Стратегия и тактика лечения больных
| Вид материала | Документы |
- Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом, 82.24kb.
- Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
- Лекций по хирургии /Под ред. Савельева В. С. М., 2003. 406с, 82.63kb.
- Приложение 1 Первая аналитическая конференция «Конкуренция: стратегия, тактика, модели,, 185.25kb.
- Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.
- Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
- Программа самостоятельной работы студентов 6 курса, 254.91kb.
- Лечение больных туберкулезом, 360.26kb.
- 89. Стратегия и тактика антикризисного управления, 48.2kb.
- Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы новообразований щитовидной железы (II группа – фолликулярные неоплазии). Определяющие ультразвуковые признаки новообразований группы (К2 и К6) - правильная форма и отсутствие кистозных участков. Характерно также наличие достаточно выраженной гидрофильной границы и интранодулярных васкулярных структур. Комплекс К10-А отнесен в данную группу условно, он будет рассмотрен отдельно, совместно с моделью К10-Б.
Ультразвуковые признаки новообразований II группы обусловлены неинвазивным характером роста (у злокачественных опухолей инвазивный рост ограничен только пределами собственной капсулы), наличием выраженной капсулы и повышенной васкуляризацией ткани.
Как и узлы I группы, в зависимости от эхогенности ткани образования смешанной группы подразделяются на две подгруппы : изоэхогенные (К2) и гипоэхогенные (К6).
Изоэхогенные образования правильной формы, без кистозных полостей (К2, n=60). Ультразвуковой симптомокомплекс преимущественно (77%) соответствует доброкачественным новообразованиям («простого» морфологического строения, но без кистозных изменений) – узловому зобу (20% узлов группы), аденоматозным узлам (18%) и фолликулярным аденомам (39%). В меньшем числе случаев (23%) аналогичные ультразвуковые признаки наблюдаются при инкапсулированных злокачественных опухолях – папиллярных (15%), фолликулярных (5%) и медуллярных (3%) карциномах.
Состав ультразвукового симптомокомплекса № 2 : 1) правильная форма; 2) изоэхогенная ткань; 3) гидрофильная или кальцифицированная (редко) граница; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) отсутствие гиперэхогенных включений; 6) наличие линейных васкулярных структур.
При цитологическом исследовании описанных образований (n=34) получены следущие результаты :
- подтвержденная доброкачественность (ИО) – 59% (разновидности формулировок «узловой зоб», «аденоматозный узловой зоб» и «аденома щитовидной железы»);
- подтвержденная злокачественность (ИП) – 24% («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность», «медуллярная карцинома»);
- неопределенные – 15% («трудно дифференцировать аденому и карциному», «фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле»), из них при ПТГИ поровну верифицированы доброкачественные и злокачественные;
- неподтвержденная злокачественность (ЛП) – 2% (в одном случае при цитологическом заключении «подозрение на карциному ЩЖ» патоморфологически верифицирована фолликулярная аденома).
Ложноотрицательных (неподтвержденная доброкачественность) и неинформативных результатов не наблюдалось.
Как показывают приведенные результаты, цитологическое исследование позволяло точно установить характер этих новообразований в 82% случаев, при этом утвердительные заключения ТАПБ, такие как «папиллярная карцинома ЩЖ» и «медуллярная карцинома» во всех случаях в точности подтверждены патоморфологически.
Проспективно узлы симптомокомплекса № 2 оценивались нами как «фолликулярные неоплазии». Поскольку аналогичные ультразвуковые признаки наблюдаются как при доброкачественных (3/4), так и злокачественных (1/4) опухолях данной модели, эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования комплекса № 2 не представляется возможным.
Учитывая достаточно высокую точность оценки характера этих опухолей с помощью ТАПБ (более 80%), всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, необходимо рекомендовать пункционную биопсию, на основании результатов которой и определять необходимость оперативного лечения.
Гипоэхогенные образования правильной формы, без кистозных полостей (К6, n=138). В отличие от изоэхогенных узлов II группы, ультразвуковой симптомокомплекс соответствует гиперцеллюлярным инкапсулированным опухолям, которые морфологически состоят из ткани повышенной и высокой клеточности - микрофолликулярной, сóлидной или смешанной микрофолликулярно-сóлидной (трабекулярно-сóлидной).
Комплекс включает как доброкачественные (54%) – узловой зоб (2%), аденоматозный узловой зоб (15%) и фолликулярные аденомы (37%), так и злокачественные (46%) новообразования – фолликулярные (10%), папиллярные (29%) и медуллярные (7%) карциномы.
Состав ультразвуковых признаков этих узлов отличается от изоэхогенных образований II группы только наличием гипоэхогенной ткани.
Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли симптомокомплекса № 6, как и группы К2, не представляется возможным. Вместе с тем, в случаях сопутствующей регионарной лимфаденопатии с признаками злокачественности можно предполагать наличие медуллярной карциномы, поскольку другие типы новообразований этой группы не сопровождались регионарным метастазированием.
При цитологическом исследовании гипоэхогенных узлов II группы (n=93) получены следущие результаты :
- подтвержденная злокачественность (ИП) – 31% («папиллярная карцинома ЩЖ», «медуллярная карцинома», «карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность»);
- подтвержденная доброкачественность (ИО) – 28% (вариации заключений «узловой зоб», «аденоматозный узловой зоб» и «аденома щитовидной железы», в том числе с дополнительным описанием фолликулярного эпителия «…с признаками пролиферации и (или) / атипии / наличием микрофолликулярных структур»);
- неопределенные – 14% («трудно дифференцировать аденому и карциному», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле», «фолликулярный эпителий с признаками атипии» и/или «наличие микрофолликулярных структур»), из них патоморфологически поровну верифицированы доброкачественные и злокачественные;
- неподтвержденная злокачественность (ЛП) – 12% (при формулировке «подозрение на карциному ЩЖ» результаты были ошибочными в 7 случаях из 19, «нельзя исключить злокачественность» - 5 из 6);
- неподтвержденная доброкачественность (ЛО) – 10% (формулировки ТАПБ аналогичны таковым при подтвержденной доброкачественности);
- неинформативные – 4%, из них 3 доброкачественных и одно злокачественное.
Таким образом, цитологическое исследование позволило точно установить характер этих новообразований только в 59% случаев (ОИ+ИП), при этом утвердительные заключения «папиллярная карцинома ЩЖ» и «медуллярная карцинома» во всех случаях в точности подтверждены патоморфологически. Необходимо отметить, что при формулировках ТАПБ, таких как «может соответствовать узловому зобу» / «…аденоматозному узлу» / «…аденоме ЩЖ», в которых дополнительно описывается «фолликулярный эпителий с признаками апипии и наличием микрофолликулярных структур», в 80% случаев верифицированы злокачественные опухоли.
Приведенные результаты показывают, что именно в этой группе тиреоидных опухолей наблюдается наибольшая частота ошибочных заключений ТАПБ – 22% (ЛП + ЛО). Это не связано с квалификацией цитологов и является одним из ограничений цитологического метода диагностики, как такового. В мировой практике эти опухоли определяются как «серая зона» цитологического исследования или «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно. Как было рассмотрено ранее, точный диагноз инкапсулированных гиперцеллюлярных фолликулярных опухолей - «фолликулярных неоплазий» устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу.
В проспективном исследовании узлы симптомокомплекса № 6 также оценивались нами неопределенно - как «фолликулярные неоплазии».
Поскольку эхографически дифференцировать доброкачественность или злокачественность этих опухолей не представляется возможным, в то же время цитологическое исследование, хотя и с высокой частотой ошибочных результатов, все же точно определило характер 63% злокачественных (медуллярных карцином – 100%) и 55% доброкачественных опухолей данной группы, на наш взгляд, пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с подобными ультразвуковыми характеристиками узлов. Однако при этом с клинической точки зрения важно знать, что за исключением медуллярных карцином, результат ТАПБ может быть ошибочным примерно в 20% случаев - поровну, как в одну (ошибочная оценка доброкачественности), так и в другую (ошибочная оценка злокачественности) сторону.
Таким образом, новообразования II (смешанной) группы могут соответствовать определению «группа фолликулярных неоплазий», рассматривая изоэхогенные (комплекс № 2), как имеющие мéньшую вероятность злокачественности (около 25%), а гипоэхогенные (комплекс № 6) – высокую вероятность злокачественности (около 50%).
Ультразвуковые симптомокомплексы злокачественных новообразований щитовидной железы (III группа). В отличие от доброкачественной и смешанной групп, ультразвуковые признаки карцином III группы, которую составляют преимущественно неинкапсулированные опухоли, более разнообразны, что обусловлено значительно бóльшим спектром их гистологического строения, характера роста, вариантов инкапсуляции и состава структурных элементов.
Необходимо отметить, что визуальная чувствительность («узнаваемость», возможность выявления) различных ультразвуковых моделей злокачественных опухолей значительно отличается. Так, гипоэхогенные образования наиболее «распознаваемы», особенно при наличии множественных гиперэхогенных структур и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, в то время как изоэхогенные карциномы, составляющие около трети всех злокачественных опухолей щитовидной железы, нередко представлены всего 2 - 3 визуальными элементами, что требует особо тщательной и внимательной оценки ультразвуковых признаков, а также наличия ультразвуковых аппаратов высокого класса.
Все злокачественные ультразвуковые симптомокомплексы формируются на основе сочетания двух основных ультразвуковых характеристик : 1) формы (правильная или неправильная) и 2) эхогенности ткани (изоэхогенные и гипоэхогенные). В зависимости от наличия или отсутствия, а также степени выраженности других ультразвуковых признаков, можно выделить ряд ультразвуковых моделей тиреоидных карцином, которые отражают их некоторые гистологические разновидности.
Карциномы правильной формы составляют около 15% злокачественных новообразований, они в подавляющем большинстве случаев представлены инкапсулированными опухолями – папиллярными (преимущественно фолликулярным вариантом), фолликулярными и медуллярными карциномами. Эти опухоли были рассмотрены выше в разделе «Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы» (см. табл. 10; II группа, К2 и К6).
Карциномы неправильной формы (III группа) составляют около 85% карцином (см. табл. 10), они также, как образования I и II групп, в зависимости от эхогенности ткани подразделяются на две основные группы - изоэхогенные и гипоэхогенные.
Изоэхогенная группа, с учетом степени сохранности формы, включает образования с сохранением контура (К3) и бесформенные (К4).
Гипоэхогенная группа, в зависимости от степени выраженности и характера снижения эхогенности подразделяется на образования с выраженным (К9) и умеренным равномерным или неравномерным снижением эхогенности (К7, К8).
Группу опухолей с выраженным снижением эхогенности составляют две разновидности : узлы преимущественно небольших размеров, с сохранением контура и обширные бесформенные образования, часто сопровождаемые тотальным поражением регионарных лимфатических узлов.
Узлы с умеренным снижением эхогенности также подразделяется на два вида : с сохранением контура (К7) и бесформенные (К8).
Образования с наличием периферической кистозной полости выделены в отдельную ультразвуковую модель - комплекс № 10 (А и Б).
Изоэхогенные образования неправильной формы (см. табл. 10; К3 и К4, n=103) составили 21% карцином. Эта ультразвуковая модель соответствовала только папиллярным карциномам (трем гистологическим вариантам, примерно поровну) - фолликулярного, типичного папиллярного и смешанного фолликулярно-папиллярного строения.
Инкапсуляция или частичная инкапсуляция опухолей определялась в большинстве случаев (более 50%) при сохранении контура образований (К3) и менее чем в 20% при бесформенных узлах (К4). Наличие или отсутствие собственной капсулы опухоли существенно влияет на частоту поражения регионарных лимфатических узлов. Так, регионарное метастазирование наблюдалось у 1/3 больных с карциномами комплекса № 3 и у 2/3 при комплексе № 4.
Морфологически в структуре ткани изоэхогенных карцином наиболее часто отмечались участки склероза (2/3), псаммомные тельца (40%), кальцификаты (25%), а также признаки инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды (15%).
Состав ультразвуковых признаков комплекса № 3 (n=59) : 1) неправильная форма с сохранением контура; 2) изоэхогенная ткань; 3) нечеткая граница (любой вид); 4) отсутствие кистозных полостей; 5) наличие гиперэхогенных включений (любых, преимущественно ярких точечных), реже их отсутствие; 6) наличие васкулярных структур (преимуществено извитых).
Изоэхогенное образование неправильной формы с сохранением контура (К3), наличием нечеткой границы, образованной васкулярными структурами, в центральной части которого определяется крупный гиперэхогенный участок с акустической тенью (центральный склеротический очаг) – такая ультразвуковая модель наблюдалась нами в большинстве случаев (более 85%) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы с частичной инкапсуляцией опухоли или ее отсутствием. Реже при этой ультразвуковой модели гиперэхогенные структуры могут быть немногочисленны или они вовсе отсутствуют. В таких случаях эхографические признаки злокачественной опухоли могут имитировать ультразвуковые характеристики «простых» аденом и быть причиной ложноотрицательной оценки узлов.
Состав комплекса № 4 (n=44) отличается от описанной выше модели отсутствием какой-либо формы образований и их очерченности от окружающей ткани железы, бóльшей выраженностью гиперэхогенных включений - любых комбинаций с наличием ярких точечных, а также многочисленностью извитых васкулярных структур. В большинстве случаев (около 80%) эта ультразвуковая модель наблюдалась при неинкапсулированных папиллярных карциномах типичного папиллярного строения. Необходимо подчеркнуть, что из всех узлов щитовидной железы такие образования имеют самую низкую визуальную чувствительность, их выявление требует наличия ультразвуковых аппаратов высокого класса, а также особо внимательной оценки ультразвуковых признаков, которую целесообразно дополнить пальпаторным исследованием железы (обычно наличие узла «каменистой» плотности).
При цитологическом исследовании изоэхогенных карцином (n=85) получены следущие результаты (показатели ТАПБ в отдельности при К3 и К4 были идентичны) :
- подтвержденная злокачественность (ИП) – 92.9% («подозрение на карциному ЩЖ», «папиллярная карцинома ЩЖ», «карцинома ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность»);
- неопределенные – 3.5% («опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле», «фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии»);
- неподтвержденная доброкачественность (ЛО) – 2.4% («может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу»));
- неинформативные – 1.2%.
Как показывают приведенные данные, злокачественность изоэхогенных карцином цитологически выявляется в подавляющем большинстве случаев. Вместе с тем необходимо отметить, что эта группа злокачественных опухолей была единственной, при которой наблюдались ложноотрицательные результаты цитологического исследования (ошибочная оценка доброкачественности). Такие результаты ТАПБ были связаны главным образом с фолликулярным вариантом папиллярной карциномы. Необходимо подчеркнуть, что эта разновидность злокачественной опухоли в некоторых случаях может представлять сложность для цитологической диагностики по причине определенной близости ее морфологического строения и строения ткани фолликулярных аденом.
В проспективном ультразвуковом исследовании узлы комплекса № 3 оценивались нами как «папиллярная карцинома, фолликулярный вариант» (n=50), комплекса № 4 – «папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант» (n=34).
При ультразвуковой модели К4 патогистологическое исследование подтвердило наличие папиллярной карциномы в 100% случаев.
При К3 папиллярная карцинома составила 92%, 4% - медуллярная карцинома и 2% - фолликулярная карцинома. У одного больного в проспективном ультразвуковом исследовании мы ошибочно выбрали данную ультразвуковую модель при узловом зобе (см. табл. 10; ПТГИ - узловой зоб; результат дооперационной ТАПБ узла – «Б-клеточная опухоль»). Анализ этого случая показал, что искаженные ультразвуковые характеристики доброкачественного узла, такие как неправильная форма и наличие массивных гиперэхогенных включений, имитирующие злокачественную модель К3, на наш взгляд, были обусловлены предшествующей ТАПБ образования. Как было отмечено ранее, в некоторых случаях после проведения пункционной биопсии ультразвуковые признаки доброкачественных, особенно кистозно-измененных узлов, могут значительно искажаться, имитируя визуальные характеристики злокачественных опухолей. Это связано с элиминацией жидкости из кистозных полостей, что приводит к деформации формы образований, а также развитию в них массивного склероза, который эхографически выражается в возникновении крупных гиперэхогенных структур с интенсивными акустическими тенями. Учитывая изложенное, во избежание возможной ложноположительной оценки доброкачественных узлов (на визуальные характеристики карцином пункционная биопсия не оказывает влияния) ультразвуковые признаки новообразований щитовидной железы целесообразнее анализировать до проведения ТАПБ или обязательно принимать во внимание факт ее проведения. В данном случае наша ошибка заключалась в том, что это не было учтено.
Таким образом, на дооперационном этапе изоэхогенные карциномы были правильно диагностированы в подавляющем большинстве случаев : эхографически - более чем в 99% (К4 – 100%), цитологически – в 92.9%.
Необходимо подчеркнуть, что наличие карциномы является абсолютным показанием к оперативному лечению. Как было рассмотрено нами ранее, 20-летняя выживаемость при адекватном лечении больных с ранними стадиями папиллярного рака (TNM I или II) достигает 99%, в то время как при более поздних – только около 60% [1]. Это подчеркивает чрезвычайную важность своевременного выявления этих опухолей.
Результаты проведенных исследований показывают, что ультразвуковые модели карцином щитовидной железы, составляющих III группу, и не только изоэхогенных, как будет показано ниже, имеют очень высокую визуальную чувствительность и диагностическую точность, достигающую практически 100%. У части обследованных больных эхографические признаки карцином были настолько очевидны, что проведенная уже после ультразвуковой диагностики пункционная биопсия выполняла лишь роль дополнительного или подтверждающего метода исследования. Следует также отметить, что согласно нашим наблюдениям цитологическое исследование имеет определенные ограничения в диагностике некоторых разновидностей папиллярных карцином, в частности фолликулярного, диффузно-склерозирующего и сóлидного вариантов. Такие ограничения ТАПБ иногда приводили к несоответствию эхографической (злокачественная модель узла) и цитологической (доброкачественный результат) оценки характера новообразований. Дальнейший анализ этих, достаточно редких клинических ситуаций показал, что у большинства прооперированных больных рак щитовидной железы был подтвержден патоморфологически. Обращает на себя внимание тот факт, что в подобных спорных ситуациях, особенно в последнее время, клиницисты нашего Института все больше принимают во внимание эхографическую оценку образования, однако для определенных выводов о приоритете результата одного или другого метода в таких случаях, на наш взгляд, требуются дальнейшие исследования и бóльшее число наблюдений.
Поэтому, поскольку в настоящее время клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы влючает проведение ТАПБ, на основании результатов которой решается вопрос о необходимости оперативного лечения больных, даже при очевидных, с точки зрения врача ультразвуковой диагностики, эхографических признаках наличия злокачественного образования, выполнение пункционной биопсии все же необходимо. Учитывая то, что эхография во многом является методом субъективным и точность ультразвуковой диагностики, особенно оценка характера тиреоидных новообразований, определяется главным образом квалификацией и опытом специалиста, цитологическое подтверждение злокачественности узла, на наш взгляд, несомненно будет вселять бóльшую уверенность клиницистов в правильности выбранного решения об оперативном лечении больного, а кроме этого, стекла с цитологическим материалом, которые долгие годы хранятся в медицинском архиве, остаются объективным свидетельством наличия злокачественной опухоли, ставшей причиной серьезного хирургического вмешательства.
Образования неправильной формы с выраженным диффузным снижением эхогенности (см. табл. 10; К9, n=43). При небольших размерах и отчетливой форме узлов ультразвуковой симптомокомплекс соответствовал преимущественно папиллярным карциномам сóлидного строения (более 80%). В меньшем числе случаев такие же ультразвуковые признаки наблюдались при медуллярных карциномах сóлидного строения (около 15%).
Бóлее 90% этих опухолей неинкапсулированы; гиперэхогенные структуры чаще не определяются, при их наличии, они соответствуют, в основном, участкам склероза.
Частота регионарного метастазирования при папиллярных карциномах группы составила 36%, медуллярных – почти 80%.
Состав ультразвуковых признаков комплекса № 9 : 1) неправильная форма; 2) выраженное равномерное снижение эхогенности; 3) четкая или любой вид нечеткой границы; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) отсутствие, реже наличие (любых) гиперэхогенных включений; 6) отсутствие, реже наличие извитых васкулярных структур.
Выраженная гипоэхогенность ткани карцином имеет важное диагностическое значение – они хорошо выявляются уже на самых ранних стадиях развития - при размерах опухоли до 1 см.
Бесформенные образования с выраженным диффузным снижением эхогенности, занимающие бóльшую часть ткани железы и сопровождающиеся обширным поражением регионарных лимфатических узлов могут наблюдаться у больных с анапластическими, а также широко инвазивными неинкапсулированными медуллярными и папиллярными карциномами. Подобная ультразвуковая картина описана при злокачественных лимфомах и вторичных (метастатических) опухолях щитовидной железы.
В некоторых случаях анапластическая карцинома может поражать практически всю ткань щитовидной железы, имитируя ультразвуковую картину аутоиммунного тиреоидита. Дифференциальная диагностика основана на выявлении обширного туморогенного поражения регионарных лимфатических узлов [3].
При пункционной биопсии карцином комплекса К9 (n=25) в 100% случаев получены истинно положительные результаты («папиллярная карцинома ЩЖ», «элементы карциномы ЩЖ», «подозрение на папиллярную карциному ЩЖ», «карцинома ЩЖ», «медуллярная карцинома ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность»). Цитологический диагноз «медуллярная карцинома» патоморфологически подтвержден у всех больных.
В проспективном ультразвуковом исследовании узлы комплекса № 9 оценивались нами как «папиллярная карцинома, сóлидный вариант» (n=29). Во всех случаях ПТГИ также подтвердило их злокачественность (верифицировано 27 папиллярных и 2 медуллярных карциномы).
Таким образом, на дооперационном этапе злокачественность карцином группы К9 как цитологически, так и эхографически была точно установлена у всех больных.
Образования неправильной формы с умеренным диффузным или неравномерным снижением эхогенности (см. табл. 10; К7 и К8, n=234). Эти ультразвуковые модели являются наиболее частыми при злокачественных опухолях щитовидной железы, они соответствуют примерно половине тиреоидных карцином. Для узлов данной группы характерна чрезвычайная вариабельность ультразвуковых характеристик – размеров, степени сохранности формы, разновидностей границ, характера и равномерности снижения эхогенности, выраженности и состава гиперэхогенных структур, а также степени васкуляризации ткани. Такая вариабельность ультразвуковых признаков обуславливает достаточно большое число подвидов («подмоделей») в пределах указанных ультразвуковых комплексов, которые внешне (визуально) могут быть «совершенно не похожи друг на друга». Вместе с тем, при всем разнообразии отдельных визуальных элементов, все новообразования этой группы объединяют три основных ультразвуковых признака : неправильная форма, сниженная эхогенность (кроме выраженной, которая рассмотрена выше) и отсутствие кистозных полостей.
Ультразвуковые характеристики комплексов К7 и К8 соответствуют преимущественно папиллярным карциномам смешанного гистологического строения, с наличием сóлидной ткани – фолликулярно-сóлидным и папиллярно-сóлидным, а также папиллярным карциномам типичного папиллярного и смешанного папиллярно-фолликулярного строения с лимфоидной инфильтрацией или оксифильноклеточной пролиферацией ткани опухоли (сóлидные типы ткани значительно снижают эхогенность опухолей). Небольшую часть этих узлов (около 3%) составляют медуллярные карциномы.
Образования группы условно подразделены на две подгруппы – с сохраненим контура узла – комплекс № 7 и бесформенные – комплекс № 8. Такое разделение основано на том, что при сохранности формы патоморфологически инкапсуляция или частичная инкапсуляция опухолей определялась в 40% случаев, при этом частота регионарного метастазирования была относительно меньше (31%), в то время как 95% бесформенных образований были неинкапсулированными и поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось значительно чаще (56%).
Псаммомные тельца, участки склероза, кальцификаты, а также признаки инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды патоморфологически в равной мере выявлялись при большинстве опухолей обеих ультразвуковых моделей.
Состав ультразвуковых признаков комплекса № 7 (n=111): 1) неправильная форма с сохранением контура; 2) любой вид снижения эхогенности (кроме выраженной); 3) любой вид нечеткой границы; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) наличие любых гиперэхогенных включений (преимущественно ярких точечных), реже их остсутствие; 6) наличие извитых васкулярных структур.
Состав комплекса № 8 (n=123) отличается от предыдущего отсутствием какой-либо формы образований. Эти узлы чаще фрагментированы («раздроблены») - состоят из участков различных рамеров и эхогенности, которые могут быть локализованы по всему объему пораженной доли, нередко они определяются и в противоположной доле железы.
Из всех видов злокачественных опухолей щитовидной железы при папиллярно-сóлидных карциномах выраженность гиперэхогенных включений является наибольшей. Папиллярно-сóлидный тип строения карцином связан также с характером их роста по типу диффузно-склерозирующего варианта (ДСВ), при котором множественные яркие точечные гиперэхогенные включения, соответствующие многочисленным скоплениям псаммомных телец, определяются не только в пределах ткани образования, но и практически по всему объему щитовидной железы (в том числе и противоположной доле), а также в увеличенных регионарных лимфатических узлах. Эти структуры отчетливо визуализируются даже на фоне изоэхогенной ткани железы (визуально щитовидная железа как будто «посыпана» сахаром или крупной солью). Указанный ультразвуковой признак имеет важное диагностическое значение. В повседневной практике нами отмечены отдельные случаи, когда при отсутствии четко обозначенного первичного очага опухоли (карцинома представляла собой совокупность множественных мелких фрагментов, диффузно локализованных в ткани железы) пункционная биопсия злокачественность ДСВ не выявляла.
При цитологическом исследовании (n=160) карцином комплексов К7 (n=78) и К8 (n=82) получены следущие результаты (показатели ТАПБ в отдельности при К7 и К8 были идентичны) :
- истинно положительные – 96.3% («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «элементы карциномы ЩЖ», «карцинома ЩЖ», «медуллярная карцинома ЩЖ»);
- неопределенные – 3.1% («опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле», «трудно дифференцировать аденому/карциному», «фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии»);
- неинформативные – (0.6%).
Ошибочные результаты не отмечены. Наиболее частыми цитологическими формулировками при опухолях группы были : «папиллярная карцинома щитовидной железы» (37%) и «подозрение на карциному ЩЖ» (28%). Во всех случаях цитологическое заключение «медуллярная карцинома» (5) подтверждено патоморфологически.
Как показывают результаты, при цитологическом исследовании злокачественность этих карцином выявляется в подавляющем большинстве случаев.
В проспективном ультразвуковом исследовании узлы комплексов №№ 7 и 8 оценивались нами как «папиллярная карцинома смешанного строения» (n=101). В 100% случаев ПТГИ подтвердило их злокачественность (98 папиллярных и 3 медуллярных карцином). Таким образом, эхографическая оценка злокачественности данных разновидностей карцином оказалась точнее цитологического исследования.
Необходимо отметить, что ультразвуковые характеристики этих опухолей в полной мере соответствуют «традиционным» представлениям о злокачественности узлов щитовидной железы. Согласно нашим наблюдениям, эти модели карцином наиболее «узнаваемы» и, за исключением ДСВ, они лучше других правильно оцениваются специалистами как злокачественные при первичном ультразвуковом обследовании больных.
Образования с наличием «периферической» костозной полости (см. табл. 10; К10-А и К10-Б, n=29). Образования с наличием «периферической» кистозной полости были представлены узловым зобом (20%) и папиллярными карциномами (80%) типичного папиллярного (большинство) и смешанного папиллярно-фолликулярного строения.
Новообразования комплекса № 10 подразделены на две подгруппы – правильной формы (К10-А, n=14) и неправильной формы (К10-Б, n=15).
Ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов соответствовали только комплексу К10-А (6 из 14), остальную часть образований этой подгруппы составили папиллярные карциномы, ультразвуковые признаки которых ничем не отличались от узлового зоба.
Комплекс К10-Б соответствовал только папиллярным карциномам. Эхографически опухоли имели вид крупных (занимающих бóльшую часть доли железы) бесформенных узлов, с нечеткой границей и наличием массивной кистозной полости, в пределах которой в виде внутреннего пальцевидного выроста определялась изоэхогенная тканевая часть образования. Во всех случаях в тканевой части опухоли визуализировались множественные яркие точечные гиперэхогенные включения, а также определялся повышенный кровоток. Примерно у половины больных выявлено поражение регионарных лимфатических узлов.
При цитологическом исследовании (n=13) узлов комплекса К10-А карциномы (n=7) выявлены во всех случаях («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «элементы карциномы ЩЖ»). При узловом зобе (n=6) наблюдались неопределенные («фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле») – 3, неинформативные – 2 и ложноположительный («подозрение на карциному ЩЖ») результаты.
При цитологическом исследовании (n=12) опухолей комплекса К10-Б их злокачественность точно установлена в 100% случаев («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «элементы карциномы ЩЖ», «карцинома ЩЖ»).
В проспективном исследовании узлы группы А оценивались нами неопределенно – как «образование с наличием периферической кистозной полости» и относились во II (смешанную) группу симптомокомплексов; группы Б – как «папиллярная карцинома». Ультразвуковой диагноз «папиллярная карцинома» у всех больных был подтвержден патоморфологически.
Как показывают результаты, с помощью ТАПБ злокачественные опухоли ультразвуковой модели «образования с наличием периферической кистозной полости» (К10-А и К10-Б) были выявлены во всех случаях. Учитывая этот факт, всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, следует рекомендовать пункционную биопсию.
Необходимо также отметить, что ультразвуковая модель К10-Б соответствует описанному другими исследователями, т. н., «кистозному варианту» папиллярной карциномы [3]. На наш взгляд, ультразвуковой симптомокомплекс имеет достаточно характерные отличительные особенности, что позволило во всех случаях правильно оценить злокачественность этих карцином при дооперационном (проспективном) ультразвуковом исследовании, которое будет темой обсуждения следующей части настоящей работы.
Ультразвуковое исследование (проспективный анализ)
Основные категории проспективных диагнозов УЗИ составили три группы : доброкачественная, неопределенная и злокачественная. Вместе с тем, как было установлено нами в результате ретроспективного этапа исследования, преимущественное соответствие некоторых ультразвуковых моделей определенным морфологическим типам новообразований позволило более подробно подразделить указанные проспективные категории (см. табл. 10, табл. 11). Так, согласно доброкачественным ультразвуковым моделям (I группа), узлы щитовидной железы оценивались нами как «узловой зоб» (комплекс № 1-А), «простая аденома» (К1-Б), «аденоматозный узловой зоб» (К5-А) и «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б); согласно злокачественным ультразвуковым моделям (III группа) – как «папиллярная карцинома» (ПК), которая, в свою очередь, была подразделена на 4 вида : «смешанного строения» (К7, К8), «фолликулярный вариант» (К3), «сóлидный вариант» (К9) и «типичный папиллярный вариант» (К4 и К10-Б). Неопределенную категорию (II группа - «фолликулярные неоплазии») составили образования, соответствующие ультразвуковым моделям К2 и К6. Узлы правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости (К10-А) также оценивались неопределенно.
Полученный нами результат проспективного ультразвукового исследования совпал с ретроспективным о соответствии ультразвуковых моделей узлов определенному типу опухоли или группе близких по морфологическому строению типов новообразований.
Общие диагностические показатели метода. Правильный дооперационный ультразвуковой диагноз - доброкачественность или злокачественность (ИП + ИО) был установлен в 81.82% случаев (405 из 495 исследованных новообразований, см. табл. 1); неопределенный диагноз, когда эхографически оценить характер узлов не представлялось возможным, составил 17.58%; ошибочные результаты эхографии (ЛП + ЛО) получены при оценке 0.60% новообразований (3 случая). Общая диагностическая точность ультразвукового исследования в дооперационной оценке характера узлов щитовидной железы составила 99.26%.
Доброкачественные ультразвуковые модели (табл. 11, I группа) позволили правильно выявить 82.05% доброкачественных узлов (192 из 234, см. табл. 1, истинно отрицательные результаты), что существенно превысило соответствующие показатели ТАПБ (64.04%) и ЭКС-Б (62.02%). В остальных случаях (17.95%) : 1) ультразвуковые признаки доброкачественных образований соответствовали эхографическим моделям смешанной группы и оценивались неопределенно - как «фолликулярная неоплазия» (17.1%); 2) у двух больных доброкачественная ультразвуковая модель (табл. 11, К5-А) была выбрана ошибочно при фолликулярной и папиллярной карциномах (0.85% ложноотрицательных результатов), что было связано с неточной оценкой отдельных ультразвуковых признаков указанных злокачественных новообразований, соответственно неправильному проспективному выбору комплексной ультразвуковой модели.
В целом, полученный показатель общей специфичности эхографии, составивший 99.48% (см. табл. 1), который характеризует правильность оценки доброкачественности узлов щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности доброкачественных ультразвуковых моделей, а также их соответствии определенным морфологическим типам новообразований.
Ультразвуковой симптомокомплекс № 1 (табл. 11, К1-А и К1-Б). Как показано в таблице, при ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» (К1-А) патоморфологически в большинстве случаев был также верифицирован узловой зоб – 65.6%, аденоматозные узлы составили 27.8%, фолликулярные аденомы – 6.6%, злокачественных опухолей не выявлено; при ультразвуковом диагнозе «простая аденома» (К1-Б) фолликулярные аденомы составили большинство – 46.1%, их «близкий родственник» узловой зоб – 40.0%, аденоматозные узлы – 13.9%, наличие злокачественных опухолей также не установлено.
Таким образом, эхографическая оценка доброкачественности узлов модели К1 патоморфологически была подтверждена в 100% случаев, что, с нашей точки зрения, является наиболее важным клиническим результатом.
При ТАПБ узлов симптомокомплекса К1 доброкачественные результаты составили почти 90%, из них 69.2% утвердительные доброкачественные и 20.1% неинформативные (табл. 11), которые, как было рассмотрено выше, также можно расценивать как доброкачественные. Вместе с тем, при цитологической диагностике этих доброкачественных образований примерно в 10% случаев были получены результаты, которые послужили основанием для оперативного лечения (неопределенные – 9.5% и ложноположительные – 1.2%).
Таблица 11.
Проспективное1 значение результатов УЗИ (n=495)
| Диагноз УЗИ | УЗ-комплекс | Результат ТАПБ2 (%) | Результат ПТГИ3 (%) | ||||||||||
| добр. | злок. | н/о | н/и | УЗ | АУЗ | ФА | ФК | ПК | МК | АК | |||
| I группа – доброкачественные | |||||||||||||
| УЗ4 | К1-А |  | 69.2 | 1.26 | 9.5 | 20.1 | 65.6 | 27.8 | 6.6 | - | - | - | - |
| ФА (пр) | К1-Б |  | 40.0 | 13.9 | 46.1 | - | - | - | - | ||||
| АУЗ | К5-А |  | 52.7 | 1.4 + 5.46 | 18.9 | 21.6 | 30.0 | 27.0 | 37.0 | 37 | 37 | - | - |
| ФА (гип) | К5-Б |  | - | 44.4 | 55.6 | - | - | - | - | ||||
| II группа – смешанные (фолликулярные неоплазии) | |||||||||||||
| ФН | К2 |  | 59.0 | 24.0 + 2.06 | 15.0 | - | 20.0 | 18.3 | 38.4 | 5.0 | 15.0 | 3.3 | - |
| К6 |  | 28.0 + 10.05 | 32.0 + 12.06 | 14.0 | 4.0 | 2.2 | 15.2 | 37.0 | 10.1 | 29.0 | 6.5 | - | |
| К10-А |  | - | 57.1 + 7.16 | 21.4 | 14.4 | 42.9 | - | - | - | 57.1 | - | - | |
| III группа – злокачественные | |||||||||||||
| ПК (фв) | К3 |  | 2.45 | 92.9 | 3.5 | 1.2 | 2.07 | - | - | 2.0 | 92.0 | 4.0 | - |
| ПК (тпв) | К4 |  | - | - | - | - | 100 | - | - | ||||
| К10-Б |  | - | 100 | - | - | - | - | - | - | 100 | - | - | |
| ПК (см) | К7 |  | - | 96.3 | 3.1 | 0.6 | - | - | - | - | 97.0 | 3.0 | - |
| К8 |  | ||||||||||||
| ПК (сóл) | К9 |  | - | 100 | - | - | - | - | - | - | 93.1 | 6.9 | -8 |