Стратегия и тактика лечения больных
| Вид материала | Документы |
- Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом, 82.24kb.
- Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
- Лекций по хирургии /Под ред. Савельева В. С. М., 2003. 406с, 82.63kb.
- Приложение 1 Первая аналитическая конференция «Конкуренция: стратегия, тактика, модели,, 185.25kb.
- Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.
- Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
- Программа самостоятельной работы студентов 6 курса, 254.91kb.
- Лечение больных туберкулезом, 360.26kb.
- 89. Стратегия и тактика антикризисного управления, 48.2kb.
- Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
Факторы прогноза, связанные с лечением
Радиойодтерапия. Лечение йодом 131 используется в послеоперационном периоде у больных с дифференцированными карциномами щитовидной железы. Радиойодтерапия применяется, хотя и малоэффективна, при инсулярных карциномах и не используется, поскольку неэффективна, в случаях медуллярного рака. Необходимым условием для проведения радиойодтерапии является полное удаление щитовидной железы. Тотатальная тиреоидэктомия облегчает проведение более ранней диагностики локально-регионарных и отдаленных метастазов и, таким образом, способствует их более эффективному лечению, что значительно улучшает долгосрочный прогноз [9, 86, 138].
Йод-131 обладает уникальной особенностью – он избирательно накапливается в дифференцированной тиреоидной ткани, которая включает остаточную ткань железы (хирургически щитовидная железа не может быть удалена полностью, а ее остатки часто содержат злокачественные клетки), регионарные метастазы в лимфатические узлы, а также отдаленные метастазы в легкие и другие органы. Накопление радиойода в этих структурах в большинстве случаев приводит к их деструкции, что в значительной мере снижает риск возникновения рецидива заболевания и повышает долгосрочную выживаемость больных [48, 50, 113, 139, 140].
Вместе с тем, отношение специалистов к радиойодтерапии нельзя назвать однозначным. Так, некоторые исследователи утверждают, что если операция проведена радикально, то лечение йодом 131 не оказывает существенного влияния на развитие рецидивов и общую выживаемость, особенно, если размер опухоли менее 1.5 см, распространение опухолевого процесса ограничено одной долей и опухоль одиночная [9]. По мнению Hay I. и соавт. [26], у больных молодого возраста с папиллярными карциномами размером менее 1 см, не прорастающих за пределы доли, применение йода 131 не показано, поскольку, с их точки зрения, прогноз после одного лишь оперативного лечения настолько благоприятный, что его трудно улучшить проведением каких-либо дополнительных воздействий. Авторы считают, что лечение радиойодом показано в случаях нерадикального хирургического вмешательства, при опухолях размером более 1 см, а также у больных при неблагоприятных факторах прогноза. В работе Lind P. и соавт. [141] отмечается очень высокая специфичность сцинтиграфии в диагностике локально-регионарного и отдаленного метастазирования дифференцированных карцином, однако авторы указывают и на проблему метода – согласно их результатам, радиойод накапливают только 67% метастазов. Согласно результатов Hay I. с соавт. [142], после тотальной тиреоидэктомии частота развития рецидивов и 10-летняя выживаемость больных дифференцированным раком щитовидной железы не отличались у больных, которым проводилась радиойодтерапия (10% и 2%, соответственно) и не получавших лечение радиойодом (13% и 3%). Подобные результаты получены Kim S. с соавт. [132] (Lahey Clinic) при исследовании 20-летней выживаемости 3 групп больных. Согласно их результатам, выживаемость составила (получавших и не получавших радиойодтерапию) : в группе больных молодого возраста (менее 60 лет) и благоприятными прогностическими факторами (учитывались возраст, наличие метастазов, размер и распространенность опухоли) – 100% против 97.6%, соответственно; в группе больных молодого возраста и неблагоприятными факторами прогноза – 64.2% против 74.2%; в группе больных пожилого возраста (60 лет и более) и неблагоприятными прогностическими факторами – 44.7% против 44.4%. Авторы пришли к выводу, что лечение радиойодом не влияет на 20-летнюю выживаемость больных дифференцированным раком щитовидной железы. Rubino C. с соавт. [143] на большой группе больных (около 7000), прооперированных по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы, провели исследование отдаленных последствий радиойодтерапии. Авторы утверждают, что лечение йодом 131 увеличивает вероятность возникновения вторичных злокачественных процессов, таких как лейкемии, опухолей костей, толстого кишечника и слюнных желез. При этом риск развития вторичных злокачественных новообразований увеличивается с возрастанием суммарной дозы (активностей) радиойода, которую больной получает в результате неоднократных курсов радиойодтерапии. По мнению авторов, полученные результаты указывают на неоходимость четкого обозначения показаний для радиойодтерапии с целью ограничения ее использования в группе больных с благоприятными прогностическими факторами. Такой же точки зрения придерживается и Lamonica D [144]. По мнению автора, группу больных «низкого риска» составляют пациенты женского пола в возрасте менее 40 лет, размером опухоли менее 1 см, которая не распространяется за пределы железы.
Как показывают приведенные данные, отношение ряда исследователей к радиойодтерапии достаточно осторожное. Учитывая собственные результаты, мы полностью разделяем точку зрения тех специалистов, которые считают, что аргументы, выдвигаемые против лечения радиойодом больных дифференцированным раком щитовидной железы, не убедительны [9]. Напомним, что в нашем исследовании у 2.5% больных молодого возраста к отдаленным метастазам в легкие привели именно микрокарциномы. Без проведения радиойоддиагностики и радиойодтерапии выявление и лечение этих очагов было бы невозможным. Согласно результатов ряда исследований, после тотальной тиреоидэктомии и радиойодтерапии полная деструкция остаточной ткани щитовидной железы достигается у 80 – 100% больных [145, 146]. Во многих работах также отмечается, что послеоперационное лечение йодом 131 значительно снижает частоту возникновения локально-регионарных и отдаленных метастазов [9, 147]. По данным De Groot L. с соавт. [100], лечение йодом 131 снижает степень риска возникновения рецидива и смертельного исхода у больных с опухолями размером более 1 см. В исследовании, проведенном в Университете штата Огайо, было показано, что летальность в 3 группах больных, прооперированных по поводу дифференцированных карцином, составила : 3% при комбинированном лечении радиойодом и L-тироксином, 6% при лечении только L-тироксином и 12% при отсутствии какого-либо лечения [15]. Кроме этого, по данным многочисленным исследований, проведенных на большом количестве больных с длительным сроком выживаемости, в том числе молодого возраста, возможные генетические и канцерогенные эффекты терапевтических доз йода 131, которых опасались на протяжении многих лет, обнаружены не были [128, 148, 149]. Chow S. M. с соавт. [150] в течение 14 лет наблюдали группу больных молодого возраста (менее 21 года на момент диагноза). Результаты показали, что благодаря радиойодтерапии достигается высокий уровень ремиссии опухолевого процесса, а также значительно снижается частота локально-регионарного и отдаленного метастазирования. Кроме этого, авторы указывают на остутствие развития у обследованных больных вторичных злокачественных новообразований. Подобные результаты получены и Coronado P. с соавт. [151], которые также на протяжении многих лет наблюдали группу молодых больных (не более 20 лет на момент диагноза), прооперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы и в послеоперационном периоде многократно проходивших курсы радиойодтерапии. На основании полученных результатов авторы утверждают, что радиойодтерапия является высокоэффективным и безопасным методом послеоперационного лечения рака щитовидной железы, который не только может, но и должен использоваться в протоколе послеоперационного клинического наблюдения молодых больных. Можно с уверенностью сказать, что наши результаты предполагают такие же выводы.
Таким образом, нельзя не согласиться с мнением специалистов большинства ведущих эндокринологических клиник мира, что в послеоперационном периоде радиойоддиагностика, а при необходимости и радиойодтерапия (в случаях положительного результата накопления) должны назначаться всем больным дифференцированным раком щитовидной железы, в том числе при Б-клеточных опухолях и микрокарциномах [34, 37, 136, 138, 152]. Вместе с тем, широко обсуждаемой, но нерешенной проблемой остается целесообразность назначения радиойодтерапии в случаях отрицательного результата сцинтиграфии при повышенном уровне тиреоглобулина [153, 154].
Радикальность оперативного лечения. Возникновение локально-регионарных и отдаленных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы может быть следствием поздней диагностики (более 1 года) или агрессивности некоторых разновидностей карцином. В равной мере рецидивирование и/или метастазирование может быть связано и с плохо проведенным первичным хирургическим лечением [9, 15].
Большинство клиницистов считает, что радикальное оперативное лечение при своевременно поставленном диагнозе является важнейшим прогностическим фактором в отношении возникновения рецидивов и долгосрочной выживаемости больных. Основными аргументами в пользу тотальной тиреоидэктомии, по сравнению с менее радикальной операцией, приводятся следующие.
- Частота хирургических осложнений после тиреодэктомии незначительна, она сопоставима и не превышает таковую при лобэктомии, если оперативное вмешательство проводится опытным хирургом [97].
- Пожизненное послеоперационное лечение L-тироксином больных раком щитовидной железы необходимо в любом случае, поэтому тиреоидэктомия не создает дополнительных затруднений для больного [9].
- Мультицентричность и билатеральность дифференцированных карцином выявляется от 20% при обычном патоморфологическом исследовании до 80% при систематизированном анализе миллиметровых срезов [103]. По этой причине после нерадикальной операции (лобэктомии) клинически выявляемые рецидивы в контрлатеральной доле развиваются у 5 – 25% больных, они также часто возникают и в регионарных лимфатических узлах [26, 97].
- После тиреоидэктомии по сравнению с менее радикальной операцией снижается : степень риска отдаленного метастазирования и частота возникновения локально-регионарных рецидивов в 4 раза; смертность всех больных независимо от размера опухоли примерно на 50%, а больных с неблагоприятными прогностическими факторами в 2 раза [26, 155].
- Тотальная тиреоидэктомия качественно улучшает возможности послеоперационного клинического наблюдения больных - она повышает чувствительность радиойоддиагностики и специфичность определения тиреоглобулина. Это способствует раннему выявлению и эффективному лечению локально-регионарных и отдаленных метастазов, тем самым существенно улучшается долгосрочный прогноз. После тиреоидэтомии с последующей радиойодтерапией значительно чаще наблюдается и полная элиминация остаточной ткани щитовидной железы, которая может содержать микроскопические остатки опухоли [9, 138, 156].
Длительное время дискуссионным оставался вопрос о необходимости тиреоидэктомии при микрокарциномах. С точки зрения сторонников нерадикального метода, лобэктомия (с удалением перешейка) считается достаточной у больных с папиллярными карциномами размером 1 см и менее, унифокальными (одиночными) и ограниченными тканью щитовидной железой (без признаков экстратиреоидного роста) [157, 158]. Такой подход, по мнению этих специалистов, обеспечивает не менее благоприятный долгосрочный прогноз, как и при полном удалении железы, но с меньшим числом операционных осложнений [97]. Однако, как подчеркивают Guercioni G. с соавт. [159], основной проблемой органосохраняющей операции в случаях микрокарцином является невозможность на дооперационном этапе четко (уверенно) идентифицировать указанные морфологические характеристики опухоли.
С нашей точки зрения, более важным является другое. Как было показано ранее, микрокарциномы могут быть такими же агрессивными, как и опухоли более крупных размеров. Согласно собственным результатам и данным других исследований, при патоморфологическом исследовании этих опухолей нередко выявляется многофокусный рост, экстратиреоидная инвазия, микрометастазирование в противоположную долю железы, регионарные лимфатические узлы, наблюдаются также и отдаленные метастазы. Результаты многих исследований показали, что проведение операции в неполном объеме у этих больных может привести к повышенной частоте локально-регионарных рецидивов и снижению продолжительности жизни. Поэтому мы убеждены, и это согласуется с клиническими протоколами ведущих эндокринологических центров, что при всех типах дифференцированных карцином, вне зависимости от их размеров, необходимо полное удаление щитовидной железы [36, 106, 135, 140, 156, 160, 161].
Локально-регионарные рецидивы. При дифференцированном раке щитовидной железы локально-регионарные рецидивы возникают у 5–35% больных [135, 162, 163, 164]. При этом рецидивы в области ложа железы составляют около 20% случаев, в лимфатических узлах (чаще на уровне возвратных или яремно-каротидных цепей) – 60–75% и локализованные в мягких тканях шеи – до 10% [142, 165]. Большинство рецидивов возникает в течение первых 10 лет после операции (через 5 лет в среднем), но у части больных они могут развиваться и в более поздние сроки [9, 166].
Установлено, что основными факторами, которые способствуют развитию локально-регионарного рецидивирования являются : «агрессивный» тип карцином, экстратиреоидная инвазия, многофокусный рост, большой размер опухолей (более 4 см), обширное поражение регионарных лимфатических узлов, нерадикальное оперативное лечение, а также возраст более 45 лет [101, 109, 167]. Напротив, тотальная тиреоидэктомия с последующей радиойодтерапией и супрессивной терапией значительно снижают частоту рецидивирования [97, 135, 168]. Наличие микрокарциномы или молодой возраст не исключают возможность возникновения локально-регионарных рецидивов, особенно, при неадекватном лечении больных [150, 169, 170].
Согласно результатам большинства исследований, локально-регионарные рецидивы являются неблагоприятным прогностическим фактором, они снижают продолжительность жизни больных раком щитовидной железы. Исследование, проведенное в Институте Густава Росси показало, что после возникновения рецидивов 10-летняя выживаемость больных с дифференцированными карциномами составила 62% [171]. В работе Sugitani I. с соавт. [111] отмечается, что рецидив опухоли, возникающий в течение первых 3-х лет после оперативного лечения, является одним из наиболее знáчимых факторов риска смертельного исхода. Авторы установили, что при отсутствии раннего рецидивирования 10-летняя выживаемость больных группы «высокого риска» была такой же, как у больных «низкого риска» и составила 96%. Palme C. E. и соавт. [107] сравнили 20-летнюю выживаемость 574 больных дифференцированным раком щитовидной железы (средний возраст 42 года) после тиреоидэктомии с последующей радиойодтерапией. В 3 группах больных она составила : при отсутствии рецидивов - 100%, наличии одного случая – 94%, повторных рецидивах – 60%.
С точки зрения прогноза крайне важно различать локальное развитие злокачественного процесса из остатков неудаленной опухоли как результат низкого качества первичного хирургического лечения и/или послеоперационного наблюдения от истинных рецидивов, появившихся после адекватного лечения. На наш взгляд, истинным рецидивом карциномы щитовидной железы является верифицированный рак, выявленный у больного, который считался излеченным после радикального оперативного лечения и последующей радиойодтерапии, а также накопление радиойода, которого ранее не было. Такие рецидивы свидетельствуют об агрессивности заболевания и являются более опасными. Послеоперационное развитие злокачественного процесса в лимфатических узлах (из микрометастазов), остаточной ткани железы (очагов многофокусной карциномы) или мягких тканях шеи (участов экстратиреоидной инвазии) при отсутствии соответствующего лечения мы связываем с элементами неудаленной опухоли и расцениваем как метастазы или «псевдорецидивы». В связи с этим, при оценке прогностического значения локально-регионарного рецидивирования необходимо обязательно учитывать эти факторы. Так, «рецидив» типичной папиллярной карциномы, возникший после нерадикальной операции в остаточной ткани железы или лимфатическом узле не оказывает значительного влияния на выживаемость, особенно, у больных молодого возраста. Наоборот, рецидивы более агрессивных разновидностей папиллярного рака, возникшие после тотальной тиреоидэктомии и радиойодтерапии в области ложа щитовидной железы или мягких тканях шеи вне лимфатических узлов повышают риск смертельного исхода, особенно, у больных старших возрастных групп [9]. Смертность также значительно меньше, если рецидивы обнаруживаются только при радиойоддиагностике по сравнению с теми больными, у которых они уже имеют отчетливые клинические признаки [124]. Этот факт подчеркивает важную роль ранней диагностики рецидивирования как знáчимого благоприятного фактора прогноза. Послеоперационное клиническое наблюдение, в основе которого лежит ультразвуковое исследование области шеи, определение уровня тиреоглобулина и сцинтиграфическое исследование всего тела с помощью радиойода, позволяет осуществлять раннюю диагностику локально-регионарных рецидивов и, тем самым, существенно улучшать долгосрочный прогноз у больных дифференцированным раком щитовидной железы [163]. Согласно результатам исследований Frasoldati A. с соавт. [166], чувствительность перечисленных методов в выявлении локальных рецидивов составила : УЗИ – 94.1%, определение уровня тиреоглобулина – 56.8% и сцинтиграфии – 45.1%.
В случае выявления рецидива показана повторная операция, которая проводится согласно того же протокола, по которому выполняются первичные оперативные вмешательства у больных раком щитовидной железы. Поскольку повторная операция связана с бόльшим риском хирургических осложнений (повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз), при выявлении опухолевых зон небольших размеров она может быть отложена и проводиться в случаях отсутствия лечебного эффекта после нескольких курсов радиойодтерапии [9].
Системы оценки прогноза
Системы оценки прогноза, в основе которых лежит регрессивный анализ сочетания ряда факторов, позволяют разделить больных на группы с низким и высоким риском возникновения рецидивов и смертности от рака щитовидной железы. В любой из этих систем каждый фактор рассматривается с учетом его знáчимости. На основе заключительного диагноза они позволяют индивидуально рассчитать долгосрочный прогноз больного, что очень важно для правильного выбора тактики лечения [174].
Систем оценки прогноза разработано достаточно много (EORTC, AGES, AMES, MACIS, OSU, MSKCC, NTCTCS), но в мировой практике наиболее широко используются две – Классификация TNM, созданная Международным противораковым союзом (IUCC) совместно с Американской комиссией по контролю рака (AJCC) [175] и система MACIS клиники Мауо (США) [142]. Определенный интерес представляют также системы AMES клиники Lahey (США), Чикагского Университета и Университета штата Огайо (OSU).
Классификация рака щитовидной железы по системе TNM. Классификация TNM была введена в 1987 г., она признана во всем мире как справочная система. Согласно этой системе, все виды рака щитовидной железы подразделяются на дифференцированный (папиллярный или фолликулярный), медуллярный и недифференцированный. В основе TNM лежат три фактора : характеристика первичной опухоли (Т), наличие метастазов в лимфатические узлы (N) и отдаленных метастазов (M). Принимается также в расчет возраст больного при установлении диагноза (меньше или больше 45 лет). Характеристика опухоли включает ее размер (Т1 - Т3) и инвазивный рост за пределы щитовидной железы (Т4). Эти факторы позволяют определить 4 степени тяжести (стадии) заболевания.
Классификация рака щитовидной железы по системе TNM (5-е издание, 1997)
| Т – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется Т1 – опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т4 – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы. N – регионарные лимфатические узлы (включают шейные и верхние медиастинальные) Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 – имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов N1а – поражены лимфатические узлы шеи на стороне опухоли (только) N1b – поражены лимфатические узлы шеи с обеих сторон, срединные, на противоположной стороне или медиастинальные. М – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы. |
Система TNM включает клиническую (TNM) и патоморфологическую (pTNM) классификации. Категории pT, pN и pM соответствуют категориям T, N и М, они устанавливаются после патоморфологического исследования. Категории М0 или М1 (наличие отдаленных метастазов) определяются по результатам сцинтиграфии всего тела с использованием радиойода.
TNM предусматривает раздельную группировку стадий для папиллярного и фолликулярного рака (с учетом возраста больного), медуллярного и недифференцированного рака.
Группировка по стадиям
| стадия | папиллярный или фолликулярный рак | медуллярный | недифференци- рованный | |
| возраст < 45 лет | возраст > 45 лет | |||
| I | любое Т любое N M0 | T1 N0 M0 | T1 N0 M0 | - |
| II | любое Т любое N M1 | T2-T3 N0 M0 | T2-T4 N0 M0 | - |
| III | - | T4 N0 M0 или любое Т N1 M0 | любое Т N1 M0 | - |
| IV | - | любое Т любое N M1 | любое Т любое N M1 | все больные |
| Выживаемость (20-летняя) I - II стадии = 100% III - IV стадии = 62% |
Согласно данным Gemsenjager E. с соавт. [105], у больных дифференцированным раком щитовидной железы TNM стадии опухолей распределились следующим образом : I – 58%, II – 26%, III – 15% и - IV – 1%, при этом 20-летняя выживаемость при стадях I-II составила 99%, более поздних стадиях развития опухолевого процесса (TNM III–IV) – 62%. Подобные результаты опубликованы и другими исследователями [4, 5, 17, 107]. По этой причине больных с папиллярными или фолликулярными карциномами TNM I–II обычно относят к группе низкого риска, при стадиях TNM III–IV - группе высокого риска.
MACIS была предложена в 1990 г. клиникой Mayo (США) для оценки долгосрочного прогноза у больных папиллярным раком щитовидной железы [142]. В системе используется 5 характеристик : наличие отдаленных метастазов, возраст, радикальность оперативного лечения, инвазивный рост опухоли за пределы щитовидной железы и размер опухоли (MACIS). Предшественницей MACIS была система AGES (1987 г.), в которой учитывалась степень клеточной дифференцировки опухоли по классификации Бродера (вместо характеристик радикальности операции и экстратиреодной инвазии). Наличие этого критерия значительно усложняло и ограничивало практическое использование AGES, поэтому она не нашла широкого примения в клинической практике.
Система MACIS (клиника Mayo)
| 3.1 (если возраст < 39 лет) или 0.08 х возраст (если возраст > 40 лет) + 0.3 х размер опухоли (см) + 1 если резекция неполная + 1 если имеется инвазивный рост за пределы щитовидной железы + 3 если имеются отдаленные метастазы Выживаемость (20-летняя) < 6 = 99% 6 - 6.99 = 89% 7 - 7.99 = 56% ≥ 8 = 24% |
Согласно результатам авторов, 20-летняя выживаемость больных папиллярным раком щитовидной железы составила : при оценке ниже 6 – 99%, от 6 до 6.99 – 89%, от 7 до 7.99 – 56% и выше 8 – 24%. Последние исследования других американских специалистов подтверждают высокую прогностическую точность системы MACIS, отмечается также ее взаимосвязь с системой TNM. Так, выживаемость больных с оценкой по MACIS < 6 соответствует I стадии TNM (группа низкого риска), а при MACIS > 8 такая же, как при TNM III – IV стадии (группа высокого риска) [4, 140].
Другие системы оценки прогноза не имеют столь широкого применения, как описанные выше, тем не менее, они представляют определенный клинический интерес, поскольку упоминаются в некоторых исследованиях, в том числе, проведенных в последнее время.
AMES (клиника Lahey, США, 1988) [158]. Эта система учитывает сочетание 4 характеристик : возраст в момент постановки диагноза, наличие отдаленных метастазов, инвазию в капсулу опухоли или экстратиреоидный рост и размер опухоли. AMES позволяет подразделить больных папиллярным и фолликулярным раком на 2 группы : низкого риска, которая включает 90% больных при смертности не более 2% и высокого риска, в которой смертность достигает 40% [19, 132].
Система AMES (клиника Lahey)
| Группа низкого риска : Больные молодого возраста (мужчины ≤ 40, женщины ≤ 50) без метастазов Больные пожилого возраста (папиллярный рак, ограниченный тканью щитовидной железы, минимально инвазивны фолликулярный рак) Первичные опухоли размером < 5 см Отсутствие отдаленных метастазов Группа высокого риска : Все больные с отдаленными метастазами Папиллярный рак с экстратиреоидным ростом или широкоинвазивный фолликулярный рак Первичные опухоли размером ≥ 5 см у пожилых больных (мужчины > 40, женщины > 50) Выживаемость (20-летняя) группа низкого риска = 99% группа высокого риска = 61% |
Система Чикагского Университета (США, 1990) [100]. Система базируется исключительно на степени распространенности папиллярной карциномы. На основании этой характеристики она подразделяет больных папиллярным раком на 4 клинические группы : I – больные с опухолью, ограниченной тканью щитовидной железы; II – с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы; III – с опухолью, распространяющуюся за пределы железы в окружающие мягкие ткани и больных с неоперабельными метастазами; IV – больные с отдаленными метастазами. Согласно результатам авторов, в течение 12-лет клинического наблюдения смертность больных, связанная с опухолевым процессом или рецидивами составила : 0.8 - 9.3%, 3.4 - 23.6%, 13.8 - 89.5% и 70 - 90%, соответственно. Группы I и II включили 92% всех больных.
Система Университета штата Огайо (OSU) (США, 1994) [15]. Эта система также предназначена для оценки долгосрочного прогноза у больных папиллярным раком щитовидной железы. Учитывая 5 характеристик - размер карциномы, метастазы в лимфатические узлы, многофокусный рост, экстратиреоидную инвазию и наличие отдаленных матастазов, она выделяет 4 стадии опухолевого процесса.
Система OSU (Университет штата Огайо)
| Стадия | 1 | 2 | 3 | 4 |
| размер (см) | 1.5 | 1.5 – 4.4 | ≥ 4.5 | |
| метастазы в лимфатические узлы | 0 | + | | |
| многофокусный рост | 0 | + | | |
| экстратиреоидная инвазия | 0 | 0 | + | |
| отдаленные метастазы | 0 | 0 | 0 | + |
| Выживаемость (30-летняя) стадия 1 = 100% стадия 2 = 94% стадия 3 = 86% стадия 4 = 35% | ||||
| | - признак не принимается во внимание |
Согласно результатам 30-летнего клинического наблюдения авторов, частота возникновения рецидивов и смертность составили : 8% и 0% для стадии 1 (13% больных), 31% и 6% для стадии 2 (70% больных), 36% и 14% для стадии 3 (15% больных), 62% и 65% для стадии 4 (2% больных).
Как показывают приведенные данные, долгосрочный прогноз у больных раком щитовидной железы определяется многими факторами. Ретроспективные исследования позволили оценить прогностическую знáчимость большинства из них. В основном выделяют три обстоятельства – возраст больного, гистологический тип и массу опухоли, считая их главными и независимыми. Другие расцениваются как связанные с главными и не имеющими самостоятельного прогностического значения. Однако мнение исследователей в этом вопросе нельзя назвать единодушным. Оценка одних и тех же факторов может значительно отличаться, а по некоторым из них и быть противоположной. Это свидетельствует о нерешенности проблемы и, на наш взгляд, связано с тем, что прогностическое значение целого ряда факторов еще не исследовано или изучено недостаточно. Безусловно, все они тесно взаимосвязаны и только многофакторный анализ позволяет наиболее точно определить прогноз при этом заболевании. Действительно, каждая из приведенных выше систем оценки прогноза позволяет выделить группу низкого риска, которая включает 80% больных и более, где риск смертельного исхода не превышает 2%. Эти результаты получены несмотря на различный состав исследуемых параметров. Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что ни одна из существующих прогностических систем не учитывает такого важного критерия, как лечение радиойодом. Последним можно объяснить различия полученных результатов в пределах одной и той же системы оценки прогноза, когда она используется в разных центрах.
С нашей точки зрения, такие факторы, как гистологический тип опухоли, экстратиреоидная инвазия, отдаленное метастазирование, возраст больного, радикальность оперативного лечения, локально-регионарное рецидивирование и лечебно-диагностическое использование радиойода являются наиболее знáчимыми, другие имеют меньшее прогностическое значение. Дальнейшие исследования и долгосрочные клинические наблюдения позволят провести их глубокий анализ и более точно определить влияние на прогноз у больных раком щитовидной железы.
Несомненно также и то, что одним из важнейших факторов прогноза в отношении долгосрочной выживаемости больных раком щитовидной железы является своевременно поставленный диагноз. Раннее выявление новообразований и точная дифференциальная диагностика карцином с доброкачественными узлами позволяют устранить злокачественный процесс на начальных стадиях его развития, еще при возможном отсутствии распространения опухоли за пределы железы, регионарного и отдаленного метастазирования, присоединения других неблагоприятных признаков, в дальнейшем несомненно благоприятно сказывается на продолжительности жизни больного.что в дальнейшем, безусловно, положительно сказывается на продолжительности жизни больного. С другой стороны, необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественной узловой патологии несут неоправданный риск осложнений, которые могут привести к пожизненной инвалидности больных, в том числе и молодых людей.
Ведущая роль в дооперационной диагностике и дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы в современной мировой практике отводится ультразвуковому и цитологическому (ТАПБ) исследованиям, именно их результаты определяют дальнейшую стратегию лечения больных. Современные диагностические возможности этих методов уже были рассмотрены нами в предыдущих работах, они велики и в подавляющем большинстве случаев позволяют правильно установить диагноз [172, 173]. Однако приходиться констатировать, что оценка результатов УЗИ и ТАПБ клиницистами нередко бывает достаточно произвольной и не во всех случаях отражает реальное положение дел. На наш взгляд, это создает условия для ошибочного выбора метода лечения больных и обуславливает необходимость более детального обсуждения вопроса о показаниях к оперативному лечению в целом, а также тех конкретных ультразвуковых и цитологических критериев, на которых они основаны. В следующей (III) части этого цикла будут подробно рассмотрены показания к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы.