Стратегия и тактика лечения больных

с узловой патологией щитовидной железы

Часть V : клинический протокол.

Настоящий цикл работ, посвященный одной большой и чрезвычайно актуальной теме, а именно вопросам стратегии и тактики лечения больных с узловой патологией щитовидной железы подходит к завершению. В нем мы попытались показать современные достижения в этой области ведущих эндокринологических клиник мира, а также представить результаты собственных многолетних исследований, проведенных в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.

Цикл открыли статьи, в которых были рассмотрены основные моменты этиологии, патогенеза, эпидемиологии, морфологического строения и биологического поведения различных типов новообразований щитовидной железы [1, 2]. Было показано, что узлы щитовидной железы широко распространены, они встречаются у 5 - 10% населения мира. Так, массовые обследования населения Германии показали, что у лиц в возрасте старше 45 лет тиреоидные узлы встречаются примерно у 40% женщин и 30% мужчин. По данным клиники Mayo (США), узловая патология щитовидной железы имеется примерно у 100 миллионов жителей этой страны, а ежегодно в США выявляется до 300.000 первичных больных с этим заболеванием. При ультразвуковом исследовании тиреоидные узлы выявляются более чем у 50% лиц в возрасте старше 50 лет. Вместе с тем, только 5% узлов щитовидной железы являются злокачественными.

Доказано, что щитовидная железа является одним из органов, наиболее чувствительных к канцерогенному воздействию ионизирующего облучения. Молодой возраст – один из основных факторов радиочувствительности. Степень риска возникновения тиреоидного рака высокая, если возраст на момент облучения составляет менее 15 лет. Вследствие длительного латентного периода развития опухолей, лица, подвергнутые воздействию ионизирующего излучения в детском возрасте, должны наблюдаться в течение всей жизни.

Не вызывает сомнений, что при любой форме тиреоидного рака, а также при подозрении на него необходимо хирургическое лечение. Можно с уверенностью утверждать, что альтернативных терапевтических подходов при этой патологии не существует. Вместе с тем, дискуссионным остается вопрос об объеме оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы – радикальный или органосохраняющий. Во II части работы [2] нами были рассмотрены различные точки зрения по этой проблеме, приведены веские аргументы в пользу того, что при всех типах тиреоидных карцином, вне зависимости от их размеров, необходимо полное удаление щитовидной железы. Кроме этого, лечение дифференцированного рака щитовидной железы предусматривает также обязательное проведение в послеоперационном периоде радиойоддиагностики, радиойодтерапии и супрессивной терапии.

Основным вопросом, который волнует заболевшего раком щитовидной железы и близким ему людей, вопрос, точный ответ на который позволяет врачу правильно выбрать тактику лечения и наблюдения, является прогноз. Каков же прогноз при этом заболевании, от чего он зависит, какими факторами определяется, какие из них знáчимые, а какие второстепенные, какие сочетания факторов являются благоприятными, а какие - наоборот ? Мы попытались это проанализировать также во II части цикла. Процент излеченности больных раком щитовидной железы очень высокий и долгосрочный прогноз для них, в целом, довольно благоприятный. Тем не менее, для некоторых больных существует вероятность рецидива заболевания и даже смертельного исхода. Результаты исследований позволили определить риск возникновения рецидива и летального исхода на основе прогностических факторов. Этих факторов много и они тесно взаимосвязаны. Исследования показали, что только многофакторный анализ позволяет наиболее точно определить прогноз при раке щитовидной железы. Нами были рассмотрены наиболее известные комплексные системы оценки прогностических факторов, такие как AGES, AMES, MACIS и др., предложенные ведущими эндокринологическими клиниками мира. Показано, что такие факторы, как гистологический тип опухоли, экстратиреоидная инвазия, отдаленное метастазирование, возраст больного, радикальность оперативного лечения, локально-регионарное рецидивирование и лечебно-диагностическое использование радиойода являются наиболее знáчимыми, другие имеют меньшее прогностическое значение. Несомненно также и то, что одним из важнейших факторов прогноза в отношении долгосрочной выживаемости больных раком щитовидной железы является своевременно поставленный диагноз. Раннее выявление новообразований и точная дифференциальная диагностика карцином с доброкачественными узлами позволяют устранить злокачественный процесс на начальных стадиях его развития, еще при возможном отсутствии распространения опухоли за пределы железы, регионарного и отдаленного метастазирования, присоединения других неблагоприятных признаков, в дальнейшем несомненно благоприятно сказывается на продолжительности жизни больного.что в дальнейшем, безусловно, положительно сказывается на продолжительности жизни больного.

С другой стороны, необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественной узловой патологии несут неоправданный риск осложнений, которые могут привести к пожизненной инвалидности больных, в том числе и молодых людей. Необходимо отметить, что тактика лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы и по сей день является чрезвычайно острой проблемой. В III части работы было показано и доказано, что, за редкими исключениями, доброкачественные узлы щитовидной железы не требуют оперативного лечения [3]. По этой причине чрезвычайно важной клинической задачей является точная дооперационная диагностика новообразований.

Значительный прогресс в области ультразвукового и цитологического исследований, отмеченный в последнее десятилетие, дает возможность качественно улучшить действующий клинический алгоритм лечения и наблюдения больных с узловой патологией щитовидной железы. Современные диагностические возможности этих методов достаточны, чтобы в подавляющем большинстве случаев правильно установить диагноз. Суммарный диагностический потенциал эхографии и пункционной биопсии превышает 99% [4], поэтому в настоящее время в мировой практике ключевая роль в дооперационной диагностике и дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы отводится исключительно этим двум методам и именно на их результатах основаны показания к оперативному лечению больных, которые были подробно обсуждены также в III части цикла. Ими являются (по результатам ТАПБ) : 1) рак, 2) подозрение на рак, 3) «фолликулярная неоплазия», а также 4) наличие крупного доброкачественного образования (образований) с симптомами механического сдавления окружающих структур [3]. В остальных случаях хирургическое лечение не показано.

Конкретные ультразвуковые и цитологические критерии, на которых основаны показания к оперативному лечению больных, были темой обсуждения IV части работы [5]. Поскольку современная стратегия лечения больных с узловой патологией щитовидной железы основывается на совместной и равноправной клинической оценке результатов обоих методов, в этом разделе мы детально рассмотрели клиническое значение и врачебную тактику при всех 4 категориях цитологических диагнозов – 1) доброкачественных, 2) злокачественных (подозрение на злокачественность), 3) неопределенных (фолликулярная неоплазия) и 4) неинформативных. При этом каждая категория ТАПБ была проанализирована в комплексе с результами ультразвуковой оценки этих новообразований.

Настоящий раздел является завершающим, в нем, в виде детального клинического протокола наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы мы подведем итог всему изложенному ранее материалу.

Клинические протоколы

Ниже мы рассмотрим три клинических протокола при узловой патологии щитовидной железы, а именно : 1) предложенный совместно Американской и Итальянской Ассоциациями Эндокринологов; 2) разработанный и используемый как стандартный в нашем Институте; 3) наш новый вариант, который в последние годы в определенных случаях также применяется в клинической практике, но пока еще только в рамках научного исследования (рис. 1 - 3).

Необходимо отметить ряд немаловажных обстоятельств, касающихся всех упомянутых протоколов. Каждый из них является системным рабочим документом, главное предназначение которого - помочь специалисту при принятии ответственного решения в той или иной клинической ситуации. Хотя представленные протоколы разработаны независимо друг от друга, основаны на разных источниках информации и методах ее анализа, обращает на себя внимание тот факт, что их алгоритмы во многом совпадают, особенно это касается ключевых, принципиальных моментов диагностики и тактики лечения больных. Вместе с тем, в некоторых деталях протоколы отличаются существенно. Кроме этого, что вполне естественно, представленные в них рекомендации могут дать ответ не во всех возможных клинических ситуациях. Поэтому, с нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом работы с любым из выбранных протоколов будет использование его информации лишь в сочетании с собственным клиническим опытом, учетом местных условий и возможностей учреждения, а также индивидуальных особенностей больного.

Рис. 1. Клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, предложенный совместно Американской и Итальянской Ассоциациями Эндокринологов (AACE/AME).

Рис. 2. Действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины. Прим. * - пояснение в тексте.

Рис. 3. Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.

Совместный клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Американской и Итальянской Ассоциаций Эндокринологов (AACE/AME Guidelines). Американо-итальянский протокол (далее – АИП) [6] представлен в 2006 г. специалистами ведущих эндокринологических клиник США и Италии (рис. 1). АИП был разработан преимущественно на основе системного анализа информации ряда общеизвестных интернет-сайтов, содержащих обширные базы данных научной медицинской литературы, главным образом MEDLINE (США). Необходимо отметить, что большой коллектив авторов, являющихся известными в мире специалистами в области патологии щитовидной железы, создал, в целом, безусловно качественный, заслуживающий внимания документ, которым вполне можно пользоваться в своей повседневной практической работе с больными. Вместе с тем, некоторые положения этого протокола, на наш взгляд, требуют обсуждения и уточнения, поскольку очевиден ряд несоответствий между структурой его алгоритмической схемы (рис. 1) и пояснениями в текстовой части. По нашему мнению, это можно объяснить компромиссом различных точек зрения авторов при решении некоторых спорных вопросов.

Основные принципы АИП. Согласно положениям протокола, узловая патология щитовидной железы широко распространена. Результаты последних исследований показывают, что у населения Северной Америки частота пальпируемых тиреоидных узлов составляет 3 – 7 %; она превышает 50% по данным ультразвукового или аутопсийного исследований. Подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными.

Клиническое значение тиреоидных узлов, за исключением редких случаев сдавления окружающих структур шеи или гиперфункции, главным образом заключается в необходимости исключить наличие злокачественного образования, которые составляют около 5 % всех узлов щитовидной железы, вне зависимости от их размеров. По причине широкой распространенности узловой патологии щитовидной железы ни с экономической точки зрения, ни с медицинской нет необходимости направлять все или даже большинство тиреоидных узлов на полное исследование их структуры и функции. Таким образом, важной клинической задачей является разработка и следование надежной, экономически обоснованной стратегии диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы.

Введение в клиническую практику высокочувствительных методов определения тиреотропного гормона (ТТГ), широкое применение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) и наличие высокоразрешающей эхографии значительно улучшили качество диагностики новообразований щитовидной железы.

У большинства больных узловая патология не проявляется клинически, лишь в некоторых случаях может наблюдаться затруднение глотания, нарушение голосовой функции, ощущение давления, боль, симптомы гипертиреоза или гипотиреоза. Отсутствие клинических симптомов не исключает наличие злокачественного процесса, по этой причине важна оценка факторов риска рака щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы не следует использовать в качестве скриннингового метода, тем не менее, всем пациентам, у которых выявлены пальпируемые узлы, а также при наличии известных факторов риска (рак щитовидной железы в семье у близких родственников, синдром МЭН2, воздействие ионизирующего излучения в детском возрасте, регионарная шейная лимфаденопатия с подозрением на злокачественность) его проведение необходимо. ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования. ТАПБ является надежным и безопасным методом исследования; цитологические препататы должны интерпретироваться только опытным специалистом. При доброкачественном результате пункционной биопсии пациентам рекомендуется клиническое наблюдение; при злокачественном или подозрении на злокачественность необходимо оперативное лечение. Склеротерапия этанолом является эффективным методом лечения доброкачественных кистозных образований. При большом зобе с симптомами механического сдавления окружающих структур применяется как хирургическое вмешательство, так и лечение с помощью радиойода.

Определение сывороточного ТТГ является лучшим начальным лабораторным тестом оценки функции щитовидной железы, в зависимости от результатов которого далее проводится исследование свободного тироксина (Т4св), если уровень ТТГ низкий или антител к пероксидазе (АТПО), если ТТГ высокий. При низком уровне ТТГ определенную диагностическую информацию может дать радиоизотопное исследование. Рутинное определение сывороточного кальцитонина не рекомендуется.

Действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.

В том виде, в котором протокол представлен на рис. 2 (далее – действующий протокол), используется нами примерно на протяжении последних 5 лет. Необходимо отметить, что в отличие от АИП, его клинический алгоритм составлен главным образом на основе результатов собственных научных исследований ультразвуковых, цитологических, патоморфологических и клинических особенностей различных типов новообразований щитовидной железы, в том числе проведенных в рамках различных совместных международных проектов по изучению тиреоидной патологии. В нашем протоколе учтены также достижения в этих областях ведущих зарубежных эндокринологических центров.

В Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины (ИЭОВ) ежегодно проводиться более 30.000 ультразвуковых исследований щитовидной железы, до 2000 пункционных биопсий узлов и 1000 оперативных вмешательств на щитовидной железе. Таким образом, имеется не только полный замкнутый цикл диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы с четкой обратной связью дооперационного и операцинного этапов - такой объем исследований и оперативных вмешательств позволил за эти годы проверить и достаточно объективно оценить каждый элемент клинического алгоритма нашего протокола. Нельзя сказать, что в настоящее время он нас уже полностью удовлетворяет, поскольку результаты последних исследований позволяют предложить, с нашей точки зрения, более оптимальный вариант (рис. 3), однако его основные принципы и алгоритмическая структура, без сомнения, в полной мере соответствуют самым современным представлениям и требованиям в области диагностики и лечения новообразований щитовидной железы, протокол прошел серьезную клиническую проверку и это дает все основания рекомендовать его к использованию в профильных лечебных учреждениях.

Основные принципы нашего действующего протокола по всем позициям идентичны АИП.

Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.

Этот вариант протокола (далее – новый протокол) имеет отличия от действующего лишь в части дооперационной диагностики (рис. 3). Ключевую роль в основе предлагаемых изменений играет ультразвуковая модель доброкачественных узлов К1, которая, наряду с другими моделями новообразований щитовидной железы, была подробно рассмотрена нами в предыдущих работах [4, 5].

Учитывая как ретроспективные, так и проспективные результаты наших исследований ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы, имеются все основания для существенного изменения алгоритма действующего протокола : узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», включающая узловой зоб (гиперпластические узлы) и «простые» аденомы, вне зависимости от их размеров, на наш взгляд, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью современной эхографии.

С нашей точки зрения, ТАПБ эти узлов необходимо проводить в двух случаях : 1) при направлении больного на оперативное лечение (в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур); 2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом.

Симптомокомплекс К1 имеет очень высокую визуальную чувствительность («узнаваемость» узлов) и это имеет чрезвычайно важное практическое значение, поскольку, как показывают результаты, это единственная ультразвуковая модель, правильная оценка которой при соответствующем техническом оснащении (наличии высококачественного стационарного ультразвукового оборудования), а также, что не менее важно, подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики дает возможность практически во всех случаях точно предполагать доброкачественность новообразований щитовидной железы. Поскольку данная группа узлов не требует оперативного лечения, в тоже время встречается достаточно часто - до 30% у лиц в возрасте старше 40 лет, при этом составляет подавляющее большинство в структуре очаговой патологии щитовидной железы, правильная оценка их характера позволит избежать оперативного вмешательства у значительной части больных – более 70% с одиночными узлами и подавляющего большинства с многоузловым зобом [3].

При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, ТАПБ должна быть рекомендована во всех случаях.

Основные принципы нового варианта нашего протокола идентичны действующему.

Литература

Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть I : основные типы новообразований // Ліки України. – 2004, № 10.
Матящук С. И., Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 2. Клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз // Журн. Ліки Укр. – № 11-12/2004 – 1-3/2005.
Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 3. Показания к оперативному лечению. Дискуссия // Журн. Ліки Укр. – № 4, 7-10/2005.
Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. Изд. 2-е. – К.: “КВІЦ”, 2004. - 382 с.
Матящук С. И., Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 4. Клиническая оценка результатов эхографии и пункционной биопсии // Журн. Нов. мед. и фармац. – 2007. – Т 206, № 2. – С. 22-23.
Charib H., Papini E., Valcavi R. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. – 2006. – Vol. 12, # 1. – Р. 63-102.

Blog

Стратегия и тактика лечения больных

Содержание

Литература

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко

АМН Украины, 04114, г. Киев