV степени
одинаково высокое содержание общего ХС - 313,4±86,3 и 257,4±117,7 мг%, ЛПНП - 181,1±82,9 и 151,5±27,6 мг%, ИА - 3,48±1,0 и 4,6±0,8 соответственно. При этом отмечается, что у больных с ИБС показатели ЛПВП значительно ниже, чем у больных в тХПН; и составляют 49,1±12,6 и 72,4±24,0 мг% соответственно.
Необходимо отметить, что изменения показателей спектра липидного обмена, характерные для пациентов в тХПН на программном гемодиализе, инфицированных вГС не отличаются от таковых у неинфицированных больных ИБС. Уровни ЛПВП у больных ИБС достоверно ниже, чем у пациентов на программном гемодиализе.
Особенности обмена липидов у реципиентов почки, инфицированных вирусом гепатита С
Несомненный интерес представляет динамика показателей липидного обмена у больных в тХПН, инфицированных вГС, при восстановлении функции почки после аллотрансплантации (рис 5).
Индекс атерогенности
= 4,5± 1,2
Рисунок 5. Средние показатели спектра липидного обмена в сыворотке крови у реципиентов почки
При анализе данных следует, что в послеоперационном периоде происходят существенные позитивные изменения липидного обмена. Хотя среднее содержание общего ХС в плазме крови реципиентов почки продолжает оставаться на уровнях, превышающих референсные значения, их величины существенно ниже таковых у больных в тХПН до трансплантации 220,9±112,3 мг% против 313,4±86,3 мг%.
Проведено сравнительное изучение динамики показателей обмена липидов до и после аллотрансплантации (рис.6).
Рисунок 6. Динамика показателей спектра липидного обмена в сыворотке крови у реципиентов почки до и после трансплантации* Р – 0,1 **Р – 0,05 (в сравнении с больными тХПН)
Проведенные исследования показывают, что принципиальным различием в липидограмме является значительное снижение концентрации ТГ в плазме крови до нижних границ референсных значений 75,65±23,7 против 225,1±44,8 мг% в послеоперационном периоде. Вместе с тем, обращает внимание, существенное понижение показателей содержания ЛПВП до 42,0±9,5 мг% против 72,4±24,0 мг% (при нижней границе нормальных значений равной 50 мг%), что указывает на уменьшение резерва организма по сохранению показателей спектра обмена липидов в значениях близким референсным.
При сопоставлении средних показателей липидограмм, контрольных групп реципиентов почки, инфицированных вГС (рис 5) и больных с хроническим гепатитом С без патологии почек (рис.1 и 2) отмечается одинаковое содержание общего ХС - 220,9±112,3 и 232,3±58,9 мг%, ТГ - 75,65±23,7 и 79,7±18,2 мг%, ЛПНП 163,3±61,6 и 143,0±30,5 мг %, ИА -4,5±1,2 и 3,8±1,7 соответственно. Установлено, что уровни концентрации ЛПВП в плазме крови ниже референсных значений - 49,2±7,1 и 49,1±12,6 мг% соответственно.
Динамика показателей спектра липидного обмена у реципиентов почки, инфицированных вГС в послеоперационном периоде соответствует изменениям показателей в липидограмме больных хроническим гепатитом С без хронической почечной недостаточности.
В таблице 2 представлены обобщенные результаты показателей спектра обмена липидов больных с активным и неактивным ХГС без ХПН, у пациентов в тХПН на программном гемодиализе и реципиентов почки, инфицированных вирусом гепатита С а также у больных ишемической болезнью сердца с нарушением кровообращения II-IV степени, не инфицированных вирусом гепатита С.
Таблица 2.
Состояние липидного обмена в сыворотке крови у контрольных групп больных ХГС (средние значения)
| Группы больных | ХС (норм знач <200 мг%) | ТГ (норм знач <200 мг%) | ЛПВП (норм знач 50-70 мг%) | ЛПОНП (норм знач <50 мг%) | ЛПНП (норм знач <130 мг%) | ИА (норм знач <3,0) |
| Больные ХГС РНК ВГС(+) без ХПН | 220,6 ±30,7 | 120,8 ±17,2 | 52,6 ±9,2 | 24,1 ±2,2 | 147,0 ±42,5 | 3,6 ±0,5 |
| Больные ХГС РНК ВГС(-) без ХПН | 232,3 ±58,9 | 79,7 ±18,2 | 49,2 ±7,1 | 43,3 ±14,2 | 143,4 ±30,5 | 3,8 ±1,7 |
| Больные в тХПН. Гемодиализ | 313,4 ±86,3 | 225,1 ±44,8 | 72,4 ±24,0 | 57,8 ±8,4 | 181,1 ±82,9 | 3,48 ±1,0 |
| Реципиенты почки | 220,9 ±112,3** | 75,65 ±23,7** | 42,0 ±9,5* | 15,2 ±4,4** | 163,3 ±61,6 | 4,5 ±1,2 |
| Больные ИБС НК II-IVст. без ХГС и ХПН | 257,4 ±117,7 | 223,5 ±78,5 | 49,1 ±12,6 | 47,2 ±20,3 | 151,5 ±27,6 | 4,6 ±0,8 |
Р - 0,1; Р- 0,05 (в сравнении с больными ИБС)
* Р – 0,1 **Р – 0,05 (в сравнении с больными тХПН)
Наследственный полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, инфицированных гепатитом С
Большой интерес представляет исследование сопутствующих факторов риска развития атеросклероза в группе больных ХГС. Особенно актуальная эта проблема для больных в тХПН на программном гемодиализе, поскольку именно у них наиболее ярко выражены изменения спектра обмена липидов.
К одному из таких неблагоприятных факторов, относят генетически обусловленные нарушения обмена ГЦ. Гомозиготный тип наследственного дефекта аллели С677Т и A1298С гена МТГФР, сопровождающийся низкой активностью данного фермента, приводит к нарушению обмена метионина, цистеина и, в конечном итоге, к стойкой умеренной гипергомоцистеинемии.
В таблице 3 представлены показатели частоты выявлений полиморфизма аллелей C677 и A1298 гена МТГФР у 24 больных в тХПН на программном гемодиализе с активным (13 больных) и неактивным (11 больных) хроническим гепатитом С.
Таблица 3.
Показатели частоты выявлений нормального, гомозиготного и гетерозиготного дефекта С и Т аллелей C677 и A1298 гена МТГФР у больных в тХПН на программном гемодиализе
| NN Пп | Аллельные варианты МТГФР | Количество больных (проценты) | |
| Генотип | Тип наследственного дефекта | ||
| 1 | 667СС | Норма | 15 (62,5%) |
| 2 | 667CT | Гетерозиготный | 6 (25%) |
| 3 | 667ТТ | Гомозиготный | 3 (12,5%) |
| 4 | 1298АА | Норма | 10 (41,7%) |
| 5 | 1298АС | Гетерозиготный | 12 (50%) |
| 6 | 1298СС | Гомозиготный | 2 ( 8,3%) |
| 7 | | Гетерозиготный по обеим аллелям | 2 (8,3%) |
Полученные данные показывают, что нормальные С и А аллели C677 и A1298 гена МТГФР встречаются у 62,5 и 41,7% больных в тХПН соответственно.
Следует подчеркнуть, что частота выявлений гомозиготного носительства аллелей С677Т и А1298С аллелей отличается от аналогичных показателей у здоровых лиц (таблица 4) в сторону увеличения и в сравнительном плане составляет соответственно 12,5 против 8,3% и 8,6 против 4,3%.
Тип наследственного дефекта не координировал с вирусной нагрузкой, т.е. с наличием или отсутствием РНК ВГС в сыворотке крови. Это естественно, поскольку повреждения имеют врожденные корни и не зависят от возможности заражения вирусом.
По мнению [Stegman K., Ziegler A., et al., 1999] гомозиготный тип полиморфизма аллели гена МТГФР A1298C в гораздо меньшей степени, чем С677Т связан с риском поражения сосудов. Более того, некоторые авторы [Hanson N.Q., Aras O., et al., 2001] полагают, что гетерозиготный и гомозиготный тип полиморфизма аллели A1298 гена МТГФР сам по себе вряд ли способен вызывать изменение активности фермента.
Таблица 4.
Средние показатели частоты выявлений нормального, гомозиготного и гетерозиготного дефекта С и Т аллелей C677 и A1298 гена MTГФР у здоровых лиц
| NN Пп | Аллельные варианты МТГФР | Количество больных (проценты) | |
| Генотип | Тип наследственного дефекта | ||
| 1 | 667СС | Норма | 8 (34,8%) |
| 2 | 667CT | Гетерозиготный | 13 (56,6%) |
| 3 | 667ТТ | Гомозиготный | 2 (8,6%) |
| 4 | 1298АА | Норма | 12 (52,2%) |
| 5 | 1298АC | Гетерозиготный | 10 (43,5%) |
| 6 | 1298СС | Гомозиготный | 1 (4,3%) |
Значительный интерес, представляет интерпретация результатов, касающихся гетерозиготной мутации аллелей Т677 и С1298.
Проведенные обследования контрольной группы больных в тХПН показывают, что 8,3% имеют гетерозиготный тип носительства по обеим аллелям (табл.3).
Согласно [van der Put N.M., Gabreels F., Stevens E.M., et al., 1998] гетерозиготное носительство вариаций в положении 677 и 1298 гена MTГФР также предрасполагает к снижению активности данного фермента и соответственно, к стойкому увеличению уровня ГЦ. Поэтому такой генетический дефект является неблагоприятным фактором развития атеросклероза и тромбообразования. Кроме того, поскольку до конца не изучен механизм влияния других типов полиморфизма гена МГТФР, необходимо учитывать возможные отрицательные последствия каждого из них.
Таким образом, изучение наследственной патологии, в частности полиморфизма гена MTГФР, расширяет возможности в получении ценной информацию о каждом пациенте, с точки зрения прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, для своевременной патогенетической профилактики и терапии.
Более высокая частота гомозиготного типа носительства аллелей С677Т и А1298С гена МТГФР у больных в тХПН по сравнению с здоровыми лицами позволяет предположить об ассоциации полиморфизма гена МТГФР с развитием хронической почечной недостаточности.
Известно, что кофакторами ферментов метаболических путей метионина в организме выступают витамины. Наиболее важными являются фолиевая кислота, пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и рибофлавин (витамин В2). Для реметилирования ГЦ в метионин необходимы высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты (5-метилтетрагидрофолата). Следовательно, пациентам с неблагоприятной наследственной патологией показано назначение высоких доз витаминов группы В и фолиевой кислоты.
В Ы В О Д Ы
1. У больных с хроническим гепатитом С без хронической почечной недостаточности при референсных значениях уровней триглицеридов (120,8±17,2мг%) выявлено повышение содержания общего холестерина (220,6±30,7мг%), липопротеидов низкой плотности (147,0±42,5мг%) в плазме крови и индекса атерогенности (3,6±0,5). При этом отмечается снижение до пороговых значений липопротеидов высокой плотности (52,6±9,2 мг%). Нарушение липидного обмена не зависит от наличия вирусемии и сохраняется при элиминации вируса.
2. У больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, инфицированных вирусом гепатита С, показатели липидного обмена характеризуются значительным возрастанием концентрации общего холестерина (313,4±86,3мг%), липопротеидов низкой плотности (181,1±82,9мг%), а также повышением уровня триглицеридов (225,1±44,8мг%) и индекса атерогенности (3,48±1,0), при сохранении референсных значений липопротеидов высокой плотности (72,4±24,0мг%).
3. У больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, инфицированных гепатитом С, показатели липидного обмена не отличаются от таковых у пациентов с ишемической болезнью сердца, не инфицированных вирусом (уровни холестерина - 257,4±117,7мг%; триглицеридов - 223,5±78,5мг%; липопротеидов низкой плотности - 151,5±27,6мг%; индекс атерогенности - 4,6±0,8). Уровни липопротеидов высокой плотности у пациентов с ишемической болезнью сердца (49,1±12,6мг%) достоверно ниже, чем у больных в тХПН, инфицированных вирусом гепатита С (72,4±24,0мг%, р - 0,05).
4. После аллотрансплантации у реципиентов почки с хроническим гепатитом С наблюдается снижение уровней холестерина (220,9±112,3мг%), триглицеридов (75,65±23,7мг%), липопротеидов низкой плотности (163,3±61,6 мг%) и повышение индекса атерогенности (4,5±1,2) вследствие снижения уровня липопротеидов высокой плотности (42,0+9,5 мг%).
5. Частота выявления гомозиготного носительства аллелей С677Т и А1298С гена метилентетрагидрофолатредуктазы у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности выше, чем у здоровых лиц и составляет 12,5% и 8,3% (у здоровых лиц 8,6% и 4,3%) соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Хронический вирусный гепатит С и полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы в положении С677Т и А1298С являются дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных в тХПН и реципиентов почки вследствие существенных нарушений обмена липидов и гомоцистеина соответственно.
2. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний больным с вирусным гепатитом С целесообразно назначение антиатерогенной терапии, а гомозиготным носителям мутаций С677Т и А1298С рекомендуется терапия направленная на снижение уровня гомоцистеина (препараты витаминов группы В и фолиевой кислоты).
3. У реципиентов трансплантированной почки, инфицированных гепатитом С целесообразно осуществлять мониторинг показателей липидного обмена с целью оценки риска и контроля эффективности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Гомозиготный тип носительства аллелей С677Т и А1298С гена метилентетрагидрофолатредуктазы может ассоциироваться с развитием хронической почечной недостаточности.
Список опубликованных работ
1. Рябова Н.А., Орлова И.И., Комолов И.С., Ведяков А.М. «Анализ полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы, у гемодиализных больных, инфицированных вирусом гепатита С». Избранные вопросы клинической медицины. Том 1. 2003г., стр. 139-140.
2. Ведяков А.М., Рябова Н.А., Комолов И.С., Никитин И.Г. «Лактоферрин и фенотип HLA DR5+ : возможное участие в элиминации вируса гепатита С из организма гемодиализных больных». Мир вирусных гепатитов. 2003г., №6 ,
стр. 5-8.
3. Рябова Н. А., Волынкина В. М., Комолов И. С., Орлова И. И., Сторожаков Г. И., Никитин И. Г. «Состояние липидного обмена у пациентов с хроническим гепатитом C». Российский медицинский журнал. 2004г., №3,
стр. 24-26.
4. Рябова Н.А., Гаврилин В.А., Комолов И.С., Тоневицкий А.Г. «Липидный статус у больных с хроническим гепатитом С до и после пересадки почки». Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2005г., №1,
стр. 15-17.
5. Шумаков В.И., Рябова Н.А., Комолов И.С., Челнокова О.В., Гаврилин В.А., Строков А.Г., Тоневицкий А.Г. «Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы у нуждающихся в пересадке почки гемодиализных больных, инфицированных вирусом гепатита С». Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2005г., №2, стр. 17-20.
СПИСОК ДОПУЩЕННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АлАт - аланинаминотрансфераза
ГЦ - гомоцистеин
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
вГС - вирус гепатита С
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИФА - иммуноферментный анализ
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
MTГФР - метилентетрагидрофолатредуктаза
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РНК - рибонуклеиновая кислота
ТГ - триглицериды
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ХГС - хронический гепатит С
ИА - индекс атерогенности
ХПН - хроническая почечная недостаточность
тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности