Эпидемиология, этиопатогенез, клиника, исходы и профилактика юшко Е. И
| Вид материала | Документы |
- Атеросклероз: эпидемиология, факторы риска, этиология, патогенез, клиника и диагностика, 225.03kb.
- Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология, 966.17kb.
- Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084, 782.51kb.
- Организационная структура стоматологической службы. Методы обследования челюстно-лицевой, 793.73kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №10, 101.99kb.
- Перечень экзаменационных вопросов на вступительный экзамен в ординатуру по специальности, 48.42kb.
- Классификации инфекционных заболеваний, 40.03kb.
- Содержание дисциплины хирургические болезни, 237.25kb.
- Эпидемиология, клиника, течение и лечение алкогольных психозов 14. 00. 45 наркология, 456.38kb.
- План лекций 4 курс лечебного факультета, 25.8kb.
1 2
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ИСХОДЫ И ПРОФИЛАКТИКА
Юшко Е.И.
Урология. - 2008. - № 2. - С. 57-64
Кафедра урологии, анестезиологии и реаниматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск, Беларусь (зав. кафедрой проф. А.В. Строцкий)
С позиций доказательной медицины и классической точки зрения при идентификации инфекционного заболевания одного из органов системы дыхания, мочевыведения, пищеварения и др. у детей топическая диагностика должна занимать центральное положение. Такое мнение всегда было и является определяющим не только среди узких специалистов [1-3], но и среди педиатров широкого профиля [4-7].
Однако на практике получить бесспорную совокупность клинико-диагностических критериев для топической диагностики заболевания не всегда представляется возможным. Очень часто педиатры встречаются с легкими и даже абортивными формами болезни, когда основные клинические синдромы слабо выражены или отсутствуют вообще, а имеющаяся симптоматика может указывать на заболевание любого органа, входящего в данную систему. Ситуация [8-10] усложняется, если предполагаемое заболевание, например, одного из органов системы мочевыделения, протекает на фоне сопутствующих заболеваний органов других систем (острый бронхит, пневмония, ОРВИ, острый отит и др.).
Именно по этим причинам в клинической практике на протяжении многих десятилетий широко применяются обобщающие диагнозы: ОРВИ, ОРЗ, острая кишечная инфекция, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и др.
ИМП у детей – группа заболеваний инфекционно – воспалительного происхождения одного или нескольких сегментов мочевого тракта от периренальной фасции до наружного отверстия уретры без конкретной локализации патологического процесса. Этот диагноз длительное время рассматривался как временный и устанавливался, в основном, на ранних этапах исследования и лечения в процессе идентификации конкретной нозологической формы. В последующем ИМП включена в «Международную классификацию болезней» (МКБ–10, Женева 1995) в качестве самостоятельной нозологической формы. Полное название по МКБ–10: шифр N–39.0. – инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации [11]. По мнению экспертов ВОЗ, первичная, неосложненная и относительно быстро проходящая манифестация ИМП не требует проведения специальных методов исследования. В тоже время эксперты ВОЗ рекомендуют – при повторении эпизода ИМП пациент должен обязательно пройти полное клиническое исследование для установления топического диагноза [11].
Знание вопросов диагностики и адекватной терапии ИМП у детей имеет большое практическое значение по разным причинам. Во-первых, в структуре заболеваний детского возраста ИМП по распространенности уступает только инфекциям дыхательных путей [5,12-15]. Во-вторых, у значительной части детей по разным причинам наступает хронизация воспалительного процесса, что значительно увеличивает продолжительность и стоимость лечения, неблагоприятно влияет на здоровье детей [16-20]. В-третьих, никто уже не сомневается, что истоки многих осложнений ИМП, и в первую очередь это касается нефрогенной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН), лежат именно в детском возрасте [7,21-24]. В-четвертых, многие аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения ИМП продолжают быть предметом дискуссий на конференциях, конгрессах, симпозиумах и до настоящего времени на решение некоторых вопросов нет общепринятых стандартов [25-29].
Определение и классификация.
ИМП у детей может протекать в виде клинически значимой самостоятельной инфекции, имеющей конкретную клиническую картину, и асимптоматической (асимптомной) бактериурии.
Диагноз ИМП у ребенка устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и по данным бактериологического исследования мочи. Речь идет о бактериурии, если в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, бактериурия составляет 105 и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной при катетеризации мочевого пузыря, – 103 и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной способом надлобковой пункции – любое количество микробных тел в 1 мл [30-32].
Диагноз асимптоматической (скрытой) бактериурии (АБУ) в качестве самостоятельного правомочен, если у ребенка нет никаких симптомов заболевания, а степень бактериурии при любом из вышеописанных способов забора мочи аналогична, как и при ИМП [16,31,33,34].
В зависимости от основного критерия, который положен в основу разделения всей совокупности ИПМ на группы, выделяют [1,35-38]:
1. Инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит) и инфекции нижних мочевых путей (уретрит, цистит).
Такое подразделение ИМП широко используется во всем мире и имеет большое практическое значение. При инфекции верхних мочевых путей в процесс вовлекается почечная паренхима, а это может привести к нефросклерозу и/или сморщиванию почек.
2. В зависимости от условий развития ИМП, их разделяют на неосложненные и осложненные. Осложненная ИМП у детей развивается, как правило, на фоне одного или нескольких предрасполагающих факторов.
3. По органной принадлежности ИМП делят на 3 группы: пиелонефриты, циститы, уретриты.
4. В зависимости от клинических проявлений выделяют бессимптомные и симптоматические ИМП.
5. По характеру клинического течения ИМП разделяют на спорадические и рецидивирующие.
6. В зависимости от вида возбудителя: бактериальная, вирусная, микотическая, невыясненной этиологии.
Эпидемиология.
В общей структуре заболеваний детского возраста ИМП, включая пиелонефрит, по распространенности (более 5% у девочек и 1-2% у мальчиков) занимает второе место после инфекции дыхательных путей [39,40]. Частота распространения зависит от пола и возраста. В период новорожденности заболевание чаще встречается у мальчиков [41]. Из 95 новорожденных с ИМП [42] мальчиков было – 73,7%; девочек – 26,3% (2,8 мальчика на одну девочку). В последующем во всех возрастных группах преобладают девочки [9,34]. Уже в возрасте от 1 месяца до 1 года соотношение мальчиков к девочкам составляет 1:2,2 (1 мальчик на 2,2 девочки), а распространенность 1,4 случая ИМП на тысячу детей [14]. По сводным данным литературы к семилетнему возрасту 5-7% девочек и 1,6-2,0% мальчиков имели, хотя бы, 1 эпизод ИМП, подтвержденный бактериологически [43-45]. Наибольшая частота распространения ИМП доказана в группах сексуально активных девочек-подростков и она достигает 7-10% [13,46]. В связи с этим авторы предлагают использовать ИМП как возможный маркер сексуальной активности подростков. Обследовано 96 подростков [46] с АБУ без признаков хронических заболеваний и аномалий в сфере урологии и гинекологии, беременности, энуреза, респираторных заболеваний. По данным анкетирования с использованием специального опросника 32 девушки оценены как активно сексуальные, 9 – умеренно и 55 ранее не имели сексуальных контактов. При последующем многолетнем наблюдении частота развития ИМП и проблемы с ней связанные по ходу беременности были достоверно чаще в группе сексуально активных девушек-подростков.
В структуре ИМП преобладает цистит. Он составляет до 50-60% случаев всей урологической патологии в детском возрасте, а в структуре ИМП до 60–70% [43,47]. Существенно реже встречается острый и хронический пиелонефрит [12,48]. Среди рецидивирующих ИМП пиелонефрит установлен у 27,3% детей обследованных в стационаре и амбулаторных условиях [47].
Пиелонефрит чаше встречается среди больных с аномалиями верхних и нижних мочевых путей, сопровождающихся нарушением уродинамики, и частота осложненного пиелонефрита составляет 90–100% [17,38,49,50,51]. Из 656 детей с хроническим пиелонефритом [2] при комплексном урологическом обследовании у 95,8% пиелонефрит был вторичным и имел рецидивирующее течение. Среди причин вторичного пиелонефрита у 611 детей выявлены различные аномалии с нарушением уродинамики, а у 29 – приобретенные заболевания (у 22 – мочекаменная болезнь, у 7 – стриктуры уретры).
Во всем мире в последнее десятилетие отмечается рост распространенности инфекций передаваемых половым путем (ИППП) у детей и подростков и просматривается четкая тенденция к омоложению заболевших [52-54]. Дети и подростки с их психологической незрелостью находятся в «возрасте ожидания» и, пытаясь познать жизнь из собственного опыта, постоянно подвергаются сексуальным провокациям со стороны взрослого общества, прежде всего, через средства массовой информации и интернет [54,55]. В 1998 году 62,2% подростков до 18 лет [56] имели сексуальный опыт с пиком начала половых отношений 15,5 лет. В 1999 году распространенность ИППП составила 191,3 случая на 100 тыс. несовершеннолетних [54]. Эти данные могут быть существенно занижены в связи с распространенным самолечением, особенно в популяции подростков, а также в связи с наличием коммерческих медучреждений, не проводящих должного статистического учета вензаболеваемости.
Этиология и патогенез.
Причинами развития ИМП могут быть бактерии, вирусы, простейшие, грибы рода кандида и другие инфекты. Ведущая роль в инфицировании принадлежит условно патогенным бактериям микрофлоры кишечника семейства Enterobacteriacae, т.н. комменсалам. Кишечная палочка встречается в 80-90 % случаев внебольничной неосложненной ИМП [48,57-59]. В частности, у пациентов с острым пиелонефритом с частотой до 80% выделяют штаммы E.coli О – 8, 12, 6, 2, 75, 4, 1; К – 1, 2, 3, 5, 12, 13. Для острого и первичного хронического пиелонефрита характерна монофлора. В оставшихся 10-20% инфекция вызывается синегнойной палочкой, Proteus, Klebsiella, Enterococci, Staph. aureus, Staph. saprophiticus, грибами, вирусами, а также ассоциацией из двух и более возбудителей с проявлением полирезистентности к антибиотикам [2,39]. Такой спектр возбудителей в основном выявляется при осложненной ИМП и ее рецидивах, а также при внутрибольничной инфекции, особенно у детей, перенесших инструментальные исследования, манипуляции или оперативные вмешательства на органах мочевой системы.
При отрицательном результате бактериологического исследования, особенно у лиц с осложненной ИМП и/или получивших длительный курс антибактериальной терапии, следует помнить о возможности трансформации микроорганизмов с потерей клеточной стенки в L – формы, выявление которых возможно при посеве на специальные среды. Такое состояние бактерий позволяет сохранять им патогенные свойства и лекарственную резистентность. С прекращением действия антибактериальных препаратов или появлением благоприятных для L–форм условий они регенерируют клеточную стенку и превращаются в бактерии [9,69].
ИППП могут быть причиной развития ИМП у детей. Преимущественно, они встречаются у детей старшей возрастной группы и подростков и проявляются клиникой уретрита. У обоих полов уретрит наиболее часто вызывается влагалищной трихомонадой, гонококком Нейсера, хламидиями, уреаплазмой, микоплазмой и вирусом простого герпеса. Большинство исследователей [30,34] считают половой путь передачи ИППП у детей основным. Относительно редко передача может произойти от больной матери к новорожденному интранатально, а трансмиссия инфекта при тесных бытовых контактах по частоте встречаемости ими относится на последнее место (за исключением вируса простого герпеса и папилломы человека). Более того, учитывая психологическую и физиологическую незрелость детского организма, выявление ИППП у ребенка старше года и до периода половой зрелости является основанием предполагать сексуальное насилие [34,55]. Данные социологического опроса [56], проведенного в 21-ой стране мира свидетельствуют о том, что жертвами сексуального насилия в возрасте до 18 лет были от 7 до 36 % лиц женского пола и от 3 до 29 % мужского пола.
В педиатрической литературе неоднозначно оценивается роль и частота встречаемости хламидий, уреаплазмы и микоплазмы в качестве инфекта при циститах и пиелонефрите. В статьях из стран дальнего зарубежья такие сведения встречаются редко или отсутствуют [39,59-61]. Обследовав 18 детей раннего возраста с тяжелой респираторной инфекций [62] у которых в качестве причины инфекционной болезни доказана Сhl.trachomatis авторы ни в одном случае не выявили этот патоген в моче. В то же время, в работах педиатров России такие сведения встречаются нередко. Из 30 детей с нефропатиями [63] у 8 авторы выявили хламидии, у 2 – микоплазмы и у 3 – уреаплазмы. В другом исследовании из 364 детей с пиелонефритом в 50% случаев выявлены хламидии [64]. Российский авторы признают также бытовой путь передачи этих инфектов у детей с ИМП в качестве одного из основных [9].
Выделяют восходящий, гематогенный и лимфогенный пути распространения ИМП [1,3,7]. Лимфогенный путь у детей, по-видимому, наименее значим. Доказано, что при пиелонефрите из почки происходит выведение инфекции по лимфатическим сосудам, а не ее поступление. Однако, учитывая наличие тесных коммуникаций между кишечником, почками и мочевым пузырем и при расстройствах функции желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, хронические запоры, диарея), такой путь инфицирования возможен [13,41]. Более того, следует иметь в виду, что при затрудненном лимфооттоке из почки создаются благоприятные условия для размножения и задержки микроорганизмов в почечной паренхиме, что способствует прогрессированию развития пиелонефрита. В период новорожденности преобладает гематогенный путь инфицирования [10,18,65]. В последующем, на первое место выходит уриногенный или восходящий путь, особенно у девочек [5,41]. Этому способствует короткая уретра и относительная близость наружного отверстия уретры к анусу, что предрасполагает к большему по сравнению с мальчиками контакту с фекальной флорой и более частому попаданию ее в парауретральную область.
В норме мочевые пути стерильны за исключением дистального отдела уретры, который в зависимости от возраста составляет: 0,7-2,0 см у мальчиков и 0,5-1,5 см у девочек. Проникающие постоянно в наружное отверстие уретры бактерии смываются током мочи во время акта мочеиспускания. Более высокому проникновению инфекции препятствует постоянное слущивание уроэпителия, а также бактерицидная и связывающая функция слизи парауретральных желез. На уровне мочевого пузыря и верхних мочевых путей в норме срабатывает также нормальная гидрокинетическая функция, когда моча из верхних отделов мочевого тракта поступает в нижние по градиенту давления [50,66,67].
Важную роль в уриногенном пути инфицирования имеет феномен бактериальной адгезии, т.е. способности определенных микроорганизмов фиксироваться (прилипать) к рецепторам эпителия слизистой оболочки мочевых путей с помощью специальных органелл-фимбрий (пили) и продвигаться по ней против естественного потока мочи, выделяя эндотоксин, противодействуя опсонизации и фагоцитозу [48,57,58,68,69]. К настоящему времени наиболее полно изучены Р-фимбрии, ассоциируемые с пиелонефритом, и фимбрии 1-го типа, ассоциируемые с циститом. Выраженной адгезивностью отличаются бактерии, имеющие на своей поверхности т.н. манозорезистентные Р–фимбрии, которые защищают бактерии от фагоцитоза. Вирулентность бактерий определяет также активность специфических капсулярных и эндоплазматических К- и О-антигенов. К-антигены предохраняют бактерии от опсонизации и фагоцитоза, О- обеспечивают силу эндотоксического действия, в том числе нарушая иннервацию и приводя к расстройствам цистоидной функции мочеточника, формируя его «физиологическую» обструкцию [54,57,70]. Большинство уропатогенных бактерий прикрепляются к рецепторам уроэпителия, объединяясь с глыбками гликолипида рецепторов с помощью дисахарида – 1D – Galp – (1-4) – b- D Galp [34]. Реальность существования описанного феномена адгезии уропатогенных бактерий доказывается следующим примером. Предварительная обработка бактерий аналогами рецепторов клеток уроэпителия, такими как глоботетраозилцерамид уменьшает способность бактерий к адгезии, что в итоге абортирует воспалительную реакцию. В другом исследовании [71] изучалась связь между факторами, обуславливающими вирулентность штаммов E.coli (альфа-гемолизин, активность Р–фимбриального и цитотоксического некротического факторов и др.), полученных от пациентов с острым пиелонефритом, острым циститом и АБУ. Доказано, что тяжесть течения ИМП коррелировала с активностью изучаемых факторов. Наиболее вирулентные штаммы, обладающие наибольшими адгезивными свойствами, получены от пациентов с острым пиелонефритом, наименее вирулентные – от пациентов с АБУ. Доказана также зависимость между способностью уропатогенов к адгезии, характером иммунного ответа организма, структурными и функциональными изменениями цитомембран тубулярного эпителия, нарушениями внутрипочечной уро-и гемодинамики, интенсивностью воспалительного ответа пациента на уропатогенные микроорганизмы (повышение tо, степень пиурии, уровень С–реактивного белка, концентрационную способность почек и др.) [5,10].
Наиболее понятен восходящий или уриногенный путь инфицирования при наличии у детей пузырно – мочеточникового рефлюкса (ПМР), который среди причин развития вторичного пиелонефрита составляет 40-60% [20,65,72,73]. В процессе мочеиспускания повышается внутрипузырное давление, которое посредством рефлюкса передается на лоханку и ее чашечки. При этом возбудители заболевания за счет пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения и возвращаются в последующем в почку с артериальным током крови поражая, в том числе ранее неповрежденные клубочки.
Однако для того чтобы уриногенный путь инфицирования заработал необходимо, чтобы в мочевом пузыре, в чашечно-лоханочной системе была инфекция. А это наиболее часто происходит во время инструментальных обследований мочевыводящих путей, катетеризации мочевого пузыря, во время оперативных вмешательств, при наличии постоянно функционирующей цистостомы или нефростомы [67,74,75]. К счастью, у детей такие ситуации все-таки редки. Поэтому с учетом всего вышесказанного можно предположить, что первоначальный путь инфицирования - все же гематогенный. При этом инфекция попадает в почку с током крови как из первичного очага, расположенного вне мочевых путей (пневмония, инфицированная рана кожи, кариозные зубы, фурункул, воспаление среднего уха и т.д.), так и из нижних отделов мочевых путей и оседает в сосудистых петлях почечных клубочков. Это приводит к дегенеративному повреждению эндотелия от нарушения его проницаемости, вплоть до его полного разрушения. Микроорганизмы далее проникают в просвет канальцев и выводятся с мочой.
Защитными механизмами, предотвращающими размножение бактерий в мочевых путях, являются полное и регулярное опорожнение мочевого пузыря, низкая и высокая рН мочи, высокая осмолярность мочи, высокая концентрация сывороточных антител и отсутствие предрасполагающих факторов [19,51,66,76,77].
Список неблагоприятных (предрасполагающих) факторов для формирования ИМП или, как их сейчас называют, факторов риска достаточно велик, и в силу целого ряда причин он постоянно расширяется. Любые обструктивные уропатии (фимоз, меатальный стеноз, стриктура и клапаны уретры, стриктура лоханочно-мочеточникового и/или пузырно-уретрального сегмента, уретероцеле, сужение или стриктура перешейка чашечки), другие аномалии мочевой системы с нарушением уродинамики (удвоение почки, нейромышечная дисплазия мочеточника, ПМР, подковообразная почка, нефроптоз и т.д.), неврогенный мочевой пузырь или неврогенная дисфункция с синдромом задержки мочи, мочекаменная болезнь – базовые и наиболее частые причины формирования и при неправильном их лечении прогрессирования ИМП. Способствуют формированию ИМП наследственная отягощенность по заболеваниям почек в семье, патологическое течение беременности у матери, профессиональные вредности у родителей до беременности и у матери во время беременности, психоэмоциональные перегрузки, степень вирулентности бактерий, переохлаждение организма, недержание или неудержания мочи приводящие к мацерации, а потом и к инфицированию кожи, неправильное соблюдение гигиены наружных половых органов и гигиены полового акта, онанизм, мастурбация, недержание кала, хронические вульвовагиниты у девочек, хронические баланопаститы у мальчиков или диатезы с поражением именно этих зон, повышенная чувствительность к местно применяемым кремам, антисептикам и дезодорантам, а так же к химическому составу применяемого белья [17,49,75,76]. Серьезными факторами риска являются сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ – инфекция [35,44].
В литературе постоянно обсуждается вопрос о влиянии кругового иссечения крайней плоти в формировании ИМП [14,78,79]. Многие авторы пропагандируют циркумцизио [80], считая, что у таких мальчиков частота ИМП существенно ниже, особенно в первые 6 месяцев после рождения, а в зрелом возрасте они реже болеют ИППП и ВИЧ – инфекцией. Другие [81] эти данные не подтверждают и считают, что массовое выполнение этой операции не по медицинским показаниям, особенно в раннем возрасте, связано с риском серьёзных послеоперационных осложнений. Истинную частоту этих осложнений определить сложно, т. к. большая часть таких операций выполняется вне медицинских учреждений, а в первые недели после циркумцизио частота ИМП существенно увеличивается [81]. В то же время по двум позициям мнение большинства исследователей совпадает [79]. Если крайняя плоть создает затруднения для нормального оттока мочи или является очагом хронической инфекции, несмотря на проводимое консервативное лечение, показана операция. Решение о выполнении кругового иссечения крайней плоти родители принимают самостоятельно, а на принятие этого решения влияют медицинские, религиозные, социальные и др. факторы [80].
Клинические проявления ИМП зависят от многих факторов, основными из которых являются: общее соматическое состояние ребенка, его возраст, уровень поражения мочевой системы (нижние или верхние мочевые пути), способ инфицирования и вид возбудителя, а также объема поступившей в организм инфекции. Наибольшие трудности в установлении ИМП в начале заболевания встречаются у новорожденных и грудных детей [45,82-84]. Симптомы ИМП у детей, учитывая протяженность мочевыделительной системы и количество органов в нее открывающихся, чрезвычайно разнообразны [14,43,85]. Несмотря на многоликость клинической картины ИМП, наибольшее практическое значение для составления программы рационального лечения имеет установление уровня поражения мочевой системы.